In calce alla deliberazione citata in epigrafe, riportata nella suindicata Gazzetta Ufficiale, a pag. 33, deve intendersi inserito il sotto indicato allegato: ALLEGATO DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL'ATTO DI NOTORIETA' (Art. 4 Legge 4 gennaio 1968 n. 15) L'anno millenovecentonovantacinque il giorno.... del mese di......... presso la Camera di Commercio,Industria, Agricoltura e Artigianato di ........................................ avanti a me (1) ................................................... e' personalmente compars.... ..l.. Signor....................... legale rappresentante dell'impresa.............................................. .. nat.. a ............................ il......................... residente a ......................... via...................... n. ...... codice fiscale............. della cui identita' personale sono certo per (2) .......................... ..l.. quale, dopo essere stat.. ammonit.. secondo quanto prescritto dall'art. 20 della Legge 4 gennaio 1968, n. 15, sulla responsabilita' penale cui puo' andare incontro in caso di dichiarazionei mendaci ai sensi e per gli effetti dell'art. 4 della legge stessa, ha reso e sottoscritta la seguente DICHIARAZIONE dichiara sotto la sua personale responsabilita' che l'impresa ........................................................ sita in via ...................................................... nel Comune di .................. iscritta al n. .... dell'elenco delle imprese, in conseguenza degli eventi alluvionali della prima decade del mese di novembre 1994, ha subito i danni ai beni immobili e/o mobili descritti nella "Scheda di rilevazione danni" a suo tempo predisposta dal Dipartimento della Protezione Civile e citata all'art. 12 della Deliberazione della Conferenza permanente Stato-Regioni del 12 gennaio 1995 per un importo di L. .................... (cifre) ............................ (lettere). che si unisce alla presente come parte integrante ed e' da considerarsi danneggiata ai sensi e per gli effetti dell'art. 3-bis del D.L. n. 691/94 convertito con modifiche dalla Legge n. 35 del 16.2.1995. Data............... Il Dichiarante ............................... AUTENTICAZIONE Attesto che la sopratrascritta dichiarazione resa dal.. Sig. ............................. nat.. a......... il.......... e' stata nel luogo e data sopraindicati, sottoscritta dal.. dichiarante in mia presenza. ................., il................. Il Segretario Generale o il Funzionario Incaricato ................................ ........... 1) Il Segretario Generale o un Funzionario Incaricato 2) Indicare le modalita' d'identificazione