Agli assessorati regionali sanita'
Agli assessorati provinciali
sanita' Trento e Bolzano
Ai commissari di Governo presso
regioni e province autonome
e per conoscenza:
Alla Presidenza Consiglio dei
Ministri - Dipartimento affari
sociali
Al Ministero dell'interno -
Gabinetto
Al Ministero degli affari esteri -
Gabinetto
Al Ministero del tesoro - RGS
IGESPA
Al Ministero del lavoro e della
previdenza sociale - Gabinetto
Al Ministero delle finanze -
Gabinetto
Con circolare del 22 aprile 1998, protocollo DPS.X-40/98-1010
(pubblicata nella Gazzetta Ufficiale n. 117 del 22 maggio 1998) sono
state emanate le direttive per l'applicazione della legge 6 marzo
1998, n. 40 (pubblicata nel supplemento ordinario n. 40/L alla
Gazzetta Ufficiale n. 59 del 12 marzo 1998), entrata in vigore a
decorrere dal 27 marzo 1998, limitatamente a quelle di immediata ed
urgente attuazione, in attesa di poter completare le stesse direttive
una volta emanato il regolamento di attuazione previsto dall'art. 1,
comma 6, della stessa legge.
In via preliminare, devesi far presente che, in attuazione
dell'art. 47, comma 1, della suddetta legge n. 40/1998, e' stato
emanato con il decreto legislativo 25 luglio 1998, n. 286
(supplemento ordinario n. 139/L alla Gazzetta Ufficiale n. 191 del
18 agosto 1998) il testo unico delle disposizioni concernenti la
disciplina dell'immigrazione e norme sulla condizione dello
straniero, nel quale sono state riunite e coordinate le norme della
stessa legge n. 40/1998 con le disposizioni, in quanto compatibili,
contenute nel testo unico delle leggi di pubblica sicurezza di cui al
regio decreto 18 giugno 1921 n. 733, nella legge 30 dicembre 1986, n.
943, e nell'art. 3, comma 13, della legge 8 agosto 1985, n. 335.
Con decreto legislativo 13 aprile 1999, n. 113 (Gazzetta Ufficiale
n. 97 del 27 aprile 1999) sono state emanate disposizioni correttive
al sopraindicato testo unico 286/1998, a norma dell'art. 47, comma 2,
della legge n. 40/1998, che, per quanto di interesse e competenza,
hanno modificato gli articoli 33 e 49 del suddetto testo unico.
In attuazione di quanto previsto dall'art. 1, comma 6, del testo
unico e' stato emanato infine, con decreto del Presidente della
Repubblica 31 agosto 1999, n. 394 (supplemento ordinario n. 190/L
alla Gazzetta Ufficiale del 3 novembre 1999, n. 258), il regolamento
di attuazione di cui sopra si e' detto.
Nelle materie di competenza legislativa delle regioni le
disposizioni del testo unico costituiscono principi fondamentali ai
sensi dell'art. 117 della Costituzione, mentre per le materie di
competenza delle regioni a statuto speciale e per le province
autonome le disposizioni stesse hanno un valore di norme fondamentali
di riforma economico-sociale della Repubblica.
In proposito si precisa che l'art. 1 della legge 15 marzo 1997, n.
59, prevede, al comma 3, che rimangono nella competenza
dell'amministrazione statale le funzioni ed i compiti riguardanti
l'immigrazione, i rifugiati e l'asilo politico oltre che i compiti
preordinati ad assicurare l'esecuzione a livello nazionale degli
obblighi derivanti dal Trattato sull'Unione europea e dagli Accordi
internazionali. Il successivo decreto legislativo 31 marzo 1998, n.
112 (supplemento ordinario n. 96/L alla Gazzetta Ufficiale n. 116 del
21 maggio 1998) ha individuato in particolare, nel titolo IV - capo I
(Tutela della salute), tutte le funzioni amministrative che rimangono
nell'ambito della competenza del Ministero della sanita'.
Devesi in primo luogo rilevare, come precisato chiaramente
nell'art. 1, comma 1, del suddetto decreto legislativo n. 286/1998,
che le disposizioni della legge si applicano ai cittadini di Stati
non appartenenti all'Unione europea e agli apolidi, che vengono
indicati nella stessa legge con il termine di stranieri.
Ai sensi del successivo comma 2 le stesse disposizioni non trovano
applicazione nei confronti dei cittadini degli Stati membri
dell'Unione europea se non in quanto si tratti di norme piu'
favorevoli.
L'art. 1, comma 3, del testo unico ribadisce, in linea generale,
che deve essere fatto riferimento agli istituti giuridici previsti
dallo stesso testo unico per tutte le persone di cittadinanza diversa
da quella italiana anche se tali istituti sono disciplinati da altre
disposizioni di legge, fatte salve le disposizioni piu' favorevoli,
interne comunitarie ed internazionali, vigenti sul territorio
nazionale.
Il suddetto testo unico , nel titolo V - capo I (articoli 34, 35 e
36), ha provveduto a dare una nuova disciplina alla materia
riguardante l'assistenza sanitaria ai cittadini stranieri
soggiornanti sul territorio nazionale, identificando tre distinte
categorie di beneficiari:
I. stranieri iscritti al Servizio sanitario nazionale;
II. stranieri non iscritti al Servizio sanitario nazionale;
III. stranieri che entrano in Italia per motivo di cura.
I - Stranieri iscritti al Servizio sanitario nazionale
A) Iscrizione obbligatoria.
B) Iscrizione volontaria.
A) Iscrizione obbligatoria.
L'art. 34 del testo unico ed il relativo art. 42 del regolamento di
attuazione affermano l'obbligo e le modalita' dell'iscrizione al
Servizio sanitario nazionale dei seguenti soggetti:
a) stranieri regolarmente soggiornanti che abbiano in corso
regolari attivita' di lavoro subordinato o di lavoro autonomo o siano
iscritti nelle liste di collocamento;
b) stranieri regolarmente soggiornanti o che abbiano chiesto il
rinnovo del titolo di soggiorno, per lavoro subordinato, per lavoro
autonomo, per motivi familiari, per asilo politico, per asilo
umanitario, per richiesta di asilo, per attesa adozione, per
affidamento, per acquisto della cittadinanza.
