Alla Presidenza del Consiglio dei
Ministri
Ai Ministeri
Alle regioni
Alle province autonome di Trento e
Bolzano
Alle unita' sanitarie locali
Ai comuni
Le regioni hanno sollevato il problema della legittimita' della
iscrizione negli elenchi delle USL, ai fini soprattutto
dell'assistenza medico-generica, del cittadino che, pur dimorando
abitualmente nel comune, non abbia trasferito nel comune stesso la
residenza, rappresentando l'esigenza di comportamenti uniformi in
materia nell'interesse dei cittadini e degli stessi operatori delle
USL.
Lo scrivente Ministero, approfondita la complessa questione anche a
livello tecnico con i responsabili dei competenti servizi regionali,
ritiene di fornire in materia i seguenti indirizzi al fine di
assicurare omogeneita' di comportamenti in tutto i1 territorio
nazionale.
La legge di riforma sanitaria, in particolare gli articoli 19 e 25,
individua i soggetti assistibili da ciascuna USL nei cittadini
residenti nel territorio della USL stessa.
Il termine "residenza", al quale fa riferimento la legge n. 833/78,
e' certamente quello di cui all'art. 43 del codice civile (dimora
abituale) come chiaramente si evince dal quarto comma dello stesso
art. 19 sopracitato che ripete, nell'indicare i casi di deroga al
criterio della residenza, l'espressione contenuta nel codice civile.
Il legislatore del 1978 ha ritenuto cioe' di ancorare l'appartenenza
alla USL ad un elemento oggettivo (dimora abituale, ossia a carattere
permanente e stabile) e non ad elementi soggettivi (volonta' del
soggetto di costituire e mantenere in una determinata localita' il
centro principale delle proprie relazioni familiari, sociali ed
economiche).
Limitata rilevanza ha, al contrario, la dimora temporanea, presa in
considerazione dal legislatore esclusivamente per confermare il
diritto del cittadino alle prestazioni urgenti in alcuni casi degni
di considerazione (attivita' lavorativa, di studio, servizio
militare).
Le successive disposizioni legislative, ivi compreso l'art. 1,
lettera b), del decreto-legge n. 16/1982 (cosi' come convertito con
legge 25 marzo 1982, n. 98), nonche' l'art. 27, lettera d), della
legge finanziaria 1984, confermano la suesposta interpretazione.
Infatti, il termine di "domicilio" usato dal legislatore nel citato
decreto-legge n. 16/1982, ("dimoranti... fuori dal proprio
domicilio"), tenuto conto dei richiamati principi della legge di
riforma sanitaria, non puo' che essere interpretato come dimora
abituale, ossia residenza.
D'altra parte l'espressione "popolazione presente" di cui al
richiamato art. 27, tenuto anche conto che l'ISTAT, salvo che nei
casi di censimento, rileva esclusivamente la popolazione
anagraficamente residente nei comuni, non puo' che essere
interpretata nel senso di popolazione con dimora abituale nelle
singole regioni ossia la popolazione iscritta nelle anagrafi dei
comuni della regione e quella residente nei comuni stessi ma non
soggetta all'obbligo dell'iscrizione nelle anagrafi come di seguito
precisato.
Sulla base delle suesposte considerazioni appare, quindi, pacifico
che il requisito della "residenza" sia presupposto essenziale per
l'iscrizione degli assistiti negli elenchi delle USL.
L'accertamento da parte della USL della sussistenza del richiamato
requisito pone tuttavia complessi problemi di ordine pratico atteso
che, come e' noto, la residenza e' connessa a una situazione piu' di
fatto che di diritto.
In considerazione di cio' e del fatto che chi e' residente in un
comune deve iscriversi nell'anagrafe della popolazione residente nel
comune, questo Ministero ritiene che la dimostrazione dell'esistenza
degli elementi di fatto che configurano la residenza e' data
dall'iscrizione anagrafica.
Da una parte, infatti, l'art. 2 della legge 24 dicembre 1954, n.
1228, concernente l'ordinamento delle anagrafi della popolazione
residente, prescrive - per chi dimora abitualmente in un comune -
l'obbligo dell'iscrizione all'anagrafe del comune stesso; t'art. 5
della stessa legge dispone, poi, che, caso di omessa richiesta di
iscrizione, si provveda d'ufficio.
Dall'altra, l'iscrizione negli elenchi dell'USL presuppone, come gia'
detto, la dimora abituale ossia la residenza in uno dei comuni che
sono compresi nell'ambito territoriale dell'USL e, quindi, la
richiesta d'iscrizione negli elenchi dell'USL costituisce implicito
riconoscimento da parte dell'interessato di trovarsi nella situazione
di fatto prevista dalla legge anagrafica per l'iscrizione
nell'anagrafe di uno dei predetti comuni.
