Allegato S. 
 
          MODULO RIEPILOGATIVO DELLE PRESTAZIONI AGGIUNTIVE 
            SINGOLE O MULTIPLE SOGGETTE AD AUTORIZZAZIONE 
 
REGIONE..... Azienda n. ..... Dott. ..... 
 
Prestazioni  autorizzate  dalla  Azienda  ed   eseguite   in   favore
dell'assistito: 
 
Sig. .... via.... citta'...... Cod. Reg. ..... 
 
Tipo di prestazione effettuata: ......... 
    

============================================================
|n. progr.|     Data di esecuzione    |Firma dell'assistito|
============================================================
|   1     |                           |                    |
+---------+---------------------------+--------------------+
|   2     |                           |                    |
+---------+---------------------------+--------------------+
|   3     |                           |                    |
+---------+---------------------------+--------------------+
|   4     |                           |                    |
+---------+---------------------------+--------------------+
|   5     |                           |                    |
+---------+---------------------------+--------------------+
|   6     |                           |                    |
+---------+---------------------------+--------------------+
|   7     |                           |                    |
+---------+---------------------------+--------------------+
|   8     |                           |                    |
+---------+---------------------------+--------------------+
|   9     |                           |                    |
+---------+---------------------------+--------------------+
|  10     |                           |                    |
+---------+---------------------------+--------------------+
|  11     |                           |                    |
+---------+---------------------------+--------------------+
|  12     |                           |                    |
+---------+---------------------------+--------------------+
|  13     |                           |                    |
+---------+---------------------------+--------------------+
|  14     |                           |                    |
+---------+---------------------------+--------------------+
|  15     |                           |                    |
+---------+---------------------------+--------------------+
|  16     |                           |                    |
+---------+---------------------------+--------------------+
|  17     |                           |                    |
+---------+---------------------------+--------------------+
| 18      |                           |                    |
+---------+---------------------------+--------------------+
|  19     |                           |                    |
+---------+---------------------------+--------------------+
|  20     |                           |                    |
+---------+---------------------------+--------------------+

Data.................... Firma...........................


    
ELENCO DELLE PARTI FIRMATARIE DELL'ACCORDO COLLETTIVO  NAZIONALE  PER
LA DISCIPLINA DEI RAPPORTI CON I MEDICI DI MEDICINA GENERALE AI SENSI
DELL'ART. 4, COMMA 9, DELLA LEGGE N. 412/91 E DELL'ART. 8 DEL DECRETO
LEGISLATIVO N. 502/92, COME MODIFICATO  DAI  DECRETI  LEGISLATIVI  N.
517/93 E N. 229/99: 
 
REGIONE VENETO; 
 
REGIONE LAZIO; 
 
REGIONE TOSCANA; 
 
REGIONE CAMPANIA; 
 
REGIONE UMBRIA; 
 
REGIONE ABRUZZO; 
 
REGIONE LOMBARDIA; 
 
F.I.M.M.G (Federazione Italiana Medicina Generale); 
 
S.N.A.M.I. (Sindacato Nazionale Autonomo Medici Italiani); 
 
FEDERAZIONI MEDICI; 
 
INTESA SINDACALE SUMAI - SIMET- CISL MEDICI/COSIME;