Nell'art. 34 del testo unico vengono affermati due fondamentali
principi ai fini dell'iscrizione obbligatoria al S.S.N. dei cittadini
stranieri extracomunitari.
Nel punto a) viene affermato il principio che lo svolgimento di
un'attivita' lavorativa o l'iscrizione nelle liste di collocamento,
nel rispetto della legislazione del lavoro, da' diritto
all'iscrizione obbligatoria del cittadino straniero regolarmente
soggiornante, a prescindere dal fatto che il permesso di soggiorno
sia stato rilasciato per lavoro subordinato o autonomo (v. ad es.
art. 18, comma 5, e art. 30, comma 2, del testo unico) o il motivo
del permesso di soggiorno non preveda l'iscrizione obbligatoria.
E' da precisare che, a differenza di quanto previsto dalla
legislazione precedente, con la quale si provvedeva ad individuare
specifiche figure di lavoratori tenuti all'assicurazione
obbligatoria, con la presente legge l'espressione "lavoro autonomo"
deve essere definita per esclusione, nel senso che tutti coloro che
svolgono un'attivita' lavorativa, che non rientri nell'ambito del
lavoro subordinato, rientrano nella figura del lavoratore autonomo in
quanto soggetto tenuto alla dichiarazione dei redditi in base alle
disposizioni fiscali in vigore.
Nel punto b) sono, invece, specificamente indicati, quali
destinatari dell'assicurazione obbligatoria, tutti gli stranieri che,
in relazione alle disposizioni che disciplinano il rilascio del
permesso di soggiorno, abbiano ottenuto il permesso stesso o ne
abbiano chiesto il rinnovo per i seguenti motivi:
1) lavoro subordinato: il riferimento e' al titolo III "
Disciplina del lavoro" del testo unico;
2) lavoro autonomo: il riferimento e' al titolo III, articoli 26
e 27, del testo unico;
3) motivi familiari: disciplinato nel titolo IV dagli
articoli 28, 29, 30, 31, 32 e 33 del testo unico. In proposito si
deve rilevare che tale permesso e' rilasciato, ai sensi dell'art. 30,
comma 1, punti a), b), c), d), allo straniero che ha ottenuto il
visto d'ingresso per ricongiungimento familiare;
4) asilo politico: il riferimento e' agli articoli del testo
unico 2, 10, comma 4, e 19, comma 1, all'art. 1 del decreto-legge
30 dicembre 1989, n. 416, convertito nella legge 28 febbraio 1990, n.
39, alle Convenzioni di Ginevra del 28 luglio 1951 sui rifugiati
politici (ratificata con legge 24 luglio 1954, n. 722, in Gazzetta
Ufficiale 27 agosto 1954 n. 196), e di New York del 28 settembre 1954
sugli apolidi (ratificata con legge 1o febbraio 1962, n. 306, in
Gazzetta Ufficiale 7 giugno 1962, n. 142) al Protocollo di New York
del 31 gennaio 1967 ed alla Convenzione di Dublino del 15 giugno 1990
sempre sui rifugiati;
5) asilo umanitario: il riferimento e' agli articoli del testo
unico 18, comma 1 (soggiorno per motivi di protezione sociale), 19,
comma 2, lettere a) e d) (divieto di espulsione e di respingimento di
minori di anni diciotto e di donne in stato di gravidanza e di
puerperio fino ad un massimo di sei mesi), 20, comma 1 (misure
straordinarie di accoglienza per eventi eccezionali) e 40, comma 1,
(stranieri ospitati in centri di accoglienza, qualora non abbiano
altro titolo all'assicurazione obbligatoria od all'erogazione di
prestazioni sanitarie);
6) richiesta di asilo: il riferimento e' all'art. 1 del
decreto-legge 30 dicembre 1989, n. 416, convertito nella legge
28 febbraio 1990, n. 39; l'iscrizione obbligatoria riguarda coloro
che hanno presentato richiesta di asilo sia politico che umanitario.
Rientra in questa fattispecie la tutela del periodo che va dalla
richiesta all'emanazione del provvedimento, incluso il periodo
dell'eventuale ricorso contro il provvedimento di diniego del
rilascio del permesso di soggiorno, e viene documentata mediante
esibizione della ricevuta di presentazione dell'istanza alle
autorita' di polizia;
7) attesa adozione e affidamento: il riferimento e' agli articoli
29, 31 e 33, comma 2, del testo unico e all'art. 2 della legge
4 maggio 1983, n. 184;
8) acquisto di cittadinanza: in questo caso sono tutti coloro che
hanno presentato domanda di cittadinanza italiana, avendone maturato
i presupposti ed i requisiti, e che sono in attesa della definizione
del procedimento di riconoscimento, ai sensi della legge 5 febbraio
1992, n. 21 (Gazzetta Ufficiale 15 dicembre 1992, n. 38) e del
regolamento di esecuzione emanato con decreto del Presidente della
Repubblica 12 ottobre 1993, n. 572 (Gazzetta Ufficiale 4 gennaio
1994, n. 2).
E' da precisare, in ordine alla tipologia dei permessi di soggiorno
che danno luogo all'iscrizione obbligatoria, che vi puo' essere una
proroga del permesso di soggiorno per motivi di salute. Tale proroga
puo' essere concessa al cittadino straniero in tutti quei casi nei
quali abbia contratto una malattia o subito un infortunio o malattia
professionale che non consentano di lasciare il territorio nazionale
in caso di scadenza del permesso di soggiorno. I motivi di salute,
che giustificano la proroga dei permessi di soggiorno indicati nei
punti da 1) a 8) devono essere tenuti ben distinti dai motivi di
cura, che giustificano il rilascio del permesso di soggiorno ai sensi
dell'art. 36 del testo unico, fattispecie che viene trattata
successivamente.
