Art. 4.
Assistenza sanitaria
1. Il Governo determina, con effetto dal 1 gennaio 1992, i livelli
di assistenza sanitaria da assicurare in condizioni di uniformita'
sul territorio nazionale nonche' gli standard organizzativi e di
attivita' da utilizzare per il calcolo del parametro capitario di
finanziamento di ciascun livello assistenziale per l'anno 1992. Il
provvedimento e' adottato, ai sensi dell'articolo 2, comma 3, lettera
d), della legge 23 agosto 1988, n. 400, d'intesa con la Conferenza
permanente per i rapporti tra lo Stato, le regioni e le province
autonome di Trento e di Bolzano, ed emanato a' termini dell'articolo
1 della legge 12 gennaio 1991, n. 13, sulla base dei seguenti limiti
e principi:
a) i livelli di assistenza sanitaria sono definiti nel rispetto
delle disposizioni di legge, delle direttive comunitarie e,
limitatamente alle modalita' di erogazione, degli accordi di lavoro
per il personale dipendente;
b) gli standard organizzativi e di attivita' sono determinati a
fini di calcolo del parametro capitario di finanziamento e non
costituiscono vincolo organizzativo per le regioni e le unita'
sanitarie locali;
c) il parametro capitario per ciascun livello di assistenza e'
finanziato in rapporto alla popolazione residente. La mobilita'
sanitaria interregionale e' compensata in sede nazionale;
d) per favorire la manovra di rientro e' istituito, nell'ambito
delle disponibilita' del Fondo sanitario nazionale, un fondo di
riequilibrio da utilizzarsi per sostenere le regioni con dotazione di
servizi eccedenti gli standard di riferimento;
e) in ogni caso e' garantita la somministrazione gratuita di
farmaci salvavita ed il regime di esenzione dalla partecipazione alla
spesa sanitaria prevista dalle leggi vigenti. La verifica
dell'andamento della spesa ed il rispetto dell'uniformita' delle
prestazioni e' effettuata in sede di Conferenza permanente per i
rapporti tra lo Stato, le regioni e le province autonome di Trento e
Bolzano. I risultati dalla verifica sono trasmessi al Parlamento al
31 luglio ed al 31 dicembre, anche ai fini dell'adozione di eventuali
misure correttive.
2. Le regioni, con apposito provvedimento programmatorio di
carattere generale anche a stralcio del piano sanitario regionale,
possono dichiarare la decadenza delle convenzioni in atto per la
specialistica esterna e con le case di cura e rideterminare il
fabbisogno di attivita' convenzionale necessarie per assicurare i
livelli obbligatori uniformi di assistenza, nel rispetto delle
indicazioni di cui agli articoli 9 e 10 della legge 23 ottobre 1985,
n. 595. Le convenzioni possono essere stipulate anche con istituzioni
sanitarie private gestite da persone fisiche e da societa' che
erogano prestazioni poliambulatoriali, di laboratorio generale e
specialistico in materia di analisi chimico-cliniche, di diagnostica
per immagini, di medicina fisica e riabilitazione, di terapia
radiante ambulatoriale, di medicina nucleare in vivo e in vitro.
Dette istituzioni sanitarie sono sottoposte al regime di
autorizzazione e vigilanza sanitaria di cui all'articolo 43 della
legge 23 dicembre 1978, n. 833, e devono avere un direttore sanitario
o tecnico, che risponde personalmente dell'organizzazione tecnica e
funzionale dei servizi e del possesso dei prescritti titoli
professionali da parte del personale che ivi opera.