E' necessario rilevare, comunque, che non tutti i cittadini residenti
sono tenuti all'iscrizione anagrafica nel comune di residenza.
Infatti alcune categorie di cittadini, che si trovano in particolari
situazioni previste dalla legge e dal regolamento anagrafico, sono
legittimati a richiedere o a conservare l'iscrizione anagrafica in un
comune diverso da quello di effettiva residenza.
Pertanto, l'assistito, salvo che non rientri in una delle predette
categorie espressamente autorizzate dalla legge a conservare
l'iscrizione anagrafica in un comune diverso da quello di residenza,
deve, ai fini della inclusione negli elenchi dell'USL, essere gia'
iscritto nell'anagrafe di un comune compreso nell'ambito territoriale
dell'USL stessa e comprovare tale status con il relativo certificato
di residenza anagrafica.
In alcuni comuni si e' stabilito uno stretto collegamento tra USL e
uffici anagrafici e gia' attualmente questi ultimi provvedono a
trasmettere a ciascuna USL l'elenco dei residenti da tenere
aggiornato con la consegna periodica degli elenchi dei nati, dei
morti e dei trasferiti.
Tale collegamento, che secondo gli intendimenti del Ministero degli
interni dovrebbe essere realizzato in tutto il territorio nazionale,
esclude, se esistente, l'adempimento a carico del cittadino di
comprovare la propria residenza anagrafica, ai fini della iscrizione
alla USL.
Il principio generale di subordinare l'iscrizione alla USL alla
iscrizione anagrafica e' in armonia con le richiamaste disposizioni
della legge anagrafica e della legge di riforma sanitaria.
Nella concreta applicazione di tale principio si deve, ovviamente,
tener conto delle eccezioni previste dalla legge anagrafica
all'obbligo dell'iscrizione in anagrafe e rilevanti ai fini sanitari.
ECCEZIONI ALL'OBBLIGO
DELLA PREVENTIVA ISCRIZIONE ANAGRAFICA
A) L'obbligo della preventiva iscrizione anagrafica non sussiste per
coloro che sono legittimati dalla legge anagrafica a conservare
l'iscrizione stessa in un comune diverso da quello di residenza.
L'art. 6, comma primo, del vigente regolamento anagrafico (decreto
del Presidente della Repubblica 31 gennaio 1958, n. 136) prevede che
possono rimanere iscritte nell'anagrafe del comune dal quale
provengono, le seguenti categorie di persone:
1) militari di leva, nonche' militari di carriera di-staccati per
frequentare corsi;
2) religiosi sino alla professione dei voti;
3) studenti, seminaristi, convittori e similari assenti dalle loro
famiglie per motivi di studio;
4) bambini dati a balia;
5) ricoverati in istituti di cura;
6) condannati o sottoposti alla misura di prevenzione dell'obbligo di
soggiorno.
Trattandosi di mera facolta' di conservare l'iscrizione nell'anagrafe
del comune di provenienza, e' evidente che, in qualsiasi momento, gli
interessati possono chiedere l'iscrizione nel comune dove gia' sono
residenti per uno dei predetti motivi.
La possibilita' di non iscriversi nell'anagrafe del comune di
residenza e', tuttavia, limitata nel tempo (da due a cinque anni a
seconda delle situazioni previste) salvo che per i militari e gli
studenti; il periodo decorre dal giorno dell'allontanamento dal
comune d'iscrizione anagrafica.
B) Oltre le richiamate categorie espressamente disciplinate, il
regolamento anagrafico prevede, poi, una categoria residuale di
persone dimoranti in un comune non soggette all'obbligo
dell'iscrizione anagrafica.
L'art. 6, comma secondo, del regolamento dispone che: "la dimora di
fatto in un comune anche allo scopo di esercitarvi una professione,
arte o mestiere, se ha carattere temporaneo, non da' luogo
all'iscrizione della persona nell'anagrafe della popolazione
residente, sempreche' gli altri componenti della famiglia abbiano
mantenuto la residenza nel comune d'iscrizione anagrafica".
La fattispecie si verifica allorche' il soggetto dimora "di fatto" in
un comune per motivi particolari e contingenti; la "dimora di fatto"
non e' un concetto di-sciplinato dal codice civile, ma e' richiamata
esclusivamente dalla legislazione anagrafica. La collocazione della
fattispecie nell'art. 6 del regolamento (eccezione all'obbligo
dell'iscrizione anagrafica), fa ritenere che per "dimora di fatto"
deve intendersi una situazione che, in senso stretto, comporterebbe
l'iscrizione anagrafica.
