Agli assessorati regionali della sanita' Agli assessorati provinciali della sanita' di Trento e Bolzano Ai commissari di Governo presso le regioni e province autonome e, per conoscenza: Al Ministero dell'interno - Gabinetto Al Ministero degli affari esteri - D.G.E.A.S. Al Ministero del tesoro - RGS - IGESPA Al Ministero del lavoro e della previdenza sociale - Gabinetto Al Ministero delle finanze - Dipartimento delle entrate All'Istituto nazionale della previdenza sociale - Direzione generale La legge 6 marzo 1998, n. 40, indicata in oggetto, pubblicata nella Gazzetta Ufficiale n. 59 del 12 marzo 1998 (supplemento ordinario n. 40/L), ha provveduto nel titolo V, capo I (articoli 32, 33 e 34) a dare una nuova organica disciplina alla materia riguardante l'assistenza sanitaria ai cittadini stranieri extracomunitari presenti sul territorio nazionale. Tale nuova disciplina, che e' entrata in vigore a decorrere al 27 marzo c.a., dovra' essere completata con il regolamento di attuazione e, per quanto di interesse e competenza, con il decreto sanita'-tesoro per la determinazione del contributo di iscrizione volontaria al Servizio sanitario nazionale. Devesi in primo luogo rilevare, come precisato chiaramente all'art. 1, commi 1 e 2, che le disposizioni della predetta legge si applicano ai cittadini di Stati non appartenenti all'Unione europea e agli apolidi, che vengono indicati negli articoli successivi con il termine stranieri. L'art. 32 della suddetta legge afferma l'obbligo dell'iscrizione al Servizio sanitario nazionale dei seguenti soggetti: a) stranieri regolarmente soggiornanti che abbiano in corso regolari attivita' di lavoro subordinato o di lavoro autonomo o siano iscritti nelle liste di collocamento; b) stranieri regolarmente soggiornanti o che abbiano chiesto il rinnovo del titolo di soggiorno, per lavoro subordinato, per lavoro autonomo, per motivi familiari, per asilo politico, per asilo umanitario, per richiesta di asilo, per attesa adozione, per affidamento, per acquisto della cittadinanza. L'assistenza spetta, altresi', ai familiari a carico regolarmente soggiornanti e viene assicurata fin dalla nascita ai minori figli di stranieri iscritti al Servizio sanitario nazionale, nelle more dell'iscrizione al Servizio stesso. Si ricorda che per l'individuazione dei familiari a carico si deve far riferimento all'art. 4 del decreto-legge 2 luglio 1982, n. 402, convertito nella legge 3 settembre 1982, n. 627. L'art. 32 afferma la parita' di trattamento e la piena uguaglianza di diritti e doveri dei predetti stranieri con i cittadini italiani per quanto attiene all'obbligo contributivo, all'assistenza erogata in Italia dal Servizio sanitario nazionale e alla sua validita' temporale. In ordine alla parita', affermata dall'art. 32, si espongono le seguenti precisazioni: 1) gli stranieri regolarmente soggiornanti iscritti nelle liste di collocamento devono essere iscritti al S.S.N. gratuitamente alla pari dei cittadini italiani nelle medesime condizioni; 2) il decreto legislativo 15 dicembre 1997, n. 446, che ha istituito l'imposta sulle attivita' produttive (IRAP) ed un'addizionale regionale all'IRPEF, ha abolito i contributi di assicurazione obbligatoria al Servizio sanitario nazionale, procedendo, quindi, ad una fiscalizzazione dei contributi stessi; 3) ai fini dell'iscrizione alla U.S.L. devono essere tenute presenti le disposizioni di cui all'art. 6, comma 2, in ordine all'obbligo di esibizione da parte dello straniero dei documenti inerenti il soggiorno. La parita' per quanto riguarda la validita' temporale comporta che non si debba piu' procedere al rinnovo annuale dell'iscrizione al S.S.N.; si deve procedere alla cancellazione del soggetto assistito contestualmente alla negazione del rinnovo del suo permesso di soggiorno o in caso di variazioni, nello status della persona, che comportino il venire meno dell'obbligo dell'iscrizione al S.S.N. A questo fine e' sufficiente che, in sede dei dovuti controlli delle posizioni degli stranieri iscritti, venga richiesta dalla U.S.L. autocertificazione dalla quale si rilevi la permanenza dei presupposti e dei requisiti richiesti per l'iscrizione obbligatoria. E' importante rilevare che l'art. 32, al comma 7, precisa, per gli stranieri obbligatoriamente assicurati al S.S.N., che l'iscrizione avviene presso la U.S.L. del comune in cui dimorano, secondo le modalita' previste dal regolamento di attuazione. In attesa che venga emanato tale regolamento, le U.S.L. provvederanno all'iscrizione di tutti