IL MINISTRO DELLA SALUTE
di concerto con
IL MINISTRO DELL'ECONOMIA E DELLE FINANZE
Visto il decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502, e successive
modificazioni, ed in particolare:
l'art. 1, comma 2, laddove viene previsto che il Servizio
sanitario nazionale assicura attraverso le risorse finanziarie
individuate, i livelli essenziali e uniformi di assistenza, nel
rispetto dei principi dell'equita' nell'accesso all'assistenza, della
qualita' delle cure e della loro appropriatezza riguardo alle
specifiche esigenze, nonche' dell'economicita' nell'impiego delle
risorse;
l'art. 4, commi 8 e 9, in materia di equilibrio di bilancio per
le aziende ospedaliere e per i presidi dell'unita' sanitaria locale,
cui si applicano le disposizioni previste per le aziende ospedaliere,
in quanto applicabili;
l'art. 8-sexies in materia di remunerazione delle prestazioni del
Servizio sanitario nazionale, per gli erogatori pubblici e privati
accreditati;
Visto il decreto legislativo 21 dicembre 1999, n. 517, e successive
modificazioni, ed in particolare, l'art. 2, commi 7, 8 e 9 che, nel
disciplinare la costituzione delle aziende ospedaliere universitarie,
richiama quanto previsto dall'art. 4 del decreto legislativo 30
dicembre 1992, n. 502;
Visto il decreto legislativo 16 ottobre 2003, n. 288, e successive
modificazioni, ed in particolare l'art. 6, che stabilisce che le
Fondazioni IRCCS, cosi' come gli IRCCS non trasformati, informano la
propria attivita' a criteri di efficacia, efficienza ed economicita'
e sono tenuti al rispetto del vincolo di bilancio, attraverso
l'equilibrio di costi e ricavi, compresi i trasferimenti di risorse
finanziarie per specifiche attivita' istituzionali;
Vista la legge 30 dicembre 2004, n. 311, e successive
modificazioni, ed in particolare:
l'art. 1, comma 173 lettera f), in materia di «obbligo in capo
alle regioni di garantire in sede di programmazione regionale,
coerentemente con gli obiettivi sull'indebitamento netto delle
amministrazioni pubbliche, l'equilibrio economico-finanziario delle
proprie aziende sanitarie, aziende ospedaliere, aziende ospedaliere
universitarie ed Istituti di ricovero e cura a carattere scientifico
sia in sede di preventivo annuale che di conto consuntivo,
realizzando forme di verifica trimestrale della coerenza degli
andamenti con gli obiettivi dell'indebitamento netto delle
amministrazioni pubbliche e prevedendo l'obbligatorieta'
dell'adozione di misure per la riconduzione in equilibrio della
gestione ove si prospettassero situazioni di squilibrio, nonche'
l'ipotesi di decadenza del direttore generale»;
l'art. 1, comma 174, che detta disposizioni volte a garantire il
rispetto dell'equilibrio economico-finanziario da parte delle
regioni;
l'art. 1, comma 180, che detta disposizioni in materia di piani
di rientro dai deficit sanitari secondo cui: «la regione interessata,
nelle ipotesi indicate ai commi 174 e 176 nonche' in caso di mancato
adempimento per gli anni 2004 e precedenti, anche avvalendosi del
supporto tecnico dell'Agenzia per i servizi sanitari regionali,
procede ad una ricognizione delle cause ed elabora un programma
operativo di riorganizzazione, di riqualificazione o di potenziamento
del Servizio sanitario regionale, di durata non superiore al
triennio. I Ministri della salute e dell'economia e delle finanze e
la singola regione stipulano apposito accordo che individui gli
interventi necessari per il perseguimento dell'equilibrio economico,
nel rispetto dei livelli essenziali di assistenza e degli adempimenti
di cui alla intesa prevista dal comma 173. La sottoscrizione
dell'accordo e' condizione necessaria per la riattribuzione alla
regione interessata del maggiore finanziamento anche in maniera
parziale e graduale, subordinatamente alla verifica della effettiva
attuazione del programma»;
Vista l'Intesa sancita dalla Conferenza permanente per i rapporti
tra lo Stato, le Regioni e le Province autonome di Trento e di
Bolzano in data 23 marzo 2005 (Rep. Atti n. 2271/CSR) ed in
particolare:
l'art. 6, che declina quanto previsto dall'art. 1, comma 173,
lettera f), della legge 30 dicembre 2004, n. 311;
l'art. 8, che disciplina l'accordo per il perseguimento
dell'equilibrio economico in attuazione di quanto previsto dall'art.