Nella predetta previsione generale dell'art. 6 rientrano anche le
particolari situazioni disciplinate dall'art. 1, terzo comma, del
regolamento stesso (dimora temporanea in altri comuni o all'estero
per l'esercizio di occupazioni stagionali o, comunque, per cause di
durata limitata).
Tali situazioni, che i richiamati articoli 1 e 6 del regolamento
sostanzialmente assimilano ai fini anagrafici, assumono, ai fini
sanitari, diversa rilevanza essendo diverse le esigenze tutelate
dalle rispettive leggi (anagrafica e sanitaria).
La legge anagrafica e' finalizzata alla tenuta e all'aggiornamento,
quanto piu' reale, dell'inventario della popolazione residente, e,
quindi, per evidenti motivi di ordine pratico, limita le iscrizioni
ai soli casi di effettiva dimora abituale o permanente che hanno
rilevanza ai predetti fini.
La legge sanitaria e' finalizzata ad assicurare l'assistenza a tutta
la popolazione presente sul territorio nazionale e, quindi, prescinde
da qualsiasi relazione tra le persone e un determinato comune.
La predetta esigenza fondamentale della legge sanitaria e',
necessariamente, soddisfatta nei limiti dell'organizzazione del
Servizio sanitario nazionale.
L'obbligo, ai fini dell'iscrizione negli elenchi della USL, della
residenza e, quindi, della preventiva iscrizione anagrafica e' uno
dei predetti limiti organizzativi. Tuttavia detto limite deve
necessariamente essere contemperato in relazione alla esigenza
fondamentale di assicurare l'assistenza.
Conseguentemente, si ritiene di dover enucleare dalla previsione
generale dei richiamati articoli 1 e 6 del regolamento alcune
situazioni rilevanti ai fini sanitari.
Possono essere iscritti in appositi elenchi della USL le persone non
residenti - ossia non iscritte nell'anagrafe di uno dei comuni
compresi nell'ambito territoriale della USL stessa ai sensi degli
articoli 1 e 6 del regolamento anagrafico - che si trovano in una
delle seguenti situazioni:
1) lavoratori stagionali: rientrano nella predetta categoria quei
lavoratori che si assentano dal comune di iscrizione anagrafica per
determinate attivita' lavorative che si svolgono per una parte
dell'anno (attivita' riferite in particolare all'industria turistica
o alberghiera, alla cantieristica, ecc.) sempre che il periodo di
attivita' sia di durata superiore a tre mesi;
2) insegnanti o professori con incarichi di durata superiore a tre
mesi;
3) soggiornanti, per comprovati motivi di salute, certificati da un
medico specialista della USL, in localita' climatiche per oltre tre
mesi;
4) lavoratori distaccati, e loro familiari, con contratto di lavoro
di durata superiore a tre mesi;
5) militari di carriera e loro familiari (militari in senso stretto,
carabinieri, agenti di P.S., guardie di finanza) assegnati a prestare
servizio, in via temporanea, in una localita' diversa da quella di
residenza per oltre tre mesi;
6) dipendenti pubblici e privati inviati in missione in una localita'
diversa da quella di residenza per oltre tre mesi e relativi
familiari.
I soggetti, appartenenti alle categorie indicate nel primo comma
dell'art. 6 del regolamento anagrafico (vedi sub A) e quelle previste
dal secondo comma dello stesso art. 6 riconosciute rilevanti ai fini
sanitari (vedi sub B), possono, a domanda, essere iscritti negli
elenchi dell'USL di dimora temporanea.
L'USL deve istituire un apposito "elenco degli assistiti non
residenti" e cioe' delle persone che, essendo presenti e non
residenti in uno dei comuni compresi nell'ambito territoriale
dell'USL per uno dei motivi sopra illustrati, chiedono di essere
iscritti negli elenchi dell'USL.
L'iscrizione negli elenchi della USL decorre dal primo giorno del
mese successivo a quello di presentazione della domanda, non puo'
avere durata inferiore a tre mesi e superiore ad un anno, e puo'
essere rinnovata.
Ai fini dell'iscrizione negli elenchi dell'USL, gli interessati
devono produrre:
a) certificato, rilasciato dall'ente, amministrazione o societa' di
appartenenza o autorita' civile o militare competente, dal quale
risulti che l'interessato e' dimorante in un comune, diverso da
quello di residenza anagrafica, per uno dei motivi sopra indicati e
che la permanenza nel comune stesso si protrarra' per oltre tre mesi;
b) certificato di residenza anagrafica;
c) certificato di avvenuta cancellazione dagli elenchi della USL di
residenza anagrafica;
d) certificato o altro titolo equipollente d'iscrizione negli elenchi
dell'USL di residenza anagrafica unitamente alla richiesta, alla
predetta USL, di cancellazione dagli elenchi stessi. La richiesta di
cancellazione, da produrre contestualmente alla richiesta di nuova
iscrizione, e' inviata, a cura della USL che ha ricevuto la domanda,
all'USL di residenza anagrafica e, per conoscenza, alle regioni ove
le predette USL, di residenza anagrafica e di dimora, sono ubicate. A
margine della richiesta di cancellazione deve essere annotata la data
di decorrenza della iscrizione temporanea. La USL di precedente
iscrizione deve confermare l'avvenuta cancellazione con avviso
inviato all'USL di nuova iscrizione e, per conoscenza, alle regioni
interessate.
