Allegato V del protocollo n. 4 
 
                      DICHIARAZIONE SU FATTURA 
 
   La dichiarazione su fattura, il  cui  testo  figura  in  appresso,
dev'essere redatta conformemente alle note a pie' di  pagina.  Queste
ultime, tuttavia, non devono essere riprodotte. 
 
                          Versione italiana 
 
   L'esportatore  delle  merci  contemplate  nel  presente  documento
(autorizzazione doganale n. ... (1)) dichiara che, salvo  indicazione
contraria, le merci sono di origine preferenziale.... (2) 
 
 
                                                .................. 1 
                                                  (Luogo e data) 
 
                                                .................. 2 
 
                                          (Firma dell'esportatore; 
                                          inoltre, il cognome della 
                                          persona che firma la di- 
                                          chiarazione dev'essere 
                                          scritto in modo leggibile 

             Parte di provvedimento in formato grafico