LA CONFERENZA PERMANENTE
PER I RAPPORTI TRA LO STATO
LE REGIONI E LE PROVINCE AUTONOME DI TRENTO E BOLZANO
- Visto l'art. 2, comma 1, lettera b) del decreto legislativo 28
agosto 1997, n. 281 che attribuisce a questa Conferenza il compito di
promuovere e sancire accordi, secondo quanto disposto dall'art. 4 del
medesimo decreto;
-Visto l'art. 4 comma 1 del predetto decreto legislativo, nel quale
si prevede che in questa Conferenza Governo, regioni e province
autonome, in attuazione del principio di leale collaborazione,
possono concludere accordi al fine di coordinare l'esercizio delle,
rispettive competenze per svolgere attivita' di interesse comune;
Visto il documento di linee-guida in oggetto trasmesso dal Ministro
della sanita' il 5 maggio 1999;
Acquisito l'assenso del Governo e dei presidenti delle regioni e
delle province autonome, espresso in questa seduta, ai sensi
dell'art. 4, comma 2 del richiamato decreto legislativo;
Sancisce il seguente accordo nei termini sottoindicati:
Il Ministro della sanita', le regioni e le province autonome
concordano:
sulla necessita' di attivare sul territorio nazionale le misure di
controllo del morbo di Hansen, predispone sulla base delle
indicazioni dell'Organizzazione mondiale della sanita' e rese
aderenti alle necessita' della situazione epidemiologica nazionale,
individuate dalle allegate linee-guida;
sulla necessita' di disporre di dati epidemiologici attendibili
relativi ad incidenza e prevalenza del morbo di Hansen, nel rispetto
della privacy dei malati;
sulla necessita' di raccordare i diversi enti e strutture che operano
a livello territoriale, regionale e nazionale;
sull'opportunita' di decentrare i controlli trimestrali obbligatori
legati all'erogazione del sussidio;
convengono che per il perseguimento degli obiettivi il Ministro della
sanita' fornisca gli indirizzi ed i criteri generali contenuti del
documento di linee-guida per il controllo del morbo di hansen che,
allegato al presente atto, ne costituisce parte integrante, fermo
restando l'autonomia delle regioni e delle province autonome
nell'adottare le soluzioni organizzative piu' idonee in relazione
alle esigenze della propria organizzazione.
Roma, 18 giugno 1999
-Il presidente:MATTARELLA
Il segretario: CARPANI
LINEE GUIDA
PER IL CONTROLLO DEL MORBO DI HANSEN
IN ITALIA
1 IL MORBO DI HANSEN - CONCETTI GENERALI
1.1 Definizione
1.2 Suscettibilita'
1.3 Forme cliniche e classificazione
1.4 Fonte di contagio, vie di eliminazione e di penetrazione
1.5 Incubazione
1.6 Interessamento cutaneo e del sistema nervoso periferico
1.7 Leproreazioni
1.8 Complicanze
1.8.1 Nervi periferici
1.8.2 Apparato oculare
2 DIAGNOSI
2.1 Sospetto diagnostico
2.2 Anamnesi
2.3 Esame clinico
2.3.1 Cute
2.3.2 Nervi periferici
2.4 Esami di laboratorio
2.4.1 Esame microbiologico
2.4.1.1 Striscio cutaneo
2.4.1.2 Tampone nasale
2.4.2 Esame istopatologico
2.4.3 Test alla lepromina
2.4.4 Titolazione anticorpi anti-M. leprae
2.4.5 Indagini di biologia molecolare
2.5 Esami strumentali dei nervi periferici
2.6 Diagnosi clinico-microbiologica
2.7 Conferma diagnostica
2.8 Leproreazioni
2.9 Quantificazione delle invalidita'
3 TERAPIA E GESTIONE DEGLI AMMALATI CON MORBO DI HANSEN
3.1 Terapia medica
3.1.1 Farmaci di prima scelta
3.1.2 Principi ispiratori degli schemi terapeutici OMS
3.1.3 Schemi terapeutici OMS
3.1.4 Regolarita' del trattamento
3.1.5 Controindicazioni all'uso dei farmaci di prima scelta
3.1.6 Farmaci di seconda scelta
3.1.7 Leproreazioni
3.1.7.1 Tipo 1
3.1.7.2 Tipo 2
3.2 Controlli post-terapeutici
3.3 Aggravamento
3.4 Recidiva
3.5 Terapia chirurgica
3.6 Prevenzione delle invalidita'
3.7 Terapia riabilitativa
3.7.1 Apparato oculare
3.7.2 Mani
3.7.3 Piedi
3.8 Educazione sanitaria del paziente
3.9 Il Morbo di Hansen e la gravidanza
4 GRUPPI A RISCHIO
4.1 Forme di lebbra e contagio
4.2 I contatti
4.2.1 Contatti "domiciliari"
4.2.2 Contatti "non domiciliari"
4.2.3 Contatti "occasionali"
4.3 Immigrati da paesi endemici
4.4 Morbo di Hansen e infezione da HIV
4.5 Profilassi
5 IL MORBO DI HANSEN IN ITALIA: EPIDEMIOLOGIA, LEGISLAZIONE E
CONTROLLO
5.1 Dati epidemiologici italiani
5.2 Il controllo del Morbo di Hansen in Italia
5.2.1 Generalita'
5.2.2 Definizioni da utilizzare per la compilazione dei dati
epidemiologici
5.2.3 Obbligo di denuncia
5.2.4 Classificazione
5.2.5 Protocolli diagnostici
5.2.6 Protocolli terapeutici
5.2.7 Ricovero ospedaliero
5.2.8 Assistenza in regime ambulatoriale o di day hospital
durante la terapia
5.2.9 Controlli post-terapeutici
5.2.10 Trattamento di altre patologie in hanseniani dimessi
5.2.11 Controllo dei contatti
5.2.12 Controllo degli immigrati irregolari
5.2.13 Personale esposto a rischio professionale
5.2.14 Sanificazione degli ambienti
5.3 Didattica e presidi specializzati
5.3.1 Didattica
5.3.2 Centri territoriali
5.3.3 Centri di riferimento nazionale
5.3.4 Laboratorio sovraregionale di expertise a disposizione
del SSN
1 LA LEBBRA - CONCETTI GENERALI
1.1 Definizione
La lebbra e' una malattia infettiva che si manifesta in individui
suscettibili dopo l'infezione con il Mycobacterium leprae, bacillo
acido-resistente (BAR). Dopo una lunga incubazione ed a motivo dello
specifico tropismo del M. leprae per i tegumenti e le cellule di
Schwann, le manifestazioni colpiscono soprattutto la cute e i tronchi
nervosi periferici e le lesioni sono in rapporto con la risposta
immune cellulo-mediata (ICM) dell'ospite.
1.2 Suscettibilita'
Fattori genetici modulano la ICM anti-M. leprae individuale. In oltre
il 95% dei soggetti che vengono a contatto con il micobatterio l'ICM
e' tale per cui non si ha malattia, oppure si instaura una infezione
sub-clinica che si risolve spontaneamente. In una minima percentuale
della popolazione l'infezione sub-clinica evolve verso la malattia;
in rapporto con la ICM, il Morbo di Hansen si manifesta con
molteplici espressioni cliniche (1).
1.3 Forme cliniche e classificazione
La multiforme espressione clinica del Morbo di Hansen oscilla tra due
forme estreme: ad un polo la forma tubercoloide (TT), espressione di
elevata reattivita' verso M. leprae, e all'estremo opposto la forma
lepromatosa polare (LL) caratterizzata da completa anergia.
Ridley e Jopling (2, 3), basandosi sul grado di ICM, hanno
riconosciuto uno spettro di forme cliniche che, oltre alle due forme
polari TT e LL, comprende tre forme intermedie "borderline":
Borderline Tubercoloide (BT), Borderline Centrale (BB) e Borderline
Lepromatosa (BL).
Nelle lesioni la presenza di batteri aumenta passando dalla forma
iperergica TT alla forma anergica LL caratterizzata dalla presenza di
un'alta concentrazione batterica (fino a 106 bacilli per grammo di
tessuto). Al di fuori dello spettro delle forme conclamate, gli
autori pongono una forma iniziale a immunita' incerta: la forma
Indeterminata.