Le iscrizioni temporanee sono soggette a convalida periodica non
superiore, comunque, all'anno solare. A tale fine gli interessati
devono produrre una nuova certificazione come previsto sub a).
Indipendentemente dalla durata della iscrizione temporanea l'USL e'
tenuta a darne notizie all'ufficio di anagrafe del locale comune per
gli accertamenti e gli eventuali provvedimenti di competenza ai sensi
dell'art. 13 del regolamento anagrafico.
Le procedure sopra indicate possono essere modificate dalle singole
regioni sia per conformarle ai propri sistemi d'iscrizione e
cancellazione degli aventi diritto dagli elenchi - sempreche' le
modifiche non pregiudichino le finalita' che si intendono perseguire
con le presenti disposizioni - sia per conformarle alle disposizioni
che il Ministero dell'interno si e' riservato di impartire ai comuni
per assicurare un sempre piu' stretto collegamento fra le anagrafi
comunali e le USL.
Al riguardo e' appena il caso di rilevare che il servizio anagrafico
gia' funziona, sia pure episodicamente ed a livelli territoriali
comunque circoscritti, da archivio-base per la costituzione degli
elenchi USL, nonche' per il loro periodico aggiornamento tramite
l'invio alle USL stesse, da parte dei relativi uffici anagrafici,
degli elenchi dei nati, dei morti, dei nuovi iscritti, dei
trasferiti.
Sulla generalizzazione di tale esperienza, finora lasciata alle
sporadiche iniziative locali, concordano sia lo scrivente Ministero
che il Ministero dell'interno, tanto piu' che un rapporto costante e
istituzionalmente sancito tra anagrafi comunali e anagrafi USL
consentirebbe di raggiungere obiettivi non trascurabili. Infatti,
prescindendo dagli evidenti riflessi di ordine finanziario
(impossibilita' di doppie iscrizioni negli elenchi USL, eccetera) lo
stretto rapporto fra le anagrafi comunali e le unita' sanitarie
locali offrirebbe la garanzia di un servizio al cittadino in tempi
reali, evitando che lo stesso si faccia carico di richiedere
singolarmente il certificato attestante la propria condizione di
residente da esibire successivamente alla USL al fine di ottenere
l'iscrizione.
Le anagrafi comunali dovrebbero, in prospettiva, automaticamente
comunicare alla USL interessata, esperiti i previsti accertamenti, le
eventuali variazioni nelle condizioni dei residenti (mutamenti di
indirizzo, trasferimenti, cancellazione, passaggi all'AIRE e cosi'
via).
Parimenti, nel caso di trasferimenti di residenza in altro comune,
quest'ultimo, una volta perfezionato l'iter d'iscrizione tra i
residenti, dovrebbe comunicare alla USL competente il nuovo
nominativo da inserire nell'elenco.
La collaudata esperienza della struttura anagrafica nel campo delle
comunicazioni tra i diversi uffici si presenta quale valida garanzia
di efficienza nel nuovo servizio in cui i predetti uffici sarebbero
impegnati.
La collaborazione suesposta realizzerebbe, inoltre, l'obiettivo
ulteriore di sgravare le USL di complesse procedure amministrative,
per assolvere le quali i comuni da tempo sono dotati di adeguate
strutture.
SITUAZIONI PARTICOLARI
A) Assenza temporanea.
Non possono essere iscritte negli elenchi della USL dove dimorano, ma
debbono continuare ad essere iscritte negli elenchi delle USL del
comune d'iscrizione anagrafica, le persone comprese nella generale
previsione dell'art. 1, terzo comma, del regolamento anagrafico, che:
1) si assentano sistematicamente dal comune di iscrizione anagrafica
(ossia dal comune di dimora abituale nel quale hanno l'abitazione e
la famiglia) per raggiungere un diverso comune ove svolgono la
propria attivita' professionale giornaliera, e che ritornano
seralmente o in via ricorrente nel comune stesso. E' questo il caso
tipico dei cosiddetti lavoratori "pendolari" o "in missione" di breve
durata;
2) si assentano saltuariamente dal comune d'iscrizione anagrafica o
si recano in altro comune dove dispongono di una seconda abitazione
di cui hanno la disponibilita' o posseggono beni immobili da
amministrare. Rientrano, fra queste, le persone che si recano in
altro comune per turismo, per villeggiatura, per affari, per visite a
familiari o amici, ecc.
