LA CONFERENZA UNIFICATA
Nella odierna seduta del 16 dicembre 2010:
Visto l'art. 9, comma 2, lettera c) del decreto legislativo 28
agosto 1997, n. 281, in base al quale la Conferenza Unificata
promuove e sancisce accordi tra Governo, Regioni, Province, Comuni e
Comunita' Montane, al fine di coordinare l'esercizio delle rispettive
competenze e svolgere in collaborazione attivita' di interesse
comune;
Visti gli Accordi sanciti in Conferenza Stato-Regioni - Rep. atti
n. 57/CSR del 25 marzo 2009 e Rep. atti n. 76/CSR dell'8 luglio 2010
- tra il Governo, le Regioni e le Province autonome di Trento e
Bolzano sulle linee progettuali per l'utilizzo da parte delle Regioni
delle risorse vincolate ai sensi dell'art. 1, commi 34 e 34-bis,
della legge 23 dicembre 1996, n. 662, per la realizzazione degli
obiettivi di carattere prioritario e di rilievo nazionale relativi
agli anni 2009 e 2010 che prevedono rispettivamente al punto 9 (anno
2009) e 8 (anno 2010) la tutela della maternita' e promozione
dell'appropriatezza del percorso nascita;
Visto il Patto per la Salute 2010-2012, siglato il 3 dicembre 2009
con una Intesa tra Governo, le Regioni e Province autonome di Trento
e di Bolzano - Rep. atti n. 243/CSR del 3 dicembre 2009 che prevede,
tra l'altro, la riorganizzazione delle reti regionali di assistenza
ospedaliera;
Vista la nota del 3 novembre 2010, con la quale il Ministero della
salute ha inviato, ai fini del perfezionamento di un apposito Accordo
in questa Conferenza un documento concernente «Linee di indirizzo per
la promozione ed il miglioramento della qualita', della sicurezza e
dell'appropriatezza degli interventi assistenziali nel percorso
nascita e per la riduzione del taglio cesareo», diramato alle
Regioni, Province autonome ed Autonomie locali in data 10 novembre
2010;
Considerato che, nel corso della riunione tecnica svoltasi in data
dicembre 2010, rappresentanti delle Regioni si sono riservate di
condurre al riguardo ulteriori approfondimenti e di inviare una
proposta di modifica del documento indicato in oggetto;
Rilevato che, nel corso della predetta riunione tecnica, il
rappresentante dell'ANCI ha richiamato l'attenzione sulla necessita'
di prevedere un rafforzamento del sostegno integrato socio-sanitario
alle situazioni post -partum piu' problematiche;
Vista la nota pervenuta in data 15 dicembre 2010, con la quale il
Ministero della salute ha inviato lo schema di Accordo indicato in
oggetto, rappresentando che il medesimo e' stato condiviso con la
Regione Veneto, Coordinatrice della Commissione salute;
Vista la nota in data 15 dicembre 2010, con la quale la predetta
nuova versione e' stata trasmessa alle Regioni, Province autonome e
Autonomie locali,
Vista la nota pervenuta in pari data, con la quale la Regione
Veneto, coordinatrice della Commissione salute, ha comunicato
l'assenso tecnico sul documento in oggetto in oggetto nel testo
diramato con la predetta lettera in data 15 dicembre 2010;
Acquisito, nel corso dell'odierna seduta, l'assenso del Governo,
dei Presidenti delle Regioni e delle Province Autonome, dell'ANCI,
dell'UPI e dell'UNCEM;
Sancisce accordo
tra il Governo, le Regioni e gli Enti Locali nei seguenti termini:
Premesso che:
il decreto legislativo n. 502/1992 e successive modificazioni ed
integrazioni, indirizza le azioni del Servizio sanitario nazionale
verso il rispetto del principio di appropriatezza e la individuazione
di percorsi diagnostici terapeutici e linee guida; stabilisce
l'adozione in via ordinaria del metodo della verifica e della
revisione della qualita' e della quantita' delle prestazioni al cui
sviluppo devono risultare funzionali i modelli organizzativi ed i
flussi informativi dei soggetti erogatori;
il decreto del Presidente della Repubblica 14 gennaio 1997
«Approvazione dell'atto di indirizzo e coordinamento alle Regioni e
Province autonome di Trento e Bolzano in materia di requisiti
strutturali, tecnologici ed organizzativi minimi per l'esercizio
delle attivita' sanitarie da parte delle strutture pubbliche e
private», definisce le attivita' di valutazione e miglioramento della
