Sono stati chiesti al Ministero della sanita' chiarimenti sulla
portata normativa del decreto-legge 17 febbraio 1998, n. 23
(pubblicato nella Gazzetta Ufficiale - serie generale - n. 39 del 17
febbraio 1998), e notizie sulle modalita' con cui sara' data concreta
attuazione alla disciplina in esso prevista.
Tenuto conto del generale interesse della materia, si forniscono
qui di seguito precisazioni sulle principali questioni affrontate dal
richiamato provvedimento legislativo.
1. Sperimentazione clinica del multitrattamento Di Bella (MDB).
1.1. L'art. 1 del decreto-legge definisce le linee generali della
sperimentazione del MDB, affidando al Ministero della sanita' il
compito di concordare con le regioni e le province autonome un
programma coordinato di sperimentazioni cliniche, anche in deroga
alle disposizioni vigenti, e individua ruoli e responsabilita'
dell'amministrazione sanitaria centrale e delle autorita' e delle
strutture sanitarie locali che partecipano agli studi sperimentali.
In base al comma 8 dello stesso art. 1, che riconosce come validi
ed efficaci i provvedimenti e gli atti posti in essere, ai fini della
sperimentazione clinica del MDB, anteriormente alla data di entrata
in vigore del decretolegge, resta confermata tutta la procedura gia'
attivata dal Ministero della sanita' e concordata con le regioni e
province autonome, compresa la individuazione, da parte di queste
ultime, dei centri che, previa valutazione di idoneita' da parte
della Commissione oncologica nazionale, affiancheranno gli istituti
di ricovero e cura a carattere scientifico nella conduzione degli
studi sperimentali, nonche' l'approvazione dei protocolli da parte
della Commissione stessa, sentito il Comitato etico nazionale
appositamente istituito.
I protocolli finora approvati sono gia' stati trasmessi ai
responsabili dei centri interessati.
Le aziende produttrici si sono impegnate, per il tramite della
Farmindustria, a fornire gratuitamente, entro il corrente mese di
febbraio, dosi di somatostatina e di octreotide per il trattamento di
1000 dei circa 2600 pazienti che saranno complessivamente sottoposti,
in un periodo temporale di tre mesi, alla sperimentazione di cui
trattasi.Le dosi per il trattamento dei restanti 1600 pazienti
saranno fornite dalle aziende all'Istituto superiore di sanita', che
le acquistera' con i fondi stanziati, a favore del Ministero della
sanita', dal comma 7 dell'art. 1 del decretolegge. L'Istituto
superiore di sanita' procedera' anche all'acquisto del terzo
medicinale industriale in commercio incluso nel multitrattamento (a
base di bromocriptina), e alla distribuzione di tutti i medicinali
(compresi il complesso vitaminico e la melatonina con adenosina e
glicocolla, la cui preparazione e' stata affidata allo Stabilimento
chimico farmaceutico militare) ai centri interessati alla
sperimentazione.
1.2. Il decreto-legge n. 23/1998 non prevede alcun'altra
sperimentazione clinica del MDB, al di fuori di quella concordata fra
il Ministro della sanita' e le regioni e province autonome. Non
sussistono, pertanto, margini normativi per ulteriori iniziative da
parte di altre istituzioni, anche in considerazione del fatto che il
decreto-legge riferisce esclusivamente alle sperimentazioni
disciplinate dall'art. 1 la possibilita' di "deroga alle disposizioni
vigenti" (fra cui quelle dell'art. 1, lettera c), del decreto del
Presidente della Repubblica 21 settembre 1994, n. 754, e del decreto
ministeriale 28 luglio 1977, pubblicato nella Gazzetta Ufficiale n.