3. In attuazione di quanto previsto dalla 23 ottobre 1985, n. 595,
i cui standard vengono rideterminati prevedendo l'utilizzazione dei
posti-letto ad un tasso non inferiore al 75 per cento in media annua,
la dotazione complessiva di 6 posti-letto per mille abitanti, di cui
lo 0,5 per mille riservato alla riabilitazione o alla lungodegenza
post-acuzie, con un tasso di spedalizzazione del 160 per mille, ed in
ordine alla costituzione di aree funzionali omogenee nonche' alla
necessita' di riconvertire gli ospedali che non raggiungono lo stand-
ard minimo di 120 posti-letto, le regioni provvedono, con il medesimo
atto programmatorio di cui al comma 2, a ristrutturare la rete
ospedaliera operando le trasformazioni di destinazione, gli
accorpamenti e le disattivazioni necessari per conseguire il
raggiungimento dei parametri sopra indicati, fermo restando che il
finanziamento del livello assistenziale corrispondente terra' conto
solo dei posti-letto e del tasso di utilizzazione prescritti. Le
regioni sono tenute ad attuare, a modifica di quanto previsto dalla
legge 12 febbraio 1968, n. 132, il modello delle aree funzionali
omogenee con presenza obbligatoria di day hospital, conservando alle
unita' operativa che vi confluiscono l'autonomia funzionale in ordine
alle patologie di competenza, nel quadro di una efficace integrazione
e collaborazione con altre strutture affini e con uso in comune delle
risorse umane e strumentali. Per le istituzioni di ricovero
convenzionate obbligatoriamente, il finanziamento a bilancio e le
rette di degenza sono calcolati considerando solo i posti-letto
utilizzati a un tasso medio annuo di utilizzazione non inferiore al
75 per cento. Per l'eventuale eccedenza il personale derivante dalla
ristrutturazione della rete ospedaliera sono attivate forme di
mobilita' obbligatoria da stabilire in sede regionale di concerto con
le organizzazioni sindacali maggiormente rappresentative, tenendo
prioritariamente conto delle esigenze territoriali. Sino all'adozione
del metodo dei raggruppamenti omogenei di diagnosi per il pagamento
delle rette delle case di cura private, le giornate di degenza
predeterminate costituiscono tetto massimo di riferimento.
4. A decorrere dal 1 gennaio 1992, la quota di partecipazione alla
spesa farmaceutica del 40 per cento e' elevata al 50 per cento con
arrotondamento alle cinquecento lire superiori, la quota fissa sulle
singole prescrizioni farmaceutiche, e' determinata in lire 3.000 e in
lire 1.500 per le confezioni a base di antibiotici, e per i prodotti
in fleboclisi e in confezione monodese. Tale quota e' dovuta da tutti
i cittadini, esclusi i pensionati esentati dalla partecipazione alla
spesa sanitaria per motivi di reddito e gli invalidi di guerra
titolari di pensione diretta vitalizia, nonche', ai sensi
dell'articolo 5 della legge 3 aprile 1958, n. 474, i grandi invalidi
per servizio. La quota di partecipazione alla spesa per le
prestazioni di cui all'articolo 1, comma 1, lettera b), del decreto-
legge 25 novembre 1989, n. 382, convertito, con modificazioni, dalla
legge 25 gennaio 1990, n. 8, e per le prestazioni di medicina fisica
e di riabilitazione e' determinata nella misura del 50 per cento. A
decorrere dal 1 gennaio 1992, per ciascuna ricetta relativa a
prestazioni sanitarie, esclusi i ricoveri, diverse da quelle
farmaceutiche, e' dovuta una quota fissa di lire 3.000 da
corrispondere, all'atto della prestazione, dagli assistiti non esenti
dalla partecipazione alla spesa sanitaria. E' soppresso l'ultimo
periodo del comma 4 dell'articolo 5, della legge 29 dicembre 1990, n.