L'Organizzazione Mondiale di Sanita' (OMS) (4) definisce
paucibacillari (PB) i pazienti con striscio cutaneo negativo per BAR
(vedi parag. 2.4.1.1) e multibacillari (MB) quelli con striscio
positivo ha distinto, ai fini del trattamento, i pazienti in due
gruppi: paucibacillari e multibacillari. Di recente l'OMS (6) invita
a tralasciare gli esami microbiologici: sono paucibacillari i
pazienti che mostrano da 2 a 5 lesioni cutanee, multibacillari i
pazienti con piu' di 5 lesioni. Inoltre l'OMS ha introdotto una nuova
forma caratterizzata da "una singola lesione con perdita della
sensibilita' e senza interessamento dei tronchi nervosi periferici";
questa forma e' definita "PB con una singola lesione". Il Morbo di
Hansen caratterizzato dal solo interessamento dei nervi periferici
senza lesioni cutanee viene classificato come forma neuritica pura.
1.4 Fonte di contagio, vie di eliminazione e penetrazione
La principale sorgente di infezione e' il malato lepromatoso non
trattato. Nei "contatti" domiciliari (vedi 4.2.) di pazienti
multibacillari il rischio di contrarre la malattia e' 4-10 volte
superiore rispetto ai "non contatti". Anche i malati paucibacillari
(forma BT), possono trasmettere la malattia; infatti i loro
"contatti" domiciliari contraggono la malattia con una frequenza
doppia rispetto ai soggetti non conviventi.
I bacilli vengono eliminati dall'organismo infetto tramite lesioni
cutanee ulcerate e tramite la mucosa nasale e penetrano in un altro
individuo attraverso le alte vie respiratorie e soluzioni di continuo
della cute. I soggetti in fase sub-clinica che evolvono verso la
forma lepromatosa, emettono bacilli tramite le secrezioni nasali. Dal
punto di vista epidemiologico, gli animali che possono contrarre
spontaneamente l'infezione, come scimmie e armadilli, non svolgono un
ruolo epidemiologico significativo.
Comunemente si ritiene che, per infettarsi ed in seguito contrarre la
malattia, siano necessari contatti prolungati con sorgenti di M.
leprae. Cio' non e' del tutto vero come e' dimostrato da casi
aneddotici di soggetti che avevano soggiornato per brevi periodi in
paesi endemici; per contrarre l'infezione ed in seguito manifestare
la malattia possono essere sufficienti brevi contatti per un
individuo che presenti scarsa ICM e che sia esposto ad intensa carica
batterica ambientale (8).
1.5 Incubazione
Il periodo di incubazione della lebbra varia da 3 a 5 anni nelle
forme iperergiche paucibacillari, ai 9 a 15 anni nelle forme
anergiche.
1.6 Interessamento cutaneo e del sistema nervoso periferico.
Nella maggioranza dei casi, i primi sintomi della malattia si
manifestano a livello cutaneo.
Le lesioni cutanee consistono in macule, papule, placche, noduli e
infiltrazioni diffuse.
La distribuzione di tali lesioni e' strutturalmente correlata al
grado di immunita' cellulo-mediata.
Dalla forma tubercoloide iperergica alla forma lepromatosa anergica,
il numero delle lesioni aumenta progressivamente e la loro
distribuzione, da monolaterale diventa bilaterale; nelle forme
iperergiche le lesioni si presentano anestetiche, mentre le lesioni
delle forme anergiche multibacillari conservano, nello stadio
iniziale, la sensibilita'.
Le macule, nella parte iperergica dello spettro, presentano bordi
netti e superficie secca per l'anidrosi; nelle forme anergiche
multibacillari i bordi appaiono sfumati e la superficie liscia al
tatto.
Le macule possono apparire ipopigmentate o eritematose (di colorito
rosso nei soggetti di pelle chiara e di colorito rameico nei soggetti
di pelle scura).
Il coinvolgimento del sistema nervoso periferico e' parte integrante
della storia naturale della lebbra.
Il danno permanente dei nervi periferici e' evitabile se la diagnosi
e la corretta terapia sono precoci e se le leproreazioni sono
prontamente identificate e trattate.
L'interessamento del sistema nervoso periferico riguarda la branca
sensitiva, quella vegetativa (ipo-anidrosi) e la motoria (paresi dei
gruppi muscolari interessati).
La branca sensoriale e' la prima ad essere colpita; l'interessamento
della parte vegetativa (ipo-anidrosi) segue l'anestesia, mentre il
danno motorio si associa all'interessamento delle branche sensoriale
e vegetativa.
Il danno dei nervi periferici puo' manifestarsi clinicamente con
segni di neurite ma puo' restare silente per lungo tempo fino
all'improvvisa comparsa di paralisi.
La neurite leprosa provoca ipertrofia dei tronchi nervosi che sono
percepibili con la palpazione in "siti di repere" che corrispondono a
tragitti superficiali o sono localizzati a monte del passaggio dei
nervi in canali osteo-fibrosi.
1.7 Leproreazioni
Le leproreazioni sono episodi infiammatori acuti immunomediati, che
si verificano nel corso di infezione da M. leprae. Possono
interessare la cute e/o i nervi periferici.
Si distinguono due tipi di leproreazione:
a) di tipo 1 o reazione reversal o borderline
Compare quasi esclusivamente nelle forme borderline. Rappresenta una
reazione di ipersensibilita' ritardata mediata da linfociti T. Questa
leproreazione condiziona il posizionamento del paziente nello
spettro: puo' accompagnarsi ad un aumento della ICM con spostamento
verso il polo iperergico (reazione "upgrading") e danno ai nervi
periferici o ad una diminuzione della ICM con passaggio verso il polo
LL (reazione "downgrading").
Clinicamente e' caratterizzata da una intensa infiammazione delle
lesioni cutanee preesistenti con comparsa di nuove lesioni e flogosi
dei tronchi nervosi con dolori neuritici e deficit sensitivi e/o
motori. I nervi edematosi sono strozzati nel loro passaggio nei
canali osteo-fibrosi.
b) Leproreazione di tipo 2
Riconosce una patogenesi da immunocomplessi circolanti e depositati
nel derma; non interferisce nel posizionamento del paziente nello
spettro.
Si presenta, nella maggior parte dei casi, con un quadro di eritema
nodoso leproso, e a volte con un'eruzione orticarioide; puo' esserci
anche coinvolgimento sistemico con febbre, iridociclite, epididimite,
artralgie, linfoadenopatie e nevralgie. Le leproreazioni compaiono
generalmente durante il decorso della malattia, ma possono
rappresentarne l'esordio acuto; le reazioni di tipo 1 possono
apparire anche a distanza di anni dalla conclusione del ciclo
terapeutico (reazioni tardive) e devono essere differenziate dalle
recidive.
Le leproreazioni possono essere scatenate da situazioni concomitanti,
come assunzione di terapia antimicobatterica, stress, gravidanza o
malattie infettive intercorrenti.
1.8 Complicanze
1.8.1 Nervi periferici
Anche dopo la fine di un trattamento corretto si puo' ripresentare un
danno evolutivo dei nervi periferici.
Solo i controlli post-trattamento possono individuare precocemente la
ripresa del danno neurologico. Il danno puo' essere dovuto ad una
recidiva o alla comparsa di una leproreazione tardiva. Nel Morbo di
Hansen le invalidita' alle mani e ai piedi sono causate dalla
sommazione di anestesia, secchezza cutanea e paralisi muscolare.
L'anestesia porta il malato a trascurare traumi ed infezioni, mentre
sulla cute anelastica per l'anidrosi si formano lesioni di continuo
che facilitano le infezioni della cute e delle strutture ossee. La
paralisi di gruppi muscolari porta le mani ed i piedi ad assumere
posizioni abnormi; si formano callosita' ed ulcerazioni che
approfondendosi possono interessare le strutture muscolari, tendinee
ed ossee.
Alle mani, l'interessamento del nervo ulnare porta alla flessione
delle falangi del V e IV dito ( piccolo artiglio), alla difficolta'
di adduzione del I dito e alla ipoatrofia dei muscoli dell'ipotenar.
L'interessamento del nervo mediano causa flessione del II e III dito
(artiglio mediano) e atrofia del tenar. La rara paralisi nervo
radiale segue l'interessamento dei nervi ulnare e mediano, provocando
la "mano cadente".
La paralisi del nervo tibiale posteriore provoca la flessione delle
falangi delle dita dei piedi, mentre la paralisi del nervo peroneo
comune porta al piede cadente.
