A norma dell'art. 18, comma 1, del decreto del Presidente della
Repubblica 28 dicembre 1985, n. 1092 (testo unico delle disposizioni
sulla promulgazione delle leggi, sull'emanazione dei decreti e sulle
pubblicazioni ufficiali della Repubblica italiana), si pubblica il
testo del documento richiamato dell'art. 3, comma 6, del decreto del
Presidente della Repubblica citato in epigrafe, pubblicato nella
Gazzetta Ufficiale - serie generale - n. 76 del 31 marzo 1992.
DOCUMENTO SUL SISTEMA DELLE EMERGENZE SANITARIE APPROVATO DAL GRUPPO
DI LAVORO STATO-REGIONI IL 2 DICEMBRE 1991.
DEFINIZIONE DEL SISTEMA DELLE EMERGENZE SANITARIE
Stante l'attuale assetto istituzionale deve riconoscersi la
necessita' da parte del Servizio sanitario nazionale di garantire e
gestire le prestazioni di emergenza per tutti i servizi in cui e'
articolata l'unita' sanitaria locale, coinvolgendo sia le competenze
dei settori assistenziali (ospedaliera, psichiatrica, medicina di
base) sia quello dei settori che controllano altri fattori di
rischio.
Appare allora opportuno, dopo questa premessa, passare alla
definizione del sistema delle emergenze sanitarie articolato in
momenti organizzativi che indicano l'intervento sanitario in
emergenza:
a) allarme;
b) interventi sul territorio;
c) risposta organizzativa (intraospedaliera, o dei servizi
territoriali dell'unita' sanitaria locale).
Al "sistema" delle emergenze e alla costituzione di detto sistema
concorrono il sistema direzionale delle emergenze, l'assetto delle
rete ospedaliera, l'assetto dei servizi territoriali, i flussi
informativi.
A. - ALLARME.
A. 1. - Istituzione del numero unico (118).
L'introduzione del "118" non deve essere concepita come
un'ulteriore numero telefonico che va ad aggiungersi a quelli
esistenti (servizi delle unita' sanitarie locali, enti e/o
associazioni o privati esterni al Servizio sanitario nazionale), ma
deve significare il superamento della frammentazione delle opzioni
oggi a disposizione dell'utente.
A. 2. - Corretta fruizione del numero unico.
Istruzione alla popolazione
L'obiettivo che si intende raggiungere con l'istruzione alla
popolazione non e' quello perseguito fino a qualche anno fa di
"insegnare" al cittadino alcune manovre di intervento diretto sul
malato con la presunzione di diminuire il "free therapy interval", ma
piuttosto quello di metterlo nelle condizioni, attraverso idonee
campagne di informazione, di accedere correttamente ai sistemi di
emergenza e di fornire agli operatori del sistema le necessarie
informazioni per permettere agli stessi di organizzare un puntuale
intervento e cioe':
1) abituare a chiamare un unico numero telefonico per ogni
emergenza sanitaria (118);
2) insegnare alla popolazione e dare l'ubicazione esatta del
luogo dell'emergenza;
3) insegnare a rispondere a semplici domande circa la natura
dell'emergenza (fuoco, trauma, malattia), la gravita' ed altri
elementi che possono avviare la complessa macchina sanitaria in modo
corretto e permettere l'eventuale contemporaneo allertamento di
organizzazioni sussidiarie necessarie ad integrare la sanita' (vigili
del fuoco, polizia, mezzi pesanti di soccorso).
A. 3. - Sistema di recepimento delle chiamate: bacini d'utenza,
struttura della centrale operativa.
A.3.1. - Definizione del bacino d'utenza.
