N. 35 RICORSO PER CONFLITTO DI ATTRIBUZIONE 28 settembre 2001
Ricorso per conflitto di attribuzione della Regione Lombardia, depositato in cancelleria il 18 ottobre 2001 Universita' - Svolgimento delle attivita' assistenziali - Decreto del Presidente del Consiglio dei ministri recante le linee guida concernenti i protocolli di intesa da stipulare tra Regioni ed Universita' - Provvedimento adottato ai sensi dell'art. 8, comma 2, della legge n. 59/1997 (che disciplina le ipotesi nelle quali non venga raggiunta la previa intesa con la Conferenza Stato-Regioni) - Conflitto di attribuzione sollevato dalla Regione Lombardia - Denunciata mancata concreta concessione alla Regione della possibilita' di pervenire ad un accordo Definizione dettagliata di automatismi per la individuazione del numero e delle caratteristiche delle strutture e del personale - Contrasto con i contenuti dell'accordo intervenuto l'8 agosto 2001 (in data precedente rispetto a quella di pubblicazione del provvedimento denunciato) tra Governo, Regioni e Province autonome, e successivamente recepito dal decreto legge n. 347/2001 - Violazione del principio di leale collaborazione tra Stato e Regioni - Lesione delle competenze costituzionalmente attribuite alla Regione in materia sanitaria, in particolare in materia di programmazione ed organizzazione dell'assistenza sanitaria ed ospedaliera - Lesione dell'autonomia aziendale. - D.P.C.M. 24 maggio 2001 in toto e, in parte qua, in relazione agli artt. 1, commi 2 e 4; 2, comma 3, lett. b); 3, commi 1 e 8; 4, commi 3 e 7, lett. f); 10, commi 2 e 6. - Costituzione, artt. 5, 114, 117, 118 e 119.(GU n.45 del 21-11-2001 )
Ricorso per conflitto di attribuzione della Regione Lombardia, in
persona del Presidente della Giunta regionale pro tempore, on.
Roberto Formigoni, autorizzato con delibera di Giunta regionale
n. 6220 del 1 ottobre 2001, rappresentato e difeso, come da mandato a
margine del presente atto, dal prof. Avv. Beniamino Caravita di
Toritto e presso il suo studio elettivamente domiciliato in Roma, via
di Porta Pinciana, 6;
Contro il Presidente del Consiglio dei Ministri pro tempore per
l'annullamento del D.P.C.M. 24 maggio 2001, recante "Linee guida
concernenti i protocolli di intesa da stipulare tra regioni e
universita' per lo svolgimento delle attivita' assistenziali delle
universita' nel quadro della programmazione nazionale e regionale ai
sensi dell'articolo 1, comma 2 del d.lgs. 21 dicembre 1999, n. 517.
Intesa, ai sensi dell'articolo 8 della legge 15 marzo 1997, n. 59",
pubblicato nella Gazzetta Ufficiale n. 184 del 9 agosto 2001, in toto
ed in parte qua in relazione ad alcuni articoli.
F a t t o
Con il D.P.C.M. 24 maggio 2001 il Governo, in attuazione di
quanto previsto dall'articolo 1, comma 2, del d.lgs. n. 517/1999, ha
dettato "linee guida" per la definizione dei protocolli d'intesa tra
le regioni e le universita', finalizzati a disciplinare lo
svolgimento delle attivita' assistenziali dell'universita' nel quadro
della programmazione nazionale e regionale.
Il D.P.C.M. in esame si compone di 10 articoli, nei quali vengono
fissate le "linee guida" alle quali dovranno adeguarsi le regioni e
le universita' nella stipula dei suddetti protocolli.
Gli articoli 1 e 2 individuano le modalita' attraverso le quali,
rispettivamente, realizzare forme di partecipazione delle universita'
alla programmazione sanitaria regionale, e pervenire alla
integrazione tra le attivita' assistenziali e le attivita' didattiche
e di ricerca (art. 2).
Gli articoli 3, 4 e 5 dettano disposizioni ai fini della
definizione, da parte dei protocolli di intesa, rispettivamente:
dei criteri e parametri "delle attivita' assistenziali
necessarie e non vicariabili per le attivita' istituzionali della
facolta' di medicina e chirurgia" (art. 3);
dell'organizzazione interna delle aziende
ospedaliero-universitarie (art. 4);
dell'atto aziendale e degli altri atti di gestione delle
aziende ospedaliero-universitarie (art. 5).
Gli articoli 6 e 7 indicano i criteri - che dovranno essere
recepiti dai protocolli di intesa - sulla base dei quali attuare in
concreto il principio di leale collaborazione tra il servizio
sanitario regionale e le universita' (art. 6), nonche' la
collaborazione tra universita' e regione per soddisfare le esigenze
del servizio sanitario regionale connesse alla formazione degli
specializzandi, alla formazione infermieristica, tecnica, alla
riabilitazione e alla prevenzione.
Gli articoli 8 e 9 dettano, rispettivamente, disposizioni in
ordine alle "aziende ospedaliere universitarie integrate con il
servizio sanitario regionale" (art. 2, comma 2, lett. a), del d.lgs.
n. 517/1999), nonche' norme transitorie e finali.
L'articolo 10 individua le concrete modalita' di
compartecipazione delle regioni e delle universita' ai risultati di
gestione delle aziende ospedaliero-universitarie.
Il D.P.C.M. 24 maggio 2001 risulta lesivo del ruolo riconosciuto
dalla Costituzione alle Regioni sia nel suo complesso, in quanto
adottato in violazione del principio di leale collaborazione, sia con
riguardo ad alcune specifiche disposizioni in esso contenute, le
quali, oltre a ledere le competenze in materia di assistenza
sanitaria, attribuite alle Regioni dalla Costituzione e confermate
dalla giurisprudenza costituzionale, contraddicono precedenti accordi
intervenuti - in attuazione del principio di leale collaborazione -
tra lo Stato e le Regioni e recepiti in atti legislativi successivi a
tali accordi.
D i r i t t o
1. - Violazione degli articoli 5, 114, 117 e 118 della
Costituzione in relazione al principio di leale collaborazione tra lo
Stato e le Regioni e all'articolo 8 della legge n. 59/1997 e alla
giurisprudenza costituzionale in materia.
L'esame dell'iter procedurale che ha condotto all'adozione del
D.P.C.M. impone di ritenere che esso sia stato adottato in violazione
del principio di leale collaborazione tra lo Stato e le Regioni.