1.8.2 Apparato oculare
Nei pazienti paucibacillari non trattati il coinvolgimento
dell'apparato oculare e' precoce per l'interessamento dei nervi
facciale e trigemino. La paralisi del facciale porta a lagoftalmo,
mentre l'interessamento del trigemino provoca secchezza
congiuntivale. Il coinvolgimento acuto di questi nervi puo'
verificarsi durante leproreazioni di tipo 1.
Nelle leproreazioni di tipo 2 gli immunocomplessi possono causare
iriti ed episcleriti.
Nei pazienti (LL) non trattati il coinvolgimento dei nervi periferici
e' tardivo e l'apparato oculare viene interessato direttamente
dall'invasione dei bacilli.
2 DIAGNOSI
2.1 Sospetto diagnostico
Il sospetto di diagnosi di lebbra puo' sorgere di fronte ad un
soggetto che proviene da paesi con lebbra endemica, o che vi abbia
soggiornato negli ultimi 10-15 anni, e che presenti lesioni cutanee
e/o segni di neuropatia periferica.
2.2 Anamnesi
Si devono ricercare i segni prodromici: parestesie, ustioni indolori,
difficolta' alla prensione ed alla deambulazione, rinorree ripetute,
corize prolungate, dolori articolari.
2.3 Esame clinico
2.3.1 Cute
La superficie corporea deve essere osservata per intero alla ricerca
di lesioni cutanee. In particolare bisogna identificare il tipo di
lesione (macula, papula, placca, nodulo, infiltrazione diffusa), la
grandezza, il numero e la distribuzione (a/simmetrica,
mono/bilaterale), la definizione dei bordi delle lesioni (netti o
sfumati), l'aspetto della superficie delle lesioni (secca e ruvida o
liscia al tatto).
2.3.2 Nervi periferici
Si ricerca l'ingrossamento dei nervi periferici nei punti di repere:
n. ulnare sopra il gomito, n. tibiale posteriore dietro il malleolo
mediale, n. popliteo laterale dietro la testa della fibula.
E' necessario identificare disturbi della sensibilita' sia a livello
delle lesioni cutanee che nelle regioni innervate da nervi piu'
frequentemente coinvolti dalla lebbra (n. ulnare, n. tibiale
posteriore, n. surale).
2.4 Esami di laboratorio
2.4.1 Esame microbiologico
2.4.1.1 Striscio cutaneo
Lo striscio viene eseguito sulle lesioni cutanee e sui lobi
auricolari, anche se apparentemente indenni. Si forma una plica
stringendo la cute tra due dita; la cute, cosi' ischemizzata, viene
incisa con un bisturi e i bordi e il fondo dell'incisione vengono
raschiati delicatamente con la lama. Il materiale asportato viene
strisciato con movimento circolare su un vetrino portaoggetti,
fissato al calore e colorato con metodo Ziehl-Neelsen.
I malati che mostrano anche un solo bacillo nello striscio cutaneo
sono classificati multibacillari, mentre quelli senza bacilli sono
definiti paucibacillari.
L'Indice Batterico (IB) fornisce una stima della carica batterica
cutanea e viene calcolato sulla base del numero di bacilli presenti
in un numero minimo di 4 prelievi eseguiti sui due lobi auricolari e
sul bordo di lesioni attive. L'IB viene espresso con una scala che va
da 1+ della BT a 6+ della forma LL. L'IB e' utile per inserire i
malati nelle forme dello spettro classificativo di Ridley e Jopling e
per valutare l'efficacia della terapia; una terapia efficace infatti
fa diminuire l'IB.
L'Indice Morfologico (IM) esprime la percentuale di bacilli vitali
che si colorano in modo omogeneo (bacilli "solidi") rispetto ai
bacilli non vitali che si presentano "frammentati" o "in granuli".
Anche l'IM diminuisce in corso di terapia efficace.
2.4.1.2 Tampone nasale
La ricerca di BAR nelle secrezioni nasali non ha valore diagnostico
perche' risulta positiva solo in alcuni pazienti BL e negli LL e
perche' l'esame microscopico diretto identifica la presenza di BAR ma
non puo' distinguere se si tratti di M. leprae o di altri micobatteri
ambientali.
La ricerca di BAR nel secreto nasale di pazienti con lebbra
multibacillare e' invece importante dal punto di vista epidemiologico
perche' identifica i soggetti dotati di maggiore potere contagiante.
2.4.2 Esame istopatologico
Viene eseguito su biopsie di cute lesionata. Serve per confermare la
diagnosi clinico-microbiologica ed e' indispensabile per la diagnosi
di lebbra indeterminata e neuritica pura.
2.4.3 Test alla lepromina
Viene effettuato iniettando nel derma un estratto di M. leprae uccisi
col calore. Il test viene controllato dopo 3-4 settimane (reazione di
Mitsuda). Il test e' positivo in caso di formazione di un nodulo e
viene quantificato con " + " sulla base del diametro del nodulo da 1+
(diametro < 3 mm) a 3+ (diametro > 10 mm). Il test si limita a dare
un contributo alla classificazione, ma non riveste valore
diagnostico. L'OMS ne consiglia l'esecuzione solo a scopi di ricerca.
2.4.4 Titolazione degli anticorpi anti-M. leprae
La titolazione degli anticorpi anti-M. leprae puo' rappresentare un
test complementare per il monitoraggio della terapia e per prevedere
ricadute nel periodo post-terapeutico. Inoltre rappresenta l'unico
mezzo per identificare i casi di lebbra sub-clinica e per controllare
i contatti.
L'antigene piu' utilizzato e' un glicolipide fenolico, il PGL-I.
2.4.5 Indagini di biologia molecolare
Le metodiche per l'amplificazione (Polymerase Chain Reaction o PCR) e
l'identificazione del DNA di M. leprae possono risultare utili nelle
forme paucibacillari con reperto istopatologico dubbio, nell'esame
del tampone nasale per il riconoscimento dell'infettivita' e nella
verifica della farmaco-resistenza, in particolare per quanto riguarda
la resistenza alla rifampicina.
2.5 Esami strumentali dei nervi periferici
L'esame di routine della sensibilita' tattile (filo di cotone),
dolorifica (punta di un ago) e termica (acqua fredda e calda) non ha
perso il suo valore. La sensibilita' propriocettiva al palmo delle
mani e alla pianta dei piedi e' esaminata mediante fili di nylon di
diametro diverso e scalare (1). L'esame della muscolatura volontaria
e' descritto in manuali specialistici (1).
Esami piu' sofisticati sono l'elettromiografia, la velocita' di
conduzione motoria e la velocita' di conduzione sensitiva; essi
rappresentano un ausilio strumentale utile per valutare
l'interessamento dei nervi periferici. Questi esami strumentali hanno
il pregio di identificare il danno nervoso periferico ancor prima che
si evidenzi clinicamente. Possono essere effettuati sia al momento
della prima diagnosi, che durante la terapia e il monitoraggio post-
terapeutico.
Altre indagini piu' complesse e fino ad ora utilizzate a scopi di
ricerca, quali l'ecografia e la risonanza magnetica nucleare dei
nervi periferici, possono essere utili in particolari circostanze:
per confermare l'insorgere di leproreazioni a carico dei nervi
periferici, nella preparazione ad interventi di neurolisi e per
l'identificazione di possibili granulomi intraneurali.
2.6 Diagnosi clinico-microbiologica
Per porre la diagnosi clinico-microbiologica bisogna valutare i
parametri clinici e batteriologici delle lesioni cutanee.
Parametri clinici
- Distribuzione delle lesioni cutanee: simmetrica o asimmetrica
- Tipo di lesione (macula, papula, placca, noduli, infiltrazione
diffusa).
- Caratteristiche delle lesioni (bordi, superficie).
- Disturbi della sensibilita' tattile, dolorifica o termica delle
lesioni.
Parametri batteriologici
- Indice batterico (se si utilizza la classificazione di Ridley-
Jopling) o la presenza o l'assenza di BAR (se si utilizza la
classificazione OMS pauci-multibacillare).
La diagnosi clinico-microbiologica di Morbo di Hansen puo' porsi
sulle seguenti basi:
a) Forme paucibacillari dello spettro (TT e parte BT)
- Distribuzione delle lesioni: asimmetrica (mono/bilaterale).
- Tipo di lesione: macula e/o placca e/o papula.
- Caratteristiche delle lesioni: bordi netti e superficie secca e
ruvida al tatto.
- Perdita della sensibilita' sulle lesioni.