Nelle regioni dove e' gia' operante il sistema e' prevalso
l'orientamento a definire la competenza territoriale di ogni singola
centrale 118 a livello provinciale. Tale soluzione trova
giustificazione nell'attuale struttura della rete telefonica pubblica
che consente gli instradamenti delle chiamate effettuate sul numero
118 solo a livello di distretto telefonico e quindi i territori di
competenza delle centrali forzatamente corrispondono a quelli di uno
o piu' distretti telefonici riconducibili all'ambito territoriale di
provincia. Inoltre gran parte degli altri servizi di emergenza non
sanitari (prefetture, centrali operative dei vigili del fuoco,
questure, ecc.), con cui e' necessario un costante collegamento
operativo, hanno prevalentemente una divisione di competenza basata
su ambiti provinciali. L'organizzazione delle centrali operative
sanitarie su base provinciale consente altresi' di coordinare un
numero di interventi sufficiente a giustificare la presenza di
operatori specializzati e a mantenere un buon livello di capacita' di
intervento nelle situazioni complesse. Ad esempio, nel settore delle
chiamate destinate ai servizi ambulanze, che rappresentano la
maggioranza delle emergenze territoriali, si hanno indici di 1
appello/anno ogni 30 abitanti. Ma su 100 interventi, solo 4 hanno
necessita' di un intervento specializzato con applicazione di
tecniche rianimatorie. Si ha cioe' la necessita' di dare una risposta
specializzata/anno ogni 750 abitanti.
Per raggiungere come minimo la quota di una risposta specializzata
al giorno (corrispondente a 60/anno per operatore di centrale)
bisogna lavorare su un territorio con piu' di 250.000 abitanti (anche
questi elementi sono desunti dall'esperienza finora sviluppata).
A.3.2. - Struttura della centrale.
Le recenti esperienze delle regioni che hanno sperimentato sistemi
di emergenze confortano ampiamente la tesi di chi sostiene che le
centrali di coordinamento possono essere poste al di fuori del blocco
ospedaliero ma all'interno dell'area ospedaliera senza creare
problemi organizzativi, ma anzi producendo razionalizzazione
gestionale per i seguenti motivi:
1) i rapporti tra area assistenziale e centrale avvengono
solitamente per via telefonica e non necessitano quindi di
collegamenti fisici;
2) i blocchi ospedalieri solitamente hanno scarsi spazi a
disposizione e quindi e' corretto porre al di fuori di essi cio' che
non interagisce obbligatoriamente con i reparti;
3) le particolari necessita' strutturali delle centrali (percorsi
tecnologici divisi da quelli operativi, box lavoro, ecc.)
difficilmente trovano semplice realizzazione in edifici preesistenti.
L'esperienza sin qui acquisita ha peraltro gia' ampiamente dimostrato
che le centrali realizzate riciclando vecchi locali hanno un costo
notevolmente superiore a quelle costruite ex novo;
4) costruire le centrali all'interno dell'area ospedaliera puo'
comunque rispondere alla necessita' di contenere i costi di gestione
potendo utilizzare i contigui servizi dell'ospedale (mense, uffici
tecnici, lavanderia, ecc.).
A.3.3. - Dimensionamento strutturale delle centrali modello di
riferimento.
Come piu' sopra esposto il modello di riferimento e' mutuato
dell'esperienza effettuata nelle regioni che hanno sperimentato
sistemi di emergenza:
1) adeguato numero di locali tecnici per gli impianti
(radiotelecomunicazioni, climatizzazione, accumulatori di energia,
ecc.);
2) area operativa divisa in box;
3) area direzionale e multifunzionale (uffici, sale riunioni,
briefing, attesa, didattica, ecc.);
4) area di servizio operatori (spogliatoio, servizi igienici,
ecc.);
5) aree dedicate per le sezioni di: potenza degli apparati di
ricetrasmissione, sistema antennistico e di informatica.
A.3.4. - Contenuti tecnologici delle centrali.
A.3.4.1. - Apparati ricetrasmittenti in radiofrequenza.
Per quanto attiene la definizione della rete radio si rimanda a
quanto contenuto nel documento (allegato 1) che si da' per acquisito
in quanto costituisce accordo fra i Ministeri interessati.
A.3.4.2. - Apparati di telefonia.
La centrale operativa costituisce il nodo di confluenza della rete
per l'emergenza sanitaria che e' costituita da moderne centrali
numeriche ubicate in tutti i distretti interconnesse tra di loro
tramite una maglia di circuiti dedicati; ulteriori collegamenti
permettono di integrare tutte le strutture, sanitarie e non, che
possono essere coinvolte in caso di emergenza.
