Allegato n. 20 (art. 107) 
 
 
            DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA' 
   il sottoscritto ...... 
   nato a .............. 
   residente   in   ...................................   via    ..n.
......... 
   nella qualita' di ... 
   dichiara: 
   -  in  riferimento  all'articolo  5,  comma  1,  del  decreto  del
Presidente della Repubblica 3 giugno 1998, n.  252,  che  nei  propri
confronti non sussistono le cause di divieto, di decadenza o di 
sospensione di cui all'art. 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575 
   - ai fini del decreto legislativo 8 agosto  1994,  n.  490  che  i
propri familiari, anche di  fatto  conviventi  nel  territorio  dello
Stato, sono: 
 
   cognome e nome grado di parentela (*) nato a il 
    
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-  ovvero  che  non  ha  familiari  anche  di fatto conviventi nel
territorio dello Stato.

    
    (data) ........................... 
    (firma) 
   (*) coniuge, figlio/a, fratello/a, genitore,  familiare  di  fatto
convivente.