- Assenza di BAR nello striscio cutaneo.
b) Forme multibacillari (parte di BT, BB, BL, LL)
- Distribuzione delle lesioni: bilaterale simmetrica.
- Tipo di lesione: macula e/o nodulo e/o infiltrazione diffusa.
- Caratteristiche delle lesioni: bordi sfumati e superficie liscia al
tatto.
- Sensibilita' sulle lesioni conservata.
- Presenza di BAR in strisci cutanei.
c) Forma Indeterminata
La lebbra Indeterminata sta al di fuori dello spettro e pertanto la
ricerca della concordanza dei parametri clinici, microbiologici ed
istopatologici non e' proponibile ai fini diagnostici. Il sospetto
diagnostico si pone in bambini o adolescenti provenienti da aree
endemiche che presentano una macula o poche macule raggruppate, non
pruriginose, fisse, a superficie liscia, non anestesiche, resistenti
alle terapie topiche. La diagnosi si basa sull'esame istologico
mediante la dimostrazione di BAR nei filamenti nervosi o negli
annessi.
d) Forma neuritica pura
Si manifesta con parestesie, aree di anestesia cutanea e paralisi
motorie. In molti casi, dopo mesi o anni, compare l'obiettivita'
cutanea. La diagnosi e' posta con l'esame istopatologico praticato su
biopsia di nervo periferico sensitivo (es. nervo surale).
2.7 Conferma diagnostica
L'OMS basa la diagnosi di Morbo di Hansen sui soli reperti clinici
(6). In un paese con lebbra "sporadica" come l'Italia tuttavia la
diagnosi clinico-microbiologica deve sempre essere confermata
dall'esame istopatologico.
Nei casi in cui l'esame istopatologico non sia diagnostico e l'esame
microbiologico risulti negativo, e' opportuno confermare la diagnosi
clinica mediante esecuzione della PCR per la ricerca del DNA del M.
leprae
2.8 Leproreazioni
La leproreazione deve essere sospettata in tutti gli episodi
infiammatori acuti cutanei e dei nervi periferici, comparsi in
pazienti con lebbra attiva o pregressa. In presenza di lesioni
cutanee con caratteristiche infiammatorie bisogna confermare il
sospetto clinico mediante esame istopatologico del prelievo bioptico.
La diagnosi e' invece certa in caso di sintomatologia neuritica. In
questi casi l'esame strumentale dei nervi periferici puo'
rappresentare un criterio obiettivo addizionale.
2.9 Quantificazione delle invalidita'
L'OMS (9) indica un sistema semplice di quantificazione delle
invalidita'.
a.Piedi e Mani
grado 0: assenza di anestesia, deformita' o lesioni visibili;
grado 1: anestesia senza deformita' e lesioni visibili;
grado 2: presenza di deformita' o di lesioni visibili.
Per "lesione" si intende una ulcerazione, rigidita' articolari,
riassorbimento totale o parziale delle falangi delle mani o dei
piedi.
La quantificazione delle invalidita' deve essere eseguita
separatamente per ciascuna delle due mani e dei due piedi.
b. Apparato oculare
grado 0: assenza di disturbi oculari imputabili al Morbo di Hansen;
grado 1: presenza di disturbi oculari imputabili al Morbo di Hansen,
senza abbassamento della acutezza visiva (acutezza visiva almeno pari
a 6/60: il soggetto puo' contare le dita della mano a 6 metri di
distanza);
grado 2: forte abbassamento della acutezza visiva (acutezza inferiore
a 6/60; il soggetto non riesce a contare le dita della mano a 6 metri
di distanza).
grado 3: disturbi oculari imputabili al Morbo di Hansen: anestesia
corneale, lagoftalmo e iridociclite. La quantificazione deve essere
eseguita separatamente per ciascun occhio.
3 TERAPIA E GESTIONE DEI MALATI CON MORBO DI HANSEN
3.1 Terapia medica
3.1.1 Farmaci di prima scelta
- Rifampicina
- Dapsone
- Clofazimina
3.1.2 Principi ispiratori degli schemi terapeutici OMS
- Non si utilizzano mai farmaci in monoterapia.
- Si utilizzano contemporaneamente 2 o 3 farmaci a seconda della
carica batterica.
- La rifampicina va sempre somministrata sotto controllo; questo
farmaco e' dotato delle maggiori proprieta' battericide nei riguardi
del M.leprae.
- Cicli terapeutici limitati nel tempo; la limitazione della durata
del trattamento migliora la compliance.
3.1.3 Schemi terapeutici OMS (10)
Paucibacillari (esame dello striscio cutaneo negativo):
Rifampicina: 600 mg una volta al mese sotto controllo medico.
Dapsone: 100 mg/die in autosomministrazione.
Durata: 6 mesi.
Multibacillari (esame dello striscio cutaneo positivo):
Rifampicina (600 mg) + Clofazimina (50 mg) una volta al mese sotto
controllo medico.
Dapsone (100 mg) + Clofazimina (50 mg) tutti i giorni in
autosomministrazione.
Durata: 24 mesi.
Dosaggio per bambini:
Rifampicina: 10 mg/kg una volta al mese
Dapsone: 1 mg/Kg/die
Clofazimina: 1 mg/Kg/die
La clofazimina, confezionata in capsule da 50 mg e 100 mg, puo'
essere somministrata a giorni alterni.
3.1.4 Regolarita' del trattamento
Paucibacillari: l'assunzione delle 6 dosi mensili deve essere
completata entro 9 mesi
Multibacillari: l'assunzione delle 24 dosi mensili deve essere
completata entro 36 mesi.
3.1.5 Controindicazioni all'uso dei farmaci di prima scelta
Alcuni pazienti, soprattutto di pelle chiara, rifiutano di assumere
la clofazimina perche' provoca pigmentazioni nelle zone di cute
infiltrate dalla malattia e fotoesposte (es. volto). La rifampicina
deve essere sostituita quando si sospetta resistenza o tossicita'
dovuta al farmaco.
Il dapsone non deve essere somministrato a pazienti con deficit della
glucosio-6-fosfato-deidrogenasi, e deve essere interrotto in caso di
aumento della metemoglobina, o di emolisi secondaria o altro segno di
tossicita'.
3.1.6 Farmaci di seconda scelta
- Ofloxacina
- Minociclina
- Claritromicina
La clofazimina puo' essere sostituita da ofloxacina (400 mg) o
minociclina (100 mg) somministrate quotidianamente. Puo' essere
somministrata una dose ROM (Rifampicina 600 mg + Ofloxacina 400mg +
Minociclina 100 mg) una volta al mese per 24 mesi.
In caso di resistenza alla rifampicina l'OMS consiglia la
somministrazione giornaliera di clofazimina (50 mg) associata a:
- due dei seguenti farmaci: ofloxacina (400 mg), minociclina (100 mg)
o claritromicina ( 500 mg) per 6 mesi;
- un solo farmaco, da scegliere tra minociclina (100 mg) e ofloxacina
(400 mg) per altri 18 mesi.
In caso di tossicita' al dapsone i multibacillari continuano con
rifampicina e clofazimina solamente, mentre i paucibacillari
sostituiscono il dapsone con clofazimina.
3.1.7 Leproreazioni
3.1.7.1 Leproreazione di tipo 1
La leproreazione di tipo 1 si cura con prednisone al dosaggio
iniziale di 1 mg/Kg/die. Il dosaggio viene gradualmente ridotto sulla
base della risposta clinica e la somministrazione viene sospesa solo
dopo la risoluzione dell'episodio reattivo. L'uso della ciclosporina
in associazione ai corticosteroidi e' attualmente in fase
sperimentale.
Durante la leproreazione la terapia antimicobatterica non deve essere
interrotta.
In presenza di danno ad evoluzione rapida dei nervi periferici (nervi
ulnare, mediano, tibiale posteriore) puo' rendersi necessaria la
neurolisi per decomprimere il tronco nervoso dalla costrizione nel
passaggio attraverso i canali osteo-fibrosi.
3.1.7.2 Leproreazione di tipo 2
La terapia d'elezione e' rappresentata dalla talidomide che si
somministra ad un dosaggio iniziale di 300 mg/die. Nei casi di lieve
entita' si puo' utilizzare la clofazimina alla dose iniziale
giornaliera di 300 mg.
Durante la leproreazione la terapia antimicobatterica non deve essere
interrotta.
3.2 Controlli post-terapeutici
Per il basso tasso di recidive nei pazienti trattati con
polichemioterapia, l'OMS non consiglia controlli post-terapeutici.