L'affidabilita', caratteristica vitale per questo servizio, e'
assicurata oltre che dalla tecnologia utilizzata e dalla rete di
interconnessione, da collegamenti con la rete radio regionale e
dall'eventuale impiego di una centrale operativa mobile equipaggiata
anche con apparecchiature per collegamenti radio.
A.3.4.3. - Sistema informatico.
Permette da un lato l'elaborazione statistica dell'attivita',
dall'altro fornisce una serie di informazioni utili alla gestione
dell'intervento di soccorso.
I terminali possono infatti indicare all'operatore dati relativi
alla localita' (riferimenti, viabilita', presidi di emergenza non
sanitaria, sede di distretto e di guardia medica, ecc.), nonche'
tutte quelle informazioni, a cui e' possibile accedere al fine di
poter garantire un corretto percorso all'emergenza che si sta
trattando.
A. 4. - Modalita' organizzative della centrale.
Ogni centrale dell'emergenza sanitaria afferisce ad una direzione
medico-ospedaliera, individuata di norma nell'ambito della direzione
dei servizi di assistenza ospedaliera e nel responsabile del
Dipartimento di emergenza.
Il personale di centrale, formato da infermieri professionali,
deve poter usufruire, h 24, di un medico di appoggio disponibile
operativamente nell'ambito del servizio ospedaliero/i afferente/i al
sistema delle emergenze.
Il personale di centrale deve aver seguito un particolare iter
formativo teorico-pratico per essere in grado di gestire le complesse
tematiche inerenti il coordinamento delle risorse, l'interfaccia con
l'utenza, le comunicazioni telefoniche, la geografia stradale, la
sicurezza, i protocolli operativi sanitari ed organizzativi, gli
interventi complessi con la partecipazione di unita' dell'emergenza
non sanitaria.
B. - INTERVENTO DEL TERRITORIO.
Spettera' alla centrale operativa decidere e coordinare il tipo di
risposta interventuale che dovra' essere fornita e che dovra'
graduarsi a seconda della tipologia e della gravita' della domanda.
Per quanto attiene il soccorso sanitario primario esso dovra'
estrinsecarsi in un periodo di tempo non superiore agli 8 minuti per
gli interventi in area urbana e di 20 minuti per le zone extra-urbane
(salvo particolari situazioni di complessita' orografica).
Bisognera' comunque operare per tendere ad un processo di
razionalizzazione distributiva dei mezzi di soccorso per garantirne
il massimo utilizzo sia in termini di risorse tecnologiche che umane,
anche attraverso schemi di convenzioni tipo da definirsi a livello
regionale e da stipularsi, in modo uniforme a livello di unita'
sanitarie locali, con gli enti e le associazioni di volontariato.
C. - RISPOSTA ORGANIZZATIVA (INTRAOSPEDALIERA, O DEI SERVIZI
TERRITORIALI DELL'UNITA' SANITARIA LOCALE).
La creazione del sistema delle emergenze avra' come
"sottoprodotto" la possibilita' di gestire tutta l'attivita' di
trasporto secondario, l'attivita' connessa ai trapianti e prelievi
d'organo, trasporto urgente di sangue, ecc.
Non si deve pensare di risolvere il problema, assunto recentemente
agli onori della cronaca, attraverso l'istituzione delle centrali op-
erative. Esse avranno un ruolo di regolatore nei confronti della
movimentazione e del corretto indirizzo dei pazienti, ma presupposto
essenziale alla completa fruibilita' della loro potenzialita' e'
l'innesco di un processo di razionalizzazione della rete ospedaliera
che nello specifico deve riferirsi ad un'assioma ormai pienamente
acquisito a livello europeo e cioe': "Superare il concetto di
trasporto, sempre e comunque del paziente al pronto soccorso piu'
vicino, con quello di trasporto assistito al pronto soccorso piu'
idoneo per intervenire nel modo piu' rapido e razionale nell'iter
diagnostico-curativo".