L'assistenza spetta altresi' ai familiari a carico regolarmente
soggiornanti e viene assicurata fin dalla nascita ai minori figli di
stranieri iscritti al Servizio sanitario nazionale, nelle more
dell'iscrizione al Servizio stesso. Si ricorda che per
l'individuazione dei familiari a carico si deve far riferimento
all'art. 4 del decreto-legge 2 luglio 1982, n. 402, convertito nella
legge 3 settembre 1982, n. 627. Tale articolo prevede che per la
determinazione dei familiari a carico, ai fini dell'assistenza
sanitaria, si applicano le disposizioni di cui al testo unico sugli
assegni familiari approvato con decreto del Presidente della
Repubblica 30 maggio 1955, n. 797, e successive modificazioni ed
integrazioni.
Si ricorda che le disposizioni di cui al suddetto art. 4 del
decreto-legge n. 402/1982 sono definite norme per relationem e quindi
i criteri del testo unico sopraindicato hanno la sola funzione di
individuare i soggetti aventi diritto, a prescindere che vi sia o
meno l'erogazione al titolare, da parte dell'INPS, degli assegni
familiari.
Ai fini dell'esatta individuazione dei soggetti e della
determinazione dei limiti di reddito per la vivenza a carico, che
vengono aggiornati annualmente, la U.S.L. puo' rivolgersi alla sede
territoriale dell'INPS.
Deve essere sottolineato che l'iscrizione al S.S.N. del cittadino
straniero, in quanto assicurato obbligatoriamente, non solo consegue
direttamente al provvedimento emanato da un'altra amministrazione ma
ha altresi' valore ricognitivo e non costitutivo del diritto
all'assistenza sanitaria, proprio perche' il diritto insorge con il
verificarsi dei requisiti e dei presupposti previsti dalla legge
(rilascio del permesso di soggiorno per i motivi suindicati), pur in
assenza di iscrizione alla U.S.L.. Conseguentemente in presenza di
tali requisiti e presupposti non soltanto si deve provvedere, anche
d'ufficio, all'iscrizione al S.S.N. ma altresi' ad erogare
immediatamente le prestazioni sanitarie necessarie. Altra conseguenza
di tale principio e' che il rilascio del permesso di soggiorno,
purche' la richiesta di quest'ultimo sia stata presentata entro i
termini previsti dall'art. 5 del testo unico, fa retroagire il
diritto all'assistenza sanitaria dello straniero, in quanto
regolarmente soggiornante, alla data di ingresso in Italia.
Le considerazioni sopra espresse conducono quindi ad affermare,
tenuto conto che il permesso di soggiorno deve essere rilasciato
prima dell'iscrizione obbligatoria al S.S.N., che gli oneri relativi
alle prestazioni urgenti ed essenziali eventualmente erogate ad un
cittadino straniero, in attesa del rilascio del permesso di
soggiorno, possono essere riconosciuti o rimborsati dalla U.S.L.
territorialmente competente, una volta che sia stata formalizzata
l'iscrizione.
Ai sensi dell'art. 42, comma 5, del regolamento di attuazione non
sono soggetti all' assicurazione obbligatoria:
a) i lavoratori stranieri individuati dall'art. 27, comma 1,
lettere a), i), q), del testo unico, qualora non siano tenuti a
corrispondere in Italia l'imposta sul reddito delle persone fisiche;
b) gli stranieri titolari di permesso di soggiorno per affari.
Si deve porre particolare attenzione sul comma 6 dell'art. 43 del
regolamento di attuazione, che disciplina l'addebito allo Stato delle
spese relative a prestazioni sanitarie erogate dal S.S.N. a profughi
e sfollati, per effetto di specifiche disposizioni di legge o in
attuazione di quanto previsto dall'art. 20, comma 1, del testo unico.
In questi casi si dovra' pertanto procedere alla rilevazione sia dei
soggetti che delle prestazioni erogate dalla U.S.L.
Si fa presente, infine, che a seguito dell'emanazione del decreto
legislativo del 22 giugno 1999, n. 230 "Riordino della medicina
penitenziaria" (supplemento ordinario n. 132/L alla Gazzetta
Ufficiale n. 165 del 16 luglio 1999), la tutela del diritto alla
salute dei detenuti e degli internati, compresi quelli di
cittadinanza straniera, rientra nella competenza del Servizio
sanitario nazionale. Tale normativa, dopo aver affermato parita' di
trattamento e piena eguaglianza di diritti rispetto ai cittadini
liberi, prevede l'iscrizione obbligatoria al S.S.N. di tutti i
cittadini stranieri, in possesso o meno del permesso di soggiorno
(art. 1, comma 5, del decreto legislativo n. 230/1999), ivi compresi
i detenuti in semiliberta' o con forme alternative di pena.
In base all'art. 1, comma 6, della suddetta legge, tutti i detenuti
e gli internati sono altresi' esclusi dal sistema della
compartecipazione alla spesa per le prestazioni erogate dal S.S.N.
Il S.S.N. assicura in particolare ai detenuti e agli internati:
interventi di prevenzione, cura e sostegno del disagio psichico e
sociale, particolari forme di assistenza in caso di gravidanza e di
maternita', assistenza pediatrica e servizi di puericultura ai figli
delle donne detenute o internate che, durante la prima infanzia,
convivono con le madri negli istituti penitenziari. Si fa riserva di
inviare sulla specifica materia ulteriori direttive, facendo presente
che l'art. 8 del suddetto decreto legislativo n. 230/1999 prevede
che:
1) a decorrere dal 1o gennaio 2000 sono trasferite al S.S.N. le
funzioni sanitarie con riferimento ai soli settori della prevenzione
e dell'assistenza ai detenuti ed agli internati tossicodipendenti;
2) il trasferimento delle restanti funzioni sanitarie avverra',
dopo l'avvio del graduale trasferimento in via sperimentale delle
stesse funzioni sanitarie, con i decreti di cui al comma 2 dell'art.
5 della legge 30 novembre 1998, n. 419.
