ALLEGATO IV 
         CERTIFICATO DI CONFORMITA' CEE DI UNA ATTREZZATURA, 
      APPARECCHIATURA, IMPIANTO, O MACHINA PER CANTIERE, O LORO 
             ELEMENTO, A UN TIPO OMOLOGATO O CERTIFICATO 
 
 
Il sottoscritto.................................................... 
                          (Cognome e nome) 
attesta che l'attrezzatura - l'apparecchiatura - l'impianto - la 
macchina per cantiere - l'elemento 
1. genere:......................................................... 
2. marca:.......................................................... 
              ..................................................... 
3. tipo:........................................................... 
4. numero di serie del tipo di attrezzatura:....................... 
5. numero di serie del tipo di telaio stradale, se e' diverso da 
   quello dell'attrezzatura:....................................... 
              ..................................................... 
6. anno di fabbricazione:.......................................... 
e' costruito conformemente 
- al tipo omologato (ai tipi omologati) (in caso di omologazione CEE) 
- al tipo certificato (ai tipi certificati) (in caso di 
  certificazione CEE) 
come indicato nella tabella seguente: 
    
 ___________________________________________________________________
|                     |    In caso di         |     In caso di      |
|                     |  omologazione CEE     | certificazione CEE  |
|Direttive particolari|_______________________|_____________________|
|                     |N. |Data |Stato membro | N. |Data|  Organismo|
|                     |   |     |             |    |    |autorizzato|

    
    
|_____________________|___|_____|_____________|____|____|___________|
|                     |   |     |             |    |    |           |

    
    
|_____________________|___|_____|_____________|____|____|___________|
|                     |   |     |             |    |    |           |

    
    
|_____________________|___|_____|_____________|____|____|___________|
|                     |   |     |             |    |    |           |

    
    
|_____________________|___|_____|_____________|____|____|___________|
|                     |   |     |             |    |    |           |

    
    
|_____________________|___|_____|_____________|____|____|___________|
|                     |   |     |             |    |    |           |

    
    
|_____________________|___|_____|_____________|____|____|___________|
|                     |   |     |             |    |    |           |

    
    
|_____________________|___|_____|_____________|____|____|___________|

    
7. Disposizioni particolari......................................... 
   Fatto a.....................................il................... 
                                                       (Firma) 
                                               .................... 
                                                      (Funzione) 
 
 
 

              Parte di provvedimento in formato grafico