407, e il limite massimo di partecipazione alla spesa per prestazioni
specialistiche e di diagnostica strumentale e di laboratorio e per
prestazioni di medicina fisica e di riabilitazione e' fissato in lire
70.000 per prescrizioni contemporanee di ciascuna branca
specialistica oltre al pagamento della quota fissa per singola
ricetta; la quota di partecipazione alla spesa per le cure termali e'
determinata nella misura del 50 per cento delle tariffe convenzionate
con il cura; il limite massimo di in lire 70.000 per ciclo di cura;
il limite massimo di partecipazione alla spesa farmaceutica e'
fissato in lire 50.000 per ricetta oltre al pagamento della quota
fissa per singola prescrizione. Le quote di spettanza sul prezzo di
vendita al pubblico delle specialita' medicinali in prontuario
terapeutico sono fissate per i grossisti al 7,5 per cento sul prezzo
di vendita al pubblico al netto dell'imposta sul valore aggiunto
(IVA); per i farmacisti al 25,5 per cento sul prezzo di vendita al
pubblico al netto dell'IVA. Il Servizio sanitario nazionale, nel
provvedere alla corresponsione alle fermacie di quanto dovuto,
trattiene una quota pari al 2,5 per cento dell'importo al lordo dei
ticket. A decorrere dal 1 gennaio 1992 i prezzi delle specialita'
medicinali collocate nelle classi di cui all'articolo 19, comma 4,
lettera a), e b), della legge 11 marzo 1988, n. 67, sono ridotti
dalle seguenti misure percentuali, specialita' medicinali con prezzo
fino a lire 15.000: 1 per cento, specialita' medicinali con prezzo da
lire 15.001 a lire 50.000; 2 per cento; specialita' medicinali con
prezzo superiore a lire 50.000; 4 per cento. La riduzione non si
applica ai prezzi delle specialita' medicinali determinati con il
metodo di cui al provvedimento del CIP n. 29 del 1990, pubblicato
nella Gazzetta Ufficiale n. 238 dell'11 ottobre 1990, ai prezzi dei
farmaci di cui alla parte A dell'allegato alla direttiva 87/22/CEE
del Consiglio del 22 dicembre 1986, ed inclusi nell'articolo 10,
comma 2, del decreto legge 12 settembre 1983, n. 463, convertito, con
modificazioni, dalla legge 11 novembre 1983, n. 638, ed a quelli di
biotecnologia da DNA ricombinante. Per le cessioni effettuate dalle
formacie i nuovi prezzi si applicano al quindicesimo giorno
successivo alla pubblicazione nella Gazzetta Ufficiale del relativo
provvedimento del CIP. Nel 1992 non si da' luogo all'ammissione nel
prontuario di nuove specialita' che rappresentino modifiche di
confezione o di composizione o di forma o di dosaggio di specialita'
gia' presenti nel prontuario e che comportino un aumento del costo
per ciclo terapeutico. A decorrere dal 1 gennaio 1992 l'aliquota
dell'IVA sulle specialita' medicinali collocate nella classe di cui
all'articolo 19, comma 4, lettere c) e d), della legge 11 marzo 1988,
n. 67, e' determinata nella misura del 19 per cento. Le ricette
carico del Servizio sanitario nazionale per prescrizioni o
prestazioni con prezzo superiore a lire 100.000 sono sottoposte a
controllo, anche con riscontri presso gli assistiti, adottando il
codice fiscale come numero distintivo del cittadino, incrociando i
dati di esenzione con quelli fiscali e previdenziali e inserendo gli
esenti per reddito nelle verifiche fiscali a cura
dell'amministrazione finanziaria, adottando metodiche che permettano
l'evidenziazione delle ricette per gli esenti, formalizzando e
pubblicizzando gli indicatori di consumo di farmaci di esenzione per
cittadino e di consumo dei farmaci per giornata di degenza per le
distinte unita' operative ospedaliere, riorganizzando le farmacie
ospedaliere e procedendo agli acquisti di farmaci solo attraverso
normali gare di appalto, adottando la numerazione prograssiva sui
bollini autoadesivi delle specialita' medicinali ed effettuando
dall'interno dell'Osservatorio dei prezzi e delle tecnologie il
controllo incrociato tra i dati delle forniture farmaceutiche
industriali per regione e i dati di liquidazione alle farmacie, con
le seguenti azioni repressive, anche a cura dei carabinieri dei
Nuclei antisofisticazione e sanita', in caso di accertate anomalie di
danno del Servizio sanitario nazionale restando attribuiti alla
responsabilita' regionale gli ulteriori ritardi nella adozione
generalizzata della lettura ottica delle prescrizioni mediche e la
conseguente mancata attivazione delle Commissioni professionali di
verifica previste dal contratto di lavoro e dalle convenzioni; gli
amministratori straordinari sono responsabili della piena attuazione
delle disposizioni di cui all'articolo 5, comma 6, della legge 29
dicembre 1990, n. 407, relative alle sanzioni a carico dei cittadini
e dei medici che fanno uso abusivo delle esenzioni dalla
partecipazione alla spesa sanitaria. I comuni e le unita' sanitarie
locali sono tenuti a rendere disponibili per la consultazione
pubblica gli elenchi dei soggetti esenti dalla partecipazione alla
spesa sanitaria per motivi di reddito.