La "assenza temporanea", per qualsiasi motivo, dal comune di dimora
abituale non ha, quindi, alcuna rilevanza. Gli interessati come
conservano la residenza nel comune di dimora abituale (art. 2 legge
anagrafica) cosi' conservano l'iscrizione negli elenchi della USL in
cui e' ubicato il comune di residenza anagrafica.
B) Dimora all'estero.
1) Emigrazione temporanea.
Restano iscritti negli elenchi dell'USL del comune di iscrizione
anagrafica coloro che si recano temporaneamente all'estero per
l'esercizio di occupazione stagionale, o, comunque, per causa di
durata limitata (emigrazione temporanea, art. 1 del regolamento
anagrafico). I soggetti, che, durante la loro permanenza fuori dal
territorio nazionale, hanno diritto all'assistenza sanitaria da parte
del Ministero della sanita', ai sensi del decreto del Presidente
della Repubblica 31 luglio 1980, n. 618, dovranno essere cancellati
dagli elenchi della medico-generica e pediatrica di libera scelta,
nei casi in cui la permanenza all'estero si protragga per oltre un
mese (art. 7 della legge 7 agosto 1982, n. 526).
Coloro che sono stati cancellati dagli elenchi ai sensi del
richiamato art. 7, durante i periodi di rientro saltuario in Italia,
hanno diritto a tutte le prestazioni garantite ai cittadini residenti
compresa l'assistenza medico-generica e pediatrica attraverso i
servizi di guardia medica stagionale e il sistema delle visite
occasionali con i limiti e le modalita' vigenti.
2) Emigrazione definitiva.
Sono cancellati dall'anagrafe e dagli elenchi dell'USL coloro che si
trasferiscono all'estero in via definitiva (emigrazione definitiva) o
per lunghi periodi (emigrazione non temporanea).
Rientrano in detta categoria sia coloro che emigrano all'estero in
via permanente, acquisendo la residenza in altro Stato, sia coloro
che si recano all'estero per causa di lunga durata (lavoro, studio,
ecc.) facendo ritorno in Patria per brevi periodi dell'anno.
Tali soggetti (emigrati), durante gli eventuali periodi trascorsi in
Italia per ferie o festivita', hanno diritto di accedere ai servizi
di assistenza della localita' in cui si trovano secondo le direttive
gia' emanate al riguardo.
C) Persone senza fissa dimora.
In una situazione del tutto peculiare si trovano, poi, alcune persone
che, in ragione della professione esercitata, non possono dimorare
abitualmente in alcun comune: ossia "le persone senza fissa dimora".
In detta categoria rientrano esclusivamente coloro che, per motivi
professionali, sono costretti a continui spostamenti da comune a
comune (girovaghi, artisti delle imprese spettacoli viaggianti,
commercianti e artigiani ambulanti, ecc.) senza possibilita' di
periodico ritorno in famiglia.
Non possono essere comprese, quindi, nella categoria dei "senza fissa
dimora" quelle persone che frequentemente si assentano dal comune di
dimora abituale non avendo una sede stabile di lavoro (rappresentanti
di commercio; personale imbarcato, civile o militare, ecc.) e che
sono iscritte nell'anagrafe del comune di dimora abituale dei
familiari.
Le persone "senza fissa dimora" sono iscritte anagraficamente nel
comune dove essi hanno eletto il domicilio ovvero del comune di
nascita (art. 2 della legge n. 1228/1954).
Ai fini dell'iscrizione negli elenchi dell'USL gli interessati sono
tenuti a produrre il certificato di residenza anagrafica unitamente
alla dichiarazione dell'USL, nel cui territorio e' ubicato il comune
di precedente iscrizione anagrafica, di cancellazione dagli elenchi
dell'USL stessa.
D) Lavoratori stranieri non residenti.
I cittadini stranieri, con permesso di soggiorno in Italia che
svolgono attivita' lavorativa per la quale risultino versati i
relativi contributi sociali di malattia (es. lavoratori dello
spettacolo; collaboratrici domestiche, insegnanti scolastici, ecc.),
sono iscritti, previa verifica della posizione contributiva presso
l'INPS, alla USL del comune presso il quale hanno eletto il domicilio
per tutto il periodo dell'attivita' lavorativa in Italia.