L'art. 34 del testo unico afferma parita' di diritti e doveri dei
cittadini stranieri, iscritti obbligatoriamente al S.S.N., con i
cittadini italiani per quanto attiene all'obbligo contributivo,
all'assistenza sanitaria erogata in Italia dal S.S.N. e alla sua
validita' temporale. In ordine a tale affermata parita' si espongono
le seguenti precisazioni:
1) in primo luogo si deve osservare che il decreto legislativo 15
dicembre 1997, n. 446, che ha istituito l'imposta sulle attivita'
produttive (IRAP) ed un'addizionale regionale all'IRPEF, ha abolito,
con decorrenza 1o gennaio 1998, i contributi di assicurazione
obbligatoria al Servizio sanitario nazionale, procedendo quindi ad
una fiscalizzazione dei contributi stessi;
2) viene ribadita la parita' di trattamento in ordine
all'erogazione delle prestazioni sul territorio nazionale, gia'
affermata, d'altronde, in precedenti leggi quali la legge 25 gennaio
1990, n. 8, e la legge 5 febbraio 1992, n. 104.
Si deve precisare riguardo al cittadino straniero con permesso di
soggiorno per richiesta di asilo che, non essendo stata data a tali
soggetti facolta' di intrattenere regolari rapporti di lavoro durante
il periodo di richiesta di asilo, le prestazioni sanitarie, sono
fornite in esenzione dal sistema di compartecipazione alla spesa
assimilandoli ai disoccupati iscritti alle liste di collocamento.
Per quanto riguarda l'assistenza sanitaria in territorio estero, da
una parte, si deve provvedere all'applicazione della legislazione
italiana in materia, prevista per i cittadini italiani, dall'altra
devono essere rispettati i limiti derivanti dagli accordi
internazionali, multilaterali o bilaterali, di reciprocita'. Di
conseguenza:
a) in caso di permanenza fuori dal territorio italiano connesso
ad un'attivita' lavorativa si applica la normativa di cui al decreto
del Presidente della Repubblica 31 luglio 1980, n. 618, che all'art.
2 individua le categorie dei soggetti aventi diritto, in ordine alle
quali si deve, altresi', tener conto delle direttive applicative
emanate da questo Ministero;
b) in caso di richiesta di cure all'estero il trasferimento e'
disciplinato dalle disposizioni di cui al decreto ministeriale 3
novembre 1989;
c) l'assistenza disciplinata dagli accordi internazionali puo'
essere estesa agli stranieri solo qualora gli stessi accordi facciano
riferimento alle "persone assicurate" e non richiedano il possesso
della cittadinanza italiana o comunitaria ovvero qualora siano
espressamente previsti da tali accordi (p. es.: il Regolamento CEE
1408/71, relativo all'applicazione dei regimi di sicurezza sociale ai
lavoratori subordinati, ai lavoratori autonomi ed ai loro familiari
che si spostano all'interno della Comunita', si applica non soltanto
ai lavoratori che abbiano la cittadinanza comunitaria ma ai
lavoratori apolidi o rifugiati politici, residenti nel territorio di
uno degli Stati membri, ed ai familiari a carico ed ai superstiti dei
lavoratori suddetti anche se di cittadinanza extracomunitaria);
3) la parita', per quanto riguarda la validita' temporale,
comporta che non si debba piu' procedere al rinnovo annuale
dell'iscrizione al S.S.N., dovendosi procedere alla cancellazione
contestualmente alla scadenza o alla revoca del permesso di soggiorno
o in caso di modifica del motivo del permesso di soggiorno da cui
consegua il venire meno dell'obbligo dell'iscrizione al S.S.N., come
previsto dall'art. 42, comma 4, del regolamento di attuazione.
In ordine all'iscrizione al Servizio sanitario nazionale il
suddetto art. 42 del regolamento di attuazione prevede che lo
straniero, in relazione alle norme sulle iscrizioni anagrafiche di
cui all'art. 15 del regolamento di attuazione, e' iscritto,
unitamente ai familiari a carico, negli elenchi degli assistibili
dell'unita' sanitaria locale nel cui territorio ha la residenza
anagrafica ovvero, in mancanza di essa, l'effettiva dimora. Per luogo
di effettiva dimora si intende il domicilio indicato nel permesso di
soggiorno, fermo restando quanto disposto dall'art. 6, commi 7 e 8,
del testo unico.
Si ricorda, in conformita' alle disposizioni gia' emanate da questo
Ministero con circolare 11 maggio 1984, n. 1000.116 (Gazzetta
Ufficiale 30 aprile 1984, n. 118), che l'indicazione del semplice
domicilio era e rimane valida, ai fini dell'iscrizione alla U.S.L.
territorialmente competente per tutta la durata dell'attivita'
lavorativa, nei confronti dei lavoratori stagionali e frontalieri e
per i lavoratori che entrano in Italia con un contratto a tempo
determinato, di durata inferiore all'anno; per gli stessi lavoratori
non e', infatti, necessaria l'acquisizione della residenza,
trattandosi di una permanenza temporanea sul territorio nazionale.
L'iscrizione cessa, come sopra detto, alla data di scadenza del
permesso di soggiorno, salvo il caso che l'interessato esibisca la
documentazione comprovante la richiesta del rinnovo del permesso di
soggiorno o il permesso di soggiorno rinnovato. L'iscrizione cessa,
altresi', per mancato rinnovo, revoca o annullamento del permesso di
soggiorno ovvero per espulsione, comunicati, ai sensi del comma 4
dell'art. 42 del regolamento di attuazione, alla U.S.L. a cura della
questura, salvo che l'interessato esibisca la documentazione
comprovante la pendenza del ricorso contro i suddetti provvedimenti.
B) Iscrizione volontaria.
Ai sensi dell'art. 34, comma 3, del testo unico e dell'art. 42,
comma 6, del regolamento di attuazione, gli stranieri regolarmente
soggiornanti, che non rientrano tra coloro che sono obbligatoriamente
iscritti al S.S.N., sono tenuti ad assicurarsi contro il rischio di
malattia, infortunio e per la maternita' mediante la stipula di
apposita polizza assicurativa con un istituto assicurativo italiano o
straniero, valida sul territorio nazionale, ovvero mediante
iscrizione facoltativa al S.S.N., estesa anche ai familiari a carico.
