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                       LA CORTE COSTITUZIONALE
composta dai signori:
  Presidente: Cesare MIRABELLI;
  Giudici:  Francesco  GUIZZI,  Fernando  SANTOSUOSSO,  Massimo VARI,
Cesare RUPERTO, Riccardo CHIEPPA, Gustavo ZAGREBELSKY, Valerio ONIDA,
Carlo  MEZZANOTTE, Fernanda CONTRI, Guido NEPPI MODONA, Piero Alberto
CAPOTOSTI, Annibale MARINI, Franco BILE, Giovanni Maria FLICK;

ha pronunciato la seguente


                              Sentenza

nei  giudizi  di  legittimita'  costituzionale  dell'art. 7,  secondo
comma,  della  legge  della  Regione  Lombardia 15 gennaio 1975, n. 5
(Disciplina  dell'assistenza  ospedaliera)  e  dell'art. 2,  comma 3,
della   legge   della   Regione   Lombardia  5 novembre  1993,  n. 36
(Provvedimenti  in  materia  di  assistenza  in regime di ricovero in
forma  indiretta  presso case di cura private non convenzionate e per
specialita'  non  convenzionate  con il servizio sanitario nazionale,
nonche'  in  materia  di  rimborsi per spese di trasporto ai soggetti
sottoposti  a  trattamenti di dialisi), promossi con ordinanze emesse
il  3 novembre  1998 e il 15 giugno 1999 dal Tribunale amministrativo
regionale  della  Lombardia,  sezione I, sui ricorsi proposti da G.N.
contro la U.s.l. n. 79 di Voghera ed altra e da G.C. contro la A.s.l.
di  Como, distretto speciale di Campione d'Italia, iscritte ai nn. 77
e  589  del  registro  ordinanze  1999  e  pubblicate  nella Gazzetta
Ufficiale  della  Repubblica nn. 8 e 43, 1a serie speciale, dell'anno
1999.
    Visti l'atto di costituzione di G.C. nonche' l'atto di intervento
della Regione Lombardia;
    Udito  nell'udienza  pubblica  del  24 ottobre  2000  il  giudice
relatore Piero Alberto Capotosti;
    Udito  l'avvocato  Beniamino  Caravita  di Toritto per la Regione
Lombardia.

