IL PRESIDENTE DEL CONSIGLIO DEI MINISTRI
Visto l'art. 5, comma 2, lettera e), della legge 23 agosto 1988, n.
400;
Vista la legge 24 febbraio 1992, n. 225;
Visto il decreto legislativo 31 marzo 1998, n. 112;
Visto l'art. 5 del decreto-legge 7 settembre 2001, n. 343,
convertito, con modificazioni, dalla legge 9 novembre 2001, n. 401;
Visto l'art. 5, comma 2, del decreto-legge 7 settembre 2001, n.
343, convertito, con modificazioni, dalla legge 9 novembre 2001, n.
401, in cui e' previsto che il Presidente del Consiglio dei Ministri
predisponga gli indirizzi operativi dei programmi di previsione e
previsione dei rischi, nonche' i programmi nazionali di soccorso e i
piani per l'attuazione delle conseguenti misure di emergenza, di
intesa con le regioni e gli enti locali;
Ritenuto opportuno definire percorsi metodologici in grado di
orientare correttamente i comportamenti degli operatori sanitari in
emergenze catastrofiche;
Ritenuto, altresi', necessario gestire le limitate risorse
disponibili in modo da ridurre, nei limiti delle possibilita', la
mortalita' e la morbilita' dei soggetti coinvolti in un evento
calamitoso;
Considerata l'esigenza di rendere uniforme la procedura di
suddivisione dei pazienti in classi di gravita', al fine di assegnare
loro un grado di priorita' di trattamento e di trasferimento in una
struttura ospedaliera, e di dotare ogni paziente di una scheda
triage, in modo da permettere di documentare, anche in caso di
situazioni catastrofiche, tutti gli interventi sanitari effettuati;
Premesso che il Ministero della salute, con nota del 16 aprile, ha
espresso parere favorevole all'inoltro alla Conferenza Stato-regioni
del documento elaborato da esperti riuniti in un gruppo di lavoro,
costituito con decreto rep. n. 2197 del 23 maggio 2006 presso il
Dipartimento della protezione civile;
Su proposta del capo del Dipartimento della protezione civile;
Vista l'intesa, espressa dalla Conferenza unificata nella seduta
del 30 ottobre 2007;
Adotta
i seguenti indirizzi operativi in ordine alle «procedure e
modulistica del triage sanitario nelle catastrofi».
1. Premessa.
In situazioni di maxiemergenza o evento maggiore, tenendo conto che
tali situazioni sono caratterizzate da una iniziale transitoria
limitatezza di risorse, si definisce «triage» il processo di
suddivisione dei pazienti in classi di gravita' in base alle lesioni
riportate e alle priorita' di trattamento e/o di evacuazione.
(«Criteri di massima per l'organizzazione dei soccorsi sanitari nelle
catastrofi» - Gazzetta Ufficiale 12 maggio 2001, n. 109).
Il triage e', quindi, una procedura sanitaria di tipo dinamico che
consente di gestire le limitate risorse disponibili al fine di
ridurre al massimo la mortalita' e la morbilita' delle persone
coinvolte nell'evento, orientando, come sopra detto, il trattamento
sanitario e il trasferimento dei pazienti in base alla priorita'
scaturita dalla loro valutazione sanitaria.
Essendo un atto sanitario, il triage deve essere documentato
attraverso una scheda che deve sempre seguire il paziente nelle varie
fasi di trattamento, in modo da permettere la ricostruzione degli
interventi effettuati su di esso. Cio' e' a maggior ragione
necessario nel caso in cui la gestione del paziente sia stata
affidata a piu' sanitari e in diversi luoghi, essendo noto che il
processo di valutazione dei soggetti coinvolti in una maxiemergenza
si sviluppa lungo una sequenza di fasi dal salvataggio fino al
trattamento definitivo in ospedale.
Il triage, che deve essere reso possibile in ogni anello della
catena dei soccorsi, viene generalmente eseguito:
sul sito dell'evento (e/o area di raccolta);
al PMA in entrata;
al PMA in uscita;
all'ingresso in ospedale.
Man mano che si procede dall'area del disastro verso le strutture
sanitarie campali, le figure professionali che vengono schierate (o
che si rendono disponibili) divengono sempre piu' qualificate e le
risorse materiali impiegate maggiormente sofisticate dal punto di
vista tecnologico; di conseguenza, l'aspettativa di una maggiore
qualita' di assistenza, diagnosi e trattamento aumenta
progressivamente.