In merito all'iscrizione volontaria devono essere osservate le
seguenti disposizioni, tenuto conto di quanto previsto dal suddetto
comma 6 dell'art. 42 del regolamento di attuazione:
1) l'iscrizione volontaria e' concessa solamente ai cittadini
stranieri con permesso di soggiorno superiore a tre mesi, fatto salvo
il diritto dello studente o della persona alla pari che puo' chiedere
l'iscrizione anche per periodi inferiori;
2) lo straniero e' iscritto, unitamente ai familiari a carico,
negli elenchi degli assistibili dell'unita' sanitaria locale nel cui
territorio ha la residenza anagrafica ovvero, in caso di prima
iscrizione, il domicilio indicato sul permesso di soggiorno, fermo
restando il disposto dell'art. 6, commi 7 e 8, del testo unico. Non
e' richiesta la residenza anagrafica per gli studenti e le persone
alla pari, per i quali si fa riferimento all'effettiva dimora che
viene individuata nel domicilio indicato sul permesso di soggiorno;
3) non e' consentita l'iscrizione ai cittadini stranieri titolari
di permesso di soggiorno per motivi di cura, per effetto di quanto
disposto dall'art. 36 del testo unico, e per motivi turistici ai
sensi di quanto previsto dal combinato disposto di cui agli articoli
5, comma 3, del testo unico e 42, comma 6, del regolamento di
attuazione;
Hanno diritto all'iscrizione volontaria oltre alle categorie degli
studenti e delle persone alla pari, che sono espressamente previste
dall'art. 34 del testo unico, coloro che sono titolari di permesso di
soggiorno per residenza elettiva e non svolgono alcuna attivita'
lavorativa, il personale religioso ed altre categorie che possono
essere individuate per esclusione con riferimento a quanto sopra
precisato in materia di iscrizione obbligatoria.
L'iscrizione volontaria e', altresi', consentita, fatti salvi gli
accordi internazionali in materia, ai dipendenti stranieri delle
organizzazioni internazionali operanti in Italia e al personale
accreditato presso rappresentanze diplomatiche ed uffici consolari,
con esclusione, ovviamente, del personale assunto a contratto in
Italia per il quale e' obbligatoria l'iscrizione al S.S.N.
In materia di iscrizione volontaria si ricordano le disposizioni di
cui all'art. 9, comma 7, ed all'art. 11, comma 3, del regolamento di
attuazione. Tali disposizioni prevedono che il richiedente il
permesso di soggiorno per il ritiro del permesso stesso deve esibire
alla questura la documentazione attestante l'assolvimento degli
obblighi in materia sanitaria, previsti dall'art. 34, comma 3, del
testo unico.
Di conseguenza, nei casi in cui sia consentita l'iscrizione
volontaria, l'unita' sanitaria locale, in base alla scheda rilasciata
dalla questura ai sensi del suddetto comma 7, dell'art. 9 del R.A.,
provvede all'iscrizione provvisoria del cittadino straniero, previo
versamento del relativo contributo, e rilascia allo stesso la
documentazione attestante l'iscrizione. Tale iscrizione esplica,
peraltro, la sua efficacia e quindi e' operante ai fini
dell'erogazione delle prestazioni sanitarie solo a seguito della
presentazione alla U.S.L. del permesso di soggiorno. L'iscrizione
provvisoria, pur essendo sottoposta a condizione sospensiva, puo'
consentire certamente la copertura delle prestazioni ospedaliere
urgenti ed essenziali fruite eventualmente durante tale periodo.
In attesa dell'emanazione del decreto sanita'-tesoro previsto
dall'art. 34, comma 3, del testo unico, che dovra' determinare
l'ammontare del contributo relativo all'iscrizione volontaria al
S.S.N.. restano valide le disposizioni di cui al decreto ministeriale
8 ottobre 1986 (Gazzetta Ufficiale 10 novembre 1986, n. 261).
Si ricorda, in proposito, che e' previsto un contributo forfettario
annuo, rispettivamente dall'art. 4 e dall'art. 5 del suddetto decreto
ministeriale, di L. 290.000, per lo studente privo di redditi diversi
da borse di studio o sussidi erogati da enti pubblici italiani, e di
L. 425.000 per la persona alla pari; tale contributo, peraltro, non
e' valido qualora i suddetti soggetti abbiano familiari a carico. In
quest'ultimo caso il titolare, invece del contributo forfettario,
deve versare il contributo previsto dall'art. 1 dello stesso decreto
ministeriale, per poter garantire la copertura anche ai familiari a
carico.
Il contributo per l'iscrizione volontaria e' valido per l'anno
solare, dal 1o gennaio al 31 dicembre, non e' frazionabile e non ha
decorrenza retroattiva, proprio perche' l'iscrizione ha valore
costitutivo del diritto all'assicurazione sanitaria, a differenza
dell'assicurazione obbligatoria nella quale l'iscrizione ha solo
valore ricognitivo.
In ordine ai livelli di assistenza che devono essere assicurati
agli iscritti si richiamano le disposizioni in materia di iscrizione
obbligatoria per quanto riguarda la parita' di trattamento sia sul
territorio nazionale che all'estero. Tale parita', a modifica delle
disposizioni precedentemente emanate con circolare n. 33 del
12 dicembre 1989, riguarda anche il trasferimento per cure all'estero
disciplinato dal decreto ministeriale 3 novembre 1989;
II - Stranieri non iscritti al servizio sanitario nazionale
L'art. 35 del testo unico ed il relativo art. 43 del regolamento di
attuazione disciplinano l'erogazione delle prestazioni sanitarie sia
agli stranieri regolarmente soggiornanti sul territorio nazionale,
non tenuti all'iscrizione obbligatoria ne' iscritti volontariamente
al S.S.N., sia agli stranieri non in regola con le norme relative
all'ingresso ed al soggiorno (stranieri con permesso di soggiorno
scaduto, clandestini ecc.).
A) Stranieri regolarmente soggiornanti sul territorio nazionale.