                          Ritenuto in fatto

    1.  -  Il  Tribunale  amministrativo  regionale  della Lombardia,
sezione  I, con due distinte ordinanze, emesse in altrettanti giudizi
in  data  3 novembre 1998 e 15 giugno 1999, ha sollevato questione di
legittimita'  costituzionale,  rispettivamente,  dell'art. 7, secondo
comma,  della  legge  della  Regione  Lombardia 15 gennaio 1975, n. 5
(Disciplina  dell'assistenza  ospedaliera)  e  dell'art. 2,  comma 3,
della   legge   della   Regione   Lombardia  5 novembre  1993,  n. 36
(Provvedimenti  in  materia  di  assistenza  in regime di ricovero in
forma  indiretta  presso case di cura private non convenzionate e per
specialita'  non  convenzionate  con il servizio sanitario nazionale,
nonche'  in  materia  di  rimborsi per spese di trasporto ai soggetti
sottoposti  a  trattamenti di dialisi), in riferimento agli artt. 3 e
32 della Costituzione.
    2.  -  La  prima  ordinanza  e' stata pronunziata nel giudizio di
impugnazione  del provvedimento, in data 27 luglio 1992, con il quale
l'Unita' sanitaria locale n. 79 di Voghera ha rigettato la domanda di
un  assistito,  di  "autorizzazione  per  ricovero  in  struttura non
convenzionata"  allo  scopo  di  ottenere  il rimborso delle relative
spese, sostenute per un intervento urgente al cuore.
    Il   tribunale   amministrativo   regionale   preliminarmente   -
respingendo  l'eccezione  sollevata  dalla  convenuta - sostiene che,
secondo   l'orientamento   della   giurisprudenza   della   Corte  di
cassazione, la controversia rientrerebbe nella propria giurisdizione,
in  quanto  "oggetto  della  domanda  non  e'  il  diritto primario e
fondamentale  alla  salute,  ma  un provvedimento che ha respinto una
richiesta   di   autorizzazione   al  ricovero  in  sanatoria"  ossia
l'illegittimo  esercizio  da  parte  della amministrazione del potere
discrezionale di cui essa e' titolare.
    Nel  merito, il giudice a quo ritiene di dover applicare la norma
censurata   -   in   quanto   "vigente  alla  data  di  adozione  del
provvedimento  impugnato"  -,  che condiziona il rimborso delle spese
per  il  ricovero  in  strutture  private  di  ricovero  e  cura  non
convenzionate  alla  preventiva  autorizzazione  da  parte del medico
provinciale o, per sua delega, dell'ufficiale sanitario del comune di
residenza,    secondo   un   principio   sostanzialmente   confermato
dall'art. 2  della  legge regionale n. 36 del 1993, che ha sostituito
la  disposizione in questione. A suo avviso, l'art. 7, secondo comma,
cit.,  non prevedendo l'ammissibilita' dell'autorizzazione successiva
al  ricovero,  violerebbe  gli  artt. 3  e  32 della Costituzione, in
quanto  reca  una  disciplina  non ragionevolmente diversa rispetto a
quella  stabilita  per le prestazioni fruite all'estero. Infatti, per
queste  ultime,  il ddecreto ministeriale 3 novembre 1989, modificato
dal decreto ministeriale 13 maggio 1993, stabilisce che "si prescinde
dalla  preventiva  autorizzazione  per  le  prestazioni di comprovata
eccezionale gravita' ed urgenza" e che la valutazione sui presupposti
e   sulle  condizioni  del  rimborso  puo'  essere  effettuata  anche
successivamente  al  ricovero (art. 7, comma 2). Secondo il tribunale
amministrativo  regionale,  siffatta  disciplina, che rinviene la sua
fonte nell'art. 3, quinto comma, della legge 23 ottobre 1985, n. 595,
realizzerebbe  un corretto bilanciamento tra il diritto alla salute e
le  esigenze  di carattere organizzativo e finanziario delle quali il
legislatore  deve  tenere  conto,  sicche'  sarebbe ingiustificata la
differente  regolamentazione  stabilita  dalla norma impugnata per le
prestazioni  fruite  nel territorio nazionale presso case di cura non
convenzionate.
    3.  -  La  seconda ordinanza e' stata pronunziata nel giudizio di
impugnazione  del provvedimento, in data 22 giugno 1998, con il quale
l'Azienda  sanitaria  locale  di Como, distretto speciale di Campione
d'Italia,  ha  respinto la domanda di un assistito, di rimborso delle
spese   sostenute  per  un  intervento  cardiochirurgico  urgente  di
rivascolarizzazione,  mediante  esecuzione  di  tre  by-pass,  con la
motivazione   che   il   ricovero   non   era  stato  preventivamente
autorizzato.
    Preliminarmente,   il   tribunale   amministrativo   regionale  -
rigettando  l'eccezione  di  difetto  di giurisdizione proposta dalla
convenuta  -  sostiene  che  la  controversia  rientra  nella propria
giurisdizione, sia perche' il ricorrente "non fa valere il diritto al