L'epigrafe del D.P.C.M. riassume chiaramente l'iter che ha condotto
alla sua adozione:
"Visto l'art. 1, comma 2, del decreto legislativo 21 dicembre
1999, n. 517;
Visto l'art. 8 della legge 15 marzo 1997, n. 59;
Considerato che nelle riunioni di Conferenza permanente per
rapporti tra lo Stato, le regioni e le province autonome di Trento e
Bolzano dell'8 marzo, del 22 marzo, del 19 aprile e del 24 aprile
2001 non e' stata raggiunta l'intesa di cui all'art. 8, comma 1,
della citata legge n. 59 del 1997;
Ritenuto di dover procedere ai sensi dellart. 8, comma 2, della
citata legge n. 59 del 1997;
Visto il parere della competente Commissione parlamentare per le
questioni regionali, espresso nella seduta del 17 maggio 2001;
Vista la deliberazione del Consiglio dei ministri, adottata nella
riunione del 17 maggio 2001".
Il D.P.C.M, come si evince dalla stessa epigrafe, e' stato
adottato nelle forme e con le modalita' previste per gli atti di
indirizzo e coordinamento dall'articolo 8 della legge n. 59/1997.
Nel caso di specie, il provvedimento e' stato adottato ai sensi
del comma secondo dell'articolo 8 della legge n. 59/1997, che
disciplina le ipotesi nelle quali non venga raggiunta la previa
intesa con la Conferenza Stato-Regioni.
L'articolo 8, comma 2, della legge n. 59/1997 stabilisce,
intatti, che "qualora nel termine di quarantacinque giorni dalla
prima consultazione l'intesa non sia stata raggiunta, gli atti di cui
al comma 1 (di indirizzo e coordinamento) sono adottati con
deliberazione del Consiglio dei ministri, previo parere della
Commissione parlamentare per le questioni regionali da esprimere
entro trenta giorni dalla richiesta".
Nel caso di specie, come risulta dalla stessa epigrafe, l'intesa
con la Conferenza non e' stata raggiunta ed il Governo ha adottato
comunque il D.P.C.M., seguendo la procedura delineata dal comma 2
dell'articolo 8 della legge n. 59/97.
Il D.P.C.M., infatti, ha avuto la ferma opposizione delle Regioni
in quanto definisce in modo dettagliato automatismi per la
individuazione del numero e caratteristiche delle strutture e del
personale, che dovranno, sulla base dei protocolli d'intesa, fornire
l'attivita' assistenziale necessaria per lo svolgimento dei compiti
istituzionali di didattica e di ricerca delle universita'.
Nell'esercizio dei poteri conferitigli dal secondo comma
dell'articolo 8, tuttavia, il Governo non e' stato rispettoso del
principio di leale collaborazione tra lo Stato e le Regioni.
In proposito nel verbale della seduta della Conferenza
Stato-Regioni del 25 maggio 2001 si legge che "Le Regioni, infine,
hanno lamentato che il Governo, approvando lo schema di atto di
indirizzo e coordinamento concernente le linee guida relative ai
protocolli d'intesa da stipulare tra Regioni ed Universita' per lo
svolgimento delle attivita' assistenziali il 17 maggio 2001, e'
venuto meno ad una prassi. Sulla scorta di quest'ultima, infatti, il
termine previsto dall'art. 8 della legge n. 59/1997 decorre dalla
seduta in cui e' stata constatata la mancata intesa, 19 aprile 2001,
e non gia' da quella in cui e' stato intrapreso l'esame del
provvedimento (8 marzo 2001)".
Sebbene, infatti, l'articolo 8, comma 2, della legge n. 59/1997
stabilisca che il Governo, in caso di mancata intesa con la
Conferenza, puo' comunque adottare gli atti di indirizzo e
coordinamento nel termine di 45 giorni "dalla prima consultazione",
nella prassi dei rapporti tra lo Stato e le Regioni tale disposizione
e' stata costantemente interpretata nel senso che il termine dei 45
giorni decorre dalla seduta in cui viene constatata la mancata intesa
e non dalla seduta in cui viene intrapreso l'esame del provvedimento.
Nel caso di specie, come risulta dalla stessa epigrafe, l'atto di
indirizzo e coordinamento e' stato adottato molto tempo prima (il 17
maggio 2001) del termine di 45 giorni dalla seduta in cui e' stata
constatata la mancata intesa (19 aprile 2001).
Con riguardo alla giurisprudenza costituzionale sul punto, per
quanto codesta ecc.ma Corte, con sentenza 408/98, si sia pronunciata
nel senso di considerare legittima la previsione del comma 2
dell'articolo 8 della legge n. 59/97, e' pur vero che nella stessa
decisione, ha precisato che: "l'ipotesi che il Governo utilizzi
questa sua facolta' (il potere di provvedere unilateralmente) per
svuotare di senso la prescrizione dell'intesa, o non rispetti
l'esigenza di esplorare effettivamente le possibilita' di accordo,
attiene alla sfera delle eventualita' di fatto, frutto di una
patologia costituzionale, sempre suscettibili di controllo e di
rimedio ove si tenga conto che il principio di leale cooperazione
deve in ogni caso informare, ancorche' non sia esplicitamente
richiamato dalla legge, i rapporti reciproci fra Stato e Regioni"
(cfr. anche Corte cost. 110 e 206/01).
Nel caso di specie, la circostanza che il Consiglio dei ministri
si sia "precipitato" ad approvare il D.P.C.M. e non abbia atteso che
trascorressero almeno 45 giorni dalla constatazione della mancata
intesa con la Conferenza denota chiaramente l'assenza del minimo
intento di quest'ultimo di esplorare la possibilita' di un accordo,
con evidente violazione del principio di leale collaborazione tra lo
Stato e le Regioni.
A cio' si aggiunga che anche la Commissione parlamentare per le
questioni regionali, chiamata ad esprimere parere sul provvedimento,
non ha manifestato un'adesione incondizionata.
Nel parere reso in data 17 maggio 2001, infatti, la Commissione
manifesta perplessita' proprio su alcune delle norme che non avevano
ricevuto il consenso delle Regioni.
Nel parere citato, in proposito, si legge:
"considerata l'opportunita' di realizzare un coordinamento
efficace tra il sistema regionale sanitario e le universita';
rilevata l'opportunita' di considerare, all'articolo 4, comma
6, lett. f), secondo periodo, che la nomina del direttore sia
effettuata non solo fra i professori universitari;
esprime parere favorevole con la seguente osservazione:
valuti il Governo l'opportunita' di specificare puntualmente,
all'articolo 10, comma 2, secondo periodo, le ulteriori modalita' di
compartecipazione delle regioni e delle universita'".
Nonostante le osservazioni della Commissione parlamentare per le
questioni regionali, il Governo ha proceduto all'approvazione del
provvedimento nello stesso giorno in cui la Commissione parlamentare
ha rilasciato il parere.