coloro che producano autocertificazione di effettiva domiciliazione in un comune situato nel territorio di riferimento della U.S.L. o siano in grado di esibire analoga attestazione rilasciata dallo stesso comune. Sono, altresi', fatte salve tutte le disposizioni che gia' prevedono l'iscrizione al S.S.N. dei lavoratori stranieri sulla base del domicilio, come avviene per i lavoratori stagionali e per tutti quei lavoratori che abbiano un contratto di lavoro a termine. Per quanto riguarda i soggetti assistiti si rileva che la legge (art. 32, comma 1, lettere a) e b) , innovando profondamente rispetto alla precedente normativa, estende l'assistenza sanitaria a soggetti che prima non godevano di assicurazione obbligatoria. Nella lettera a) del comma 1 dell'art. 32 vengono ad essere compresi non soltanto tutti gli stranieri in cerca di prima occupazione o disoccupati iscritti nelle liste di collocamento ma altresi' tutte le figure di lavoratori che producano reddito per una attivita' lavorativa svolta in Italia. A differenza di quanto previsto dalla legislazione precedente, che individuava specifiche figure di lavoratori tenuti alla assicurazione obbligatoria, con la presente legge l'espressione "lavoro autonomo" deve essere definita in termini estensivi, nel senso che tutti coloro che svolgono un'attivita' lavorativa, che non rientri nell'ambito del lavoro subordinato, rientrano nella figura del lavoratore autonomo. Nella lettera b) del comma 1 dell'art. 32 vengono indicati, quali destinatari dell'assicurazione obbligatoria, tutti gli stranieri che, in relazione alle disposizioni della stessa legge sul rilascio del permesso di soggiorno, abbiano ottenuto il permesso di soggiorno o ne abbiano chiesto il rinnovo per i seguenti motivi: 1) per lavoro subordinato o autonomo; 2) per motivi familiari; 3) per richiesta di asilo e per asilo politico; 4) per asilo umanitario; 5) per attesa adozione e per affidamento; 6) per acquisto di cittadinanza: in questo caso sono tutti coloro che hanno presentato domanda di cittadinanza italiana, avendone maturato i presupposti ed i requisiti, e che sono in attesa della definizione del procedimento di riconoscimento. Pertanto ai fini dell'iscrizione obbligatoria al S.S.N., e' necessario esibire agli uffici della U.S.L. preposti il permesso di soggiorno o il certificato sostitutivo dello stesso (qualora in corso di rinnovo). Gli stranieri, regolarmente soggiornanti, che non rientrano tra coloro che sono obbligatoriamente iscritti al S.S.N., sono tenuti ad assicurarsi contro il rischio di malattia, infortunio e maternita' mediante la stipula di apposita polizza assicurativa con un istituto assicurativo italiano o straniero, valida sul territorio nazionale ovvero mediante iscrizione facoltativa al S.S.N., estesa anche ai familiari a carico. In questa categoria rientrano, per esempio, coloro che vivono di rendita e non svolgono alcuna attivita' lavorativa, gli studenti, le persone alla pari, il personale accreditato presso Rappresentanze diplomatiche ed uffici consolari (con esclusione, ovviamente, del personale assunto a contratto in Italia per il quale e' obbligatoria l'iscrizione al S.S.N.) ed altre categorie che possono essere individuate per esclusione con riferimento a quanto sopra precisato. E' attualmente in fase di emanazione il decreto sanita'-tesoro, previsto dall'art. 32, comma 3, per disciplinare gli aspetti contributivi dell'iscrizione volontaria al S.S.N. Fino alla data di entrata in vigore del suddetto decreto ministeriale, si applicano le disposizioni di cui al decreto ministeriale 8 ottobre 1986 (Gazzetta Ufficiale n. 261 del 10 novembre 1986). Ai sensi dell'art. 33, comma 1, gli stranieri non iscritti al S.S.N. - che possono essere o stranieri regolarmente presenti in Italia per un periodo temporaneo ovvero stranieri non tenuti all'iscrizione obbligatoria ne' iscrittivolontariamente al S.S.N. - possono richiedere, dietro pagamento delle relative tariffe, prestazioni sanitarie di qualsivoglia tipologia al Servizio sanitario nazionale. Rimangono ovviamente salvi gli accordi internazionali e, quindi, per i cittadini stranieri o italiani che, quali assicurati da Istituzioni estere, siano portatori di formulari o modelli previsti dai predetti accordi, l'iscrizione al Servizio sanitario nazionale continua ad essere effettuata secondo le norme previste dagli stessi accordi. La competenza in ordine alla gestione delle posizioni assicurative di questi stranieri e' della U.S.L. nel cui territorio avviene