rimborso   senza   autorizzazione,   ma   espressamente  lamenta  che
l'autorizzazione non sia stata rilasciata con effetto sanante ora per
allora"  sia  perche'  sarebbe  riconducibile  alla  previsione degli
artt. 33,  comma  2,  lettera f), e 45, comma 18, del d.lgs. 31 marzo
1998, n. 80.
    Ad  avviso  del rimettente, la norma impugnata, disponendo che il
ricorso    all'assistenza    sanitaria    indiretta    "deve   essere
preventivamente  autorizzato  dalle  competenti  USL", si porrebbe in
contrasto con gli artt. 3 e 32 della Costituzione. Secondo il giudice
a quo, in virtu' di un principio affermato dalla Corte in riferimento
ad  una  norma  di  contenuto  analogo  a  quella denunciata, sarebbe
infatti  ingiustificata  ed irragionevolmente lesiva del diritto alla
salute  l'esclusione  del  rimborso  delle  spese  sopportate  per il
ricorso  all'assistenza  indiretta  per  le  prestazioni sanitarie di
comprovata  gravita' ed urgenza, qualora l'assistito non abbia potuto
chiedere  ed  ottenere  l'autorizzazione  preventiva,  ferme restando
tutte  le  altre condizioni previste per il rimborso (sentenza n. 267
del 1998).
    4. - Nel primo giudizio e' intervenuto il presidente della giunta
regionale  della Lombardia, chiedendo che la questione sia dichiarata
inammissibile ovvero manifestamente infondata.
    L'interveniente,   nella   memoria   depositata   in  prossimita'
dell'udienza  pubblica,  osserva  che  la  norma  impugnata  e' stata
abrogata  dall'art. 7 della legge regionale n. 36 del 1993, la quale,
con  l'art. 2,  ha confermato che il rimborso delle spese erogate per
l'assistenza    indiretta    e'    condizionato    dalla   preventiva
autorizzazione   da   parte  della  USL  competente.  A  suo  avviso,
l'abrogazione   della   norma   censurata  renderebbe  necessaria  la
restituzione  degli atti al rimettente, affinche' questi riesamini la
rilevanza  della questione. Inoltre, sostiene ancora l'interveniente,
l'art. 8-septies  del d.lgs. 30 dicembre 1992, n. 502, introdotto dal
d.lgs.  18 giugno 1999, n. 229, nel quadro di una complessiva riforma
del  servizio  sanitario  diretta a limitare l'ambito di operativita'
dell'iniziativa   sanitaria  privata  ed  il  ricorso  all'assistenza
indiretta,  "ha  addirittura  disposto  che  essa  venga  a cessare a
partire  dal 31 gennaio 2001" con modificazione che potrebbe influire
sul giudizio di rilevanza della questione.
    La    Regione    Lombardia,    in    linea   gradata,   eccepisce
l'inammissibilita'    della    questione,    in    quanto   meramente
interpretativa,  poiche'  in  situazioni  di  particolare urgenza non
sarebbe  necessaria  l'autorizzazione preventiva, come hanno ritenuto
alcuni  giudici  di merito e, in particolare, il tribunale di Firenze
ed  il pretore di Milano. A suo avviso, la norma sarebbe suscettibile
di essere interpretata in modo da escludere il dubbio di legittimita'
costituzionale  e,  quindi, il rimettente, "una volta accertata nella
fattispecie   concreta  la  sussistenza  della  situazione  di  grave
urgenza,  avrebbe  dovuto  disporre  l'annullamento dei provvedimenti
impugnati,  essendo  in  re  ipsa (...) la possibilita' di una deroga
alla   necessita'   della   preventiva   autorizzazione  in  presenza
dell'urgenza qualificata".
    Secondo  l'interveniente,  qualora  il  tribunale  amministrativo
regionale  abbia  inteso denunciare l'incostituzionalita' del sistema
autorizzatorio, la relativa questione sarebbe invece infondata, sulla
scorta  delle argomentazioni svolte dalla Corte nella sentenza n. 267
del  1998.  Inoltre,  il  giudizio di infondatezza sarebbe confortato
dalla  considerazione che la Regione Lombardia ha anche dato avvio ad
un  progetto  per  la gestione dell'urgenza sanitaria (delibera della
giunta  regionale  30 luglio  1991,  n. 12257)  ed il Governo, con il
d.P.R.  27 marzo  1992, ha stabilito i criteri per l'organizzazione a
livello  regionale  del  sistema di emergenza sanitaria, le cui linee
guida  sono  state  adottate  con  atto  di  intesa tra lo Stato e le
regioni.
    5.  -  Nel  secondo  giudizio  si e' costituito il ricorrente nel
processo principale, il quale ha chiesto che la questione sia accolta
in  virtu'  delle  argomentazioni  svolte  dalla Corte nella sentenza
n. 267 del 1998, ed ha altresi' depositato, fuori termine, memoria.
    6.  -  All'udienza pubblica la Regione Lombardia ha insistito per
l'accoglimento delle conclusioni rassegnate nell'atto di intervento.