Agli stranieri non iscritti al Servizio sanitario nazionale vengono
assicurate nelle strutture sanitarie accreditate dello stesso
servizio:
1. le prestazioni ospedaliere urgenti (in via ambulatoriale, in
regime di ricovero o di day hospital), per le quali devono essere
corrisposte le relative tariffe al momento della dimissione;
2. le prestazioni sanitarie di elezione previo pagamento delle
relative tariffe.
Le tariffe delle prestazioni sanitarie sono determinate dalle
regioni e dalle provincie autonome ai sensi dell'articolo 8, commi 5
e 7, del decreto legislativo 30 dicembre 1992 n. 502 e successive
modificazioni.
L'attuale legge, contrariamente alla precedente normativa, non
limita piu' alle prestazioni ospedaliere urgenti l'assistenza erogata
dal S.S.N. ai soggetti di cui trattasi, fermo restando il pagamento
preventivo, da parte dell'interessato, della tariffa della
prestazione richiesta, qualora non ricorrano gli estremi
dell'urgenza.
Per le prestazioni d'urgenza rimaste insolute l'unita' sanitaria
locale, l'azienda ospedaliera o altra struttura accreditata devono
rivolgersi per il relativo rimborso alla prefettura, competente per
territorio, secondo le procedure gia' in vigore, ai sensi della legge
17 luglio 1890 n. 6972 e successive modificazioni.
Rimangono salvi, ai sensi dell'art. 35, comma 2, del testo unico,
gli accordi internazionali che disciplinano in regime di reciprocita'
l'erogazione dell'assistenza sanitaria. Per gli assicurati da
istituzioni estere, portatori di formulari previsti dai predetti
accordi, l'erogazione di prestazioni sanitarie continua, pertanto, ad
essere disciplinata dalle norme previste dagli stessi accordi. La
competenza in ordine alla gestione delle posizioni assicurative di
questi stranieri e' della U.S.L. nel cui territorio avviene
l'erogazione delle prestazioni, che viene individuata dagli stessi
accordi quale "istituzione competente". Conseguentemente, nel caso di
prestazioni erogate dall'azienda ospedaliera, la U.S.L. sopraindicata
deve provvedere a pagare alla stessa azienda le tariffe relative alle
prestazioni erogate allo straniero assicurato ed a richiederne il
rimborso secondo le procedure previste dagli stessi accordi.
B) Stranieri non in regola con le norme relative all'ingresso ed al
soggiorno.
L'art. 35, commi 3, 4, 5, e 6, del testo unico e l'art. 43, commi
2, 3, 4, 5 e 8, del regolamento di attuazione disciplinano
l'assistenza sanitaria ai cittadini stranieri presenti sul territorio
nazionale non in regola con le norme relative all'ingresso ed al
soggiorno.
Il suddetto comma 3, dell'art. 35 del testo unico in particolare
prevede che agli stranieri sopraindicati sono assicurate, nelle
strutture pubbliche e private accreditate del S.S.N., le seguenti
prestazioni sanitarie:
1) cure ambulatoriali ed ospedaliere, urgenti o comunque
essenziali, ancorche' continuative, per malattia ed infortunio;
2) interventi di medicina preventiva e prestazioni di cura ad
essi correlate, a salvaguardia della salute individuale e collettiva,
individuati nei punti a), b), c), d), e) dello stesso comma 3, ed
esattamente:
a) tutela della gravidanza e della maternita' ai sensi delle
leggi 29 luglio 1975 n. 405 e 22 maggio 1978 n. 194 e del decreto
ministeriale 6 marzo 1995 (Gazzetta Ufficiale n. 87 del 13 aprile
1995) e successive modificazioni ed integrazioni;
b) tutela della salute del minore in esecuzione della
Convenzione di New York del 20 novembre 1989, ratificata con legge 27
maggio 1991, n. 176;
c) vaccinazioni secondo la normativa e nell'ambito di
interventi di prevenzione collettiva autorizzati dalle regioni;
d) interventi di profilassi internazionale;
e) profilassi, diagnosi e cura delle malattie infettive ed
eventuale bonifica dei relativi focolai.
A favore dei suddetti stranieri si applicano, infine, le
disposizioni di cui al "Testo unico delle leggi in materia di
disciplina degli stupefacenti e sostanze psicotrope, prevenzione,
cura e riabilitazione dei relativi stati di tossicodipendenza",
emanato con decreto del Presidente della Repubblica 9 ottobre 1990 n.
309 (supplemento ordinario alla Gazzetta Ufficiale, n. 255 del
31 ottobre 1990) e successive modificazioni ed integrazioni, ed in
particolare:
il titolo VIII - capo II, anche in relazione a quanto disposto
dal decreto legislativo 22 giugno 1999 n. 230 (Riordino della
medicina penitenziaria);
il titolo X "Servizi per le tossicodipendenze";
il titolo XI "Interventi preventivi, curativi e riabilitativi".
In ordine alla tipologia di prestazioni previste dal terzo comma
dell'art. 35 del testo unico si chiarisce che:
per cure urgenti si intendono le cure che non possono essere
differite senza pericolo per la vita o danno per la salute della
persona;
per cure essenziali si intendono le prestazioni sanitarie,
diagnostiche e terapeutiche, relative a patologie non pericolose
nell'immediato e nel breve termine, ma che nel tempo potrebbero
determinare maggiore danno alla salute o rischi per la vita
(complicanze, cronicizzazioni o aggravamenti).
E' stato, altresi', affermato dalla legge il principio della
continuita' delle cure urgenti ed essenziali, nel senso di assicurare
all'infermo il ciclo terapeutico e riabilitativo completo riguardo
alla possibile risoluzione dell'evento morboso.
L'art. 35 del testo unico, pur affermando che di norma non esiste
il principio della gratuita' delle prestazioni erogate dal S.S.N. ai
cittadini non iscritti, prevede nel comma 4, che le prestazioni sono
erogate senza oneri a carico degli stranieri irregolarmente presenti
qualora privi di risorse economiche sufficienti, fatte salve le quote
di partecipazione alla spesa a parita' di condizioni con il cittadino
italiano.