l'erogazione delle prestazioni; nel caso di prestazioni erogate dall'azienda ospedaliera, la U.S.L. dovra' provvedere a pagare le tariffe relative alle prestazioni erogate allo straniero assicurato ed a richiederne il rimborso secondo le procedure previste dagli stessi accordi. L'art. 33, comma 3, prevede che, agli stranieri presenti sul territorio nazionale non in regola con le norme relative all'ingresso ed al soggiorno, siano assicurate, nei presidi pubblici ed accreditati, le cure ambulatoriali ed ospedaliere urgenti o comunque essenziali, ancorche' continuative, per malattia ed infortunio e siano estesi i programmi di medicina preventiva a salvaguardia della salute individuale e collettiva. L'accesso alle strutture sanitarie da parte di tali soggetti non puo' comportare alcun tipo di segnalazione all'autorita' di polizia, salvo che sia obbligatorio il referto sulla base della legislazione vigente. Nell'ambito di tale assistenza sono, in particolare, garantiti: a) la tutela della gravidanza e della maternita', a parita' di trattamento con le cittadine italiane, ai sensi delle leggi 29 luglio 1975, n. 405, e 22 maggio 1978, n. 194, e del decreto ministeriale 6 marzo 1995 (Gazzetta Ufficiale n. 87 del 13 aprile 1995); b) la tutela della salute del minore in esecuzione della Convenzione di New York del 20 novembre 1989, ratificata con legge 27 maggio 1991, n. 176; c) le vaccinazioni secondo la normativa e nell'ambito di interventi di prevenzione collettiva autorizzati dalle regioni; d) gli interventi di profilassi internazionale; e) la profilassi, la diagnosi e la cura delle malattie infettive ed eventuale bonifica dei relativi focolai. In base al comma 4 dello stesso art. 33, le prestazioni sono erogate senza oneri a carico dei richiedenti qualora privi di risorse economiche sufficienti, fatte salve le quote di partecipazione alla spesa a parita' di condizioni con il cittadino italiano. Gli oneri per le prestazioni erogate a tali soggetti, comprese le quote di partecipazione alla spesa eventualmente non versate, sono a carico della U.S.L. territorialmente competente, chedeve provvedere a pagare le prestazioni erogate dalle aziende ospedaliere qualora non si tratti di prestazioni urgenti o comunque essenziali. Per quanto riguarda l'accertamento delle condizioni di indigenza fara' fede, in attesa dell'emanazione del regolamento di attuazione, una autodichiarazione dello stato di indigenza da parte del soggetto interessato come gia' avviene in alcune regioni. L'ultimo comma dell'art. 33 prevede che al finanziamento delle prestazioni d'urgenza o comunque essenziali, erogate in regime di ricovero, provveda il Ministero dell'interno attraverso le ben note procedure, mentre dovra' essere finanziata dalle regioni l'erogazione delle restanti prestazioni di cui al comma 3 dello stesso articolo. L'art. 34 disciplina l'ingresso ed il soggiorno in Italia per cure mediche. Sono previste due distinte fattispecie: I) straniero che chieda il visto e l'ingresso per potere effettuare, dietro pagamento dei relativi oneri, cure in Italia. Ai fini del rilascio del visto da parte dell'ambasciata italiana o del consolato territorialmente competente deve essere presentata dall'interessato la seguente documentazione: a) dichiarazione della struttura sanitaria italiana prescelta che indichi il tipo di cura, la data di inizio e la durata presumibile della stessa; b) attestazione dell'avvenuto deposito di una somma a titolo cauzionale sulla base del costo presumibile delle prestazioni richieste. Con il regolamento di attuazione devono essere stabilite le modalita' di versamento di tale deposito; in attesa che venga emanato tale regolamento, il deposito cauzionale dovra' essere costituito in base alle indicazioni della competente azienda sanitaria, territoriale od ospedaliera; c) dichiarazione di avere la disponibilita' in Italia, o di poterne affrontare personalmente le spese, di vitto e alloggio per l'eventuale accompagnatore e per il periodo di convalescenza dell'interessato; II) straniero che venga trasferito in Italia per cure nell'ambito degli interventi umanitari previsti dall'art. 12, comma 2, lettera c), del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502, come modificato dal decreto legislativo 7 dicembre 1993, n. 517, ovvero dei programmi approvati dalle regioni ai sensi dell'art. 32, comma 15, della legge 27 dicembre 1997, n. 449. Questo Ministero si riserva di inviare ulteriori direttive anche in relazione all'emanando regolamento di attuazione.