La ricostruzione storica dell'iter che ha condotto
all'approvazione del D.P.C.M., la costante interpretazione
dell'articolo 8, comma 2, della legge n. 59/97 nella prassi dei
rapporti tra lo Stato e le Regioni e l'orientamento assunto sulla
questione dalla giurisprudenza costituzionale impongono di ritenere
che il Governo, nell'approvare il D.P.C.M. in data 17 maggio 2001
abbia violato, non concedendo concretamente alle regioni la
possibilita' di pervenire ad un accordo, il principio di leale
collaborazione tra lo Stato e le Regioni, cosi' come costantemente
affermato dalla giurisprudenza di questa Corte (cfr. in proposito
Corte costituzionale sentt. 359/85; 151 e 153/86; 214/1988; 101 e
138/89; 21 e 351/91; 389 e 520/95; 393/99).
2. - Violazione degli articoli 117, 118 e 119 della Costituzione
in relazione al d.lgs. n. 502/92, al d.lgs. n. 517/99 e al d.lgs.
n. 112/98. Violazione degli articoli 5, 114, 117 e 118 della
Costituzione in relazione al principio di leale collaborazione tra lo
Stato e le Regioni, al d.lgs. n. 281/97, articoli 1 e 4, all'Accordo
tra il Governo, le Regioni e le Province autonome dell'8 agosto 2001,
nonche' al decreto-legge 18 settembre 2001, n. 347, da parte
dell'articolo 1, commi 2 e 4; dell'articolo 2, comma 3, lett. b);
dell'articolo 3, commi 1 e 8; dell'articolo 4, commi 3 e 7, lett. f);
e dell'articolo 10, commi 2 e 6.
L'esatta comprensione della lesione della sfera e delle
competenze costituzionalmente riconosciute alle Regioni realizzata
dalle singole norme del D.P.C.M. richiede una breve premessa.
Va preliminarmente precisato, infatti, che il D.P.C.M., oggetto
del presente conflitto, pur essendo stato approvato dal Consiglio dei
ministri in data 17 maggio 2001, e' stato adottato in data 24 maggio
2001 ed e' stato pubblicato in Gazzetta ufficiale solo nell'agosto
del 2001 (n. 184 del 9 agosto 2001).
Prima della pubblicazione, e quindi dell'entrata in vigore del
D.P.C.M., e' intervenuto l'Accordo tra il Governo, le Regioni e le
Province autonome, recante "integrazioni e modifiche agli accordi
sanciti il 3 agosto 2000 e il 22 marzo 2001 in materia sanitaria"
dell'8 agosto 2001. I contenuti dell'Accordo sono stati
successivamente recepiti dal d.l. 18 settembre 2001, n. 347, recante
"Interventi urgenti in materia di spesa sanitaria".
Sia l'Accordo che il d.l. n. 347/2001 intervengono su aspetti
disciplinati dal D.P.C.M. 24 maggio 2001 operando, tuttavia, in una
direzione opposta al D.P.C.M.
1. - L'Accordo Stato-Regioni dell'8 agosto 2001 integra e
modifica gli accordi del 3 agosto 2000 e del 22 marzo 2001,
intervenuti tra i Ministri del Tesoro, del bilancio e della
programmazione economica, le Regioni e le Province autonome in
materia di spesa sanitaria.
Con tale accordo, da un lato, il Governo si e' impegnato ad
incrementare il concorso dello Stato al finanziamento del S.S.N. per
l'anno 2001, con riferimento ad un livello di spesa pari a L. 138.000
miliardi, dall'altro, le Regioni si sono impegnate, per le ipotesi di
emersione di disavanzi rispetto a tale somma, ad assumere a proprio
carico la copertura dei relativi oneri, nonche' al rispetto di una
serie di condizioni indicate al punto 2 dell'Accordo.
In particolare, in relazione all'"obiettivo di una evoluzione dei
finanziamenti che mantenga un quadro stabile nel tempo", l'Accordo ha
definito, per il triennio 2002-2004, il quadro finanziario
complessivo ed esaustivo delle risorse statali utilizzabili per
finanziare la spesa sanitaria pubblica - nel quale si fa riferimento
alla quota per il 2001 incrementata, di anno in anno, in relazione
all'andamento del PIL previsto nel DPEF 2002/2004 - ed ha
individuato, anno per anno, le risorse da destinare al finanziamento
del SSN per gli anni dal 2002 al 2004 (par. 6).
Nell'ambito dell'Accordo, inoltre, il Governo, "al fine di
consentire alle regioni di mantenere i tetti prefissati", si e'
assunto l'impegno di adottare, con appositi strumenti legislativi di
urgenza o con corsia preferenziale, una serie di misure indirizzate
tra le altre:
a) alla definizione di meccanismi di contenimento della
spesa;
b) all'attribuzione alle Regioni di una potesta'
autorizzatoria in materia di sperimentazioni gestionali ex articolo
9-bis del d.lgs. n. 502/92;
c) all'attribuzione alle Regioni della piena potesta' di
riconoscimento ai presidi ospedalieri dello status di azienda
ospedaliera, con modifica dell'art. 4 del d.lgs. n. 502/92;
d) all'adeguamento delle previsioni normative concernenti la
dotazione dei posti letto ospedalieri per acuti fissando il nuovo
parametro di quattro posti tetto per mille abitanti;
e) alla definizione di misure di contenimento della spesa
farmaceutica. (par. 9).
Sempre al par. 9 dell'Accordo, il Governo si e' impegnato "ad
attribuire alle Regioni, fermo restando quanto gia' richiamato alle
lett. b) e c) del presente punto, autonomia nel settore
dell'organizzazione della Sanita'".
Sempre nell'ambito del suddetto Accordo, il Governo si e' assunto
l'impegno ad emanare "previa intesa con le Regioni entro il 31
dicembre 2001, tutti i provvedimenti necessari a riconfermare la
piena riconduzione delle attivita' assistenziali svolte dalle Aziende
Ospedaliere universitarie (miste e/o policlinici) alla programmazione
regionale, prevedendo un'adeguata corresponsabilizzazione finanziaria
delle Universita' per la loro parte".
Conclude l'Accordo, infine, l'impegno del Governo "ad adottare
ogni provvedimento normativo e/o amministrativo, necessario
all'attuazione del presente Accordo, anche a modifica, integrazione o
abrogazione di norme vigenti incompatibili con quanto convenuto col
presente Accordo".
2. - In attuazione di tale accordo, e' stato emanato recentemente
il d.l. 18 settembre 2001, n. 347, recante "Interventi urgenti in
materia di spesa sanitaria".