216 del 9 agosto 1977, rettificato con decreto ministeriale 25 agosto
1977, pubblicato nella Gazzetta Ufficiale n. 328 del 1 settembre
1977). A maggior ragione, non sono compatibili con il decreto-legge
di cui trattasi studi osservazionali che prevedano la possibilita' di
reclutamento di un numero indiscriminato di pazienti affetti da
particolari tipi di neoplasie o, addirittura, da qualsiasi tipo di
neoplasia. Studi di tal genere, se effettuati da strutture pubbliche,
si risolverebbero in una forma di ordinaria erogazione, a carico del
Servizio sanitario nazionale, di prestazioni farmaceutiche, in
violazione di quanto previsto dall'art. 2 del decretolegge, che non
solo subordina (come gia' stabilito dal decreto-legge 21 ottobre
1996, n. 536, convertito dalla legge 23 dicembre 1996, n. 648) a una
valutazione favorevole della Commissione unica del farmaco la
gratuita' della dispensazione di farmaci ancora in corso di
sperimentazione clinica, ma precisa che, in ogni caso, la CUF non
possa esprimersi favorevolmente per medicinali - come quelli
congiuntamente impiegati nel MDB - "per i quali non siano gia'
disponibili risultati di studi clinici di fase seconda".
2. Osservanza delle indicazioni terapeutiche autorizzate; deroga
temporanea per medicinali a base di octreotide e somatostatina.
2.1. L'art. 3, comma 1, del decreto-legge stabilisce, in linea di
principio, che il medico, nel prescrivere medicinali industriali,
deve attenersi alle indicazioni terapeutiche, alle vie e alle
modalita' di somministrazione previste dall'autorizzazione
all'immissione in commercio rilasciata dal Ministero della sanita'.
Al successivo comma 2 viene fatta salva la possibilita' che il
medico, in singoli casi, sotto la sua diretta responsabilita' e
previa informazione del paziente e acquisizione del consenso dello
stesso, impieghi il medicinale anche per una indicazione o con una
modalita' di somministrazione diversa da quelle formalmente approvate
dal Ministero della sanita', qualora il medico stesso ritenga, in
base ad elementi obiettivi, che il paziente non possa essere
utilmente trattato con medicinali regolarmente autorizzati per quella
indicazione o con quella modalita' di somministrazione e purche' tale
impiego sia consolidato e conforme a linee guida o lavori apparsi su
pubblicazioni scientifiche accreditate in campo internazionale.
Resta pertanto esclusa la possibilita', per il medico, di
prescrivere medicinali per indicazioni non autorizzate, quando la sua
scelta non possa essere supportata da tali riferimenti bibliografici,
derivando soltanto da convincimenti personali o da informazioni
scientificamente non verificate. In caso di infrazione, il medico e'
sottoposto a procedimento disciplinare ai sensi del decreto
legislativo del Capo provvisorio dello Stato 13 settembre 1946, n.
233.
2.2. Una deroga specifica alla disciplina ordinaria concernente
l'osservanza delle indicazioni terapeutiche autorizzate e' prevista
per i medicinali a base di octreotide o di somatostatina, i quali
possono essere prescritti al di fuori delle indicazioni terapeutiche
approvate, quando ricorrano congiuntamente le condizioni seguenti,
che si ricavano dalla formulazione del comma 3 dell'art. 3:
a) i medicinali vengano impiegati in campo oncologico;
b) il medico ritenga, in base ad elementi obiettivi, che il
paziente non possa essere utilmente trattato con medicinali gia'
autorizzati per quella determinata patologia;
c) il paziente renda per iscritto il proprio consenso, dal quale
risulti di essere stato adeguatamente informato circa l'assenza, allo
stato, di risultati scientifici dimostrativi dell'efficacia dei
medicinali impiegati;
d) la prescrizione avvenga non oltre la data di completamento delle
sperimentazioni cliniche previste dall'art. 1.
La prescrizione effettuata in assenza di una di queste condizioni
comporta l'irrogazione al medico di una sanzione disciplinare non
inferiore alla sospensione dall'esercizio dell'attivita'
professionale da uno a sei mesi, secondo quanto previsto dal decreto
del Presidente della Repubblica 5 aprile 1950, n. 221, recante il
regolamento di attuazione del citato decreto legislativo n. 233/1946.
La deroga prevista dall'art. 3, comma 3, vale esclusivamente ai
fini del riconoscimento della liceita' del comportamento del medico,
ma non riguarda la possibilita' di assunzione della prescrizione a
carico del Servizio sanitario nazionale, che viene, anzi
espressamente esclusa dal successivo comma 4 (fatto salvo quanto
potra' eventualmente stabilire la CUF, ai sensi del decreto-legge n.