3.3 Aggravamento
Rappresenta un peggioramento del quadro clinico con comparsa di
lesioni con bacilli "solidi" in un soggetto sotto terapia. Puo'
essere dovuto ad un trattamento discontinuo o alla comparsa di ceppi
batterici farmaco-resistenti.
3.4 Recidiva
Rappresenta la riattivazione della malattia, in soggetti che hanno
gia' completato il ciclo terapeutico, ed e' causata dalla persistenza
di bacilli nell'organismo.
I criteri per diagnosticare una recidiva sono l'aumento dell'IB pari
o maggiore a 2+ e la comparsa di nuove lesioni cutanee (11). Cause di
recidiva possono essere rappresentate dalla riattivazione di bacilli
metabolicamente quiescenti ("persisters"), dalla moltiplicazione di
bacilli resistenti ai farmaci utilizzati o da trattamento
insufficiente (es. BT multibacillari trattati come paucibacillari).
Recidive possono apparire 5-7 anni dalla fine del ciclo terapeutico;
nei pazienti multibacillari la frequenza delle recidive e' correlata
alla carica batterica presente prima dell'inizio del trattamento e
alla fine del ciclo terapeutico OMS (11,12,13).
L'espressione clinica della recidiva appare con ritardo rispetto alla
moltiplicazione batterica; di conseguenza, il paziente con recidiva
rappresenta una fonte di contagio inizialmente non riconosciuta.
La recidiva deve essere differenziata dalla leproreazione di tipo 1
tardiva e dalla reinfezione in soggetti che avevano presentato una
forma lepromatosa.
La terapia della recidiva consiste in un ulteriore ciclo di
polichemioterapia.
3.5 Terapia chirurgica
Nel Morbo di Hansen la chirurgia interviene sia con interventi di
neurolisi in caso di gravi leproreazioni, che per correggere le
deformita'. E' indispensabile per offrire ai malati con invalidita'
alle mani, piedi e apparato oculare l'opportunita' di interventi
correttivi per migliorare la funzionalita' degli arti e per
proteggere il globo oculare. Questi interventi, associati a quelli di
chirurgia plastica per correggere ad esempio la madarosi, facilitano
il reinserimento del malato nella comunita'.
3.6 Prevenzione della invalidita'
L'associazione della mancanza di sensibilita', secchezza cutanea da
anidrosi e paralisi muscolari conseguenti alla neuropatia periferica,
causa spesso l'insorgere di invalidita' a mani e piedi. Per prevenire
le invalidita', oltre alla diagnosi ed al trattamento precoce della
malattia e delle leproreazioni, e' necessario:
- proteggere le estremita' anestesiche
- curare ogni infezione cutanea
- idratare la cute con prodotti topici
- correggere le deformita' dei piedi con plantari
- eseguire esercizi di fisioterapia
- intervenire con la chirurgia correttiva
- educare i pazienti a evitare situazioni che possano provocare
ustioni
- evitare l'uso di calzature non adatte
- controllare giornalmente lo stato della cute delle mani e dei piedi
3.7 Terapia riabilitativa
3.7.1 Apparato oculare
Il lagoftalmo va corretto chirurgicamente; l'ipoestesia corneale va
seguita con controlli periodici, applicazione di colliri e protezione
mediante occhiali. Importante e' il semplice esercizio di chiudere ed
aprire gli occhi molte volte al giorno.
3.7.2 Mani
Le mani insensibili vanno incontro facilmente a ustioni, ferite,
formazioni di callosita'; tutte situazioni che favoriscono
l'insorgere di sovrainfezioni. Il paziente va educato all'uso delle
mani insensibili che molte volte presentano vizi di posizione per
paralisi di gruppi muscolari. La terapia chirurgica e' una tappa
fondamentale della riabilitazione, ma e' pure importante la pratica
quotidiana di esercizi di fisioterapia che puo' essere effettuata
anche a domicilio dal paziente adeguatamente istruito.
3.7.3 Piedi
La caduta del piede da paralisi del nervo peroneo comune puo' essere
corretta chirurgicamente. L'interessamento dei nervi surale e tibiale
posteriore porta all'anestesia della pianta del piede e alla perdita
della sensibilita' protettiva. Il piede va controllato
quotidianamente, la cute va idratata con prodotti topici. L'uso di
plantari e' di fondamentale importanza per evitare la formazione di
calli e poi di ulcere.
3.8 Educazione sanitaria del paziente
I pazienti a rischio di leproreazione di tipo 1 (BT, BB, BL) e di
tipo 2 (BL, LL) devono essere consci della pericolosita' di questi
fenomeni immunopatologici, specialmente per quanto riguarda la
funzionalita' dei nervi periferici e dell'occhio. Devono conoscere in
quale modo appaiono le leproreazioni e devono poter contattare
immediatamente il personale medico.
Il paziente di fronte ad un qualsiasi sintomo acuto deve pensare in
prima istanza ad una leproreazione.
Devono essere evitate le ustioni; ogni ferita deve essere
immediatamente curata. Il paziente deve controllare quotidianamente
lo stato delle mani, dei piedi e degli occhi.
3.9 Il Morbo di Hansen e la gravidanza
Durante la gravidanza e l'allattamento sono piu' frequenti recidive,
aggravamenti della malattia e leproreazioni. Le recidive sono piu'
frequenti tra il II e III mese di gravidanza e dopo il parto, quando
possono insorgere anche leproreazioni di tipo 1. Durante
l'allattamento possono comparire neuriti silenti. La terapia standard
OMS puo' essere applicata anche durante la gravidanza. Nella
leproreazione di tipo 2 e' controindicato l'uso della talidomide,
mentre puo' essere utilizzata la clofazimina, iniziando con 300
mg/die e scalando gradualmente il dosaggio. La leproreazione di tipo
1 puo' essere controllata con prednisone con un dosaggio iniziale
quotidiano di 50 mg a scalare (14).
4 GRUPPI A RISCHIO
4.1 Forme di lebbra e contagio
Come premesso nella parte generale il paziente affetto da lebbra
multibacillare, specialmente il paziente lepromatoso non trattato,
rappresenta la maggior fonte di contagio. Ricordiamo che oltre il 95%
della popolazione e' naturalmente resistente alla malattia. Fattori
cruciali per il rischio di contagio non e' solo la carica batterica
ambientale ma sono anche le condizioni sociali ed igieniche
dell'ambiente in cui si vive.
4.2 I contatti
Sono definiti "contatti" quei soggetti che vivono a contatto con
pazienti affetti da lebbra. Sulla base del tipo di contatto con il
malato si distinguono contatti "domiciliari", "non domiciliari" e
"occasionali".
Questa distinzione assume scarso significato epidemiologico nelle
regioni ad alta endemia, dove praticamente tutti gli abitanti sono
esposti ad un rischio uguale di contrarre la malattia.
4.2.1 Contatti domiciliari
Sono definiti "contatti domiciliari" i conviventi di un malato di
lebbra.
4.2.2 Contatti non domiciliari
Sono definiti contatti "non domiciliari" i soggetti che hanno
contatto prolungato, ma non di convivenza, con un malato di morbo di
Hansen. Rientrano in questa definizione i soggetti che frequentano lo
stesso ambiente (es. scuola, luogo di lavoro).
4.2.3 Contatti occasionali
Sono definiti contatti "occasionali" coloro che hanno contatti con
malati di lebbra saltuari e per brevi periodi.
4.3 Personale esposto a rischio professionale
Il personale sanitario addetto alla cura degli hanseniani rientra
nella definizione di contatto "non domiciliare". Per questi soggetti
il rischio di malattia e' molto basso. E' opportuno tuttavia che, in
occasione dei controlli sanitari periodici cui sono sottoposti venga
eseguito anche il dosaggio degli anticorpi anti-M. leprae. Le
precauzioni per evitare infezioni consistono nell'isolare il paziente
con lebbra multibacillare in fase contagiosa fino alla
negativizzazione del muco nasale e nel porre in atto tutte le
precauzioni previste per le malattie batteriche trasmesse per via
aerea. La luce solare e' altamente battericida sul M. leprae.
