1. PREMESSA E OBIETTIVI Il Decreto legge 12 maggio 1995, n.163, convertito dalla legge 11 luglio 1995, n.273, prevede l'adozione, da parte di tutti i soggetti erogatori di servizi pubblici, anche operanti in regime di concessione o mediante convenzione, di proprie "Carte dei servizi". Per l'adempimento e' fissato un termine di 120 giorni a decorrere dalla pubblicazione del Decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri recante lo "schema generale di riferimento". Per il settore sanitario detto schema di riferimento e' stato adottato con DPCM del 19 maggio 1995, (G.U. del 31 maggio 95, supplemento n.65). Il termine scade quindi il 13 ottobre 1995. L'introduzione della Carta dei servizi sanitari costituisce un intervento fortemente innovativo, destinato a modificare in modo sostanziale il rapporto tra i cittadini e il SSN. La Carta rappresenta anche una significativa occasione di miglioramento gestionale del servizio. L'adozione della Carta dei servizi richiede che le strutture sanitarie si dotino di meccanismi di misurazione del servizio, di informazione agli utenti e di controllo del raggiungimento degli obiettivi la cui diffusione impone un significativo cambiamento culturale, conseguibile solo attraverso una graduale maturazione. Il termine di 120 giorni, che costituisce solo l'avvio del processo di piena adozione delle Carte di servizi, rappresenta una prima sfida a breve per le strutture del SSN, che sono investite del compito di definire le proprie "Carte dei servizi", pubblicizzarle agli utenti e verificare il raggiungimento degli impegni assunti. Il Ministero della sanita' e' consapevole che il processo di attuazione della Carta dei servizi in un settore delicato e complesso come quello sanitario e' un'operazione di tale complessita' da essere soggetta a forti rischi di insuccesso e che richiede, quindi, supporto e guida da parte dei livelli istituzionali, centrali e regionali, di indirizzo, programmazione e controllo Le presenti linee-guida rispondono alla finalita' di indirizzare, supportare e avviare il monitoraggio delle diverse fasi del processo di diffusione e applicazione delle Carte dei Servizi sanitari. Esse hanno i seguenti obiettivi: - fornire una serie di prime indicazioni programmatiche e di suggerimenti utili per orientare le iniziative operative proprie del livello locale; - avviare il sostegno centrale e il monitoraggio al processo di attuazione della Carta nelle strutture sanitarie. 2. I PRINCIPI INFORMATORI DELLA CARTA DEI SERVIZI Nel presente paragrafo vengono preliminarmente esaminati i principi che caratterizzano la Carta dei servizi, intesa nella sua valenza piu' generale come sistema di tutela delle esigenze del cittadino fruitore dei servizi pubblici. A tali principi infatti dovranno uniformarsi anche le Carte adottate dalle singole strutture sanitarie. Gli elementi che compongono il sistema della Carta dei servizi in generale (1) sono i seguenti: 1. l'individuazione di una serie di principi fondamentali ai quali deve essere progressivamente uniformata l'erogazione dei servizi pubblici: eguaglianza, imparzialita', continuita', diritto di scelta, partecipazione, efficienza e efficacia; 2. la piena informazione dei cittadini utenti. L'informazione deve riguardare i servizi offerti e le modalita' di erogazione degli stessi. L'informazione deve essere resa con strumenti diversi, assicurando comunque la chiarezza e la comprensibilita' dei testi oltre che la loro accessibilita' al pubblico; 3. l'assunzione di impegni sulla qualita' del servizio da parte del soggetto erogatore nei confronti dei cittadini utenti, attraverso l'adozione di standard di qualita', che sono obiettivi di carattere generale (cioe' riferiti al complesso delle prestazioni rese) o anche specifici (cioe' direttamente verificabili dal singolo utente); 4. il dovere di valutazione della qualita' dei servizi per la verifica degli impegni assunti, e per il costante adeguamento degli stessi. Gli strumenti di valutazione vanno dalle relazioni annuali, sottoposte al Comitato nazionale permanente per l'attuazione della Carta dei servizi, alle riunioni pubbliche, alle conferenze dei servizi, alle indagini sulla soddisfazione dei cittadini/utenti; 5. l'applicazione di forme di tutela dei diritti dei cittadini utenti, attraverso le procedure di reclamo, e di eventuale ristoro. Va infine segnalato che i temi cardine della Carta dei servizi risultano assolutamente coerenti con le indicazioni dell'art. 14 del D.lgs 502/1992 sul riordino della disciplina in materia sanitaria. 