ALL. A)
DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALLA GRADUATORIA REGIONALE DI PEDIATRIA DI
LIBERA SCELTA VALIDA PER IL PERIODO:
Alla Regione
Marca da bollo
Il sottoscritto Dott. .............................................
Nato a .............. Prov. ......... il ..........................
Codice Fiscale .............. Comune di residenza .................
Prov. .............. Indirizzo ...................... n............
C.A.P. ............ n. Tel. ...............
CHIEDE
di essere inserito nella graduatoria regionale di pediatria di
libera scelta valida per il periodo:
ACCLUDE
N........ dichiarazioni sostitutive di certificazione
(autocertificazione)
N........ dichiarazioni sostitutive dell'atto notorio
N........ certificati
Data ..................
Firma .................
Formazione della graduatoria regionale di pediatria di libera scelta
valida per il periodo:
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL'ATTO DI NOTORIETA'
Esente da Imposta di bollo
Il sottoscritto Dott. Cognome ................ Nome ..............
C.F...........................
ai sensi e agli effetti dell' art. 4 della legge 4 gennaio 1968,
n. 16 come modificato e integrato dall'art. 2 del D.P.R. n. 403
del 20 ottobre 1998 recante il regolamento di attuazione degli
articoli 1, 2 e 3 della legge 15 maggio 1997, n. 127, in materia
di semplificazione delle certificazioni amministrative
DICHIARA
DI ESSERE IN POSSESSO DEI SEGUENTI TITOLI DI SERVIZIO
1. Attivita' di specialista pediatra di libera scelta convenzionato
ai sensi dell'art. 48 della legge n.833/78 e dell'art. 8 - comma 1 -
del decreto legislativo 502/92 e 517/93 compreso quella svolta in
qualita' di associato o di sostituto ( 0.20 punti per mese di
attivita');
dal .............. al.............. presso.................
dal............... al.............. presso.................
dal............... al.............. presso.................
2. Attivita' di sostituzione per attivita' sindacale (0.20 per mese
di attivita');
dal............... al.............. medico................ A.S.L
dal............... al.............. medico................ A.S.L
dal............... al.............. medico................ A.S.L
3. Attivita' professionale svolta presso strutture sanitarie
pubbliche (0.05 punti per mese di attivita')
dal............... al.............. Struttura..................
dal............... al.............. Struttura..................
dal............... al.............. Struttura..................
* inserire il nome del medico sostituito
4. Servizio effettivo con incarico a tempo indeterminato nella
medicina dei servizi o svolto, anche a titolo di sostituzione,
nei servizi di guardia medica, di continuita' assistenziale o
nell'emergenza sanitaria territoriale in forma attiva (0.10
punti per mese ragguagliato a 96 ore di attivita') **** vedi
allegato A per la compilazione ****
5. Attivita' medica nei servizi di assistenza stagionale nelle
localita' turistiche, organizzate dalle Regioni o dalle UU.SS.LL.
(0.10 per mese)
A.S.L. ..................... dal.............. al.............
A.S.L. ..................... dal.............. al.............
6. Attivita' di specialista pediatra svolta all'estero ai sensi
della legge 9 febbraio 79, n. 38, della legge 10 luglio 1960,
n. 735, e successive modificazioni e del decreto ministeriale 1^
settembre 1988, n.430 (0.20 punti per mese di attivita')
dal ........................ al............. presso.............
dal ........................ al............. presso.............
dal ........................ al............. presso.............
7. Astensione obbligatoria per gravidanza e puerperio durante
il periodo di incarico a tempo indeterminato nell'area della
medicina generale o nell'area della pediatria ( medicina generale
0. 10 punti per ciascun mese - pediatria di libera scelta 0.20 per
ciascun mese
dal............ al............ area.............
Dichiara che le notizie sopra riportate corrispondono al vero.(1)
Luogo e data.............(2) Firma del dichiarante ...............
(1) Ai sensi dell'art. 26 della legge 4 gennaio 1968, n. 15 e
successive modificazioni e integrazioni, le dichiarazioni mendaci e
la falsita' negli atti, sono puniti dal codice penale. Il dichiarante
decade dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento
emanato sulla base della dichiarazione non veritiera.
(2) Ai sensi dell'art. 2 - comma 11 - della legge 16 giugno 1998, n.
191, la sottoscrizione non e' soggetta ad autenticazione se la
dichiarazione di atto notorio e' inviata unitamente a copia
fotostatica, ancorche' non autenticata, di un documento di identita'
del sottoscrittore.
Informativa rese all'interessato per il trattamento di dati
personali.