qualita' in termini metodologici e prevede tra i requisiti generali
richiesti alle strutture pubbliche e private che le stesse siano
dotate di un insieme di attivita' e procedure relative alla gestione,
valutazione e miglioramento della qualita';
il decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri 29 novembre
2001«Definizione dei Livelli Essenziali di Assistenza» indica la
necessita' di individuare percorsi diagnostico-terapeutici sia per il
livello di cura ospedaliera, sia per quello ambulatoriale;
il decreto del Presidente della Repubblica 7 aprile 2006
Approvazione del Piano sanitario nazionale 2006-2008, individua gli
obiettivi da raggiungere per attuare la garanzia costituzionale del
diritto alla salute e degli altri diritti sociali e civili in ambito
sanitario, ed in particolare il punto 4.4, si prefigge la promozione
del Governo clinico quale strumento per il miglioramento della
qualita' delle cure per i pazienti e per lo sviluppo delle capacita'
complessive e dei capitali del Servizio sanitario nazionale, allo
scopo di mantenere standard elevati e migliorare le performance
professionali del personale, favorendo lo sviluppo dell'eccellenza
clinica;
in particolare il Piano sanitario nazionale 2006-2008 individua
al punto 51 «La salute nelle prime fasi di vita, infanzia e
adolescenza», la riduzione del ricorso al taglio cesareo,
raggiungendo il valore del 20%, in linea con i valori medi europei,
attraverso la definizione di Linee Guida nazionali per una corretta
indicazione al taglio cesareo, l'attivazione di idonee politiche
tariffarie per scoraggiarne il ricorso improprio;
il documento preliminare informativo sui contenuti del nuovo
Piano sanitario nazionale 20102012 prevede al punto 12.1 che saranno
analizzati gli aspetti relativi alla sicurezza e alla umanizzazione
del parto, al ricorso alla partoanalgesia e alla diminuzione dei
tagli cesarei, alla promozione e sostegno dell'allattamento al seno,
alla razionalizzazione della rete dei punti nascita e delle Unita'
Operative pediatriche-neonatologiche e delle Terapie Intensive
Neonatali, al trasporto materno e neonatale.
Considerato che:
l'eccessivo ricorso al taglio cesareo ha portato l'Italia ad
occupare il primo posto tra i Paesi Europei, superando i valori
europei riportati nel rapporto Euro-Peristat sulla salute
maternoinfantile del dicembre 2008. L'Italia detiene la percentuale
piu' elevata pari al 38%, seguita dal Portogallo con il 33% mentre
tutti gli altri Paesi presentano percentuali inferiori al 30% che
scendono al 15% in Olanda e al 14% in Slovenia. In Italia si e'
passati dall'11,2% del 1980 al 29,8% del 1996 ed al 38,4% del 2008
con notevoli variazioni per area geografica (23,1% in Friuli-Venezia
Giulia e 61,9% in Campania) e presenza di valori piu' bassi
nell'Italia settentrionale e piu' alti nell'Italia centrale,
meridionale;
i dati disponibili confermano, per quanto riguarda il taglio
cesareo e, in generale l'assistenza in gravidanza e al parto,
l'aumento in Italia del ricorso a una serie di procedure la cui
utilita' non e' basata su evidenze scientifiche e non e' sostenuta da
un reale aumento delle condizioni di rischio. Il loro utilizzo e'
spesso totalmente indipendente dalle caratteristiche
socio-demografiche delle donne e dalle loro condizioni cliniche ed e'
invece associato principalmente alla disponibilita' delle strutture
coinvolte e alla loro organizzazione;
in Italia, nel 2008, sono stati effettuati circa 220.000
interventi di taglio cesareo, con un costo umano ed economico non
trascurabile: il rischio di morte materna e' infatti di 3-5 volte
superiore rispetto al parto vaginale e la morbosita' puerperale e'
10-15 volte superiore;
i punti nascita con un numero di parti inferiori a 500, privi di
una copertura di guardia medicoostetrica, anestesiologica e
medico-pediatrica attiva h24, rappresentano ancora una quota intorno
al 30% del totale e sono presenti, in particolar modo, nell'Italia
centrale e meridionale. In tali strutture il numero di parti e'
esiguo (la media e' inferiore ai 300 parti/anno) e rappresenta meno
del 10% dei parti totali.