All'articolo 1, recante "Patto di stabilita' interno", il d.l.,
in relazione alla finalita' "del concorso delle autonomie regionali
al rispetto degli obblighi comunitari della Repubblica ed alla
conseguente realizzazione degli obiettivi di finanza pubblica per il
triennio 2002-2004", stabilisce che l'ammontare delle spese correnti
per l'esercizio 2002, al netto delle spese per interessi passivi,
delle spese finanziate da programmi comunitari e delle spese relative
all'assistenza sanitaria delle regioni a statuto ordinario, non puo'
superare l'ammontare degli impegni a tale titolo relativi
all'esercizio 2000, aumentati del 4,5 per cento. Per gli esercizi
2003 e 2004, il d.l. prevede l'applicazione di un incremento pari al
tasso di inflazione programmato indicato dal documento di
programmazione economico finanziaria.
Con riguardo alle spese per l'assistenza sanitaria, il d.l.
stabilisce che l'ammontare di tali spese resta regolato, sino al
2004, nei termini stabiliti dall'accordo Stato-regioni, approvato
l'8 agosto 2001 della Conferenza permanente per i rapporti tra lo
Stato, le regioni e le provincie autonome (art. 1, comma 1).
L'articolo 3, recante "Disposizioni in materia di equilibrio dei
presidi ospedalieri e di sperimentazioni gestionali", al comma 2,
prevede che le regioni adottano le disposizioni necessarie:
a) per stabilire l'obbligo delle aziende sanitarie ed
ospedaliere di garantire l'equilibrio economico dei singoli presidi
ospedalieri;
b) per individuare le tipologie degli eventuali provvedimenti
di riequilibrio;
c) per determinare le misure a carico dei direttori generali
nell'ipotesi di mancato raggiungimento dell'equilibrio economico.
Il comma 6 dell'articolo 3, sempre in attuazione dell'Accordo
Stato-Regioni, modifica l'articolo 9-bis del d.lgs. n. 502/1992, in
materia di sperimentazioni gestionali, nel senso dell'attribuzione
alle Regioni, anziche' alla Conferenza Stato-Regioni, del potere di
autorizzare i programmi di sperimentazione gestionale.
Il comma 1 dell'articolo 3, inoltre, introduce una importante
modifica al d.lgs. n. 502/92, nella parte in cui, nell'aggiungere
all'articolo 19 il comma 2-bis, prevede che: "Non costituiscono
principi fondamentali, ai sensi dell'articolo 117 della Costituzione,
le materie di cui agli articoli 4, comma 1-bis, e 9-bis.
In proposito, l'articolo 19 del d.lgs. n. 502/92 qualifica tutte
le norme contenute nel d.lgs. n. 502/92 "principi fondamentali ai
sensi dell'art. 117 della Costituzione": a seguito della modifica
introdotta dal d.l. n. 347/01 non costituiscono invece piu' principi
fondamentali le disposizioni dettate dagli articoli 4, comma 1-bis e
quelle di cui al 9-bis del d.lgs. n. 502/92.
Si tratta di una modifica di un'importanza considerevole se si
tiene a mente, in particolare, che l'articolo 4, comma 1-bis del
d.lgs. n. 502/92, come introdotto dal d.lgs. n. 229/99, individua i
requisiti cui viene subordinata, di fatto, la costituzione o la
conferma in azienda ospedaliera dei presidi ospedalieri. Il risultato
e' quello di un considerevole ampliamento della potesta'
organizzativa delle Regioni in materia.
Per effetto di tale norma, inoltre, non costituiscono principi
fondamentali ai sensi dell'articolo 117 della Costituzione neppure le
norme dettate dall'articolo 9-bis del d.lgs. n. 502/92 in materia di
sperimentazioni gestionali.
Il comma 3 dell'articolo 3, infine, precisa che "Fino alla data
di entrata in vigore delle leggi regionali o dei provvedimenti
adottati in applicazione dei commi 1 (4, comma 1-bis e 9-bis del
d.lgs. n. 502/1992 non piu' principi fondamentali) e 2 (poteri delle
regioni in materia di equilibrio economico delle A.O.), continuano ad
applicarsi tutte le disposizioni contenute nel d.lgs. n. 502/92, come
modificate dal presente articolo".
Il comma 5 dell'articolo 3 del d.l. stabilisce, inoltre, che "gli
effetti finanziari positivi o negativi derivanti dall'entrata in
vigore delle leggi o dei provvedimenti regionali adottate ai sensi
del presente decreto sono acquisiti o ricadono sui bilanci delle
singole regioni".
L'articolo 4 del d.l. n. 347/01, infine, nel dettare norme in
materia di "Accertamento e copertura dei disavanzi", al comma 3,
stabilisce che "gli eventuali disavanzi di gestione accertati o
stimati, nel rispetto dell'accordo Stato-Regioni 2001, sono coperti
dalle regioni con le modalita' stabilite da norme regionali che
prevedano alternativamente o cumulativamente l'introduzione di:
a) misure di compartecipazione alla spesa sanitaria, ivi
inclusa l'introduzione di forme di corresponsabilizzazione dei
principali soggetti che concorrono alla determinazione della spesa;
b) variazioni dell'aliquota dell'addizionale regionale
all'imposta sul reddito delle persone fisiche o altre misure fiscali
previste nella normativa vigente;
c) altre misure idonee a contenere la spesa, ivi inclusa
l'adozione di interventi sui meccanismi di distribuzione dei farmaci.
L'articolo 12 del d.l. n. 347/01 stabilisce, infine, che i
principi desumibili dal presente decreto costituiscono norme
fondamentali di riforma economico sociale della Repubblica.
Le disposizioni del D.P.C.M. censurate in questa sede, oltre ad
essere lesive delle competenze costituzionalmente attribuite alle
Regioni, si pongono in aperto contrasto con i contenuti dell'Accordo
Stato-Regioni dell'8 agosto 2001 e del decreto legge n. 347/01.
Ora se si tiene a mente, come gia' anticipato, che il D.P.C.M. e'
stato pubblicato in data 9 agosto 2001, ossia dopo l'Accordo
intervenuto tra lo Stato e le Regioni e in contrasto con i contenuti
di tale Accordo, risulta evidente la violazione degli articoli 5,
114, 117 e 118 della Costituzione in relazione al principio di leale
collaborazione tra lo Stato e le Regioni come attuato dal d.lgs.
n. 281/97 (cfr. in proposito Corte costituzionale sentt. 359/85; 151
e 153/86; 214/88; 101 e 138/89; 21 e 351/91; 389 e 520/95; 393/99;
110 e 206/01).