SOGGETTI DI CUI ALL'ARI. 6
DEL DECRETO MINISTERIALE 9 SETTEMBRE 1981
I cittadini italiani e stranieri (compresi i familiari) i quali
risiedono in Italia e sono, in esecuzione di trattati bilaterali o
multilaterali stipulati dall'Italia, non soggetti al regime di
sicurezza sociale di malattia vigente in Italia, e cioe' quei
cittadini che svolgono attivita' lavorativa presso missioni
diplomatiche o uffici consolari, sedi o rappresentanze di organismi o
di uffici internazionali, o Stati esteri, possono essere iscritti
negli elenchi della USL solo a seguito della stipula delle apposite
convenzioni, tra Ministero della sanita' e i predetti organismi,
previste dall'art. 6 del decreto ministeriale 9 settembre 1981, che
disciplina l'assicurazione obbligatoria presso il Servizio sanitario
nazionale, ai sensi dell'art. 63 della legge n. 833/78.
Risulta, tuttavia, che alcuni dei predetti soggetti hanno gia'
richiesto ed ottenuto l'iscrizione ex art. 63 della legge n. 833 o ex
art. 5 della legge n. 33/1980 ovvero sono stati iscritti d'ufficio in
quanto cittadini italiani residenti.
Stante tale situazione, con decreto interministeriale in corso di
emanazione e' stata disciplinata, in attesa della stipula delle
convenzioni, la partecipazione alla spesa dei soggetti di che
trattasi; conseguentemente l'iscrizione deve essere confermata, salvo
che gli interessati stessi non richiedano la cancellazione, cosi'
come previsto dal predetto decreto interministeriale.
Per quanto concerne eventuali nuove iscrizioni di soggetti che si
ritiene rientrino nella categoria in questione, al fine di evitare
illegittimi rifiuti e quindi mancata erogazione dell'assistenza, le
USL dovranno comunque provvedere all'iscrizione stessa dandone
immediata comunicazione allo scrivente Ministero per le necessarie
verifiche.
Saranno portate a conoscenza delle USL le convenzioni stipulate ai
sensi dell'art. 6 del richiamato decreto ministeriale 9 settembre
1981.
RAPPORTI CON LE ANAGRAFI COMUNALI
Il Ministero dell'interno e l'Istituto centrale di statistica, con i
quali sono state concordate le direttive in questione, si sono
riservati di impartire ai comuni le disposizioni di competenza per
assicurare la reciproca collaborazione tra gli uffici anagrafici
comunali e le USL.
CANCELLAZIONE DAGLI ELENCHI
EX ART. 7 DELLA LEGGE 7 AGOSTO 1982, N. 526
Ulteriore problema sollevato da parte di numerose regioni e' quello
relativo all'interpretazione e modalita' di applicazione dell'art. 7
della legge 7 agosto 1982, n. 526.
Detto articolo, come e' noto, prevede l'aggiornamento da parte delle
USL degli elenchi dei cittadini assistibili dai medici di medicina
generale e dai pediatri convenzionati, nonche' la cancellazione dei
"nominativi di coloro che anche temporaneamente fruiscono
dell'assistenza sanitaria erogata dallo Stato ai sensi dell'art. 6,
punti V) e Z), della legge 23 dicembre 1978, n. 833, dell'art. 2 del
decreto del Presidente della Repubblica 31 luglio 1980, n. 618 e
dell'art. 2 del decreto del Presidente della Repubblica 31 luglio
1980, n. 620".
Si chiarisce, innanzitutto, che gli "elenchi" ai quali fa riferimento
il richiamato art. 7 non sono quelli di cui al terzo comma dell'art.
19 della legge n. 833/1978, ossia gli elenchi dei cittadini residenti
nel territorio di ciascuna USL e dall'USL stessa assistiti, ma gli
"elenchi" nominativi degli assistiti in carico a ciascun medico di
medicina generale o pediatrica di libera scelta, previsti dai vigenti
accordi collettivi nazionali resi esecutivi con decreti del
Presidente della Repubblica 13 agosto 1981.
Si osserva, inoltre, che l'art. 7 di che trattasi, per quanto
concerne l'"aggiornamento degli elenchi", eleva ad obbligo di legge
l'adempimento gia' posto a carico delle USL dagli articoli 20 dei
richiamati accordi, mentre, per quanto concerne la "cancellazione
dagli elenchi" di particolari categorie di assistiti, integra la
disciplina degli articoli 18 degli accordi stessi.
Si rileva, tuttavia, che nella realta', in genere, le USL dispongono
di un unico elenco utilizzato sia ai fini dell'iscrizione dei
cittadini residenti sia ai fini della scelta del medico di fiducia.