536/1996, una volta resi noti i risultati delle sperimentazioni
cliniche di fase seconda).
3. Cessione al pubblico di specialita' medicinali facenti parte del
MDB.
3.1. Pur escludendo la possibilita' di assunzione a carico del SSN
del MDB, il decreto-legge contiene norme dirette a diminuire gli
oneri che i pazienti e le loro famiglie devono sopportare nei casi
eccezionali in cui, alle condizioni previste, il medico prescriva
somatostatina o octreotide per indicazioni oncologiche diverse da
quelle approvate. Il comma 1 dell'art. 4 da' mandato al Ministro
della sanita' di concordare con le aziende farmaceutiche titolari
delle autorizzazioni all'immissione in commercio o con l'associazione
di appartenenza il prezzo di cessione al Servizio sanitario nazionale
di specialita' medicinali o, senza pregiudizio della tutela
brevettuale, di medicinali generici a base di somatostatina e di
octreotide.
I prezzi gia' concordati fra il Ministro della sanita' e la
Farmindustria sono i seguenti: per la somatostatina L. 20.000 al mg
al netto dell'IVA; per l'octreotide il prezzo non potra' essere
comunque superiore a quello praticato ai grossisti per le stesse
confezioni attualmente in commercio.
I due farmaci saranno acquistati da ciascuna regione o da una ASL
capofila, per la successiva distribuzione sul territorio. Il riparto
fra le varie regioni delle confezioni disponibili avverra', secondo
indicazioni fornite dal Ministero della sanita', in ragione della
popolazione residente, con un coefficiente di correzione che terra'
conto dell'incidenza delle malattie tumorali.
E' bene ricordare, comunque, che per la insufficienza degli
impianti produttivi rispetto all'improvviso incremento di domanda di
medicinali a base di octreotide e somatostatina, non sara' possibile
disporre, nel periodo di applicazione della norma che consente la
prescrizione dei due farmaci, di un rilevante numero di confezioni.
Le confezioni a prezzo concordato saranno consegnate dal farmacista
ai clienti che esibiscano una ricetta medica (non quella specifica
prevista per la prescrizione di medicinali in regime di Servizio
sanitario nazionale), nella quale la prescrizione del medicinale a
base di somatostatina o octreotide sia accompagnata dall'annotazione
prevista dal comma 3 dell'art. 4 ("Prescrizione effettuata ai sensi
dell'art. 3, comma 3, del decreto-legge 17 febbraio 1998, n. 23"),
sottoscritta dal medico.
3.2. Il prezzo che il cliente deve corrispondere al farmacista (che
lo incassa in nome e per conto della ASL competente) e' pari al
prezzo di acquisto da parte del S.S.N.: sara' pertanto di L. 20.000
al milligrammo per la somatostatina e, per l'octreotide, quello -
comunque non superiore al normale prezzo di cessione al grossista -
che sara' contrattato con le singole aziende. Su quest'ultimo punto
il Ministero della sanita' si riserva di fornire, quanto prima, piu'
precise notizie.
Naturalmente, la possibilita' per i pazienti di acquistare i due
farmaci a prezzo ridotto e' limitata alle confezioni acquistate dalla
regione o dalla ASL capofila sulla base della specifica disciplina
del decreto-legge e non puo' estendersi alle confezioni eventualmente
presenti in farmacia, da destinare alle prescrizioni dei due prodotti
sulla base delle indicazioni terapeutiche autorizzate.
Gli originali delle ricette saranno trattenuti dal farmacista e
inviati alla azienda sanitaria competente, secondo le istruzioni che
saranno fornite dalle regioni ai fini della regolazione dei rapporti
fra le farmacie e l'azienda predetta.
Copia delle stesse ricette dovra' essere trasmessa dal farmacista,
con cadenza quindicinale, al Ministero della sanita' (art. 4, comma
5).
4. Prescrizione di preparazioni magistrali.
4.1. L'art. 5 del decreto-legge reca un insieme di disposizioni
volte a inquadrare in un preciso sistema di garanzie sanitarie la
facolta', riconosciuta al medico, di prescrivere, in luogo di farmaci
industriali regolarmente in commercio o in aggiunta ad essi,
preparazioni magistrali, che devono essere estemporaneamente
approntate dal farmacista nel rispetto delle disposizioni
regolamentari in vigore (regio decreto 30 settembre 1938, n. 1706).