A cio' si aggiunga che il D.P.C.M. e' stato adottato ai sensi del
secondo comma dell'articolo 8 della legge n. 59/97, ossia a fronte di
una mancata intesa con le Regioni, mentre i contenuti dell'Accordo,
essendo stati concordati tra lo Stato e le Regioni, sono stati
adottati nel pieno rispetto di tale principio.
A tale principio fa riferimento lo stesso Accordo nella parte in
cui richiama la legislazione ai sensi della quale e' stato
sottoscritto.
Si tratta, in particolare, dell'articolo 2, comma l, del d.lgs.
n. 281/97, ai sensi del quale "al fine di garantire la partecipazione
delle regioni e delle province autonome a tutti i processi
decisionali di interesse regionale, interregionale ed infraregionale,
la Conferenza Stato-Regioni, promuove e sancisce accordi di cui
all'articolo 4"; e dell'articolo 4 del d.lgs. n. 281/97, ai sensi del
quale "Governo, regioni e province autonome, in attuazione del
principio di leale collaborazione e nel perseguimento di obiettivi di
funzionalita', economicita' ed efficacia dell'azione amministrativa,
possono concludere in sede di Conferenza Stato-Regioni accordi, al
fine di coordinare l'esercizio delle rispettive competenze e svolgere
attivita' di interesse comune. Gli accordi si perfezionano con
l'espressione dell'assenso del Governo e dei Presidenti delle regioni
e delle province autonome di Trento e di Bolzano".
A cio' si aggiunga che, a fronte dell'impegno assunto dal Governo
nell'Accordo ad "adottare ogni provvedimento normativo e/o
amministrativo, necessario all'attuazione del presente Accordo, anche
a modifica, integrazione o abrogazione di norme vigenti incompatibili
con quanto convenuto col presente Accordo", il D.P.C.M. 24 maggio
2001 detta disposizioni chiaramente incompatibili con i contenuti
dell'Accordo stesso.
Con riguardo al d.l. n. 347/01, inoltre, che costituisce diretta
attuazione dell'Accordo dell'agosto 2001, il D.P.C.M. si pone, dal
punto di vista formale, come una fonte di grado inferiore, e, dal
punto di vista sostanziale, come fonte superata dai contenuti del
Decreto legge.
In considerazione del ruolo e delle competenze costituzionalmente
riconosciute alle Regioni dagli articoli 117, 118 e 119 della
Costituzione, del principio costituzionale di leale collaborazione
tra lo Stato e le Regioni, come concretamente attuato dal d.lgs.
n. 281/97 e dall'Accordo dell'8 agosto 2001 e recepito dal d.l.
n. 347/01, deve ragionevolmente ritenersi che non spetta allo Stato
dettare le seguenti disposizioni del D.P.C.M. oggetto del presente
conflitto.
2.1.- Articolo 1, commi 2 e 4.
1. - L'articolo 1 del D.P.C.M, nel disciplinare le forme di
partecipazione delle universita' alla programmazione sanitaria, al
comma 2, prevede che "prima dell'adozione o dell'adeguamento del
piano sanitario regionale, le regioni e le province autonome
acquisiscono formalmente, in ordine alle materie di cui al co. 1, il
parere delle universita' sedi della facolta' di medicina e chirurgia
ubicate nel proprio territorio ... Il parere delle universita' e'
reso direttamente e puo' anche essere espresso attraverso il comitato
regionale di coordinamento delle universita' di cui all'art. 3 del
d.P.R. n. 25/1998. Il parere si intende espresso in senso favorevole
qualora non pervenga entro sessanta giorni dal ricevimento della
richiesta".
Sempre nell'ottica della partecipazione delle universita' alla
programmazione sanitaria, al comma 4, l'articolo 1 prevede che "per
le materie che implicano l'integrazione tra attivita' assistenziali,
didattiche e di ricerca, i protocolli d'intesa tra la regione o la
provincia autonoma e le universita' prevedono forme di collaborazione
nell'elaborazione e nella stesura di proposte per la formulazione del
piano sanitario regionale o di altri documenti o progetti concernenti
la programmazione attuativa regionale e locale, tenendo conto dei
programmi di sviluppo delle facolta' di medicina e chirurgia,
deliberati dalle stesse e approvati dagli organi dell'ateneo... ".
Tali disposizioni risultano chiaramente lesive dell'autonomia
regionale in materia di programmazione ed indirizzo: e' doveroso
precisare che la Regione potra', autonomamente, richiedere il parere
sugli atti programmatori del settore socio-sanitario non solo alle
universita' ma anche a tutti i soggetti che, a qualsiasi titolo,
saranno ritenuti portatori di interessi in quest'ambito.
Prevedere, tuttavia, la richiesta di un parere obbligatorio, e il
termine di 60 giorni per l'espressione dello stesso, e precisare
nell'atto di indirizzo e coordinamento la procedura prevista
dall'articolo 1, comma 14, del d.lgs. n. 502/92, cosi' come novellato
dal d.lgs. n. 229/99 - peraltro impugnato da questa Regione con
ricorso in via principale promosso di fronte a codesta ecc.ma Corte
costituzionale - non fa che confermare l'invasivita' nella sfera
regionale del livello centrale.
I commi 1 e 4 dell'articolo 1, nel dettare le disposizioni
indicate, risultano, pertanto, fortemente invasivi delle competenze
riconosciute alle Regioni in materia di assistenza sanitaria dagli
articoli 117 e 118 della Costituzione e, particolare delle competenze
regionali in materia di programmazione sanitaria, come concretamente
disciplinate dagli articoli 1 e 2 del d.lgs. n. 502/92.
A cio' si aggiunga che anche il d.lgs n. 112/98, all'articolo
115, co. 2, lett. a), ha espressamente previsto il trasferimento alle
Regioni delle funzioni e dei compiti relativi "all'approvazione dei
piani e dei programmi di settore non aventi rilievo e applicazione
nazionale".
2. - Va, inoltre, segnalato che tali disposizioni contrastano con
lo stesso d.lgs n. 517/99 del quale il D.P.C.M. 24 maggio 2001
costituisce attuazione. L'articolo 2, comma 1, lett. c), del d.lgs
n. 517/99 si limita, infatti, a prevedere, tra i criteri da porre a
fondamento dell'atto di indirizzo e coordinamento, la definizione
"delle linee generali della partecipazione delle universita' alla
programmazione sanitaria regionale". Sarebbe stato, pertanto,
sufficiente fissare nel D.P.C.M. il principio della partecipazione
delle Universita' alla programmazione sanitaria e lasciare alle
Regioni, nell'esercizio della potesta' di programmazione e di
organizzazione, delle quali sono titolari, la definizione delle
modalita' concrete di tale partecipazione.