Pertanto, nei predetti casi in cui le USL non sono dotate di elenchi
separati, la "cancellazione", non potendo essere effettuata
dall'unico elenco esistente, si configura quindi, necessariamente e
unicamente, come "sospensione dell'iscrizione dell'interessato
relativamente all'assistenza medico-generica". In sostanza, nel caso
in cui le USL siano dotate di distinti elenchi la cancellazione, ai
sensi dell'art. 7, sara' effettuata esclusivamente dall'elenco
nominativo della medico-generica; nel caso, invece, in cui le USL
siano dotate di un unico elenco, non si dovra' procedere alla
cancellazione dall'elenco, ma esclusivamente ad un'annotazione
nell'elenco stesso dell'avvenuta sospensione del diritto
all'assistenza medico-generica.
La disposizione del richiamato art. 7, finalizzata al contenimento
della spesa sanitaria, risponde anche alla esigenza di razionalizzare
il sistema dell'assistenza "a ciclo di fiducia", per evitare,
attraverso un piu' puntuale aggiornamento degli elenchi, duplicazioni
di forme assistenziali e di conseguenti spese.
Infatti, l'assistenza medico-generica e pediatrica di libera scelta,
contrariamente a tutte le altre prestazioni sanitarie, e' assicurata
con la corresponsione di compensi capitari forfettari annui che
prescindono dalle effettive prestazioni erogate, per cui e' evidente
che la mancata "cancellazione" dagli elenchi dei soggetti ai quali lo
Stato gia' assicura con altre modalita' detta assistenza, comporta
una indebita corresponsione di compensi ai medici di fiducia e una
duplicazione di spesa.
Si e' ritenuto, pertanto, con la norma in questione, di introdurre
nel sistema della legge n. 833 il principio che l'assistito ha
diritto all'assistenza medico-generica e pediatrica (con oneri a
carico dello Stato) da parte di un solo organismo: l'USL o
l'amministrazione pubblica di appartenenza o il Ministero della
sanita'; non possono, cioe', sussistere situazioni nelle quali
l'assistito abbia la possibilita' di fruire, alternativamente, in via
ordinaria, dell'assistenza medico-generica o pediatrica da parte di
organismi pubblici diversi.
La disposizione, quindi, deve essere interpretata, sia alla luce del
richiamato principio dell'unicita' dell'assistenza medico-generica e
pediatrica, sia tenendo conto delle finalita' di contenimento della
spesa sanitaria che la norma stessa ha inteso perseguire per evitare
che una non corretta applicazione della stessa finisca in concreto
per negare, in alcuni casi, l'assistenza agli interessati o per
comportare maggiori oneri complessivi.
Cio' premesso, in ordine alla portata dell'espressione
"temporaneamente", questo Ministero, tenuto conto anche della vigente
disciplina convenzionale, ritiene che la cancellazione dagli elenchi
dei soggetti interessati debba essere effettuata soltanto nei casi in
cui la causa che la determina sia di durata superiore a trenta
giorni; la decorrenza della cancellazione opera, in ogni caso, dal
giorno in cui si e' verificata la causa stessa e, quindi, anche con
effetto retroattivo; ai fini della corresponsione dei compensi ai
medici a carico dei quali erano i soggetti "cancellati", la
cancellazione decorre dal primo giorno del mese in corso o dal primo
giorno del mese successivo a seconda che intervenga nella prima o
nella seconda meta' del mese.
Per quanto concerne le categorie di assistiti richiamati, in
generale, dall'art. 7 e le situazioni che danno luogo per gli stessi
alla "cancellazione", si precisa che devono essere cancellati dagli
elenchi esclusivamente coloro che usufruiscono in via ordinaria
dell'assistenza medico-generica e pediatrica a carico dello Stato.
Personale militare.
La cancellazione riguarda solo i cittadini chiamati ad assolvere il
servizio obbligatorio di leva o che siano allievi di scuole militari,
nonche' il personale militare in servizio all'estero o imbarcato su
navi militari per un periodo di tempo superiore a trenta giorni, e i
cittadini che svolgono servizio sostitutivo di quello di leva.
Corpi di polizia, dei vigili del fuoco e degli agenti di custodia.
Gli appartenenti ai Corpi di polizia, al Corpo nazionale dei vigili
del fuoco e al Corpo degli agenti di custodia non debbono essere
cancellati dagli elenchi, in quanto non usufruiscono, da parte delle
amministrazioni di appartenenza, di prestazioni medico-generiche.
Sono, invece, da cancellare coloro che svolgono servizio sostitutivo
di quello di leva nei predetti Corpi.
Detenuti.
Devono essere cancellati dagli elenchi i costretti in istituti di
prevenzione o pena (detenuti con sentenza passata in giudicato o in
attesa di giudizio, costretti in riformatori, ecc.) per tutto il
periodo, superiore a trenta giorni, della costrizione negli istituti
stessi.