5. In caso di spesa sanitaria superiore a quella parametrica
correlata ai livelli obbligatori uniformi di cui al comma 1 non
compensata da minori spese in altri settori, le regioni decidono il
ricorso alla propria e autonoma capacita' impositiva ovvero adottano,
in condizioni di uniformita' all'interno della regione, le altre
misure previste dall'articolo 29 della legge 28 febbraio 1986 n. 41.
6. In deroga alla normativa vigente, e nel rispetto dei livelli
uniformi di assistenza e dei rispettivi finanziamenti, sono
consentite sperimentazioni gestionali, ivi comprese quelle
riguardanti modalita' di pagamento e di remunerazione dei servizi,
quelle riguardanti servizi e prestazioni forniti da soggetti singoli,
istituzioni ed associazioni volontarie di mutua assistenza aventi
personalita' giuridica, consorzi e societa' di servizi.
7. Con il Servizio sanitario nazionale puo' intercorrere un unico
rapporto di lavoro. Tale rapporto e' incompatibile con ogni altro
rapporto di lavoro dipendente, pubblico o privato, e con altri
rapporti anche di natura convenzionale con il Servizio sanitario
nazionale. Il rapporto di lavoro con il Servizio sanitario nazionale
e' altresi' incompatibile con l'esercizio di altre attivita' o con la
titolarita' o con la compartecipazione delle quote di imprese che
possono configurare conflitto di interessi con lo stesso.
L'accertamento delle incompabilita' compete, anche su iniziativa di
chiunque vi abbia interesse, all'amministratore straordinario della
unita' sanitaria locale al quale compete altresi' l'adozione dei
conseguenti provvedimenti. Le situazioni di incompatibilita' devono
cessare entro un anno dalla data di entrata in vigore della presente
legge. A decorrere dal 1 gennaio 1993, al personale medico con
rapporto di lavoro a tempo definito, in servizio alla data di entrata
in vigore della presente legge, e' garantito il passaggio a domanda,
anche in soprannumero, al rapporto di lavoro a tempo pieno. In
corrispondenza dei predetti passaggi si procede alla riduzione delle
dotazioni organiche, sulla base del diverso rapporto orario, con
progressivo riassorbimento delle posizioni soprannumerarie.
L'esercizio dell'attivita' libero-professionale dei medici dipendenti
del Servizio sanitario nazionale e' compatibile col rapporto unico
d'impiego, purche' espletato fuori dell'orario di lavoro all'interno
delle strutture sanitarie o all'esterno delle stesse, con esclusione
di strutture private convenzionate con il Servizio sanitario
nazionale. Le disposizioni del presente comma si applicano anche al
personale di cui all'articolo 102 del decreto del Presidente della
Repubblica 11 luglio 1980, n. 382. Per detto personale
all'accertamento delle incompatibilita' provvedono le autorita'
accademiche competenti. Resta valido quanto stabilito dagli articoli
78, 116 e 117 del decreto del Presidente della Repubblica 28 novembre
1990, n. 384. In sede di definizione degli accordi convenzionali di
cui all'articolo 48 della legge 23 dicembre 1978, n. 833, e' definito
il campo di applicazione del principio di unicita' del rapporto di
lavoro a valere tra i diversi accordi convenzionali.
