Allegato IV 
                                               (articolo 23, comma 2) 
 
 
            ISTANZA DI AUTORIZZAZIONE ALL'ALLONTANAMENTO 
 
 L'istanza di autorizzazione di cui all'art.  23  deve  contenere  ed
 essere corredata dalle seguenti informazioni e documentazione: 
 1 generalita', codice fiscale e domicilio dell'esercente e,  per  le
 societa', denominazione o ragione sociale,  codice  fiscale  e  sede
 legale; 
 2 tipo di attivita' lavorativa; 
 3 la descrizione del processo produttivo; 
 4 copia della notifica di cui all'articolo 24; 
 5 relazione contenente almeno le seguenti informazioni: 
   a. caratterizzazione dei materiali da allontanare  in  termini  di
 stato fisico e chimico e di concentrazione di attivita' 
   b.   quantita'   dei   materiali   per   i   quali   e'   previsto
 l'allontanamento e modalita' di allontanamento 
   c. destinazione finale dei materiali 
   d.  nei  casi  previsti,  eventuali  livelli   di   allontanamento
 proposti, 
   e. relazione dell'esperto di radioprotezione sulla valutazione  di
 dose efficace per l'individuo rappresentativo 
 L'istanza e' sottoscritta dall'esercente o dal legale rappresentante
 della societa' che svolge la pratica, e deve essere firmata, per  la
 parte di competenza, dall'esperto di radioprotezione.