Secondo quanto definito nella Gazzetta Ufficiale del 12 maggio
2001, il PMA deve essere considerato un «dispositivo funzionale di
selezione e trattamento sanitario delle vittime, localizzato ai
margini esterni dell'area di sicurezza o in una zona centrale
rispetto al fronte dell'evento dove:
radunare le vittime;
concentrare le risorse di primo trattamento;
effettuare il triage;
trattare i feriti con manovre salvavita essenziali;
organizzare l'evacuazione sanitaria dei feriti nei centri
ospedalieri piu' idonei».
La tipologia del PMA puo' variare in funzione dell'evento e
presentare quindi caratteristiche diverse sia funzionali che
organizzative.
PMA di I livello e' caratterizzato per:
utilizzo in caso di «catastrofe ad effetto limitato»;
limitata capacita' di trattamento (approssimativamente 30 codici
rossi/gialli);
rapido impiego (al massimo entro un ora dall'evento);
autonomia temporale limitata (al massimo 12 ore).
PMA di II livello e' caratterizzato per:
utilizzo in caso di emergenze di tipo C1 (art. 2, legge n.
225/1992);
capacita' di trattamento in autonomia logistica ed operativa di
circa 150 codici rosso/gialli;
impiego rapido (al massimo entro 6 ore dall'evento);
autonomia temporale di circa 72 ore.
2. Analisi del processo di triage.
L'analisi del processo di triage rappresenta la metodologia di
approccio piu' corretta per la costruzione dello strumento di lavoro,
poiche' consente di individuare necessita' concrete a cui rispondere
con soluzioni idonee a soddisfare le esigenze operative dei
soccorritori.
In situazioni ambientali spesso critiche, caratterizzate da scarsi
mezzi ed elevatissima componente di stress, ogni strumento di lavoro
deve essere progettato in funzione della sua reale possibilita' di
impiego per non aggiungere agli operatori ulteriori elementi di
criticita'.
1 Evento catastrofico che travalica le potenzialita' di risposta
delle strutture locali. In relazione alla tipologia degli scenari
si possono identificare:
Scenario incidentale non pianificato (1):
data e luogo ignoti;
patologia prevalente non prevedibile fino a ricognizione effettuata
nell'area interessata;
puo' essere difficile raggiungere l'area di interesse;
possono esistere problemi di sicurezza tali da imporre priorita' ad
allontanare le persone dall'area piuttosto che iniziare i trattamenti
medici.
Scenario pianificato (grandi eventi):
data e luogo noti: l'evento e' preceduto da una fase di
pianificazione che consente di prevedere con considerevole precisione
quante e quali risorse umane e materiali siano necessarie e, quindi,
di procedere ad una selezione mirata del personale e assegnazione
precisa di ruoli e compiti;
la documentazione affidata al personale di primo intervento puo'
tener conto del suo livello di capacita' professionale e della
tipologia di informazioni che dovranno essere raccolte sul posto;
la patologia prevalente, connessa con lo scenario in esame, e' nota
anche se rimane sempre un margine di imprevedibilita' per eventuali
sovrapposizioni di incidenti dovuti a cause non correlate con lo
scenario primitivo;
i problemi di accesso al focolaio incidentale sono ridotti poiche'
in fase di pianificazione vengono previsti i percorsi riservati alle
squadre ed ai mezzi di soccorso per raggiungere velocemente ogni
punto dell'area in esame;
e' possibile individuare e pianificare il posizionamento di presidi
sanitari, anche campali, in modo da consentire, in sicurezza, il
trattamento dei pazienti con caratteristiche assimilabili a quella di
un Pronto Soccorso (raccolta anamnesi, registrazione parametri
clinici, notazioni di terapia farmacologica e strumentale).
In base alle diverse esigenze che possono manifestarsi nei due
scenari sopra indicati e quindi sulla base delle diverse modalita'
operative e conseguenti differenti esigenze di triage, si porrebbe la
necessita' di separare gli algoritmi e la modulistica da utilizzare.
E' pero' necessario tener conto che lo scenario pianificato per i
grandi eventi puo' trasformarsi in scenario incidentale imprevisto
ed, inoltre, che e' importante armonizzare gli strumenti con
l'operativita' quotidiana in modo da facilitare l'intero processo,
compresa la compilazione della modulistica.
Inoltre occorre considerare che in caso di maxiemergenza, nella
prima fase dei soccorsi e' presente, quale risorsa aggiuntiva, anche
personale non sanitario: le procedure e i materiali da utilizzare
nelle fasi di triage devono tener conto di cio' per non imporre
protocolli e modulistiche di difficile comprensione da parte di
soccorritori con minori competenze professionali sanitarie.