4.4 Immigrati da paesi endemici
Il 95% dei casi di lebbra registrati nel mondo e' presente in 16
paesi dell'area tropicale e subtropicale: India, Brasile, Indonesia,
Bangladesh, Myanmar, Nigeria, Nepal, Repubblica Democratica del
Congo, Mozambico, Etiopia, Madagascar, Sudan, Filippine, Guinea,
Cambogia e Tanzania. I soggetti che provengono da queste aree sono a
piu' elevato rischio di malattia. Pertanto gli operatori sanitari che
visitano soggetti provenienti da queste aree devono tenere in
considerazione i criteri che fanno porre il sospetto diagnostico di
lebbra: pregressi episodi che testimoniano disturbi della
sensibilita' e della motilita', presenza di lesioni cutanee o segni
di neuropatia periferica. In caso di dubbi diagnostici sono
consigliati esami piu' approfonditi (ricerca anticorpi, ricerca di
BAR in strisci cutanei, esami istopatologici di biopsie di lesioni).
4.5 Morbo di Hansen e infezione da HIV
L'immunosoppressione rappresenta un fattore favorente per l'infezione
da M. leprae. Studi eseguiti in aree endemiche tuttavia hanno
dimostrato che, a differenza delle altre micobatteriosi, l'incidenza
della lebbra nei soggetti HIV positivi non aumenta rispetto agli HIV
negativi.
4.6 Profilassi
La profilassi farmacologica non e' consigliata per il rischio di
selezione di ceppi batterici farmaco-resistenti. Ricerche sulla
efficacia di un vaccino costituito da BCG e M leprae uccisi con il
calore, ha dato per ora risultati contrastanti e pertanto non
rappresenta al momento un mezzo di prevenzione primaria.
Significativa e' la protezione offerta dal BCG somministrato in
bambini di aree endemiche.
4.7 Sanificazione degli ambienti
1 Ove possibile, esporre gli ambienti a raggi UV per almeno 12 ore.
2 Areare l'ambiente.
3 Le procedure di disinfezione degli ambienti, degli arredi e degli
oggetti sono quelle in uso per il trattamento micobattericida. In
particolare, e' raccomandato l'uso di sodio ipoclorito,
opportunamente diluito.
5 IL MORBO DI HANSEN IN ITALIA: EPIDEMIOLOGIA, LEGISLAZIONE E
CONTROLLO
5.1 Dati epidemiologici italiani
Secondo i dati della Societa' Italiana di Hanseniologia (SIHAN) dal
1970 al 1997 sono stati diagnosticati 294 nuovi casi di lebbra, di
cui il 39% (107 malati) tra gli immigrati. Scomponendo i 28 anni in 4
periodi di 7 anni risulta che la quota legata all'immigrazione passa
dal 10% del periodo 1970-1976 al 66.2% del periodo 1991-1997. I
focolai autoctoni della Liguria di Ponente, costa ionica calabrese e
siciliana e della costa occidentale sarda sono quasi del tutto
scomparsi: in queste zone si manifestano, ad intervalli di anni, casi
sporadici.
Oggi la lebbra in Italia e' quasi totalmente di importazione e
compare tra i cittadini italiani che hanno soggiornato in paesi con
lebbra endemica e tra immigrati da queste regioni.
Nei casi autoctoni prevalgono le forme BL e LL, mentre nei casi
importati la quota dei pazienti BT pauci e multibacillare e' di gran
lunga superiore alle altre forme. Tra i pazienti di importazione si
osservano anche pochi casi TT.
5.2 Il controllo del Morbo di Hansen in Italia
5.2.1 Generalita'
E' necessario basare le linee di condotta per il controllo del Morbo
di Hansen in Italia su dati di fatto incontestabili:
1. La malattia, che sembrava estinguersi, e' in aumento per i casi di
importazione.
2. Anche se il numero dei casi e' ridotto, bisogna tenere in
considerazione che il Morbo di Hansen e' una malattia con pesanti
risvolti medici e sociali.
3. Il Morbo di Hansen non e' circoscritto a pochi e limitati focolai,
ma puo' ora presentarsi in ogni parte del territorio nazionale.
4. Il Morbo di Hansen e' poco conosciuto tra la classe medica
italiana, cosi' come la dermatologia tropicale, dottrina essenziale
nel processo diagnostico differenziale.
5. A causa del ridotto numero di casi l'esperienza diagnostica,
clinica e di laboratorio (specialmente istopatologica) delle
strutture del SSN non e' adeguata.
I suggerimenti e protocolli diagnostici e terapeutici dello OMS,
trattati nelle parti precedenti, sono stati emessi per essere
adottati dai paesi con Morbo di Hansen endemico e con servizi
sanitari in via di sviluppo. Molte raccomandazioni possono essere
adottate dai paesi occidentali, ma altre non si accordano con le
esigenze di un paese, come l'Italia, con servizi sanitari sviluppati
e pochi casi di lebbra. La classificazione clinica PB/MB, basata sul
numero delle lesioni e' estremamente aleatoria, mentre l'introduzione
della nuova forma di lebbra, definita come "lebbra con una singola
lesione" e trattata in un giorno con una dose ROM, non presenta
alcuna utilita' per il nostro Paese. Analogamente, non e'
consigliabile la riduzione della durata di terapia dei MB a un anno e
la proscrizione dei controlli post-terapia.
Mentre nei paesi con morbo di Hansen a maggiore endemia puo' essere
valido il sistema di controllo "verticale" ad hoc, non altrettanto
puo' dirsi per il nostro Paese, stante l'attuale condizione
epidemiologica.
D'altra parte, il controllo "orizzontale" del morbo di Hansen
mediante la totale integrazione con i servizi sanitari generali si
accompagnerebbe ad uno scadimento delle capacita' diagnostiche e
terapeutiche. Infatti, la bassa incidenza di lebbra non permette un
adeguato addestramento dei medici sull'intero territorio nazionale:
la lebbra e' una malattia complessa che necessita di una perfetta e
immediata conferma diagnostica, di una corretta impostazione
terapeutica e del riconoscimento e trattamento delle leproreazioni.
Il DPR del 21 settembre 1994 integra il controllo del Morbo di Hansen
nel SSN devolvendo la cura a pochi centri specializzati. Il morbo di
Hansen si puo' presentare con quadri clinici multiformi che fanno
porre la diagnosi differenziale con numerosissime altre malattie ad
espressione cutanea; poiche' sempre piu' casi compaiono in soggetti
provenienti da aree tropicali e' necessario un coinvolgimento non
solo con la disciplina dermatologica, (6) ma anche e specificatamente
con la dermatologia tropicale.
5.2.2 Definizioni da utilizzare per la compilazione dei dati
epidemiologici
- Nuovo malato di morbo di Hansen: paziente con diagnosi certa di
morbo di Hansen che non ha mai assunto terapia specifica.
- Malato di morbo di Hansen in trattamento.
1. Paziente con diagnosi certa di morbo di Hansen, che assume terapia
specifica e che appartiene alle seguenti categorie:
a) malato con diagnosi iniziale di morbo di Hansen multibacillare con
striscio cutaneo positivo;
b) malato con diagnosi iniziale di morbo di Hansen multibacillare con
striscio cutaneo negativo, in terapia da meno di due anni;
c) malato con diagnosi iniziale di morbo di Hansen paucibacillare in
terapia da meno di sei mesi.
2. Paziente con riattivazione della malattia dopo aver completato la
terapia (recidiva).
Non sono compresi in questa definizione i soggetti che presentano
leproreazioni tardive o invalidita' permanenti.
- Soggetto sotto controllo post-terapeutico per morbo di Hansen:
soggetto con pregressa diagnosi di morbo di Hansen attiva, sotto
controllo (clinico, microbiologico e per la funzionalita' dei nervi
periferici), con le seguenti specifiche:
a) diagnosi iniziale di morbo di Hansen multibacillare, attualmente
con striscio cutaneo negativo, che ha assunto terapia anti-M. leprae
continuativa per almeno due anni;
b) diagnosi iniziale di morbo di Hansen paucibacillare che ha assunto
terapia anti-M. leprae continuativa per almeno sei mesi;
- Soggetto con invalidita' permanente da morbo di Hansen: soggetto
con invalidita' agli arti e/o apparato oculare causata dal morbo di
Hansen.
5.2.3 Obbligo della notifica
Il morbo di Hansen e' inserito tra le malattie infettive di classe
terza ed e' richiesta una notifica nominativa. Questo rappresenta un
grave ostacolo al controllo del morbo di Hansen. La notifica
nominativa, come e' intesa oggi, mette l'ammalato a rischio di essere
riconosciuto. Si auspica che le stesse modalita' attualmente in
vigore per la notifica di pazienti sieropositivi per HIV vengano
applicate per la notificazione dei casi di morbo di Hansen.
