ALLEGATI 
 
                                                          Allegato A. 
 
DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALLA GRADUATORIA REGIONALE DI MEDICINA 
GENERALE 
 
RACCOMANDATA 
 
 
 
 
  Bollo 
 
 
                                        All'assessorato alla Sanita' 
                                        Regione 
 
 
Il sottoscritto Dott. nato a 
prov. il M() F() codice fiscale 
Comune di residenza prov. 
indirizzo n. CAP tel. 
Azienda U.S.L. di residenza 
 
 
CHIEDE 
 
 
secondo quanto previsto  dall'Accordo  collettivo  nazionale  per  la
                 medicina generale ex art. 8 del decreto  legislativo
                 30.12.92, n. 502,  e  successive  modificazioni,  di
                 essere  inserito  nella  graduatoria  regionale   di
                 medicina generale, a valere per l'anno . 
 
A tal fine acclude alla presente la seguente documentazione: 
 
n. 1 Certificato di iscrizione all'Ordine dei Medici di 
rilasciato il (v.nota) 
 
n. Documenti relativi ai titoli in suo possesso - valutabili ai  fini
della graduatoria predetta - e specificati nel prospetto interno; 
 
ovvero autocertificazione e dichiarazione sostitutiva. 
 
Chiede che ogni comunicazione venga indirizzata presso: 
 
() la propria residenza 
() il domicilio sotto indicato: 
 
 
 
c/o Comune provincia 
 
 
indirizzo n. CAP 
 
 
Data firma per esteso 
 
 
AVVERTENZE IMPORTANTI 
 
- L'attestazione  dell'Ordine  dei  Medici  deve  avere  la  data  di
  rilascio non antecedente a 6 mesi dalla data di presentazione della
  domanda. La mancata presentazione di  questo  documento  o  la  sua
  incompletezza comporta l'esclusione dalla graduatoria. 
 
 
- I documenti comprovanti il possesso dei  titoli  dichiarati  devono
essere in originale o copia  autenticata,  in  regola  con  le  norme
sull'imposta di bollo, secondo le disposizioni di legge vigenti. 
 
- Il certificato di laurea, rilasciato dalla Universita' degli studi,
  deve essere allegato anche se la votazione  ivi  riportata  non  da
  diritto a punteggio, tranne se gia' agli atti. 
 
- I  documenti  allegati  alla  domanda   per   l'inserimento   nella
  graduatoria eventualmente  presenti  negli  anni  precedenti,  sono
  acquisiti agli atti purche' ne venga fatto espresso  riferimento  e
  sempre che siano tali da poterne consentire la valutazione.  Dovra'
  invece essere allegata tutta la documentazione relativa a titoli ed
  attivita'  svolti  successivamente  alla  data  di  scadenza  della
  precedente domanda e  fino  al  31  dicembre  dell'anno  precedente
  all'inoltro della presente domanda. 
 
- La documentazione allegata deve essere tale da  poterne  consentire
  la valutazione, non si terra' conto di quella  della  quale  non  e
  possibile dedurre i  dati  di  valutazione  o  di  quella  mancante
  rispetto a quanto dichiarato dal medico. 
 
               VALUTAZIONE TITOLI ED ATTIVITA' SVOLTA 
 
 
 

              Parte di provvedimento in formato grafico