1, comma 180, della legge 30 dicembre 2004, n. 311;
l'art. 9, che dispone l'istituzione del Comitato permanente per
la verifica dell'erogazione dei LEA;
l'art. 12, che dispone l'istituzione del Tavolo di verifica degli
adempimenti;
Vista l'Intesa sancita dalla Conferenza permanente per i rapporti
tra lo Stato, le regioni e le province autonome di Trento e di
Bolzano in data 3 dicembre 2009 (Rep. Atti n. 243/CSR);
Visto l'art. 2, comma 67-bis, della legge 23 dicembre 2009, n. 191,
che prevede, tra l'altro, forme premiali a valere sulle risorse
ordinarie previste dalla vigente legislazione per il finanziamento
del Servizio sanitario nazionale, applicabili a decorrere dall'anno
2012, per le regioni che tra l'altro introducano misure idonee a
garantire, in materia di equilibrio di bilancio, la piena
applicazione per gli erogatori pubblici di quanto previsto dall'art.
4, commi 8 e 9, del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502, e
successive modificazioni, nel rispetto del principio della
remunerazione a prestazione;
Vista la normativa vigente in materia di piani di rientro dai
disavanzi sanitari all'art. 2, commi da 75 a 96, della legge 23
dicembre 2009, n. 191, e successive modificazioni;
Visto il decreto ministeriale 18 gennaio 2011 recante «Valutazione
straordinaria delle procedure amministrativo-contabili necessarie ai
fini della certificazione dei bilanci delle aziende sanitarie locali,
delle aziende ospedaliere, degli istituti di ricovero e cura a
carattere scientifico pubblici, anche trasformati in fondazioni,
degli istituti zooprofilattici sperimentali e delle aziende
ospedaliero universitarie, ivi compresi i policlinici universitari»;
Visto il decreto legislativo 23 giugno 2011, n. 118, e successive
modificazioni, recante «Disposizioni in materia di armonizzazione dei
sistemi contabili e degli schemi di bilancio delle regioni, degli
enti locali e dei loro organismi, a norma degli artt. 1 e 2 della
legge 5 maggio 2009, n. 42», e in particolare il Titolo II, recante
«Principi contabili generali e applicati per il settore sanitario»;
Visto il decreto ministeriale 15 giugno 2012 concernente «Nuovi
modelli di rilevazione economica "Conto economico" (CE) e "Stato
patrimoniale" SP delle aziende del Servizio sanitario nazionale»;
Visto l'art. 15 del decreto-legge 6 luglio 2012, n. 95, convertito,
con modificazioni, dalla legge 7 agosto 2012, n. 135, e successive
modificazioni, che prevede specifiche disposizioni per il settore
sanitario, al fine di garantire il rispetto degli obblighi comunitari
e la realizzazione degli obiettivi di finanza pubblica, l'efficienza
nell'uso delle risorse destinate al settore sanitario e
l'appropriatezza nell'erogazione delle prestazioni sanitarie;
Visto il decreto ministeriale 17 settembre 2012, recante
«Certificabilita' degli enti del Servizio sanitario nazionale»;
Visto il decreto ministeriale 18 ottobre 2012, recante
«Remunerazione prestazioni di assistenza ospedaliera per acuti,
assistenza ospedaliera di riabilitazione e di lungodegenza post
acuzie e di assistenza specialistica ambulatoriale»;
Visto il decreto ministeriale 1° marzo 2013 «Definizione dei
Percorsi Attuativi della Certificabilita'»;
Vista l'Intesa sancita dalla Conferenza permanente per i rapporti
tra lo Stato, le Regioni e le Province autonome di Trento e di
Bolzano in data 10 luglio 2014 per il nuovo Patto per la salute
2014-2016 (Rep. Atti n. 82/CSR), ed in particolare l'art. 9 che
prevede l'istituzione, senza oneri a carico della finanza pubblica,
presso il Ministero della salute di una commissione permanente,
costituita dai rappresentanti del Ministero della salute, del
Ministero dell'economia e delle finanze, della Conferenza delle
Regioni e Province Autonome e dell'Agenzia nazionale per i servizi
sanitari regionali (Agenas), con il compito di provvedere, nel