In queste unita' operative, deputate all'assistenza del parto in
condizioni di fisiologia, dove sarebbe ragionevole attendersi una
minore prevalenza di patologie, si eseguono piu' cesarei (50%),
mentre nelle unita' operative piu' grandi e di livello superiore dove
c'e' concentrazione elevata di patologia, il tasso di cesarei e'
molte volte inferiore, sebbene la variabilita' sia ampia;
accanto alle classiche indicazioni cliniche, assolute e/o
relative, materne e/o fetali, coesistono, con sempre maggior
frequenza e con un ruolo importante, indicazioni non cliniche o
meglio non mediche, alcune delle quali riconducibili a carenze
strutturali, tecnologiche ed organizzativofunzionali, quali
organizzazione della sala parto, preparazione del personale,
disponibilita' dell'equipe ostetrica completa, del neonatologo e
dell'anestesista h24, unitamente a convenienza del medico, medicina
difensiva, incentivi finanziari.
Si conviene:
il Governo, le Regioni e le Province autonome di Trento e Bolzano
condividono la consapevolezza della rilevanza per un sistema
sanitario di alta qualita' e vicino alle esigenze dei cittadini,
della necessita' di attuare, nel triennio 2010-2012, un Programma
nazionale di interventi, che tenga conto, al fine di una coerente
complementarita' delle azioni all'interno di tutto il Percorso
Nascita, di quanto contenuto negli Accordi ai sensi dell'art. 4 del
decreto legislativo 28 agosto 1997, n. 281, tra il Governo, le
Regioni e le Province autonome di Trento e Bolzano sulle linee
progettuali per l'utilizzo da parte delle Regioni delle risorse
vincolate ai sensi dell'art. 1, commi 34 e 34-bis, della legge 23
dicembre 1996, n. 662, per la realizzazione degli obiettivi di
carattere prioritario e di rilievo nazionale relativi agli anni 2009
e 2010, nel Progetto Obiettivo Materno Infantile del 24 aprile 2000
per quanto attiene al percorso nascita, nel Piano sanitario nazionale
vigente, negli atti regionali al riguardo, nonche' nell'emanando
Piano sanitario nazionale 2010-2012;
il Governo, le Regioni e le Province autonome di Trento e
Bolzano si impegnano a sviluppare un Programma nazionale, articolato
in 10 linee di azione, per la promozione ed il miglioramento della
qualita', della sicurezza e dell'appropriatezza degli interventi
assistenziali nel percorso nascita e per la riduzione del taglio
cesareo. Tali linee, complementari e sinergiche, sono da avviare
congiuntamente a livello nazionale, regionale e locale;
le 10 linee di azione riportate piu' dettagliatamente
nell'allegato tecnico, che costituisce parte integrante del presente
accordo, sono:
1) Misure di politica sanitaria e di accreditamento (Allegati 1a
-1b - 1c, parti integranti del presente Accordo):
razionalizzazione/riduzione progressiva dei punti nascita con
numero di parti inferiore a 1000/anno, prevedendo l'abbinamento per
pari complessita' di attivita' delle UU.O.O. ostetrico-ginecologiche
con quelle neonatologiche/pediatriche, riconducendo a due i
precedenti tre livelli assistenziali;
attivazione, completamento e messa a regime del sistema di
trasposto assistito materno (STAM) e neonatale d'urgenza (STEN);
adozione, laddove gia' non previsto dalle normative regionali in
materia, di procedure di autorizzazione ed accreditamento
istituzionale delle strutture sulla base dei criteri di
individuazione dei requisiti relativi ai differenti livelli di
assistenza ostetrica e neonatale, compreso la definizione delle
risorse umane sulla base dei carichi di lavoro, per le varie figure
professionali coinvolte nel processo assistenziale;
strategie di incentivazione/disincentivazione economica,
incentrate su rimodulazione tariffaria e abbattimento oltre soglia di
appropriatezza;
adeguamento delle reti consultoriali regionali secondo quanto
stabilito dalla legge n. 34/1996 ed adeguamento degli organici;
presenza di obiettivi specifici nella valutazione dei direttori
generali, dei direttori di dipartimento e di U.O.C.