                       Considerato in diritto


    1.  -  Le  questioni di legittimita' costituzionale sollevate dal
Tribunale  amministrativo  regionale della Lombardia con le ordinanze
indicate  in  epigrafe  concernono  rispettivamente l'art. 7, secondo
comma,  della legge della Regione Lombardia n. 5 del 1975 e l'art. 2,
comma  3,  della  legge  della  Regione Lombardia n. 36 del 1993, che
disciplinano  il  rimborso  delle  spese sostenute per il ricovero in
strutture   non   convenzionate  nonche'  il  ricorso  all'assistenza
ospedaliera  in  forma indiretta, stabilendo che si puo' procedere ad
essi soltanto previa autorizzazione da parte degli organi previsti.
    Secondo i giudici a quibus, entrambe le disposizioni sarebbero in
contrasto  con  gli  artt. 3 e 32 della Costituzione nelle rispettive
parti  in  cui non permettono che, nei casi di comprovata gravita' ed
urgenza  e  restando fermi gli ulteriori presupposti e condizioni per
il  rimborso, l'autorizzazione possa essere successiva al ricovero ed
alla  fruizione  della  relativa  prestazione  sanitaria. Tali norme,
infatti,  sarebbero lesive del diritto alla tutela della salute e per
di   piu'  irragionevoli,  in  quanto  non  realizzerebbero  un  equo
bilanciamento    degli    interessi    costituzionali   coinvolti   e
determinerebbero altresi' un'ingiustificata disparita' di trattamento
rispetto  alla  disciplina stabilita dalle norme statali nell'ipotesi
di prestazioni sanitarie fruite dai cittadini all'estero.

    2. - Le due questioni di costituzionalita' hanno ad oggetto norme
di   contenuto   sostanzialmente   coincidente   e   si   basano   su
argomentazioni omogenee rispetto agli stessi parametri costituzionali
invocati,  sicche'  i  relativi  giudizi  possono  essere riuniti per
essere decisi con un'unica sentenza.

    3.  -  Preliminarmente  va  osservato, a proposito della eccepita
irrilevanza della questione relativa all'art. 7, secondo comma, della
legge   della   Regione  Lombardia  n. 5  del  1975  per  intervenuta
abrogazione  della  norma  stessa,  che  il  tribunale amministrativo
regionale  rimettente  ha  ritenuto ancora applicabile nel giudizio a
quo la norma in oggetto in quanto vigente alla data di adozione degli
impugnati  provvedimenti  di  diniego  dell'istanza  di  rimborso. In
conformita'  all'orientamento  di  questa Corte (ordinanza n. 278 del
2000,  sentenze  n. 303  del  1994,  n. 16 del 1991), la questione va
pertanto considerata tuttora rilevante.
    Non   influisce   sulla   rilevanza   neppure  la  sopravvenienza
dell'art. 8-septies del d.lgs. n. 502 del 1992, introdotto dal d.lgs.
n. 229  del  1999,  in  quanto  questa  disposizione si e' limitata a
stabilire,  ferma  restando  la  competenza  regionale  in materia di
rimborsi relativi a prestazioni sanitarie erogate in forma indiretta,
che  "entro  diciotto  mesi  dalla  data  di entrata in vigore" dello
stesso  d.lgs.  n. 229, e cioe' entro il 31 gennaio 2001, "e' abolita
l'assistenza  in  forma  indiretta  per  le prestazioni di assistenza
specialistica ambulatoriale e in regime di degenza". E' quindi palese
che  la  norma  statale  sopravvenuta  non  puo'  comunque  incidere,
disponendo  per  il futuro, sulla rilevanza delle questioni proposte,
cosicche'  non  puo'  essere  accolta l'eccezione di inammissibilita'
formulata sul punto dalla Regione Lombardia.
    Ne'  puo'  essere  accolta  l'eccezione di inammissibilita' delle
questioni  sotto  il  profilo  che  esse  avrebbero  natura meramente
interpretativa,  dato che, secondo la difesa della Regione Lombardia,
"la derogabilita' della previsione della preventiva autorizzazione ai
fini del rimborso e' in re ipsa". Va infatti osservato che il giudice
rimettente,  al  quale  spetta  la  scelta  motivata  del significato
normativo  della  disposizione censurata (da ultimo, ordinanza n. 428
del  2000),  ha,  nel  caso  di specie, in base a dati letterali e di
sistema   e   in   mancanza   di   interpretazioni  giurisprudenziali
consolidate, non implausibilmente ritenuto inderogabile la preventiva
autorizzazione  anche  nei  casi  di  particolare gravita' ed urgenza
della prestazione sanitaria.
    Infine, ancora in via preliminare, deve rilevarsi che i giudici a
quibus hanno non implausibilmente motivato sulle ragioni per le quali
le  controversie in oggetto rientrerebbero nella loro giurisdizione e
cio'  e' sufficiente, secondo la giurisprudenza costituzionale, a far
ritenere  ammissibili,  sotto  il  profilo  prospettato,  entrambe le
questioni (ex plurimis, sentenza n. 179 del 1999).