5.2.4 Classificazione
La classificazione di Ridley e Jopling (2, 3) e' quella che offre le
migliori indicazioni prognostiche. Infatti questa classificazione
identifica le forme borderline che sono a maggior rischio di
leproreazioni di tipo 1 e quindi di sviluppare neuriti; inoltre da'
importanti indicazioni circa la durata del periodo di controllo post-
terapeutico.
5.2.5 Protocolli diagnostici
Classificare significa diagnosticare. Sono da evitare le diagnosi
aspecifiche di Morbo di Hansen mentre bisogna sempre specificare la
forma della malattia. Lo sforzo classificativo fa ricercare la
concordanza dei parametri clinici e batteriologici da cui scaturisce
una diagnosi clinico-batteriologica.
Ogni diagnosi clinica-batteriologica di lebbra deve essere confermata
dall'esame istopatologico.
L'esame istopatologico e' indispensabile per la diagnosi di forma
indeterminata e di forma neuritica pura. Il nervo da biopsiare, in
caso di forma neuritica pura, e' il surale.
L'esame istopatologico e' pure dirimente nella diagnosi differenziale
tra recidiva e leproreazione di tipo 1 tardiva.
5.2.6 Protocolli terapeutici
E' opportuno, anche in Italia, adottare il protocollo terapetico OMS,
cosi' come seguire le istruzioni d'uso dei farmaci di seconda scelta.
E' necessario stabilire, nei MB, l'IB al momento della diagnosi ed
alla fine del ciclo terapeutico.
La durata del ciclo terapeutico per i MB e' di 2 anni; se alla fine
del ciclo l'IB rimane uguale o superiore a 3+ e' necessario
continuare la terapia fino alla sua negativizzazione (11). Nei casi
lepromatosi con IB di 6+, limitatamente al periodo di ricovero con
muco nasale positivo per BAR, puo' essere utilizzata la
somministrazione quotidiana di rifampicina (10 mg/Kg/die) al fine di
ridurre i tempi di ricovero.
E' assolutamente da evitare ogni somministrazione di farmaci in
monoterapia e la somministrazione intervallata.
5.2.7 Ricovero ospedaliero
Il ricovero deve essere previsto in casi selezionati:
1.Pazienti di nuova diagnosi: i MB devono essere ospedalizzati fino
alla scomparsa dei BAR dal muco nasale, mentre i PB per il breve
periodo necessario ad impostare la terapia.
2.Pazienti che presentano aggravamenti o recidive.
3.Pazienti in leproreazione.
4.Pazienti che devono essere sottoposti ad interventi di chirurgia
riabilitativa
Il breve periodo di ospedalizzazzione deve essere anche utilizzato
per l'educazione sanitaria del paziente.
5.2.8 Assistenza in regime ambulatoriale o di day hospital durante la
terapia
Dopo il periodo di degenza, necessario a negativizzare le secrezioni
nasali dei malati BL o LL e per impostare la terapia nelle altre
forme, il paziente deve essere seguito a domicilio. Il paziente in
trattamento deve essere visitato mensilmente per controllare i
parametri clinici( cutanei e neurologici) e microbiologici, per
individuare effetti collaterali da farmaci, sia mediante l'esame
clinico che dei parametri ematici (esame emocromocitometrico,
metaemoglobinemia, funzionalita' epatica e renale).
Rifampicina, ofloxacina, minociclina, claritromicina, prednisone sono
reperibili nelle farmacie, mentre dapsone, clofazimina e talidomide
devono essere acquistati all'estero da strutture del SSN.
La gratuita' dei medicinali e delle analisi di controllo in pazienti
in trattamento domiciliare sono giustificate da varie leggi e DPR.
-) secondo la Legge n 31 del 24 gennaio 1986 accertamenti e farmaci
sono esenti da qualsiasi compartecipazione a carico degli hanseniani
assistiti.
-) Il DPR del 20 ottobre 1992 sulla attivazione dei day hospital
consente, nell'ambito dei cicli di cura programmati, la concessione
da parte dell'ospedale anche di eventuali farmaci che l'assistito
debba assumere nel proprio domicilio, ivi compresi quelli autorizzati
per il solo uso ospedaliero.
L'hanseniano dimesso che deve proseguire la cura a domicilio sara'
posto in regime di day hospital; in questo modo i farmaci necessari e
gli esami di controllo saranno forniti dalle strutture adibite al
controllo al fine di preservare l'anonimato del paziente. Se il
paziente risiede lontano dalla struttura di controllo potra' essere
ricoverato per il tempo necessario per eseguire il monitoraggio di
eventuali effetti collaterali dei farmaci.
5.2.9 Controlli post-terapeutici
L'indicazione dell'OMS di abolire i controlli post-terapeutici puo'
essere seguita nei paesi con lebbra endemica, al fine di impegnare le
risorse nella ricerca di nuovi casi. Nel nostro Paese i controlli
post-terapeutici vanno effettuati per individuare precocemente
recidive e leproreazioni. I controlli devono essere clinici (della
cute e dei nervi periferici), microbiologici (esame del tampone
nasale e determinazione dell' IB nei pazienti MB che alla fine del
ciclo terapeutico di 2 anni mostrano IB positivo), sierologici e
strumentali (elettromiografia, velocita' di conduzione motoria e
sensitiva).
Anche dopo la fine di un trattamento corretto si possono ripresentare
recidive con sintomatologia cutanea e/o neuritica e danno evolutivo
dei nervi periferici.
La durata dei controlli post-terapeutici e' condizionata dalla
possibile comparsa di recidive (11,13).
I controlli saranno ripetuti nei pazienti borderline per almeno 5
anni dalla fine del trattamento e nei pazienti LL per 7 anni. Gli
esami sierologici ( un aumento degli anticorpi anti-M.leprae puo'
segnalare le recidive) possono fornire utili indicazioni sui soggetti
da sottoporre a piu' accurata sorveglianza.
Nei primi tre anni i controlli saranno trimestrali o semestrali;
negli anni successivi la cadenza sara' semestrale o annuale. Per
legge gli hanseniani cittadini italiani che ricevono il sussidio
devono essere controllati clinicamente e batteriologicamente ogni tre
mesi, pena la sospensione del sussidio (Legge n.31 del 24 gennaio
1986).
Le recidive saranno trattate con un ulteriore ciclo di due anni. I
bacilli dei pazienti con recidiva saranno analizzati con PCR per
determinare eventuali resistenze alla rifampicina ed al dapsone.
5.2.10 Trattamento di altre patologie in hanseniani dimessi
Gli hanseniani che, una volta dimessi dai centri di cura, presentino
altre patologie, devono poter accedere alle strutture dell'SSN senza
alcuna preclusione.
5.2.11 Controllo dei contatti
L' esperienza insegna che nei paesi occidentali senza focolai
autoctoni ma con presenza di casi di importazione, i casi secondari
di morbo di Hansen (che hanno contratto l'infezione senza recarsi
all'estero) sono cosi' trascurabili (1 caso nei Paesi Bassi su 1600
nuovi malati diagnosticati tra il 1945 e il 1990) da rendere
necessario solo il controllo dei contatti domiciliari. In Italia il
DPR del 21 settembre 1994 prevede il controllo annuale dei soli
contatti domiciliari; il controllo potra' essere clinico,
microbiologico (esame del muco nasale) e sierologico.
Ai bambini considerati contatti domiciliari potra' essere praticata
la vaccinazione con BCG.
Non sono previsti i controlli dei "contatti non domiciliari":
infatti, tenendo conto della scarsa patogenicita' del M.leprae, della
lunga incubazione della malattia e della scarsa carica batterica
ambientale i controlli sanitari nei posti di lavoro o nelle scuole
causerebbero fenomeni di comprensibile panico ed inutile apprensione.
I "contatti occasionali" non sono da prendere in considerazione al
fine del controllo.
5.2.12 Controllo degli immigrati irregolari
E' auspicabile che tutti coloro con sospetto morbo di Hansen o con
segni cutanei o neurologici di natura da determinare, anche se
visitati presso centri di accoglienza o volontariato, vengano inviati
presso strutture pubbliche specializzate nella diagnosi e cura del
morbo di Hansen o di altre dermatosi tropicali al fine di giungere
all'accertamento diagnostico.