2) Carta dei Servizi per il percorso nascita (Allegato 2, parte
integrante del presente Accordo):
sviluppare, nell'ambito delle Aziende sanitarie in cui e' attivo
un punto nascita, una Carta dei servizi specifica per il percorso
nascita, in cui, in conformita' ai principi di qualita', sicurezza e
appropriatezza siano contenute indicazioni riguardanti almeno:
informazioni generali sulla operativita' dei servizi;
informazioni relative alle modalita' assistenziali dell'intero
percorso nascita;
informazioni sulle modalita' per favorire l'umanizzazione del
percorso nascita;
informazioni sulla rete sanitaria ospedaliera-territoriale e
sociale per il rientro a domicilio della madre e del neonato atta a
favorire le dimissioni protette, il sostegno dell'allattamento al
seno ed il supporto psicologico.
3) Integrazione territorio-ospedale (Allegato 3, parte integrante
del presente Accordo):
garantire la presa in carico, la continuita' assistenziale,
l'umanizzazione della nascita attraverso l'integrazione dei servizi
tra territorio ed ospedale e la realizzazione di reti dedicate al
tema materno-infantile sulla base della programmazione regionale;
prevedere percorsi assistenziali differenziati favorendo la
gestione delle gravidanze fisiologiche presso i consultori;
assicurare l'utilizzo di una cartella gravidanza-parto-puerperio
integrata territorioospedale;
promuovere l'adozione di strumenti di collegamento e
comunicazione tra le diverse strutture ospedaliere e territoriali;
garantire la diffusione di corsi di accompagnamento alla nascita
sul territorio in collaborazione con i punti nascita;
favorire dimissioni protette delle puerpere e dei neonati
promuovendo il ritorno al territorio (consultorio familiare e
pediatra di libera scelta).
4) Sviluppo di linee guida sulla gravidanza fisiologica e sul
taglio cesareo da parte del SNLG-ISS (Allegato 4, parte integrante
del presente Accordo):
elaborazione di linee guida evidence-based ed aggiornate per la
pratica clinica, rivolte ai professionisti della salute;
stesura di una sintesi divulgativa delle linee guida rivolta alle
donne;
diffusione di linee guida attraverso canali istituzionali e di
comunicazione scientifica.
5) Programma di implementazione delle linee guida (Allegato 5,
parte integrante del presente Accordo):
analisi del contesto assistenziale a livello regionale e locale e
studio della variabilita' come indicatori di appropriatezza;
identificazione delle criticita' e delle barriere al cambiamento
a livello di singolo punto nascita e sua interfaccia con il
territorio;
promozione della continuita' assistenziale e della integrazione
con l'assistenza territoriale;
promozione del ruolo dei vari professionisti nel percorso
nascita, sia del ginecologo che dell'ostetrica, anche tramite
l'individuazione dei percorsi per l'assistenza alla gravidanza a
rischio e per quella fisiologica;
sviluppo di percorsi clinico-assistenziali aziendali, sulla base
delle linee di indirizzo per la promozione dell'appropriatezza degli
interventi assistenziali nel percorso nascita e per la riduzione del
taglio cesareo.