3. - A cio' si aggiunga che dall'Accordo dell'8 agosto 2001
proviene una indicazione di segno opposto: nell'ambito dell'Accordo,
infatti, il Governo si e' impegnato ad emanare provvedimenti diretti
alla riconduzione "piena" delle attivita' assistenziali delle aziende
ospedaliere alla programmazione regionale non, invece, ad assicurare
la partecipazione delle universita' alla programmazione regionale.
I commi 2 e 4 dell'articolo 1, pertanto, contraddicono anche gli
impegni assunti dal Governo nell'Accordo Stato-Regioni dell'8 agosto
2001, in violazione del principio di leale collaborazione tra lo
Stato e le Regioni cosi' come concretamente attuato dal d.lgs
n. 281/97.
4. - Con riguardo alla recente giurisprudenza costituzionale in
materia di leale collaborazione tra lo Stato e le Regioni, si segnala
la sentenza 110/01, con la quale la Corte ha dichiarato
l'illegittimita' costituzionale del d.lgs n. 96/99, recante
"Intervento sostitutivo del Governo per la ripartizione di funzioni
amministrative tra Regioni ed enti locali a norma dell'art. 4, comma
5, della legge 15 marzo 1997, n. 59", nella parte in cui era
applicabile alla Regione Veneto, con la seguente motivazione: "La
norma delegante stabilisce che l'esercizio del potere sostitutivo del
Governo deve avvenire "sentite le regioni inadempienti". Ma, alla
stregua del materiale probatorio prodotto dalle parti e di quello
acquisito a seguito dell'ordinanza istruttoria di questa Corte (di
cui si da' conto nella narrativa in fatto), risulta che nessun
contatto diretto tra il Governo e la Regione Veneto e' stato dal
primo promosso al fine di acquisire il parere della seconda circa
l'attivazione del potere sostitutivo previsto dall'art. 4, comma 5,
della legge n. 59 del 1997".
Con sentenza 206/01, inoltre, la Corte ha accolto la questione di
costituzionalita' sollevata nei confronti dell'articolo dall'art. 3,
comma 1, lett. a), del d.lgs. n. 443 del 1999, censurato perche'
approvato dal Governo in un testo parzialmente diverso da quello
risultante dall'intesa sancita nella Conferenza Stato-Regioni.
La Corte ha cosi' stabilito che: "la modifica introdotta nel
decreto base dall'art. 3, co. 1, lett. a), del d.lgs. n. 443 e'
infatti difforme dall'intesa raggiunta, e dunque perviene ad una
definizione dell'area dei compiti di rilievo nazionale, conservati in
capo allo Stato, diversa da quella concordata. Poiche' il Governo non
ha motivato specificamente tale difformita' dal testo dell'intesa,
essa da luogo a violazione dell'art. 1, comma 4, lett. c), della
legge n. 59/97, e dunque, indirettamente, a violazione dell'art. 76
della Costituzione".
2.2. - Articoli 2, comma 3, lett. b); e 3, comma 1.
1. L'articolo 2 detta disposizioni finalizzate all'integrazione
delle attivita' assistenziali e di ricerca stabilendo, in
particolare, al comma 3, che, a tal fine, i protocolli d'intesa
individuano:
a) in conformita' con le scelte definite dal piano sanitario
regionale, le aziende ospedaliero-universitarie per le attivita'
assistenziali necessarie allo svolgimento delle funzioni
istituzionali di didattica e ricerca dell'universita';
b) le modalita' attraverso le quali le aziende e le
strutture, di cui al punto a), concorrono sia alla realizzazione dei
compiti istituzionali dell'universita' sia al raggiungimento degli
obiettivi della programmazione sanitaria nazionale e regionale,
attraverso l'efficace e sinergica integrazione delle attivita'
assistenziali con quelle di formazione e di ricerca. A tale scopo
definiscono i criteri generali per l'adozione dell'atto aziendale di
cui all'art. 3, co. 2, del d.lgs n. 517/99, individuano le attivita'
assistenziali coerenti e necessarie allo svolgimento delle funzioni
istituzionali di didattica e di ricerca dell'universita' e
stabiliscono i principi ed i criteri per la costituzione,
l'organizzazione ed il funzionamento dei dipartimenti ad attivita'
integrata.
Il successivo articolo 3, inoltre, nel definire criteri e
parametri delle attivita' assistenziali, stabilisce, al primo comma,
che "nel protocollo d'intesa le regioni e le province autonome e le
universita' definiscono i parametri, per tipologia e volume, delle
attivita' assistenziali necessarie e non vicariabili per le attivita'
istituzionali della facolta' di medicina e chirurgia. Tali parametri
sono rapportati al numero programmato degli iscritti al primo anno
del corso di laurea in medicina e chirurgia, salvo quanto previsto al
successivo articolo 7, tenendo conto dell'indispensabile contributo
delle strutture del S.S.N. alla formazione del personale dell'area
sanitaria e degli specializzandi. Per le strutture di degenza, il
numero di posti letto messo a disposizione delle facolta' di medicina
e chirurgia per lo svolgimento delle attivita' didattiche e di
ricerca, e' determinato, di norma, in tre posti letto per ogni
studente iscritto al primo anno del corso di laurea in medicina e
chirurgia,&d,; e' previsto nei protocolli d'intesa, che indicano i
criteri di assegnazione tenendo conto delle dimensioni minime
previste per le strutture e della dotazione di personale
universitario ... ".
Le norme dettate dall'articolo 2, comma 3, lett. b), e
dall'articolo 3, comma 1, primo e terzo periodo, operano una
illegittima invasione delle competenze spettanti alle Regioni, in
virtu' degli articoli 117 e 118 della Costituzione, in particolare
delle competenze in materia di programmazione ed organizzazione
dell'assistenza sanitaria ed ospedaliera.
L'articolo 2, comma 3, lett. b), risulta lesivo in quanto
subordina l'individuazione, da parte dei protocolli di intesa, delle
attivita' assistenziali e dei relativi parametri alle esigenze delle
attivita' istituzionali delle facolta' di medicina e chirurgia.
L'articolo 3, comma 1, primo e terzo periodo, lede le competenze
regionali in quanto individua, direttamente ed in materia dettagliata
per le strutture di degenza, il numero dei posti letto messo a
disposizione della facolta' di medicina e chirurgia.