rispetto degli equilibri di finanza pubblica, alla:
a) verifica e all'aggiornamento delle tariffe massime di
riferimento per la remunerazione delle prestazioni di assistenza
ospedaliera per acuti, di assistenza ospedaliera di riabilitazione e
di lungodegenza post acuzie e di assistenza specialistica
ambulatoriale di cui al decreto del Ministro della salute 18 ottobre
2012, nonche' di assistenza protesica di cui al decreto del Ministro
della sanita' 27 agosto 1999, n. 332;
b) individuazione delle funzioni assistenziali e dei relativi
criteri di remunerazione massima, ai fini dell'applicazione dell'art.
8-sexies del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502;
c) definizione dei criteri e parametri di riferimento per
l'individuazione delle classi tariffarie;
d) promozione della sperimentazione di metodologie per la
definizione di tariffe per i percorsi terapeutici assistenziali
territoriali;
Tenuto conto che, in attuazione del citato art. 9 del Patto per la
salute 2014-2016, e' stata costituita la Commissione permanente
tariffe con decreto ministeriale del 18 gennaio 2016 e considerato in
particolare che, sulla base di quanto previsto dalle lettere b) e c)
dell'art. 9 del citato Patto per la salute 2014-2016, la citata
Commissione dovra' dettare i criteri generali per l'individuazione
della remunerazione delle funzioni assistenziali e delle classi
tariffarie per la successiva adozione dei decreti del Ministro della
salute, sentita l'Agenzia nazionale per i servizi sanitari regionali,
d'intesa con la Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le
Regioni e le Province autonome di Trento e di Bolzano, di cui
all'art. 8-sexies, rispettivamente commi 3 e 5, secondo periodo, del
decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502, e successive
modificazioni;
Visto il decreto ministeriale 2 aprile 2015, n. 70, recante
«Regolamento recante definizione degli standard qualitativi,
strutturali, tecnologici e quantitativi relativi all'assistenza
ospedaliera» ed, in particolare, le disposizioni contenute nei
paragrafi 4 e 5 dell'allegato 1 in materia di volumi ed esiti e di
standard generali di qualita';
Vista l'Intesa sancita in sede di Conferenza permanente per i
rapporti tra lo Stato, le regioni e le province autonome di Trento e
di Bolzano, nella seduta del 2 luglio 2015 (Rep. Atti n. 113/CSR) e,
in particolare, il punto J, lettera a) in materia di
«riorganizzazione e ripensamento del sistema aziendale pubblico in
una logica di valutazione e miglioramento della produttivita', intesa
quale rapporto tra il valore prodotto (in termini quantitativi e
economici) ed i fattori produttivi utilizzati (in termini
quantitativi e economici)»;
Visto l'art. 1, commi da 521 a 547, della legge 28 dicembre 2015,
n. 208, che detta disposizioni che disciplinano le procedure per
conseguire miglioramenti nella produttivita' e nell'efficienza degli
enti del Servizio sanitario nazionale, nel rispetto dell'equilibrio
economico-finanziario e nel rispetto della garanzia dei livelli
essenziali di assistenza, di cui al decreto del Presidente del
Consiglio dei ministri del 29 novembre 2001 e successive
modificazioni, da erogarsi in condizioni di appropriatezza,
efficacia, efficienza e qualita';
Visto in particolare i commi 524, 526, 528, 529 e 530, dell'art. 1,
della citata legge 28 dicembre 2015, n. 208, ove si prevede che:
le aziende ospedaliere (AO), le aziende ospedaliere universitarie
(AOU), gli istituti di ricovero e cura a carattere scientifico
pubblici (IRCCS) o gli altri enti pubblici, che erogano prestazioni
di ricovero e cura che presentano una o entrambe le seguenti
condizioni:
a) uno scostamento tra costi rilevati dal modello di
rilevazione del conto economico (CE) consuntivo e ricavi determinati
come remunerazione dell'attivita', ai sensi dell'art. 8-sexies del
decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502, e successive