Personale delle FF.SS.
Il personale dipendente dell'Azienda autonoma delle ferrovie dello
Stato non deve essere cancellato, in quanto la organizzazione
sanitaria della predetta azienda non eroga prestazioni
medico-sanitarie ma svolge, esclusivamente, accertamenti
tecnico-sanitari delle condizioni del personale stesso.
Cittadini all'estero.
La cancellazione dagli elenchi dei cittadini che si recano
temporaneamente all'estero, per un periodo di tempo superiore a
trenta giorni, deve essere effettuata contestualmente al rilascio
dell'attestato di cui all'art. 15 del decreto del Presidente della
Repubblica 31 luglio 1980, n. 618 o dagli appositi attestati del
diritto alla assistenza previsti dalla regolamentazione comunitaria e
dai vigenti accordi internazionali di reciprocita'.
Personale navigante.
Il personale navigante marittimo e dell'aviazione civile, che si
trovi in una delle situazioni di cui al secondo comma dell'art. 3 del
decreto del Presidente della Repubblica n. 620/80, dovra' essere
"cancellato" dagli elenchi per tutto il periodo in cui e' assistito
dal Ministero della sanita' ai sensi del citato decreto del
Presidente della Repubblica. Come gia' rappresentato con circolare
telegrafica del 21 maggio 1983, il personale navigante nelle
situazioni innanzi indicate ha diritto, ai sensi del combinato
disposto degli articoli 19 della legge n. 833 del 1978 e 6, comma
secondo, quarto e sesto, del decreto del Presidente della Repubblica
n. 620 del 1980, di accedere a tutti i servizi di assistenza
sanitaria di qualsiasi unita' sanitaria locale con le modalita' e i
limiti vigenti per gli assistiti residenti della USL stessa.
Al fine di consentire la identificazione degli aventi diritto, si
ritiene necessario munire gli interessati di un apposito tesserino
(riprodotto in allegato alla presente circolare) attestante il
diritto all'assistenza a carico di questo Ministero.
Poiche' le USL non sono in grado di acquisire direttamente e
compiutamente tutti gli elementi necessari per la cancellazione dagli
elenchi dei soggetti che rientrano nella previsione dell'art. 7, si
ritiene che l'onere della informativa al riguardo debba far carico,
salvo che per i cittadini che si recano temporaneamente all'estero
con attestazioni rilasciate dalla USL, alle amministrazioni pubbliche
che erogano le prestazioni medico-generiche e pediatriche.
Ne consegue, quindi, che la cancellazione dagli elenchi deve essere
disposta esclusivamente: per il personale militare, su comunicazione
del Ministero della difesa; per i costretti in istituti di
prevenzione o pena, su comunicazione delle competenti autorita' degli
istituti stessi; per il personale navigante, su comunicazione dei
servizi ministeriali di assistenza sanitaria, a detto personale, di
Genova, Trieste e Napoli; per i dipendenti pubblici che si recano
all'estero per un periodo di tempo superiore a trenta giorni, su
comunicazione dell'amministrazione pubblica di appartenenza.
Fuori dei casi in cui l'USL procede alla cancellazione
contestualmente al rilascio degli attestati del diritto
all'assistenza all'estero, la comunicazione, per i lavoratori
occupati temporaneamente all'estero alle dipendenze di imprese o
datori di lavoro privati, deve essere fatta dagli interessati o
dall'impresa o dal datore di lavoro; per gli altri soggetti indicati
alla lettera A) del primo comma dell'art. 2 del decreto del
Presidente della Repubblica 31 luglio 1980, n. 618, la comunicazione
del periodo della loro permanenza fuori del territorio nazionale deve
essere fatta direttamente dagli interessati.
La mancata comunicazione comporta la perdita del diritto al rimborso
di eventuali spese sanitarie sostenute all'estero.
Per evidenti motivi di ordine sanitario questo Ministero ritiene,
infine, che il "rapporto di fiducia" non debba considerarsi
interrotto nel periodo in cui il soggetto e' "cancellato" dagli
elenchi ai sensi dell'art. 7 della legge n. 526/1982, per cui la
eventuale successiva reiscrizione dell'interessato negli elenchi
dello stesso medico di fiducia a carico del quale era al momento
della cancellazione, non costituisce per il medico nuova scelta.
Si rappresenta l'esigenza di una puntuale applicazione delle presenti
direttive per assicurare uniformita' di comportamento in tutto il
territorio nazionale e per gli evidenti riflessi anche d'ordine
finanziario e pratico.
Roma, addi' 11 maggio 1984
Il Ministro: DEGAN