Le attribuzioni costituzionali delle regioni in materia trovano
la loro disciplina, a livello legislativo, nell'articolo 2 del d.lgs
n. 502/1992 a norma del quale "spettano alle regioni e alle provincie
autonome, nel rispetto dei principi stabiliti dalle leggi nazionali,
le funzioni legislative ed amministrative in materia sanitaria ed
ospedaliera", ed, in particolare, "la determinazione dei principi
sull'organizzazione dei servizi e sull'attivita' destinata alla
tutela della salute e dei criteri di finanziamento delle U.S.L. e
delle aziende ospedaliere, le attivita' di indirizzo tecnico,
promozione e supporto nei confronti delle predette U.L.S. ed aziende,
anche in relazione al controllo di gestione e alla valutazione della
qualita' delle prestazioni sanitarie".
La titolarita' in capo alle Regioni di tali competenze e' stata,
inoltre, costantemente riconosciuta dalla giurisprudenza
costituzionale (cfr. Corte cost. n. 74/2001, 272/2001; 63/00;
408/1998; 156/1996; 274 e 107/1988; 99/1987; 219/1984 ampiamente
citata infra sub. par. 2.3.).
2. Le disposizioni in questione, inoltre, non risultano neppure
pienamente coerenti con il d.lgs. n. 517/1999 di cui il D.P.C.M.
24 maggio 2001 costituisce attuazione, che, al contrario,
nell'indicare al Governo i criteri per l'adozione dell'atto di
indirizzo e coordinamento appare rispettoso delle competenze
regionali in materia.
In proposito, con riguardo alla definizione dei rapporti tra
attivita' assistenziale e attivita' di didattica e di ricerca,
l'articolo 1 del d.lgs. n. 517/1999, alla lett. a), si limita a
indicare al Governo di "promuovere e disciplinare l'integrazione
dell'attivita' assistenziale, formativa e di ricerca del S.S.N. e
universita'".
L'uso dell'espressione "attivita' assistenziali necessarie allo
svolgimento delle funzioni istituzionali di didattica e di ricerca
dell'universita'" di cui l'art. 2, comma 3, lett. b), del D.P.C.M.
denota, al contrario, l'interno del Governo di subordinare
l'individuazione delle attivita' assistenziali da svolgere presso le
aziende ospedaliero-universitarie a quelle di didattica e di ricerca,
piu' che quello di "integrare" i due tipi di attivita' e di renderle
coerenti, secondo quanto prescritto dal d.lgs. n. 517/1999.
Considerazioni analoghe valgono per la disposizione contenuta
nell'articolo 3, comma 1, primo periodo, del D.P.C.M. a fronte di
quanto stabilito sul punto dall'articolo 1, comma 2, lett. d), del
d.lgs. n. 519/1999.
Mentre, infatti, il d.lgs. n. 517/1999 si limitava a prevedere
che il Governo avrebbe dovuto indicare i parametri delle attivita'
assistenziali "secondo criteri di funzionalita' e coerenza con le
esigenze di ricerca e di didattica", l'articolo 3, comma 1, del
D.P.C.M., nel dare attuazione a tale norma, compie un'evidente
forzatura stabilendo che i protocolli definiscano i parametri "delle
attivita' assistenziali necessarie e non vicariabili per le attivita'
istituzionali delle facolta' di medicina e chirurgia".
Con riguardo, infine, alla individuazione da parte
dell'articolo 3, comma 1, terzo periodo, del D.P.C.M., del numero dei
posti letto messo a disposizione delle facolta' di medicina e
chirurgia possono farsi analoghe considerazioni.
Le indicazioni fornite al Governo dal d.lgs. n. 517/1999 erano,
infatti, cosi' circoscritte: individuazione del numero massimo di
posti letto "anche in rapporto al numero degli studenti iscritti ai
corsi di laurea della facolta' di medicina e chirurgia ed alle
esigenze della ricerca, prevedendo inoltre i criteri e le modalita'
per il progressivo adeguamento agli standard fissati e la contestuale
riduzione dei posti letto, anche in attuazione del Piano sanitario
regionale".
3. A cio' si aggiunga che, a seguito delle modifiche introdotte
dal d.l. n. 347/2001 all'articolo 19 del d.lgs. n. 502/1992 - nella
parte in cui si stabilisce che: "Non costituiscono principi
fondamentali, ai sensi dell'art. 117 della Costituzione, le materie
di cui agli articoli 4, comma. 1-bis e 9-bis" - i poteri delle
Regioni nella definizione dei requisiti delle aziende ospedaliere
sono stati ulteriormente ampliati.
Tale modifica legislativa si riflette anche sulle competenze
regionali in materia di Aziende ospedaliero-universitarie, in virtu'
dell'applicabilita' alle stesse della disciplina dettata
dall'articolo 4 del d.lgs. n. 502/1992, per espressa previsione e
dello stesso articolo 4 del d.lgs. n. 502/1992 dell'articolo 2 del
d.lgs. n. 517/1999.
Con riguardo a tali aziende, infatti, l'articolo 4, comma 1, del
d.lgs. n. 502/1992 ha stabilito che: "per specifiche esigenze
assistenziali, di ricerca scientifica, nonche' di didattica del
S.S.N., nel rispetto dei criteri e delle modalita' di cui ai
comma 1-bis e seguenti, possono essere costituiti o confermati in
aziende ... le aziende di cui all'art. 6 (Aziende
ospedaliero-universitarie) della legge n. 419/1998, secondo le
specifiche disposizioni definite in sede di attuazione della delega
ivi prevista ... Le disposizioni del presente decreto, salvo quanto
in esso diversamente disposto, non si applicano ai policlinici
universitari e alle aziende ove insistono le facolta' di medicina e
chirurgia prima della data indicata dalle disposizioni attuative
della delega prevista dall'articolo 6 della legge n. 419/1998; ove
tale data non sia prevista, dette disposizioni si applicano a partire
dal 1 aprile 2000".
Il d.l. n. 517/1999, attuativo della delega di cui all'articolo 6
della legge 419/1998, a sua volta, all'articolo 2, commi 7 e 8,
richiama la disciplina dettata dal d.lgs. n. 502/1992 e, in
particolare, dall'articolo 4, estendendone l'applicazione anche alle
aziende ospedaliero-universitarie, salvo le diverse disposizioni ivi
previste.
Il risultato ditali modifiche introdotte dal d.l. n. 347/2001 e',
pertanto, quello di un considerevole ampliamento della potesta'
organizzativa delle Regioni anche con riguardo all'organizzazione
della Aziende ospedaliero-universitarie.
Anche alla luce dei recenti interventi legislativi, pertanto, il
D.P.C.M. 24 maggio 2001, nel dettare disposizioni estremamente
dettagliate, viola profondamente le competenze regionali in materia
di assistenza ospedaliera.