In sede di prima erogazione dell'assistenza, la prescrizione e la
registrazione delle prestazioni, nei confronti dei soggetti di cui al
comma 4, vengono effettuate, nei limiti indicati dall'art. 35, comma
3, del testo unico, assegnando un codice regionale a sigla STP
(Straniero temporaneamente presente), come indicato nell'art. 43,
comma 3, del regolamento di attuazione, che ha validita' semestrale
ed e' rinnovabile in caso di permanenza dello straniero sul
territorio nazionale.
Tale codice identificativo e' costituito da sedici caratteri: tre
caratteri per la sigla STP, sei caratteri costituiti dal codice
ISTAT, relativo alla regione ed alla struttura pubblica erogante le
prestazioni, e sette caratteri come numero progressivo attribuito al
momento del rilascio. Il codice assegnato, riconosciuto su tutto il
territorio nazionale, deve essere utilizzato sia per la
rendicontazione, ai fini del rimborso, delle prestazioni erogate
dalle strutture accreditate del S.S.N., sia per la prescrizione, su
ricettario regionale, di farmaci erogabili, a parita' di condizioni
di partecipazione alla spesa con i cittadini italiani, da parte delle
farmacie convenzionate.
Lo stato di indigenza del soggetto, come previsto dall'art. 43,
comma 4, del regolamento di attuazione, viene attestato, al momento
dell'assegnazione del codice regionale a sigla STP, mediante la
sottoscrizione di una dichiarazione, anch'essa valevole sei mesi,
redatta secondo lo schema allegato (allegato 1).
Ai sensi del suddetto comma 4 dell'art. 43 del regolamento di
attuazione, gli oneri relativi alle prestazioni sanitarie di cui
all'art. 35, comma 3, del testo unico, fruite dai suddetti stranieri
indigenti, sono a carico della U.S.L. nel cui territorio vengono
assistiti, anche se le prestazioni sono erogate da Aziende
ospedaliere, da istituti di ricerca e cura a carattere scientifico e
da altri presidi accreditati.
Lo straniero indigente, non in regola con le norme relative
all'ingresso ed al soggiorno, e' esonerato dalla quota di
partecipazione alla spesa, in analogia con il cittadino italiano, per
quanto concerne: le prestazioni sanitarie di primo livello, le
urgenze, lo stato di gravidanza, le patologie esenti o i soggetti
esenti in ragione dell'eta' o in quanto affetti da gravi stati
invalidanti. In conformita' a quanto stabilito dal suddetto comma 4
dell'art. 43 del Regolamento di attuazione anche le quote di
partecipazione alla spesa non versate sono a carico della U.S.L.
competente per il luogo in cui le prestazioni sono erogate.
L'art. 43, comma 8, del regolamento di attuazione prevede che le
regioni individuano le modalita' piu' opportune per garantire le cure
essenziali e continuative, che possono essere erogate nell'ambito
delle strutture della medicina del territorio o nei presidi sanitari
accreditati, strutturati in forma poliambulatoriale od ospedaliera,
eventualmente in collaborazione con organismi di volontariato aventi
esperienza specifica. Tali ipotesi organizzative, in quanto
funzionanti come strutture di primo livello, dovranno comunque
prevedere l'accesso diretto senza prenotazione ne' impegnativa.
Ai sensi del comma 5 dell'art. 35 del testo unico l'accesso alle
strutture sanitarie da parte dello straniero non in regola con le
norme sul soggiorno non deve comportare alcun tipo di segnalazione
alle autorita' di pubblica sicurezza, salvo i casi in cui sia
obbligatorio il referto a parita' di condizioni con il cittadino
italiano. La struttura sanitaria deve in ogni caso provvedere, anche
in assenza di documenti d'identita', alla registrazione delle
generalita' fornite dall'assistito non solo perche' il beneficiario
delle prestazioni non puo', in linea di principio, rimanere anonimo
(p. es.: per. l'accertamento di eventuali responsabilita' degli
operatori sanitari) ma anche ai fini degli adempimenti previsti
dall'art. 4 del regolamento di attuazione, in ordine alle
comunicazioni, previo consenso dell'interessato salvo che sia
impossibilitato a farlo, alla autorita' consolare del suo Stato di
appartenenza, e della rilevazione dei casi di malattie infettive e
diffusive soggette a notifica obbligatoria.
L'ultimo comma dell'art. 35 del testo unico prevede, in caso di
mancato pagamento delle prestazioni da parte dei suindicati
stranieri, che al finanziamento delle prestazioni ospedaliere urgenti
o comunque essenziali, ancorche' continuative, previste dal comma 3
dello stesso articolo, provvede il Ministero dell'interno, mentre
deve essere finanziata con il Fondo sanitario nazionale l'erogazione
degli interventi di medicina preventiva e delle prestazioni sanitarie
di cui ai punti a), b), c), d), e) dello stesso comma 3.
L'unita' sanitaria locale territorialmente competente, come sopra
individuata, avra' cura, pertanto, di richiedere:
1) al Ministero dell'interno il rimborso relativo all'onere delle
prestazioni ospedaliere urgenti o comunque essenziali, per malattia
ed infortunio, e cioe' quelle urgenti erogate tramite pronto soccorso
e quelle essenziali, ancorche' continuative, erogate in regime di
ricovero, compreso il ricovero diurno (day hospital), od in via
ambulatoriale;
2) alla propria regione il rimborso relativo all'onere delle
prestazioni indicate nei punti a), b), c), d), e) del suddetto comma
3 dell'art. 35 del testo unico.
Sono, pertanto escluse dalla competenza del Ministero dell'interno
tutte le prestazioni ospedaliere di profilassi, diagnosi e cura
riferentisi ad eventi morbosi correlati alle prestazioni esplicitate
nel punto 2), in considerazione della necessaria unicita'
dell'intervento, che deve essere assicurato nei settori anzidetti,
peraltro, gia' affermata nel punto e) dello stesso comma 3 dell'art.
35 del testo unico con riguardo alla "profilassi, diagnosi e cura
delle malattie infettive", e della conseguente unificazione su un
unico centro di imputazione di spesa.