3. SUGGERIMENTI PER DEFINIRE LE CARTE DEI SERVIZI NELLE AZIENDE SANITARIE Le aziende sanitarie definiscono autonomamente i contenuti specifici delle proprie Carte dei servizi, uniformandosi ai principi generali richiamati nel paragrafo 2 e tenendo conto dei suggerimenti di seguito riportati. Si ricorda che la valutazione dell'adeguatezza delle Carte dei servizi delle strutture rispetto ai principi generali spetta al Comitato permanente per l'attuazione della Carta dei servizi pubblici, istituito presso la Presidenza del Consiglio dei Ministri (Dipartimento della funzione pubblica). __________________________ (1) Il quadro normativo che definisce il sistema della Carta dei servizi e' il seguente: - Direttiva del Presidente del Consiglio dei Ministri del 27 gennaio 1994 "Principi sull'erogazione dei servizi pubblici" in G.U. n.43 del 22 febbraio 1994 - Direttiva del Presidente del Consiglio dei Ministri dell' 11 ottobre 1994 "Principi per l'istituzione ed il funzionamento degli uffici per le relazioni con il pubblico" in G.U. n.261 dell' 8 novembre 1994 3.1. SUGGERIMENTI DI STRUTTURA E CONTENUTO 3.1.1. Articolazione suggerita Le Carte dei servizi delle strutture sanitarie possono essere articolate secondo la seguente struttura suggerita, articolata in quattro sezioni: ___________________________________________________________________ | | | Sez. I. Presentazione dell'azienda sanitaria e principi | | fondamentali | | Sez. II. Informazioni sulle strutture e i servizi forniti | | Sez. III. Standard di qualita' impegni e programmi | | Sez. IV. Meccanismi di tutela e di verifica | |___________________________________________________________________| Nella prima sezione il soggetto erogatore "si presenta al cittadino", dichiarando i propri fini istituzionali nonche' i principi fondamentali ai quali intende uniformare la erogazione dei servizi. Nella seconda sezione sono fornite, con linguaggio chiaro e comprensibile da tutti i cittadini, informazioni di carattere generale sui servizi forniti, sulle modalita' di accesso e di fruizione delle prestazioni nonche' sulle strutture di erogazione. Le informazioni contenute in questa sezione non possono ne' debbono esaurire il debito informativo del soggetto erogatore nei confronti del cittadino. E' appena il caso di ricordare, con riferimento al tema dell'informazione sui servizi e sulle procedure di accesso e di fruizione, il complesso delle indicazioni contenute nell'art. 14 del d.lgs. 502/92, e nelle direttive del Presidente del Consiglio dei Ministri del 27 gennaio 1994 (informazioni degli utenti) e 11 ottobre 1994 (istituzione e funzionamento degli U.R.P.) nonche' nella sezione 3 dello schema generale della Carta dei servizi pubblici sanitari di cui DPCM 19 maggio 1995. La terza sezione costituisce la parte piu' innovativa e piu' caratterizzante delle Carte dei servizi delle strutture sanitarie, ma anche la piu' impegnativa perche' l'assunzione diretta di obiettivi, sia sotto forma di standard di qualita', sia sotto forma di impegni programmatici, richiede l'adozione di meccanismi di misurazione dei risultati per poter verificare gli impegni assunti. L'adozione di standard di qualita' e' l'elemento di differenza tra le Carte dei servizi delle strutture sanitarie e semplici (ma comunque utili) opuscoli informativi. Si ricorda, tuttavia, che - nella filosofia della Carta dei servizi - la definizione degli standard ha un valore "locale" e limitato al rapporto fra la singola azienda sanitaria e i suoi cittadini utenti. Gli standard di qualita' costituiscono "obiettivi di qualita'" e possono essere: - standard generali, riferiti al complesso delle prestazioni rese e verificabili solo sul piano collettivo in occasione delle riunioni pubbliche o delle conferenze di servizi annuali: - standard specifici, riferiti alle prestazioni rese singolarmente al cittadino e quindi direttamente verificabili dal cittadino stesso. Nella terza sezione possono anche essere contenuti obiettivi di qualita' sotto forma di impegni che la USL assume nei confronti dei cittadini/utenti sui fattori di qualita' riportati nei modelli ad albero presentati nello schema generale di riferimento della Carta dei