    4. - Nel merito, le questioni sono fondate.
    Le  norme  regionali  impugnate  precludono,  in modo assoluto ed
indifferenziato,  l'ammissibilita' del rimborso delle spese sostenute
dall'assistito   che  si  sia  avvalso  della  cosiddetta  assistenza
indiretta  in  tutti  i  casi in cui il ricorso alla medesima non sia
stato preventivamente autorizzato dagli organi competenti.
    Va   premesso   che,   secondo   un  principio  desumibile  dalla
giurisprudenza  di  questa  Corte, il diritto ai trattamenti sanitari
necessari  per  la  tutela della salute e' "garantito ad ogni persona
come un diritto costituzionalmente condizionato all'attuazione che il
legislatore   ne   da'  attraverso  il  bilanciamento  dell'interesse
tutelato  da  quel diritto con gli altri interessi costituzionalmente
protetti"  (ex  plurimis  sentenze  n. 267 del 1998, n. 304 del 1994,
n. 218  del  1994). Bilanciamento che, tra l'altro, deve tenere conto
dei  limiti  oggettivi  che il legislatore incontra in relazione alle
risorse  organizzative  e finanziarie di cui dispone, restando salvo,
in  ogni  caso,  quel  "nucleo  irriducibile  del diritto alla salute
protetto  dalla  Costituzione  come ambito inviolabile della dignita'
umana"  (sentenze n. 309 del 1999, n. 267 del 1998, n. 247 del 1992),
il  quale  impone  di impedire la costituzione di situazioni prive di
tutela,   che  possano  appunto  pregiudicare  l'attuazione  di  quel
diritto.
    In questa ottica, la Corte, nell'esaminare una norma regionale di
contenuto  sostanzialmente  coincidente con quello delle disposizioni
ora sottoposte a scrutinio, ha affermato che l'esclusione assoluta ed
indifferenziata di ogni ristoro delle spese sostenute in tutti i casi
nei   quali   l'assistito   non   abbia   preventivamente   richiesto
l'autorizzazione per accedere all'assistenza indiretta - senza che la
norma  contempli  alcuna deroga, neppure quando ricorrano particolari
condizioni   di   indispensabilita',   di  gravita'  ed  urgenza  non
altrimenti  sopperibili  -  "non  assicura  l'effettiva  tutela della
salute  e vulnera l'art. 32 della Costituzione, ponendosi altresi' in
contrasto  con  l'art. 3  della  Costituzione,  perche'  realizza una
soluzione  intrinsecamente  non  ragionevole"  (sentenza  n. 267  del
1998).
    La  previsione  legislativa  di  un  sistema  autorizzatorio  per
l'accesso  alle  forme  di  assistenza  indiretta tende a realizzare,
nell'attuale  quadro  normativo,  un  adeguato contemperamento tra la
necessita',  da  un lato, di assicurare una tutela piena ed effettiva
del  diritto  alla  salute  nei  casi  in  cui le strutture sanitarie
preposte all'assistenza diretta non siano in grado di erogare le cure
indispensabili  e,  dall'altro  lato,  le  esigenze  organizzative  e
finanziarie  che  sono  alla base della natura eccezionale del regime
dell'assistenza  indiretta. Ma questo stesso sistema appare incongruo
e lesivo del diritto alla salute in tutte le ipotesi - come quelle in
esame   -   in  cui  l'assolutezza  della  previsione  del  carattere
preventivo del provvedimento autorizzatorio, che non ammette comunque
deroghe,  determina "un vuoto di tutela proprio nei casi nei quali la
gravita'  delle condizioni dell'assistito non consente di adempiere a
tale   modalita'   temporale   di   espletamento   della  domanda  di
autorizzazione,  senza  peraltro  che  la  soluzione legislativamente
prescritta appaia imposta da ragioni plausibili" (sentenza n. 267 del
1998).
    Pertanto,  anche  in riferimento alle norme regionali denunciate,
la   soluzione  costituzionalmente  corretta  appare  quella  -  gia'
indicata  nella  citata  decisione  n. 267 del 1998 - che permette il
differimento   del   controllo   sui   presupposti   essenziali,  che
condizionano il rimborso, ad un tempo successivo alla fruizione della
prestazione  sanitaria,  qualora  comprovate  ragioni  di gravita' ed
urgenza,  che  rendono  indispensabile  la  prestazione  stessa,  non
abbiano  permesso  di  chiedere  ed ottenere l'autorizzazione in data
anteriore.
    Entrambe  le  norme  regionali  censurate  debbono  quindi essere
dichiarate  costituzionalmente  illegittime nelle rispettive parti in
cui  non  prevedono,  in  casi  di dimostrata gravita' ed urgenza, il
concorso  nelle  spese  per  le prestazioni in esame, limitatamente a
quelle  per  le  quali non sia stato possibile richiedere ed ottenere
l'autorizzazione preventiva, ferme restando tutte le altre condizioni
stabilite per il rimborso.