In considerazione di quanto sopra espresso relativamente alle
categorie di stranieri di cui ai punti A) e B) si evidenzia, quindi,
che mentre per le prestazioni sanitarie urgenti, erogate ai cittadini
stranieri regolarmente presenti sul territorio nazionale e lasciate
insolute, si tratta di rimborso da parte del Ministero dell'interno,
che continua ad essere disciplinato dalla legge n. 6972 del 17 luglio
1890 e successive modificazioni, per le prestazioni di cui al comma 3
dell'art. 35 del testo unico, erogate agli stranieri in posizione
irregolare e lasciate insolute, si deve parlare di finanziamento da
parte del Ministero dell'interno o del Fondo sanitario nazionale.
Questo comporta che per il finanziamento delle prestazioni
ospedaliere si devono osservare procedure piu' semplificate, come
previsto dall'art. 43 comma 5, del regolamento di attuazione, che
consistono esclusivamente nella notifica da parte della U.S.L. al
Ministero dell'interno o alla regione di una prestazione urgente o
comunque essenziale, erogata ad un soggetto che viene identificato
mediante codice regionale STP, con l'indicazione della diagnosi,
dell'attestazione della urgenza o della essenzialita' della
prestazione e della somma di cui si chiede il rimborso.
Per quanto riguarda il finanziamento della spesa da parte del Fondo
sanitario nazionale si ricordano i provvedimenti del Comitato
interministeriale per la programmazione economica (CIPE):
deliberazione del 5 agosto 1998 (Gazzetta Ufficiale, n. 228 del
30 settembre 1998). "Fondo sanitario nazionale 1997 - parte corrente,
assistenza sanitaria agli stranieri presenti sul territorio
nazionale";
deliberazione del 21 aprile 1999 (Gazzetta Ufficiale, n. 210 del
7 settembre 1999) "Fondo sanitario nazionale 1998 - parte corrente,
assistenza sanitaria agli stranieri presenti sul territorio
nazionale".
Si precisa, infine, che l'individuazione delle cure essenziali e'
di esclusiva competenza del Ministero della sanita' e l'accertamento
della essenzialita' della prestazione, come per l'urgenza, rientra
nell'ambito della responsabilita' del medico.
III - Stranieri che entrano in Italia per motivi di cura
L'art. 36 del testo unico e l'art. 44 del Regolamento di attuazione
disciplinano l'ingresso ed il soggiorno in Italia per cure mediche.
Sono previste tre distinte fattispecie.
1) Straniero che chieda il visto di ingresso per motivo di cure
mediche.
Ai fini del rilascio del visto da parte dell'ambasciata italiana o
del Consolato territorialmente competente deve essere presentata
dall'interessato la seguente documentazione:
a) dichiarazione della struttura sanitaria italiana prescelta che
indichi il tipo di cura, la data di inizio e la durata presumibile
della stessa;
b) attestazione dell'avvenuto deposito, a favore della struttura
prescelta, di una somma a titolo cauzionale, in lire italiane, in
euro o in dollari statunitensi, pari al 30% del costo complessivo
presumibile delle prestazioni richieste;
c) documentazione comprovante, anche attraverso la dichiarazione
di un garante, la disponibilita' in Italia di risorse sufficienti per
l'integrale pagamento delle spese sanitarie, di quelle di vitto e
alloggio, fuori dalla struttura sanitaria, e di rimpatrio per
l'assistito e per l'eventuale accompagnatore.
Straniero che venga trasferito per cure in Italia nell'ambito di
interventi umanitari (ai sensi dell'art. 12, comma 2, lettera c) del
decreto legislativo 30 dicembre 1992 n. 502, cosi' come modificato
dal decreto legislativo 7 dicembre 1993 n. 517).
Tale intervento si concretizza nell'autorizzazione all'ingresso per
cure in Italia, da parte del Ministero della sanita', di concerto con
il Ministero degli affari esteri, di cittadini stranieri residenti in
paesi privi di strutture sanitarie idonee ed adeguate.
L'individuazione dei soggetti beneficiari di tale intervento rientra
nell'ambito della discrezionalita' politica dei due Ministri.
Il Ministero della sanita', sulla base della documentazione
acquisita, provvede ad individuare le strutture che si ritengono
idonee, all'erogazione delle prestazioni sanitarie richieste ed a
rimborsare direttamente alle stesse strutture l'onere delle relative
prestazioni sanitarie; non si puo' far luogo al rimborso delle spese
di viaggio e di soggiorno al di fuori della struttura sanitaria.
Straniero che venga trasferito in Italia nell'ambito di programmi di
intervento umanitario delle regioni, (ai sensi dell'art. 32, comma
15, della legge 27 dicembre 1997, n. 449).
Le regioni, nell'ambito della quota del Fondo sanitario nazionale
ad esse destinata, autorizzano, d'intesa con il Ministero della
sanita', le unita' sanitarie locali e le aziende ospedaliere ad
erogare prestazioni di alta specializzazione, che rientrino in
programmi assistenziali approvati dalle regioni, a favore di:
a) cittadini provenienti da Paesi extracomunitari nei quali non
esistono o non sono facilmente accessibili competenze
medico-specialistiche per il trattamento di specifiche gravi
patologie e non sono in vigore accordi di reciprocita' relativi
all'assistenza sanitaria;
b) cittadini di Paesi la cui particolare situazione contingente
non rende attuabili, per ragioni politiche. militari o di altra
natura gli accordi in vigore per l'erogazione dell'assistenza
sanitaria da parte del Servizio sanitario nazionale.
In merito all'assistenza sanitaria dei cittadini comunitari e dei
cittadini stranieri appartenenti a Stati con i quali sono in vigore
Accordi internazionali di reciprocita', saranno emanate, a breve,
specifiche direttive per illustrare le modifiche normative
intervenute nei suddetti settori.
Questo Ministero si riserva di inviare ulteriori direttive in
relazione ai quesiti che saranno posti da codesti assessorati in
ordine all'applicazione della normativa di cui al decreto legislativo
25 luglio 1998 n. 286 e del relativo regolamento di attuazione.
Il Ministro: Bindi