servizi sanitari pubblici (DPCM 19 maggio 1995) o di programmi di azione che l'azienda sanitaria si impegna ad attivare nel corso di validita' della Carta. Nella quarta sezione sono indicate le modalita' con le quali si assicura la tutela del cittadino utente rispetto agli atti o comportamenti che neghino o limitino la fruibilita' delle prestazioni e, piu' in generale, rispetto ai disservizi. Sono, altresi', indicate le modalita' di verifica degli impegni nelle Carte dei servizi pubblici sanitari. Per l'elaborazione della propria Carta dei servizi le aziende sanitarie potranno fare riferimento ai contenuti suggeriti alle esemplificazioni riportate nei due profili-tipo di Carta dei servizi sanitari allegati e riferiti distintamente alla dimensione della USL e a quella delle aziende ospedaliere. I suggerimenti e le esemplificazioni hanno valore di indicazioni meramente orientative e non vincolanti. Ciascuna azienda, nell'adottare la propria Carta, terra' conto dei modelli organizzativi ed operativi derivanti dagli indirizzi della programmazione regionale e delle specificita' locali. Ai due profili potranno fare riferimento anche le istituzioni sanitarie private operanti nell'ambito del SSN. 3.2. SUGGERIMENTI DI METODO 3.2.1. Implicazioni organizzative e gradualita' L'adozione di Carte dei servizi delle strutture sanitarie e' un'operazione impegnativa che deve essere affrontata con la necessaria gradualita', pur rispettando il termine fissato dal DPCM 19 maggio 1995. L'adozione di una Carta dei servizi, e in particolare l'adozione di standard, ha, infatti, delle implicazioni organizzative che non devono essere sottovalutate. Come principio generale, la Carta dei servizi non e' solo una forma di impegno verso i cittadini- utenti, ma anche un potente strumento di gestione interna e di coinvolgimento degli operatori professionali sugli obiettivi di miglioramento delle prestazioni e del servizio. Ci sono tre fattori critici a cui deve essere prestata attenzione per il successo delle Carte dei servizi. - Misurare i risultati. E' necessario disporre di meccanismi di misurazione degli indicatori interni a cui sono stati applicati standard (per esempio se si fissa uno standard sul tempo medio di coda e' necessario disporre di meccanismi di misura delle code e dei tempi di attesa). In mancanza di meccanismi di misurazione dei risultati la fissazione di standard puo' rivelarsi un esercizio inutile e anche dannoso perche' solleva aspettative negli utenti a cui poi si rischia di non poter dare risposte - Definire responsabilita' per gli standard. Ogni azienda sanitaria che adotta standard di qualita' dovrebbe identificare le persone cui affidare le responsabilita' di assicurazione della regolarita' e continuita' di rilevazione degli indicatori e di segnalazione di scostamenti e imprevisti. Il coinvolgimento dei sanitari e dei tecnici e' determinante per l'attendibilita' delle rilevazioni. - Gestire il processo di miglioramento. La rilevazione di dati serve a verificare il rispetto degli impegni assunti, ma soprattutto a individuare azioni di miglioramento del livello di servizio, che si possono tradurre in miglioramenti periodici degli standard. Anche sotto questo profilo il coinvolgimento delle professionalita' sanitarie e tecniche e' essenziale. 3.2.3. Aggiornamento delle Carte dei servizi e degli standard Le Carte dei servizi delle strutture sanitarie non sono scritte una volta per tutte. Esse devono essere verificare periodicamente (almeno annualmente) per l'aggiornamento delle informazioni contenute e per migliorare progressivamente gli standard su livelli di qualita' del servizio crescenti nel tempo. 3.2.4. Linguaggio diretto e utilizzo di simbologia grafica Nella preparazione delle Carte dei servizi delle strutture sanitarie e' indispensabile tenere conto che esse sono documenti destinati ai cittadini, e quindi devono essere scritte con linguaggio chiaro, comprensibile e diretto. Si consiglia ove possibile di ricorrere all'utilizzo di simbologia grafica da affiancare ai diversi contenuti delle Carte. 