Ai sensi dell'art. 10 della legge 31 dicembre 1996, n. 675 e in
relazione ai dati personali che si intendono trattare, La informiamo
di quanto segue:
1. Il trattamento a cui saranno sottoposti i dati personali richiesti
e' diretto esclusivamente all'espletamento da parte di questa
Amministrazione della formazione della graduatoria regionale di
pediatria di libera scelta valida per il periodo:
2. Il trattamento viene effettuato avvalendosi di mezzi informatici;
3. Il conferimento dei dati personali risulta necessario per svolgere
gli adempimenti di cui sopra e, pertanto, in caso di rifiuto, Ella
non potra' essere inserito in detta graduatoria;
4. I dati personali saranno pubblicati sul Bollettino Ufficiale della
Regione
5. L'art. 13 della citata legge Le conferisce l'esercizio di
specifici diritti, tra cui quelli di ottenere dal titolare la
conferma dell'esistenza o meno di propri dati personali e la loro
comunicazione in forma intelligibile; di avere conoscenza
dell'origine dei dati nonche' della logica e delle finalita' su cui
si basa il trattamento;
6. Titolare del trattamento dei dati e'
Formazione della graduatoria regionale di pediatria di libera scelta
valida per il periodo:
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE - AUTOCERTIFICAZIONE
Esente da Imposta di bollo
Il sottoscritto Dott. Cognome................... Nome............
C.F ........................
ai sensi e agli effetti dell'art. 2 della legge 4 gennaio 1968,
n. 15 come modificato e integrato dall'art. 1 del D.P.R. n. 403
del 20 ottobre 1998 recante il regolamento di attuazione degli
articoli 1, 2 e 3 della legge 15 maggio 1997, n. 127, in materia di
semplificazione delle certificazioni amministrative
DICHIARA
1. Di essere iscritto all'Ordine dei medici della Provincia di.....
dal................
2. Di essere stato iscritto all'Ordine dei medici della Provincia
di........................ dal......al........e all'Ordine dei
medici della Provincia di ............. dal...............
al.................
3. Di essere in possesso del diploma di laurea in medicina e
chirurgia conseguito presso l'Universita' di.............
in data...............con voto...................
4. Di essere in possesso della specializzazione o libera docenza
in pediatria
5. Specializzazione/ libera docenza in..........conseguita
il................
presso..................
- Specializzazione/ libera docenza in............conseguita
il................
- presso .................
* punti 0.01 per mese di iscrizione. Il punteggio e' raddoppiato,
punti 0,02 per mese di iscrizione negli albi professionali della
regione ove e' presentata la domanda.
6. Di aver svolto il servizio militare di leva o sostitutivo nel
servizio civile dopo il conseguimento del diploma di laurea in
medicina dal ............ al........ presso................
7. Di essere in possesso del tirocinio abilitante svolto ai sensi
della Legge n. 148 del 18 aprile 1975 conseguito il ..............
presso...............
8. Di essere in possesso del titolo di animatore di formazione
riconosciuto dalla Regione conseguito il .............
presso.................
Dichiara che le notizie sopra riportate corrispondono al vero. (1)
Data......... Firma del dichiarante...................
(Non soggetta ad autenticazione)
(1) Ai sensi dell'art. 26 della Legge 4 Gennaio 1968, n. 15 e
successive modificazioni e integrazioni, le dichiarazioni mendaci e
la falsita' in atti, sono puniti dal codice penale. Il dichiarante
decade dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento
emanato sulla base della dichiarazione non veritiera.
AVVERTENZE ED ISTRUZIONI PER LA COMPILAZIONE DELLE DICHIARAZIONI
SOSTITUTIVE
I pediatri che aspirano ad essere inseriti nella graduatoria
regionale di pediatria di libera scelta devono possedere alla data di
scadenza del termine per la presentazione della domanda (31 gennaio)
i seguenti requisiti:
- Iscrizione all'Albo Professionale.
- Essere in possesso del diploma di specializzazione o attestato di
libera docenza in una delle sequenti discipline:
1. pediatria;
2. clinica pediatrica;
3. pediatria e puericultura;
4. patologia clinica pediatrica;
5. patologia neonatale;
6. puericultura;
7. pediatria preventiva e sociale.
La domanda, in regola con le vigenti leggi in materia di imposta di
bollo, deve essere spedita a mezzo raccomandata o consegnata a mano
entro e non oltre il 31 gennaio alla Regione.
Per l'accoglimento della domanda fara' fede il timbro postale o il
timbro apposto dall'ufficio protocollo se consegnata a mano.
Ai fini della graduatoria sono valutati solo i titoli di servizio
posseduti alla data del 31 dicembre.
Per accelerare le procedure di controllo sulla veridicita' della
dichiarazione sostitutiva dell'atto notorio, il medico puo'
trasmettere una copia fotostatica, anche non autenticata, dei
certificati di servizio di cui sia gia' in possesso.
Il medico che sia gia' stato iscritto nella graduatoria regionale
valida per il periodo, deve dichiarare solo il possesso dei titoli di
servizio acquisiti nel corso dell'anno nonche' di eventuali titoli di
servizio non presentati nella graduatoria valida per il periodo.