Art. 19 - Rapporto ottimale. 1. La libera scelta del medico avviene, ai sensi dell'art. 19, comma 2, della legge n. 833/78, nei limiti oggettivi dell'organizzazione sanitaria. 2. Agli effetti del precedente comma l'assistenza primaria e' organizzata in via prioritaria in ambiti comunali, ai sensi dell'art. 25 della legge n. 833/78. 3. Le regioni, sulla base delle indicazioni del piano sanitario o di altra determinazione, possono articolare il livello organizzativo dell'assistenza primaria in ambiti territoriali di comuni, gruppi di comuni o distretti. 4. Ciascuna Azienda anche ai fini dello svolgimento delle procedure di cui all'art. 3, con la tenuta degli elenchi dei medici convenzionati per l'erogazione dell'assistenza primaria i quali, ai fini dell'esercizio della scelta del medico da parte del cittadino, sono articolati nei medesimi ambiti territoriali di comuni o gruppi di comuni o distretti individuati ai sensi dei precedenti commi 2 e 3. 5. L'ambito territoriale ai fini dell'acquisizione delle scelte deve comprendere popolazione non inferiore a 5.000 abitanti. Per motivi geografici di viabilita', di distanza tra comuni di difficile percorrenza delle vie di comunicazione, di parcellizzazione degli insediamenti abitativi o per altre valide condizioni le Regioni possono individuare ambiti territoriali con popolazione inferiore a 5.000 unita' ma comunque mai inferiore a 3.500. 6. Nei comuni comprendenti piu' Aziende, per la detenzione del rapporto ottimale si fa riferimento alla popolazione complessiva residente nel comune sulla base dei parametri di cui al comma 9. 7. La determinazione del numero dei medici iscrivibili in comuni comprendenti piu' Aziende, viene determinata sommando i medici iscrivibili in ciascuna Azienda Sanitaria Locale sulla base della propria popolazione di riferimento. Eventuali frazioni di popolazione di ciascuna Azienda inferiori a 500 abitanti possono concorrere, sommandosi, alla determinazione di carenza di medici nell'intero ambito comunale, da dichiararsi da parte della o delle Aziende con il resto piu' elevato. 8. Il medico operante in un comune comprendente piu' Aziende, fermo restando che puo' essere iscritto nell'elenco di una sola Azienda che ne gestisce la posizione amministrativa, puo' acquisire scelte in tutto l'ambito comunale ai sensi dell'art 25, comma 3, della legge 23 dicembre 1978. n. 833; 9. Ferma restando la facolta' delle Regioni di disciplinare l'accesso alle funzioni di medico di medicina generale secondo parametri diversi definiti nell'ambito degli accordi regionali, ai sensi dell'art 8, lettera h), decreto legislativo n. 502/92 e successive modificazioni, par ciascun ambito territoriale, definito ai sensi del comma 3, puo' essere iscritto soltanto un medico per ogni 1000 residenti o frazione di 1000 superiore a 500, detratta la popolazione di eta' compresa traa 0 e 14 anni risultante alla data del 31 dicembre dell'anno precedente. 10. Nella determinazione del numero dei medici iscrivibili, oltre che del rapporto di cui al comma precedente, deve tenersi conto anche delle eventuali limitazioni o autolimitazioni di massimali gia' dichiarate ed esistenti alla data di pubblicazione del presente Accordo, derivanti dall'applicazione dell'art. 25 a carico dei singoli medici gia' iscritti nell'elenco. Per l'applicazione delle norme in materia di rapporto ottimale si richiamano le istruzioni pratiche riportate nell'allegato B. 11. Ai fini della determinazione dei medici iscrivibili nell'elenco, l'Azienda, utilizzando l'elenco di cui all'art. 30 comma 4, scorpora dalla popolazione di riferimento per la determinazione del rapporto ottimale (come definita al precedente comma 9) tutti quei cittadini che, alla data del 31 dicembre dell'anno precedente, pur essendo anagraficamente residenti nell'ambito territoriale, abbiano effettuato la scelta del medico in altro ambito territoriale dell'Azienda stessa. Tali assistiti vengono conteggiati per il rapporto ottimale nell'ambito territoriale in cui hanno esercitato il diritto di scelta. l2. In tutti i comuni dell'ambito territoriale di cui ai commi 2 e 3, in tutte le circoscrizioni e nelle zone con oltre 500 abitanti di ambiti territoriali dichiarati carenti ai sensi del successivo articolo 20, comma 1, sentito il Comitato Consultivo di Azienda, deve esser comunque assicurata l'assistenza ambulatoriale, ad opera prioritariamente, nell'ordine di inserimento, degli ultimi medici inseriti. 13. Ai fini del corretto calcolo del rapporto ottimale e delle incidenze sullo stesso delle limitazioni si fa riferimento alle situazioni esistenti al 31 dicembre dell'anno precedente. 14. In caso di modifiche di ambito territoriale il medico conserva tutte le scelte in suo carico, comprese quelle che vengono a far parte di un ambito diverso da quello in cui, in conseguenza della modifica, si trova inserito, fatti salvi il rispetto dei massimali o quote individuali e il diritto di scelta degli assistiti. 15. Fatto salvo quanto previsto al comma 9, nell'ambito degli Accordi regionali stipulati con le Organizzazioni sindacali maggiormente rappresentative a livello regionale, possono essere individuate specifiche e peculiari modalita' di determinazione degli ambiti da definirsi e dichiararsi carenti, anche sulla base del numero medio di assistiti in carico ai medici gia' inseriti e della effettiva capacita' ricettiva del relativo ambito territoriale e previo parere del Comitato aziendale.