3.2.5. Coinvolgimento delle associazioni di volontariato e di tutela dei diritti La definizione delle Carte costituisce un'ottima occasione per sperimentare o rafforzare forme di collaborazione con le associazioni di volontariato e di tutela dei diritti dei cittadini, nell'ambito di protocolli di intesa con le strutture sanitarie. Si rammenta che la presenza e la collaborazione degli organismi di volontariato nelle strutture sanitarie e' stata istituzionalizzata con l'art. 14 del d.lgs. 502/92, che prevede, nell'ambito di detti protocolli, e senza oneri a carico per il fondo sanitario regionale, l'adozione di programmi comuni per favorire l'adeguamento delle strutture e delle prestazioni alle esigenze dei cittadini. 3.2.6. Approvazione e diffusione della Carta La formalizzazione della Carta opera all'interno dell'ordinamento dell'azienda e spetta, pertanto, agli organi di gestione, fermo restando il potere di indirizzo e di controllo da parte della regione. Non deve essere sottovalutato peraltro il processo di coinvolgimento degli operatori nella definizione degli impegni oggetto della Carta. Particolare cura dovra' essere posta nella diffusione della Carta sia presso il personale, che deve essere consapevole dei suoi contenuti, sia presso la cittadinanza e tutte le istituzioni pubbliche interessate, comunque presenti sul territorio, le organizzazioni sindacali e gli organismi di volontariato e di tutela dei cittadini. 3.3. SUGGERIMENTI PER VERIFICARE GLI IMPEGNI ASSUNTI CON LE CARTE DEI SERVIZI La verifica periodica o continua degli impegni assunti attraverso gli standard al fine di adeguarsi ai processi produttivi dei servizi e ridefinire gli impegni costituisce una caratteristica irrinunciabile dei principi generali della Carta dei servizi. E' dunque indispensabile che le strutture sanitarie che definiscono le proprie Carte dei servizi mettano in atto i diversi sistemi di tutela e verifica previsti dalla Carta: - procedure di reclamo (e meccanismi di rimborso ove possibile); - indagini sulla soddisfazione dei cittadini/utenti; - verifica pubblica del rispetto degli standard e degli impegni assunti. In particolare, per quanto riguarda le modalita' di tutela del cittadino rispetto ai disservizi, non possono non richiamarsi tutti i principi fissati dall'art. 14 del D.Lgs 502/92, ed in particolare: - l'adozione di procedure di reclamo in casi di limitazione o esclusione dalla fruizione di prestazioni sanitarie e/o, in generale, per la segnalazione dei disservizi; - i soggetti tenuti all'adozione delle misure di rimozione di disservizi su segnalazione degli utenti (direttore sanitario e dirigente sanitario del servizio); - i tempi massimi per provvedere all'eliminazione del disservizio (15 giorni dalla presentazione del reclamo); - la regolamentazione da parte della Regione della presenza degli organismi di volontariato e di tutela dei diritti e degli organismi di consultazione degli stessi; - la convocazione almeno annuale, a cura del direttore generale e, in caso di sua inadempienza, a cura della Regione, della conferenza dei servizi; - la partecipazione degli organismi di volontariato e tutela in programmi concordati di miglioramento e adeguamento dei servizi alle esigenze dei cittadini. 4. INDICAZIONI PROGRAMMATICHE SUL PROCESSO DI SOSTEGNO E IL MONITORAGGIO ALL'ATTUAZIONE DELLA CARTA NEL SSN Il processo attuativo della "Carta dei servizi" nel settore della sanita' comporta l'adozione di Carte personalizzate da parte di ogni soggetto erogatore e non la formazione di una "Carta nazionale della Sanita' " (come invece e' avvenuto per esempio in Gran Bretagna). Le singole Carte attueranno i criteri e i riferimenti di carattere generale, tenendo conto delle situazioni locali. La "Carta dei servizi pubblici sanitari", allegata al Decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri del 19 maggio 95, non ha carattere normativo, essendo espressamente qualificata come "schema generale" da assumere quale riferimento in sede di adozione delle Carte da parte delle strutture sanitarie. Per il suo carattere innovativo, un simile processo attuativo merita di essere sostenuto e monitorato con strumenti nuovi rispetto a quelli messi tradizionalmente in gioco nella prassi dei rapporti tra il Ministero della Sanita' e gli altri soggetti istituzionali del Servizio Sanitario Nazionale (Regioni e Aziende sanitarie). In particolare, il sistema di sostegno e di osservazione del processo attuativo della Carta dei servizi nel settore sanitario, fondato sull'attivazione di una funzione di Osservatorio permanente del processo stesso, e' finalizzato: - ad assicurare la coerenza delle Carte agli indirizzi