modificazioni, pari o superiore al 10 per cento dei suddetti ricavi,
o, in valore assoluto, pari ad almeno 10 milioni di euro;
b) il mancato rispetto dei parametri relativi a volumi,
qualita' ed esiti delle cure;
devono presentare alla propria regione di riferimento il piano di
rientro di durata non superiore al triennio, contenente le misure
atte al raggiungimento dell'equilibrio economico-finanziario e
patrimoniale e al miglioramento della qualita' delle cure o
all'adeguamento dell'offerta, al fine di superare ciascuno dei
disallineamenti rilevati alle predette lettere a) e b);
la metodologia di valutazione dello scostamento di cui alla
predetta lettera a) deve essere individuata con decreto del Ministro
della salute, di concerto con il Ministro dell'economia e delle
finanze, in coerenza con quanto disposto dall'art. 8-sexies del
decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502, e successive
modificazioni, in materia di modalita' di remunerazione delle
prestazioni sanitarie, tenendo conto dei diversi assetti
organizzativi ed erogativi regionali, sentita la Conferenza
permanente per i rapporti tra lo Stato, le regioni e le province
autonome di Trento e di Bolzano, da adottare entro trenta giorni
dalla data di entrata in vigore della citata legge 28 dicembre 2015,
n. 208. Con il medesimo decreto sono definiti anche gli ambiti
assistenziali e i parametri di riferimento relativi a volumi,
qualita' ed esiti delle cure di cui alla predetta lettera b), anche
tenendo conto di quanto previsto dal regolamento di cui al decreto
del Ministro della salute 2 aprile 2015, n. 70, recante la
definizione degli standard qualitativi, strutturali, tecnologici e
quantitativi relativi all'assistenza ospedaliera. Il decreto
definisce, altresi', le linee guida per la predisposizione dei piani
di rientro aziendali;
Visto il comma 525, dell'art. 1, della legge 28 dicembre 2015,
n.208, che prevede, tra l'altro, che in sede di prima applicazione,
per l'anno 2016, le regioni devono individuare, entro il 31 marzo
2016, gli enti del proprio Servizio sanitario che presentano una o
entrambe le condizioni di cui al comma 524, lettere a) e b);
Visto il comma 531, dell'art. 1, della legge 28 dicembre 2015, n.
208, che dispone che «Fermo restando quanto previsto dall'art. 1,
comma 174, della legge 30 dicembre 2004, n. 311, e successive
modificazioni, e quanto previsto dall'art. 2, commi 77 e 86, della
legge 23 dicembre 2009, n. 191, al fine di garantire l'equilibrio del
Servizio sanitario regionale nel suo complesso, la Gestione sanitaria
accentrata, di cui all'art. 19, comma 2, lettera b), punto i), del
decreto legislativo 23 giugno 2011, n. 118, iscrive nel proprio
bilancio una quota di fondo sanitario regionale corrispondente alla
somma degli eventuali scostamenti negativi di cui ai piani di rientro
degli enti del Servizio sanitario regionale. Nel caso in cui si
verifichino le condizioni di cui ai commi 524 e 525, le regioni che
si sono avvalse della facolta' di cui all'art. 23 del decreto
legislativo 23 giugno 2011, n. 118, sono tenute ad istituire la
Gestione sanitaria accentrata, di cui all'art. 19, comma 2, lettera
b), punto i), del medesimo decreto legislativo n. 118 del 2011. I
Tavoli tecnici di cui agli artt. 9 e 12 dell'Intesa sancita in sede
di Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le regioni e le
province autonome di Trento e di Bolzano in data 23 marzo 2005
verificano il rispetto del presente comma. A tal fine le regioni
comunicano ai suddetti Tavoli tecnici l'avvenuta approvazione dei
piani di rientro degli enti del proprio Servizio sanitario regionale
entro cinque giorni dall'adozione del provvedimento di approvazione e
l'importo degli scostamenti negativi di cui ai medesimi piani di
rientro»;
Visto il comma 533, dell'art. 1, della legge 28 dicembre 2015, n.