6) Elaborazione, diffusione ed implementazione di raccomandazioni e
strumenti per la sicurezza del percorso nascita (Allegato 6, parte
integrante del presente Accordo):
aggiornamento, implementazione e diffusione della Raccomandazione
del Ministero della salute per la prevenzione della mortalita'
materna;
definizione della Raccomandazione per la prevenzione della
mortalita' neonatale;
promozione dell'adesione a sistemi di monitoraggio di eventi
sentinella/eventi avversi/near miss e relativi audit.
7) Procedure di controllo del dolore nel corso del travaglio e del
parto (Allegato 7, parte integrante del presente Accordo):
promozione di procedure assistenziali, farmacologiche e non per
il controllo del dolore in corso di travaglio-parto;
definizione di protocolli diagnostico terapeutici condivisi per
la partoanalgesia, dando assicurazione della erogabilita' di tale
prestazione con disponibilita'/presenza di anestesista sulla base dei
volumi di attivita' del punto nascita.
8) Formazione degli operatori (Allegato 8, parte integrante del
presente Accordo):
rendere prioritari, nell'ambito delle attivita' di formazione
continua ECM aziendale e regionale, percorsi di
formazione/aggiornamento di tutte le figure professionali coinvolte
nel percorso nascita, con modalita' integrate, come previsto al punto
5) relativo al programma di implementazione delle Linee Guida;
promuovere l'audit clinico quale strumento di valutazione della
qualita' dei servizi e delle cure erogate;
attivare sistemi per la verifica ed adeguamento dei livelli
formativi teorico-pratici delle scuole di specializzazione in
ginecologia ed ostetricia, nonche' in pediatria/neonatologia e del
corso di laurea in ostetricia, in linea ed in coerenza con gli
standard assistenziali, in raccordo con il MIUR;
promuovere una effettiva integrazione della funzione
universitaria di didattica con gli ospedali di insegnamento;
promuovere il coinvolgimento delle societa' scientifiche nella
formazione continua dei professionisti sanitari;
prevedere attivita' formativa in tema di metodiche farmacologiche
e non di controllo del dolore, con carattere di
multidisciplinarieta';
promuovere un percorso strutturato per l'inserimento dei
professionisti nuovi assunti, confacente alle caratteristiche dei
livelli assistenziali garantiti.
9) Monitoraggio e verifica delle attivita' (Allegato 9, parte
integrante del presente Accordo):
promuovere l'utilizzo di sistemi di monitoraggio delle attivita',
capaci di definire le ricadute cliniche e assistenziali delle
attivita' stesse attraverso indicatori misurabili;
promuovere una sistematica attivita' di audit quale strumento di
autovalutazione dei professionisti sanitari e di miglioramento della
pratica clinica;
promuovere sistemi di monitoraggio e valutazione delle attivita'
previste dal presente accordo.
10) Istituzione di una funzione di coordinamento permanente per il
percorso nascita (Allegato 10, parte integrante del presente
Accordo):
al fine di dare completa attuazione a quanto previsto dal
presente accordo, il Governo, le Regioni e le Province autonome di
Trento e Bolzano concordano sulla necessita' della istituzione, entro
30 giorni dalla sua approvazione, di un Comitato per il Percorso
Nascita (CPN), interistituzionale, con funzione di coordinamento e
verifica delle attivita', con il coinvolgimento delle Direzioni
generali del Ministero della salute (Programmazione, Prevenzione,
Comunicazione, Ricerca, Sistema Informativo), delle Regioni e
Province autonome e di altre istituzioni sanitarie nazionali (lSS,
AGENAS);
analoga funzione dovra' essere attivata a livello di ogni singola
Regione e Provincia Autonoma, nonche' a livello di ogni struttura
sanitaria, sulla base dell'organizzazione regionale.
L'attuazione da parte delle singole Regioni e Province autonome
delle 10 linee di adozione sopra riportate e' progressivamente
realizzata nel quadro della rispettiva programmazione assistenziale e
nel rispetto della connessa programmazione economico finanziaria in
riferimento alle risorse umane, strumentali e finanziarie previste
dalla normativa vigente.
Roma, 16 dicembre 2010
Il presidente: Fitto
Il segretario: Siniscalchi