ALLEGATO "A" 

 
 

 
Dott. Cognome .............. Nome .............. 

 
                   C.F. ................. 

 
Servizio effettivo con incarico a tempo indeterminato nella medicina 
dei servizi o svolto, anche a titolo di sostituzione nei servizi di 
guardia medica, di continuita' assistenziale o nell'emergenza 
sanitaria territoriale in forma attiva.(0.10 per mese ragguagliato a 
96 ore mensili di attivita') 

 
ANN0 ................ 

 
Azienda Sanitaria Locale ................................ 

 
Gennaio dal .............. al .............. 

 
   ore .............. 

 
Febbraio dal .............. al .............. 

 
   ore .............. 

 
Marzo dal .............. al.............. 

 
   ore .............. 

 
Aprile dal .............. al .............. 

 
   ore 

 
Maggio dal .............. al .............. 

 
   ore ............. 

 
Giugno dal .............. al .............. 

 
   ore .............. 

 
Luglio dal .............. al .............. 

 
   ore .............. 

 
Agosto dal .............. al .............. 

 
   ore ............... 

 
Settembre dal .............. al .............. 

 
   ore .............. 

 
Ottobre dal .............. al .............. 

 
   ore ............... 

 
Novembre dal .............. al .............. 

 
   ore .............. 

 
Dicembre dal .............. al .............. 

 
   ore .............. 

 
* per inserire ulteriori periodi di attivita' il medico puo' 
  fotocopiare una o piu' volte l'allegato "A" 

 
 

 
ANNO ................ 

 
Azienda Sanitaria Locale ............................. 

 
Gennaio dal .............. al .............. 

 
   ore .............. 

 
Febbraio dal .............. al .............. 

 
   ore .............. 

 
Marzo dal .............. al .............. 

 
   ore .............. 

 
Aprile dal .............. al .............. 

 
   ore .............. 

 
Maggio dal .............. al .............. 

 
   ore .............. 

 
Giugno dal .............. al .............. 

 
   ore .............. 

 
Luglio dal .............. al .............. 

 
   ore .............. 

 
Agosto dal .............. al .............. 

 
   ore .............. 

 
Settembre dal .............. al .............. 

 
   ore .............. 

 
Ottobre dal .............. al .............. 

 
   ore .............. 

 
Novembre dal .............. al .............. 

 
   ore .............. 

 
Dicembre dal .............. al .............. 

 
   ore .............. 

 
   Firma .......................