208, che dispone che «la regione, ovvero il Commissario ad acta ove
nominato, verifica trimestralmente l'adozione e la realizzazione
delle misure previste dai piani di rientro di cui ai commi 529 e 530
nel rispetto della tempistica ivi indicata. In caso di verifica
trimestrale positiva, la Gestione sanitaria accentrata puo' erogare a
titolo di anticipazione una quota parte delle risorse iscritte, ai
sensi del comma 531, nel proprio bilancio, al fine di salvaguardare
l'equilibrio finanziario degli enti territoriali interessati. In caso
di verifica trimestrale negativa, la regione, ovvero il Commissario
ad acta ove nominato, adotta le misure per la riconduzione in
equilibrio della gestione, nel rispetto dei livelli di assistenza,
come individuati nel piano di rientro dell'ente. Al termine di ogni
esercizio la regione pubblica nel proprio sito internet i risultati
economici raggiunti dai singoli enti interessati, raffrontati agli
obiettivi programmati nel piano di rientro»;
Tenuto conto, da un lato, della presenza di sistemi tariffari
regionali differenziati, con tariffe anche superiori a quelle massime
nazionali, e della disomogenea applicazione del sistema di
remunerazione delle funzioni, e dall'altro, dell'esigenza che in fase
di prima applicazione della normativa sui piani di cui all'art. 1,
comma 528, della legge 28 dicembre 2015, n. 208 tenga conto di tali
differenze, al fine di evitare che la valutazione delle situazioni
aziendali sia condizionata da situazioni di contesto diverse, e'
necessario che il sistema di valutazione della remunerazione
tariffaria e delle funzioni consenta una omogeneizzazione delle
diverse situazioni regionali;
Ritenuto che la commissione permanente tariffe deve individuare le
funzioni assistenziali ed i relativi criteri di remunerazione
massima, ai fini dell'applicazione dell'art. 8-sexies del decreto
legislativo 30 dicembre 1992, n. 502, e che devono essere operati gli
opportuni aggiornamenti periodici delle soglie di volume e di esito,
sulla base delle conoscenze scientifiche disponibili, di cui al
paragrafo 4.6 dell'allegato 1 al decreto ministeriale 2 aprile 2015,
n. 70, nella fase di avvio della procedura di cui ai commi 524 e 525,
al fine di consentire una prima implementazione del metodo, sono
stati individuati i seguenti criteri:
per la lettera a) un finanziamento a funzione pari al 30% del
totale della remunerazione;
per la lettera b) almeno un'area rossa con peso specifico di
attivita' > 15% o almeno un'area arancione con peso specifico di
attivita' > 33%;
Ritenuto, altresi', opportuno ai fini dell'individuazione ai sensi
del comma 525, dell'art. 1, della legge n. 208/2015, delle strutture
da sottoporre al piano di cui all'art. 1, comma 528, della legge 28
dicembre 2015, n. 208, e, riconoscere la possibilita' per le regioni
e province autonome di sottoporre alla valutazione del Ministero
della salute adeguata documentazione e, ove necessario, specifici
provvedimenti regionali, che consentano di tenere conto:
i) delle specificita' di remunerazione delle prestazioni di
emergenza territoriale, psichiatria e medicina penitenziaria
eventualmente rese da parte delle strutture ospedaliere o altre
attivita' di rilevanza regionale, e degli investimenti a carico dei
contributi in conto esercizio;
ii) delle modifiche eventualmente intervenute nel corso dell'anno
2015 sul sistema di remunerazione fissato dalle singole regioni e
province autonome.