8. E' abolito il controllo dei comitati regionali di controllo
sugli atti delle unita' sanitarie locali e degli istituti di ricovere
e cura a carattere scientifico, nonche' gli enti di cui all'articolo
41, secondo comma, della legge 23 dicembre 1978, n. 833 e degli enti
ospedalieri di cui all'articolo 1, comma 13, del decreto-legge 6
febbraio 1991, n. 35, convertito con modificazioni, dalla legge 4
aprile 1991, n. 111. Limitatamente agli atti delle unita' sanitarie
locali e dei sopracitati enti ospedalieri riguardanti il bilancio di
previsione, le variazioni di bilancio e il conto consuntivo, la
determinazione della consistenza qualitativa e quantitativa
complessiva del personale, la deliberazione di programmi di spese
pluriennali e i provvedimenti che disciplinano l'attuazione dei
contratti e delle convenzioni, il controllo preventivo e' assicurato
direttamente dalla regione, che e' tenuta a pronunciarsi, anche in
forma di silenzio-assenso, entro quaranta giorni dal ricevimento
dell'atto. I provvedimenti come sopra approvati diventano definitivi.
Per gli istituti di ricovero a cura a carattere scientifico, il
controllo di cui agli articoli 16, 17 e 18 del decreto del Presidente
della Repubblica 31 luglio 1980, n. 617, e' esteso anche ai
provvedimenti riguardanti i programmi di spesa pluriennali e quelli
per la disciplina e l'attribuzione dei contratti e delle convenzioni.
Il termine di trenta giorni previsto dall'articolo 18 del decreto del
Presidente della Repubblica 31 luglio 1980, n. 617, e' modificato in
quaranta giorni.
9. La delegazione di parte pubblica per il rinnovo degli accordi
riguardanti il comparto del personale del Servizio sanitario
nazionale ed il personale sanitario a rapporto convenzionale e'
costituita da rappresentanti regionali nominati dalla Conferenza
permanente per i rapporti tra lo Stato, le regioni e le province
autonome di Trento e di Bolzano. Partecipano i rappresentanti dei
Ministeri del tesoro, del lavoro e della previdenza sociale, della
sanita' e, limitatamente al rinnovo dei contratti, del Dipartimento
della funzione pubblica, designati dai rispettivi Ministri. La
delegazione ha sede presso la segreteria della Conferenza permanente,
con un apposito ufficio al quale e' preposto un dirigente generale
del Ministero della sanita' a tal fine collocato fuori ruolo. Ai fini
di quanto previsto dai commi ottavo e nono dell'articolo 6 della
legge 29 marzo 1983, n. 93, come sostituiti dall'articolo 18 della
legge 12 giugno 1990 n. 146, la delegazione regionale trasmette al
Governo l'ipotesi di accordo entro quindici giorni dalla stipula.
10. Le tariffe relative alle prestazioni di cui all'articolo 7
della legge 23 dicembre 1978, n. 833, sono rideterminate, a decorrere
dal 1 gennaio 1992, con riferimento alle tariffe vigenti nell'anno
1981 incrementate della variazione percentuale dell'indice dei prezzi
al consumo per famiglie di operai e impiegati intervenuta tra il 1981
e 1991; la rideterminazione deve comunque comportare un incremento
delle tariffe non inferiore al 70 per cento di quelle vigenti al 31
dicembre 1991. A partire dall'esercizio finanziario 1992, le somme di
cui all'articolo 69, primo comma, lettere b), c) ed e), della legge
23 dicembre 1978, n. 833 sono trattenute dalle unita' sanitarie
locali, dalle regioni e dalle province autonome di Trento e di
Bolzano, per essere totalmente utilizzate ad integrazione del
finanziamento di parte corrente.
11. Per le regioni a statuto speciale e le province autonome di
Trento e di Bolzano, le misure del 20 per cento, del 10 per cento e
del 5 per cento, di cui all'articolo 19, comma 1, del decreto-legge
28 dicembre 1989, n. 415 convertito, con modificazioni, dalla legge
28 febbraio 1990, n. 38, sono sostituite, rispettivamente, dal 28 per
cento, dal 14 per cento e dal 7 per cento. Per il finanziamento degli
oneri a carico dei rispettivi bilanci conseguenti alle riduzioni
disposte dal predetto articolo 19, le regioni e le province autonome
possono assumere mutui con istituti di credito nel rispetto dei
limiti massimi previsti dai rispettivi statuti e dalle vigenti
disposizioni.
12. Quanto disposto dall'articol 2, comma 6, della legge 28 luglio
1989, n. 262, non si applica nei confronti delle istituzioni ed enti,
non aventi fini di lucro, che erogano prestazioni di natura sanitaria
direttamente o convenzionalmente sovvenzionate dallo Stato, dalle
regioni o delle unita' sanitarie locali.