dei livelli di governo; - a supportare il costante adeguamento degli indirizzi rispetto alle realta' applicative; - a facilitare lo sviluppo del processo attuativo a livello locale fornendo servizi di sostegno; - a consentire la valutazione dei risultati e il trasferimento delle esperienze esemplari. Per questo e' necessario ispirarsi ai seguenti criteri di funzionamento: - la capacita' dei livelli di indirizzo e di osservazione di svolgere una funzione di "servizio" in termini di orientamento, consulenza, formazione, messa a disposizione di casi e esperienze; - la disponibilita' da parte delle strutture sanitarie allo scambio di esperienze e informazioni sia con il centro che con altre strutture del medesimo livello, attraverso forme di tutoraggio e cooperazione, reti di referenti su temi specifici, etc.; Per quanto riguarda il livello centrale il processo di attuazione delle Carte dei servizi coinvolgera', con ruoli diversi ma integrati e coordinati, sia la Presidenza del Consiglio dei Ministri (Dipartimento della funzione pubblica) sia il Ministero della sanita'. Al Dipartimento della funzione pubblica compete, attraverso il Comitato permanente per l'attuazione della Carta dei servizi pubblici, la valutazione degli standard adottati dai soggetti erogatori e la indicazione di eventuale correzioni. Il Ministero della sanita', coordinandosi con il Dipartimento della funzione pubblica, assicurera' la formulazione degli indirizzi che si renderanno via via opportuni, l'organizzazione e lo svolgimento di una funzione di monitoraggio sulla applicazione delle Carte dei servizi, l'elaborazione e l'utilizzazione degli elementi di conoscenza raccolti a fini di affinamento degli indirizzi e di restituzione alle Regioni e alle Aziende sanitarie. Il Ministero individuera', inoltre, le azioni e le modalita' piu' opportune (di formazione, comunicazione, confronto fra esperienze, ecc.) per sostenere il processo di applicazione, di gestione e di miglioramento delle Carte a livello regionale e aziendale. In tale processo le Regioni svolgeranno un ruolo essenziale di collaborazione alle attivita' di indirizzo e monitoraggio, nonche' di coordinamento del processo di attuazione delle Carte riguardanti il proprio territorio. In tale quadro presso il Ministero della sanita', Servizio centrale della programmazione sanitaria, e' attivata una struttura dedicata per la Carta dei servizi, cui vengono affidate le seguenti funzioni: - la produzione e la diffusione di indirizzi e di linee guida che si renderanno via via necessari; - un servizio di sportello telefonico a disposizione delle USL e delle Regioni per chiarimenti, informazioni, suggerimenti, ecc.; - la raccolta e il monitoraggio delle Carte dei servizi, dei materiali elaborativi e di informazioni sulle modalita' di diffusione e di verifica che verranno via via prodotti dalle Unita' Sanitarie; - la messa a disposizione delle Regioni e delle USL di informazioni e rapporti; - l'attivita' di raccordo e di coordinamento con il Comitato permanente per l'attuazione della Carta dei Servizi Pubblici presso il Dipartimento della funzione pubblica. Sara' cura del Ministero promuovere incontri con le regioni e le aziende sanitarie per lo scambio delle valutazioni e delle esperienze, l'attivazione di una rete di referenza articolata su base regionale, la diffusione di ulteriore documentazione, anche per quanto riguarda l'elenco delle istituzioni pubbliche e private che erogano prestazioni di alta specialita', la promozione di appositi momenti formativi e la produzione di relazioni sullo stato attuativo del programma. I soggetti erogatori invieranno la Carta dei servizi adottata al Dipartimento della funzione pubblica - Comitato per l'attuazione della Carte dei servizi - ed al Ministero della Sanita' - Servizio Centrale della programmazione sanitaria. Lo sportello per la Carta dei servizi e' disponibile, da subito, al seguente recapito: _____________________________________________________________________ | | | Sportello per la Carta dei servizi | | | | Ministero della Sanita' | | -Servizio Centrale della programmazione Programmazione Sanitaria- | | Lungotevere Ripa n. 1, 00153 Roma | | | | | | Tel: 06 - 59945200 - | | | | (dal lunedi' al venerdi' - ore 9,30 - 13,00) | | | | | | fax: 06 - 59945502 | | | |___________________________________________________________________|