Per ciascuno dei punti i) e ii), e' richiesta adeguata analisi che
evidenzi il loro impatto sui criteri di contabilizzazione nei modelli
di rilevazione ministeriale dei conti economici CE degli anni 2014 e
2015 presi a riferimento per il calcolo dello scostamento di cui
all'art. 1, comma 524, lettera a), della legge 28 dicembre 2015, n.
208;
Ritenuto necessario che la Regione Lombardia, in virtu' della
peculiare organizzazione del proprio sistema sanitario regionale, per
dare prima applicazione alle disposizioni di cui all'art. 1, commi da
528 a 536, della legge 28 dicembre 2015, n. 208, debba sottoporre
alla valutazione del Ministero della salute apposita documentazione
che attesti l'assimilabilita' di alcune aziende del proprio
territorio alle aziende sanitarie locali, per le caratteristiche
organizzative e la tipologia di attivita' svolta, al fine di
individuare, d'intesa fra Regione e Ministero, le aziende ospedaliere
da sottoporre ai piani di cui all'art. 1, comma 528, della legge 28
dicembre 2015, n. 208, nel 2016. Le dimensioni economiche e modalita'
attuative dei piani verranno anch'esse definite da Regione Lombardia
e sottoposte al Ministero della salute;
Considerato che, per l'anno 2016, l'individuazione, da parte delle
regioni, delle strutture che presentano una o entrambe le condizioni
di cui al comma 524, lettere a) e b), della piu' volte richiamata
legge 28 dicembre 2015, n. 208, deve avvenire entro il 31 marzo 2016,
le condizioni di cui ai precedenti capoversi possono essere
verificate dalla Direzione generale della programmazione sanitaria
del Ministero della salute su richiesta motivata delle regioni
interessate, corredata della necessaria documentazione per
l'istruttoria. Le risultanze dell'istruttoria saranno condivise
formalmente con le regioni interessate nel corso di appositi incontri
tecnici, alla presenza del Ministero dell'economia e delle finanze;
Visto l'ultimo capoverso del comma 531, dell'art. 1, della legge 28
dicembre 2015, n. 208, laddove e' previsto che le regioni comunicano
ai Tavoli tecnici, di cui agli artt. 9 e 12 della predetta Intesa
sancita in sede di Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato,
le Regioni e le Province autonome di Trento e di Bolzano in data il
23 marzo 2005, l'avvenuta approvazione dei piani di cui all'art. 1,
comma 528, della legge 28 dicembre 2015, n. 208, entro cinque giorni
dall'adozione del provvedimento di approvazione di cui ai commi 529 e
530 della citata legge 28 dicembre 2015, n. 208;
Ritenuto necessario che il Ministero della salute e il Ministero
dell'economia e delle finanze possano verificare la corretta
individuazione delle aziende da sottoporre al piano di cui all'art.
1, comma 528, della legge 28 dicembre 2015, n. 208, e possano
prevedere un approfondimento con le regioni interessate;
Sentita la Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le
Regioni e le Province autonome nella seduta del 21 aprile 2016 (Rep.
72/CSR);
Decreta:
Art. 1
Per le motivazioni di cui in premessa, che qui s'intendono
riportate quale parte integrante e sostanziale, in attuazione
dell'art. 1, comma 526, della legge 28 dicembre 2015, n. 208, sono
approvati l'allegato tecnico a), l'allegato tecnico b) e le linee
guida per la predisposizione dei piani di cui all'art. 1, comma 528,
della legge 28 dicembre 2015, n. 208 che formano parte integrante del
presente decreto.
Il presente decreto sara' pubblicato nella Gazzetta Ufficiale della
Repubblica italiana.
Roma, 21 giugno 2016
Il Ministro della salute: Lorenzin
Il Ministro dell'economia e delle finanze: Padoan