Non puo' certo essere questo documento a definire il futuro
assetto dell'assistenza ospedaliera in Italia, ma doveroso appare
suggerire la necessita' di gerarchizzare le strutture ospedaliere
rispetto alle risposte da dare alla patologia in essere, ed allora
vanno nuovamente definiti chi come e dove e' in grado di
corrispondere alle diverse esigenze anche al fine di evitare la
proliferazione di strutture complesse e costose che, proprio per le
loro caratteristiche, debbono essere utilizzate al massimo del
rendimento, e non solo saltuariamente, in modo da impedire spreco di
mezzi sofisticati e di personale qualificato.
Piu' semplice appare il rapporto con le emergenze afferenti ai
servizi non ospedalieri dell'Unita' sanitaria locale perche' per come
si sono sviluppati hanno al loro interno connotati e differenziazioni
che ne stabiliscono una gerarchia di interventi a seconda della
complessita' e della gravita' dell'"incidente" da affrontare.
RACCOMANDAZIONI
In relazione a quanto sopra specificato e al fine di armonizzare
l'intera materia delle emergenze extraospedaliere si ritiene
opportuno inviare ai competenti Ministeri le seguenti
raccomandazioni.
Al Ministro dei trasporti.
In accordo con il Ministero della sanita' aggiornamento della
"Normativa tecnica ed amministrativa relativa alle ambulanze" secondo
le seguenti indicazioni:
a) ampliamento delle classificazioni delle ambulanze con
l'introduzione della categoria 'Ambulanza per il soccorso avanzato'
aventi dimensioni e caratteristiche strutturali simili a quelle in
uso negli altri paesi CEE". La stessa normativa potra' prevedere i
casi di deroga per le ambulanze da impiegarsi in aree "svantaggiate"
sotto il profilo urbanistico;
b) introduzione dei limiti di impiego delle ambulanze nelle
attivita' di soccorso avanzato e di primo soccorso rispettivamente
definiti in 5 anni o 150.000 km e 7 anni o 300.000 km. I mezzi che
giungono ai limiti di impiego vengono declassati nella categoria
immediatamente inferiore;
c) le ambulanze di soccorso avanzato e di primo soccorso devono
essere dotate di crono-tachigrafo.
Al Ministero della sanita'.
Al fine di omogeneizzare le soluzioni tecnologiche e quindi la
possibilita' di interallacciare i vari sistemi 118 delle singole
regioni si suggerisce di definire un protocollo aggiuntivo
all'attuale convenzione con la SIP che prevede quanto segue:
la SIP si impegna a fornire alle singole regioni reti ed impianti
telefonici tra di loro compatibili ed in grado di gestire, in modo
del tutto automatico, il traffico tra una rete regionale e l'altra
simulando in tutto, ivi compresa la qualita' e la velocita' della
connessione, l'appartenenza ad un'unica rete nazionale.
Al fine di omogeneizzare la capacita' assistenziale dei singoli
mezzi di soccorso il Ministero della sanita' e' invitato ad emanare
una propria direttiva che definisca in modo organico le dotazioni
strumentali delle singole ambulanze nonche' la professionalita' del
personale da adibire al servizio di soccorso assistito, di primo
soccorso e di trasporto infermi. Le regioni dovranno di conseguenza
armonizzare le proprie legislazioni in riferimento a quanto previsto
per la concessione delle autorizzazioni sanitarie al "trasporto
infermi e soccorso".
Al fine di promuovere una prima omogeneizzazione delle modalita'
di erogazione delle prestazioni di soccorso extraospedaliero, si
invita il Ministero della sanita' ad emanare norme che definiscano
quanto segue:
le attivitita' di primo soccorso e soccorso assistito sono da
considerarsi a carico del Servizio sanitario nazionale solo nei casi
in cui siano disposte e coordinate dalle centrali operative 118.
Al Ministero delle poste e delle telecomunicazioni.
Al fine di attivare rapidamente a livello regionale e nazionale i
collegamenti che si rendono necessari per coordinare adeguatamente le
attivita' di soccorso assistito, primo soccorso e trasporto infermi
effettuate da enti pubblici e privati si invita il Ministero delle
poste e delle telecomunicazioni a procedere all'assegnazione delle
relative frequenze secondo quanto previsto nel documento:
"PROGRAMMAZIONE DEGLI IMPIEGHI DEI RADIOCOLLEGAMENTI NELLE EMERGENZE
SANITARIE".