Allegato n. 2
"Allegato n. 9
(articolo 25)
Dichiarazione per l'offerta al pubblico di reti e servizi di
comunicazione elettronica di cui all'articolo 25 del Codice
Il sottoscritto:
• Cognome:
• Nome:
• Luogo e data di nascita:
• Residenza e domicilio:
• Cittadinanza:
• Societa'/ditta:
• Nazionalita':
• Sede legale:
• Codice fiscale e partita IVA:
Qualora la societa' sia partecipata da Organismi facenti capo a
Stato, Regioni o Enti locali deve essere altresi' indicata la
composizione dell'azionariato.
(tale informazione viene richiesta al fine della compilazione del
questionario annuale sui servizi di TLC approntato dalla Commissione
europea)
Inoltre per ogni eventuale richiesta di chiarimenti sulla presente
dichiarazione e per il riscontro alle future richieste di
informazioni previste dal presente decreto, si indica nella persona
di........................il referente per gli affari istituzionali
contattabile ai seguenti recapiti:
• n. telefonico:
• n. fax:
• indirizzo e-mail:
Dati del rappresentante legale:
• Cognome e nome:
• Luogo e data di nascita:
• Residenza e domicilio:
• Codice fiscale:
Dichiara
di voler offrire al pubblico il seguente servizio di rete o
comunicazione elettronica:
Descrizione tipologia di rete che comprenda, ove previsto e a titolo
esemplificativo, la sua costituzione/configurazione, il relativo
programma di installazione, le interconnessioni previste con altre
reti, la competenza tecnica di cui si avvale per la realizzazione:
Descrizione tipologia di servizio e l'area di copertura geografica
interessata alla fornitura:
Descrizione sistemi/apparati di rete utilizzati con relative norme
tecniche e relativa ubicazione:
Data di inizio dell'attivita':
A tal fine si impegna a garantire il rispetto della condizione n. 11,
parte A dell'allegato n. 1 del Codice delle comunicazioni
elettroniche nonche', ove applicabili e giustificate rispetto alla
rete o servizio di comunicazione elettronica in questione, delle
altre condizioni di cui al predetto allegato n. 1 ed a comunicare
tempestivamente al Ministero qualsiasi variazione riguardante le
informazioni rese con la presente dichiarazione.
Il dichiarante, per quanto non espressamente menzionato, garantisce
l'osservanza delle disposizioni di cui al Capo II del Titolo II del
Codice delle comunicazioni elettroniche, nonche' il rispetto delle
condizioni che possono essere imposte alle imprese in virtu' di altre
normative non di settore.
Si allegano alla presente dichiarazione:
1. autocertificazione redatta ai sensi del decreto del Presidente
della Repubblica 28 dicembre 2000 n. 445, da cui risulti che
l'impresa e' iscritta alla Camera di commercio, industria,
artigianato ed agricoltura comprensiva della dicitura relativa al
nullaosta antimafia, ai sensi del decreto legislativo 8 agosto 1994,
n. 490, e del decreto del Presidente della Repubblica 3 giugno 1998,
n. 252; oppure certificato equipollente per soggetti dichiaranti con
sede in uno dei Paesi dell'Unione europea o in Paesi non appartenente
all'Unione europea con i quali vi siano accordi di piena
reciprocita';
2. certificato o autocertificazione redatta ai sensi del decreto del
Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445, da cui risulti
che gli amministratori che rappresentano legalmente la societa' o il
titolare dell'impresa non sono stati condannati a pena detentiva per
delitto non colposo superiore ai sei mesi e non sono sottoposti a
misure di sicurezza e di prevenzione.
DATA FIRMA
.”.
Parte di provvedimento in formato grafico