                          Per questi motivi

                       LA CORTE COSTITUZIONALE
    Riuniti i giudizi,
    Dichiara  l'illegittimita'  costituzionale  dell'art. 7,  secondo
comma,  della  legge  della  Regione  Lombardia 15 gennaio 1975, n. 5
(Disciplina  dell'assistenza  ospedaliera),  nella  parte  in cui non
prevede  il  concorso  nelle  spese  per  il  ricovero  in  strutture
pubbliche  e  private  di  ricovero  e cura non convenzionate, per le
prestazioni  di  comprovata gravita' ed urgenza, quando non sia stato
possibile ottenere la preventiva autorizzazione e sussistano le altre
condizioni necessarie per il rimborso;
    Dichiara  l'illegittimita'  costituzionale  dell'art. 2, comma 3,
della   legge   della   Regione   Lombardia  5 novembre  1993,  n. 36
(Provvedimenti  in  materia  di  assistenza  in regime di ricovero in
forma  indiretta  presso case di cura private non convenzionate e per
specialita'  non  convenzionate  con il servizio sanitario nazionale,
nonche'  in  materia  di  rimborsi per spese di trasporto ai soggetti
sottoposti  a trattamenti di dialisi), nella parte in cui non prevede
il concorso nelle spese per l'assistenza indiretta per le prestazioni
di  comprovata  gravita'  ed  urgenza, quando non sia stato possibile
ottenere   la   preventiva   autorizzazione  e  sussistano  le  altre
condizioni necessarie per il rimborso.
    Cosi'  deciso  in  Roma,  nella  sede della Corte costituzionale,
Palazzo della Consulta, il 13 novembre 2000.
                      Il Presidente: Mirabelli
                       Il redattore: Capotosti
                      Il cancelliere: Di Paola
    Depositata in cancelleria il 20 novembre 2000.
              Il direttore della cancelleria: Di Paola
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