5.3 Didattica e presidi specializzati
5.3.1 Didattica
Il primo passo per far porre il sospetto diagnostico e' di fare
conoscere la malattia nelle sue linee essenziali al personale medico
e in prima istanza ai medici di medicina generale, dermatologi,
infettivologi e neurologi. La didattica deve essere attuata nei corsi
universitari e di specializzazione e, in modo piu' completo, mediante
seminari o corsi di aggiornamento.
5.3.2 Centri territoriali
Al fine di facilitare l'accesso dei pazienti alle strutture
sanitarie, e' opportuno che le Regioni e le Provincie Autonome di
Trento e Bolzano, in relazione a specifiche esigenze sanitarie,
individuino i centri territoriali tra le unita' operative
dermatologiche del Servizio Sanitario Nazionale. I centri provvedono
a:
1. attuare i protocolli terapeutici e riabilitativi stabiliti ed
individualizzati nei centri di riferimento nazionale;
2. sottoporre a controlli clinici e microbiologici trimestrali i
pazienti e
2.A rilasciare loro una certificazione valida ai fini dell'erogazione
del sussidio; la mancata effettuazione dei controlli trimestrali
determina la sospensione del sussidio, cosi' come previsto dal comma
7 dell'articolo 1 della legge 24 gennaio 1986, n. 31;
2.B inviare al Centro di riferimento che ha posto o confermato la
diagnosi una scheda tecnica riguardante il monitoraggio trimestrale
del paziente;
3. inviare i pazienti in leproreazione o che presentano peggioramento
in corso di terapia o ricadute post-terapeutiche al Centro di
riferimento;
4. inviare i pazienti al Centro di riferimento al termine dei cicli
terapeutici stabiliti;
5. sottoporre a controllo clinico e batteriologico, almeno annuale,
tutti i conviventi a carico dell'hanseniano, pena la sospensione del
sussidio;
6. attuare le attivita' di profilassi nei confronti dei conviventi
con hanseniani.
5.3.3 Centri di riferimento nazionale
I Centri sono i seguenti:
Centro di Riferimento Nazionale per il morbo di Hansen - Sezione di
Dermatologia Tropicale
Azienda Ospedaliera Ospedale S. Martino e Cliniche universitarie
convenzionate
Largo R. Benzi, 10 - 16132 Genova
Tel. 010 5552579/78 Telefax 010 3538427
Centro di Riferimento Nazionale per il morbo di Hansen - Azienda USL
8
Divisione di Dermatologia - Reparto Hanseniani
Via Is Mirrionis - 09100 Cagliari
Tel. 070 6095910 Telefax 070 6095911
Centro di Riferimento Nazionale per il morbo di Hansen - Ospedale
Regionale Miulli di Acquaviva delle Fonti
Via Provinciale per Matera km. 100,400 - 70023 Gioia Del Colle (BA)
Tel. 080 3430061 Telefax 080 3499273
Centro di Riferimento Nazionale per il morbo di Hansen - Azienda
Ospedaliera Piemonte
Via Spadafora - 98124 Messina
Tel. 090 2224228 Telefax 090 2224364
I centri provvedono a:
1. confermare la diagnosi;
2. ricoverare i pazienti secondo quanto indicato al punto 5.2.7;
3. stabilire protocolli terapeutici e di riabilitazione
individualizzati;
4. inviare i pazienti dimessi al centro territoriale piu' vicino al
domicilio del paziente per la continuazione della terapia e per i
controlli trimestrali;
5. mettere in atto attivita' di formazione permanente degli operatori
sanitari dei centri territoriali nonche' di educazione sanitaria nei
confronti della popolazione e degli hanseniani in collaborazione con
i centri territoriali, gli Assessorati regionali alla sanita' e gli
ordini professionali;
6. notificare ogni caso confermato di morbo di Hansen al Ministero
della sanita' - Dipartimento della Prevenzione - Ufficio III, tramite
la scheda di notifica;
7. notificare la conferma del caso alla ASL che ha inviato il
paziente al Centro, tramite la scheda di notifica;
8. inoltrare, entro il 10 settembre di ogni anno, al Ministero della
Sanita' - Dipartimento della prevenzione - Ufficio III, la scheda
individuale dell'hanseniano aggiornata ed una relazione tecnica sulle
attivita' svolte, su quanto osservato ed eventuali proposte;
9. far parte del "Comitato nazionale di Esperti del morbo di Hansen".
I Centri di riferimento devono inoltre essere in grado di provvedere
alla chirurgia riabilitativa in proprio o servendosi di strutture del
SSN.
5.3.4 Laboratorio sovraregionale a disposizione del SSN
Il Comitato Nazionale per il morbo di Hansen ribadisce la necessita'
di un laboratorio "esperto" a disposizione del Servizio Sanitario
Nazionale ed individua tale struttura presso il laboratorio del:
Centro di Riferimento Nazionale per il morbo di Hansen
Sezione di Dermatologia Tropicale
Azienda Ospedaliera Ospedale S. Martino e Cliniche universitarie
convenzionate C.I.R.LEP, Universita' di Genova
Largo R. Benzi, 10 - 16132 Genova - Tel. 010 5552579/78 - Telefax 010
3538427
Questo laboratorio e' a disposizione dei centri territoriali e di
ogni altra struttura del SSN per la conferma diagnostica del morbo di
Hansen.
Il Laboratorio "esperto" deve essere in grado, applicando metodiche
microbiologiche, istopatologiche e di biologia molecolare, non solo
di confermare il sospetto clinico di lebbra ma anche di stabilire la
diagnosi nei casi in cui la lebbra sia stata esclusa.
Il laboratorio deve eseguire la determinazione dell'IB e IM sugli
strisci cutanei (1); inoltre deve eseguire esami istologici con
colorazioni ematossilina-eosina e Fite-Faraco, determinare, sul
preparato istologico, l'indice batterico del granuloma, dosare gli
anticorpi anti-M.leprae. Inoltre, tale laboratorio deve effettuare,
mediante la PCR, la ricerca del DNA di M.leprae e di altri
micobatteri per la conferma diagnostica di morbo di Hansen e per la
diagnosi differenziale con altre micobatteriosi. In casi particolari
la PCR puo' essere utilizzata per determinare la presenza del DNA del
M.leprae nella mucosa nasale al fine di valutare l'infettivita'.
Il laboratorio dovra' essere dotato di standard positivi, sia per gli
esami sierologici che microbiologici.
A favore dei Centri di Riferimento il Laboratorio deve confermare,
con metodi di biologia molecolare, la presenza di ceppi di M.leprae
resistenti verso la rifampicina o il dapsone in pazienti clinicamente
selezionati, quali coloro che presentano un peggioramento o una
stabilizzazione microbiologica e clinica, e che sono stati sottoposti
a 2 mesi di trattamento in ambiente ospedaliero con farmaci
somministrati sotto stretto controllo medico.
BIBLIOGRAFIA
1. Nunzi E. , Leiker D.L. : Manuale di Leprologia. OCSI, Bologna,
1990.
2. Ridley D.S., Jopling W.H.: A classsification of leprosy for
research purposes, Lepr Rew 33,119,1962.
3. Ridley D.S., Jopling W.H.: Classification of leprosy according to
immunity- a five group system.Int J Lepr 34,255,1966.
4. OMS Chemiotherapie pour les programmes de lutte antilepresuse.
Serie de Rapports techniques 675. Geneve, 1982.
5. WHO Expert Committee on Leprosy. Technical Report Series 768,
Geneva, 1988.
6. WHO Expert Committee on Leprosy. Technical Report Series 874,
Geneva, 1998.
7. Serological Tests for Leprosy. Editorial. The Lancet, i, 533,
1986.
8. Fiallo P. e coll.: Leprosy in an italian visiting the tropics.
Trans R Soc Trop Med Hyg 87,675,1993.
9. OMS Guide de la lutte antilepresuse. II ed., Geneve, 1989.
10. WHO Chemotherapy of leprosy. Technical report serie 847
Geneva,1994.
11. Jarmet P., Ji B. and the Marchoux Chemotherapy Study Group:
Relapse after long-term follow up of multibacillary patients treated
by WHO multidrug regimen. Int J Lepr 63,195,1995.
12. Waters M.F.R.: Relapse following various types of multidrug
therapy im multibacillary leprosy. Editorial. Lepr Rew 66,1,1995.
13. Waters M.F.R.:Is it safe shorten multidrug therapy for
lepromatous (LL and BL) leprosy to 12 months? Commentary. Lepr Rew
69,110.1998.
14. Duncan E. Hansen'S Disease and Pregnancy. Part III. The Star
43,5,1984.