Fra queste ultime e' bene ricordare quelle che prevedono la
necessita', per il farmacista, di preparare i galenici magistrali
partendo dalle materie prime e non da prodotti miscelati, dovendo
egli garantire la qualita' di ogni singola sostanza.
Per evitare che il medico possa far ricorso, in questi casi, a
medicinali nocivi o, comunque, non noti alle autorita' sanitarie, il
comma 1 stabilisce che, in linea di principio, i medici possono
prescrivere preparazioni magistrali esclusivamente a base di principi
attivi descritti nelle farmacopee dei Paesi dell'Unione europea o
contenuti in medicinali prodotti industrialmente di cui e'
autorizzato il commercio in Italia o in altro Paese dell'Unione
europea.
Tenuto conto della ratio della norma, deve ritenersi escluso
dall'ambito di applicazione della stessa (e quindi suscettibile di
prescrizione da parte del medico) un principio attivo che sia posto
in commercio in ambito europeo anche al di fuori della disciplina dei
medicinali.
E' evidente, infatti, che sarebbe contrario agli intendimenti del
legislatore - oltreche' ai principi comunitari sulla circolazione dei
prodotti all'interno dell'Unione europea - vietare al medico di
impiegare in una preparazione magistrale per via orale un prodotto
liberamente acquistabile dal consumatore al di fuori di un intervento
prescrittivo e del controllo del medico. Parimenti, sono escluse
dalle limitazioni previste dal comma 1 dell'art. 5 le sostanze inerti
che entrano nella preparazione dei medicinali con funzione di
eccipienti, aromatizzanti, ecc.
4.2. Si ritiene utile precisare, a questo punto, che tutte le
sostanze contenute nelle due preparazioni estemporanee facenti parte
del MDB possono continuare ad essere oggetto di ricette mediche,
essendo comprese o fra le sostanze di cui e' espressamente consentita
la prescrizione dall'art. 5, comma 1, o fra quelle che esulano
dall'ambito di applicazione della predetta norma.
4.3. Il comma 3 dell'art. 5 consente al medico, in deroga a quanto
previsto dal comma 1, di prescrivere principi attivi non piu'
presenti in specialita' medicinali in commercio, ma gia' contenuti in
specialita' la cui autorizzazione sia stata revocata per motivi non
attinenti al rischio di impiego del principio attivo (ad esempio, per
sopravvenuto disinteresse commerciale del produttore). Presso il
competente Dipartimento per la valutazione dei medicinali e la
farmacovigilanza i medici eventualmente interessati potranno ottenere
notizie sui motivi della revoca della autorizzazione delle
specialita' medicinali a base di una determinata sostanza.
4.4. I commi 3 e 4 dello stesso articolo prevedono specifici
adempimenti da parte dei medici che prescrivono la preparazione
magistrale e dei farmacisti che le eseguono (i primi devono ottenere
il consenso del paziente al trattamento e specificare nella ricetta
le esigenze eccezionali che giustificano il ricorso alla prescrizione
estemporanea, nonche' indicare il nome, il cognome e l'indirizzo del
paziente e dichiarare di averne ottenuto il consenso; i secondi
devono trasmettere mensilmente le ricette, in originale o in copia,
all'azienda USL, o all'azienda ospedaliera, che le inoltrano al
Ministero della sanita' per un opportuno monitoraggio per i
comportamenti prescrittivi).
I medici e i farmacisti che violino tali disposizioni sono
sottoposti a procedimento disciplinare. Peraltro, i ricordati
adempimenti non devono essere osservati - secondo quanto stabilito
dal comma 5 dello stesso art. 5 - quando il medicinale e' prescritto
per indicazioni terapeutiche corrispondenti a quelle dei medicinali
industriali autorizzati a base dello stesso principio attivo. Una
simile ipotesi ricorre, ad esempio, quando il medico prescriva al
farmacista la preparazione di un medicinale ad un dosaggio diverso da
quello del prodotto industriale in commercio ritenendolo maggiormente
consono alle esigenze del paziente trattato.