13. Le regioni a statuto ordinario per le esigenze di manutenzione
straordinaria e per gli acquisti delle attrezzature sanitarie in
sostituzione di quelle obsolete sono autorizzate per l'anno 1992 ad
assumere mutui decennali, ad un tasso di interesse non superiore a
quello massimo stabilito in applicazione dell'articolo 13, comma 1,
del decreto-legge 28 dicembre 1989, n. 415, convertito con
modificazioni, dalla legge 28 febbraio 1990, n. 38, per un
complessivo importo di lire 1.500 miliardi; per le stesse finalita',
per l'anno 1992, gli istituti di ricovero e cura a carattere
scientifico nonche' gli istituti zoo-profilattici sperimentali sono
autorizzati a contrarre mutui per un importo complessivo di lire 100
miliardi. Il Comitato interministeriale per la programmazione
economica (CIPE), su proposta del Ministro della sanita', sentita la
Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le regioni e le
province autonome di Trento e di Bolzano, delibera gli importi
mutuabili da ciascuna regione, da ciascun istituto di ricovero e cura
a carattere scientifico e da ciascun istituto zooprofilattico
sperimentale. Le operazioni di mutuo sono effettuate con le aziende e
gli istituti di credito ordinario e speciale individuati da apposito
decreto del Ministro del tesoro. Ai conseguenti oneri di ammortamento
valutati in lire 384 miliardi per l'anno 1993 e in lire 288 miliardi
per gli anni successivi si provvede con quota parte del Fondo
sanitario nazionale - parte in conto capitale - allo scopo vincolata.
14. Per le finalita' previste dal decreto legislativo 8 agosto
1991, n. 257, gli stanziamenti di cui all'articolo 6, comma 2, della
legge 29 dicembre 1990, n. 428, sono integrati in lire 30 miliardi,
per l'anno 1991, di lire 60 miliardi per l'anno 1992 e di lire 90
miliardi per gli anni 1993 e successivi. Ai conseguenti maggiori
oneri si provvede per il 1991 con quota parte delle risorse
accantonate sul Fondo sanitario nazionale di parte corrente da
destinare nel medesimo anno agli interventi di piano e per gli anni
1992 e successivi con quote del Fondo sanitario nazionale da
vincolare alle predette finalita'.
15. Gli istituti di ricovero e cura a carattere scientifico, i
policlinici universitari a diretta gestione, gli istituti
zooprofilattici sperimentali e l'Istituto superiore di sanita'
possono essere ammessi direttamente a beneficiare degli interventi di
cui all'articolo 20 della legge 11 marzo 1988, n. 67, su una apposita
quota di riserva determinata dal CIPE, su proposta del Ministro della
sanita', previo conforme parere della Conferenza permanente per i
rapporti tra lo Stato, le regioni e le province autonome di Trento e
di Bolzano in sede di definizione della disponibilita' per i mutui.
16. Nell'ambito della Conferenza permanente per i rapporti tra lo
Stato, le regioni e le province autonome di Trento e di Bolzano e'
costituita, con decreto del Presidente del Consiglio dei ministri,
una commissione tecnica per la verifica, entro il 31 luglio 1992,
degli andamenti di spesa nella distinte regioni in attuazione delle
disposizioni di cui al presente articolo. L'attuazione delle
disposizioni e' condizione preliminare per essere ammessi alla
verifica. La predetta Conferenza esamina in seduta plenaria le
risultanze della verifica.
17. Per l'anno 1992, in attesa della approvazione del piano
sanitario nazionale, la quota del Fondo sanitario nazionale destinata
alla prevenzione e' fissata in una misura non inferiore al 6 per
cento.
18. Dal 1 gennaio 1992 i cittadini che non abbiano ritirato i
risultati di visite o esami diagnostici e di laboratorio sono tenuti
al pagamento per intero della prestazione usufruita. E' compito
dell'amministratore straordinario della unita' sanitaria locale
stabilire le modalita' piu' idonee al recupero delle somme dovute.