La scheda sanitaria di maxiemergenza dovra' essere versatile e
permettere di segnalare le condizioni del paziente anche in eventi
eccezionali come quelli di tipo NBCR. In tal caso i dati da inserire
potranno riguardare l'eventuale sostanza tossica riscontrata, il
trattamento con antidoti e la decontaminazione effettuata.
Nella fase di dimensionamento dell'evento, cioe' all'arrivo della
prima squadra sanitaria, dopo la ricezione dell'allarme alla C.O.118,
il triage verra' eseguito con dispositivi che consentano l'immediata
visualizzazione del codice colore ed una iniziale identificazione
della gravita' del paziente; nelle fasi successive, dal recupero
all'arrivo al PMA e fino all'ingresso in ospedale, l'algoritmo del
triage dovra' permettere di fornire informazioni sempre piu'
complesse e dettagliate anche relativamente alle cure erogate.
In caso di maxiemergenza infatti le operazioni di soccorso fino al
PMA si realizzano attraverso tre fasi fondamentali:
nella prima fase la squadra di soccorso esegue il triage delle
vittime con l'attribuzione di codici-colore di gravita' utilizzando
l'algoritmi semplici e veloci (Gazzetta Ufficiale 12 maggio 2001, n.
109);
nella seconda fase si realizzano le prime operazioni di
stabilizzazione dei parametri vitali, di solito in un punto di
raccolta prossimo al focolaio incidentale, in attesa che il PMA venga
installato;
nella terza fase, giunti nel PMA, si eseguira' una rivalutazione
del triage per verificare la congruita' del codice-colore
preventivamente assegnato, le informazioni cliniche iniziali verranno
integrate in maniera sistematica e verranno effettuate e registrate
le procedure diagnostico-terapeutiche erogate.
Nelle condizioni di attivazione del PMA, il personale medico
presente deve svolgere funzione di coordinamento e trattamento sul
posto, evitando l'invio e il trasporto diretto delle vittime in
ospedale.
Sulla base delle precedenti considerazioni, lo strumento operativo
piu' efficace appare essere la scheda triage, eventualmente integrata
da dispositivi di diversa tipologia (quali: braccialetto, cartellino
colore, ecc.), di rapida applicazione da parte di personale anche non
sanitario e particolarmente pratici soprattutto se utilizzati sul
«cantiere» ed in condizioni metereologiche avverse.
Le caratteristiche della scheda e dei dispositivi (tags) dovranno
rispondere a criteri di:
facile visibilita';
facilita' di applicazione;
tracciabilita' del percorso della vittima, possibilmente
attraverso codici prenumerati;
conoscenza e condivisione, almeno a livello regionale, da parte
degli operatori dell'emergenza, sia sanitari che laici;
resistenza ad eventi atmosferici e potenziali agenti lesivi;
disponibilita' in quantitativi adeguati su tutti i mezzi di
soccorso.
La tipologia ed il dettaglio dei dati che dovranno essere indicati
in quanto necessari ad accompagnare il paziente fino alla sede
definitiva di trattamento, sono:
sezione anagrafica: nome, cognome, eta', sesso, indicazione della
sede di recupero, dati cronologici dell'evento, codice colore di
gravita'. Un sistema di identificazione, anche di tipo numerico e'
utile soprattutto in caso di difficolta' alla compilazione dei dati
anagrafici;
sezione clinica: dati parametrici di valutazione e trattamento:
parametri vitali, indici come GCS e RTS (versione da triage),
incannulamento di vasi venosi, controllo delle emorragie,
immobilizzazione di fratture, inserzione di tubo endotracheale,
sondino nasogastrico, catetere vescicale, esame obiettivo orientato
al problema principale, somministrazione di liquidi, ossigeno,
farmaci ecc. E' fondamentale indicare la possibile evoluzione del
codice colore e le procedure (rianimazione, decontaminazione, ecc.)
eventualmente eseguite;
sezione evacuazione: dati relativi al trasporto verso l'ospedale
di destinazione, mezzo utilizzato, dati cronologici, dati
identificativi degli operatori.
La tabella allegata riassume in maniera sinottica i bisogni
connessi con i ruoli ed i profili professionali del personale
impegnato nei soccorsi allo scopo di individuare con maggiore
chiarezza in quale fase e che tipo di informazioni possono essere
raccolte durante la presa in carico dei pazienti, vittime di una
maxiemergenza.
Roma, 13 dicembre 2007
Il Presidente: Prodi
Registrato alla Corte dei conti il 20 marzo 2008
Ministeri istituzionali - Presidenza del Consiglio dei Ministri,
registro n. 3, foglio n. 155