ALLEGATO A 
APPENDICE 
DOMANDA DI INCLUSIONE NELLA GRADUATORIA 
art. 2  dell'Accordo  Collettivo  Nazionale  per  la  disciplina  dei
rapporti tra il Ministero del Lavoro, della Salute e delle  Politiche
Sociali  ed  i  medici  ambulatoriali  specialisti   operanti   negli
ambulatori dei SASN. 
Bollo 
              AL COMITATO ZONALE DI ................... 
Il sottoscritto Dott. .........., nato a ......... (prov. .... ) 
il ............ M.. F.. Codice Fiscale ........................ 
Comune di residenza ................. (prov. .... ) 
Indirizzo .......... Via ........ n. .... Cap ...... telefono ...... 
Recapito professionale nel Comune di ........... (prov. ....) 
Via ............. n. ..... Cap .......... telefono ............ 
 
             Chiede di essere incluso nella graduatoria 
- secondo quanto previsto dall'Accordo Collettivo  Nazionale  per  la
disciplina dei rapporti con i Medici specialisti ambulatoriali. 
di .................. per i medici specialisti ed odontoiatri 
a valere per l'anno .........., relativa alla Provincia di  .........
nel cui ambito territoriale intende ottenere incarico ambulatoriale. 
A tale fine acclude alla presente la seguente documentazione: 
a) autocertificazione informativa 
b)  n  ........  documenti  relativi  ai  titoli  in  suo   possesso,
valutabili ai  fmi  della  graduatoria  predetta  e  specificati  nel
prospetto interno. 
 
Chiede che ogni comunicazione venga indirizzata presso: 
la propria residenza 
il domicilio sottoindicato: 
c/o ............. Comune .............. Provincia ............... 
indirizzo ................... n .... CAP ........... 
Data .............. Firma per esteso ............... 
 
Avvertenze importanti 
- I documenti comprovanti il possesso dei  titoli  dichiarati  devono
essere in regola con le norme sull'imposta di bollo e le disposizioni
di legge vigenti. 
- Ai fmi dell'attribuzione del relativo punteggio, la  documentazione
allegata deve essere tale da poterne consentire la valutazione e  non
si terra' conto di quella dalla quale non e' possibile dedurre i dati
di valutazione o di quella  mancante  rispetto  a  quanto  dichiarato
dall'aspirante. 
- Se la domanda e' presentata personalmente al competente ufficio del
Comitato Zonale, la firma deve  essere  apposta  all'atto  della  sua
presentazione,  avanti  al  dipendente  addetto  a   riceverla.   Se,
viceversa, la domanda e' presentata da un terzo o inviata per  posta,
deve essere gia' sottoscritta dall'interessato ed accompagnata  dalla
fotocopia non autenticata di un documento di identita'  in  corso  di
validita' del sottoscrittore.