4. - Le norme dettate dagli articoli 2, comma 3, lett. b) e 3,
comma 1, integrano, infine, una violazione del principio di leale
collaborazione tra lo Stato e le Regioni, in relazione agli impegni
assunti dal Governo nell'accordo Stato-Regioni dell'8 agosto 2001 di
attribuire alle Regioni autonomia nel settore dell'organizzazione
della Sanita'" e di emanare i provvedimenti necessari alla piena
riconduzione delle attivita' assistenziali svolte dalle aziende
ospedaliero-universitarie alla programmazione regionale.
Tali norme, inoltre, realizzano una contraddizione in termini in
ragione dei vincoli di spesa oggettivi che sussistono nel settore
sanitario e che sono stati concordati nell'accordo Stato-Regioni 8
agosto 2001 e confermati dal d.l. n. 347/01, per la chiara
individuazione dei quali si rinvia a quanto ampiamente esposto infra
sub par.2.4.
5. - In relazione alle considerazioni che precedono va, infine,
precisato che, in questa sede, non si intende disconoscere la
necessita' che vi sia coerenza e funzionalita' tra le attivita'
assistenziali e quelle di ricerca e di didattica svolte presso le
aziende ospedaliero-universitarie; si contesta, tuttavia, la
rigidita' con la quale viene configurato il rapporto tra i due tipi
di attivita' e la totale estromissione delle Regioni, vere titolari
della programmazione e della organizzazione dell'assistenza
ospedaliera regionale nonche' responsabili dei costi della stessa.
2.3. - Articoli 3, comma 8; 4, comma 3 e comma 7, lettera f).
1. - L'articolo 3 del D.P. C.M. al comma 7, fissa il principio in
base al quale le attivita' e le strutture assistenziali complesse,
funzionali alle esigenze di didattica e di ricerca sono individuate
sulla base di soglie operative, indicate nei protocolli d'intesa,
consistenti in livelli minimi di attivita'.
Una volta stabilito tale principio, al successivo comma 8, l'art.
3 precisa che per le attivita' assistenziali, tali livelli sono
rappresentati dal numero minimo di casi trattati o dai volumi minimi
di attivita' richiesti dalla programmazione regionale per garantire
l'adeguata qualificazione della struttura. Per le esigenze della
didattica e della ricerca sono rappresentati dal numero di professori
e ricercatori universitari assegnati alla struttura, nonche' dal
numero medio di allievi che ad essa ordinariamente afferiscono".
Il successivo articolo 4, nel dettare indirizzi per
l'organizzazione interna delle aziende ospedaliere universitarie, al
comma 3, prevede che i protocolli d'intesa individuano le strutture
assistenziali complesse essenziali alle esigenze di didattica e di
ricerca dei corsi di laurea in medicina e chirurgia, attenendosi a
quanto previsto all'articolo 3 ed ai seguenti criteri: a) livello
minimo di attivita' necessaria per garantire una adeguata
qualificazione della struttura in relazione ai compiti assistenziali;
b) rispetto dei volumi e delle tipologie previsti nei piani annuali
di attivita' e negli accordi di fornitura; c) adeguata presenza di
professori e ricercatori universitari nella dotazione organica
dell'unita' operativa".
Al comma 7, l'articolo 4 stabilisce, inoltre, che "i protocolli
d'intesa, nel rispetto delle previsioni dell'atto di indirizzo e
coordinamento di cui all'art. 8-quater, comma 3, del d.lgs. n. 502/92
definiscono i criteri di attuazione dell'organizzazione
dipartimentale", ed individua, alle lett. da a) ad f), i criteri cui
i protocolli stessi dovranno attenersi.
Alla lett. f) in particolare il comma 7 prevede che "il direttore
del dipartimento ad attivita' integrata e' nominato dal direttore
generale d'intesa con il rettore ..... Per i dipartimenti individuati
nella programmazione concertata delle attivita' assistenziali,
didattiche e di ricerca, qualificati come essenziali ai fini
dell'espletamento delle funzioni assistenziali della facolta' di
medicina correlate ai settori scientifico-disciplinari, il direttore
e' scelto fra i professori universitari, salvo diverse determinazioni
previste nei protocolli di intesa, per specifici casi, ferma restando
comunque la titolarita' dell'universita' per la didattica e la
ricerca.
Anche con riguardo alle norme di cui agli articoli 3, comma 8, 4,
comma 3 e comma 7, lett. f) il Governo ha operato una illegittima
invasione della sfera dei poteri spettanti alle Regioni, incidendo
sulle competenze organizzative e programmatorie di cui queste ultime
sono titolari in materia di assistenza sanitaria ed ospedaliera.
In particolare, l'articolo 3, comma 8, invade le competenze
regionali in quanto individua direttamente e dettagliatamente i
livelli minimi di attivita' sia con riguardo alle strutture
assistenziali complesse funzionali alle esigenze di didattica e di
ricerca sia con riguardo alle esigenze della didattica e della
ricerca. L'articolo 4, comma 3 risulta lesivo in quanto prevede
l'individuazione da parte dei protocolli di intesa delle strutture
assistenziali complesse "essenziali alle esigenze di didattica e di
ricerca dei corsi di laurea di medicina e chirurgia", e definisce,
alle lett. a) b) e c), "criteri" molto dettagliati.
L'articolo 4, comma 7, lett. f) viola la potesta' organizzative
regionale e la stessa autonomia aziendale in quanto, da un lato,
prevede l'intesa con il rettore per la nomina, da parte del direttore
generale, del direttore di dipartimento ad attivita' integrata,
dall'altro, stabilisce che il direttore dei dipartimenti individuati
come essenziali per l'espletamento delle funzioni assistenziali della
facolta' di medicina, sia scelto fra i professori universitari.
Gli articoli richiamati introducono criteri strutturali ed
organizzativi che definiscono un modello rigido a livello nazionale
non lasciando spazio alla autonoma definizione regionale, esautorano
l'autonomia organizzativa delle aziende ospedaliere di riferimento,
predeterminandone perfino tipologie e volumi di attivita'. Gli
automatismi previsti per la determinazione delle strutture semplici e
complesse, inoltre, favoriscono proliferazioni non sostenute da reali
necessita' assistenziali e didattiche e di cui non e' possibile
valutare l'impatto economico per la regione.
Il risultato, di nuovo, e' quello di una illegittima invasione
delle competenze riconosciute alle Regioni dagli articoli 117 e 118
della Costituzione in materia di assistenza sanitaria ed ospedaliera
ed, in particolare, della potesta' organizzativa regionale. Tali
norme realizzano, inoltre, una lesione dell'autonomia aziendale, in
netto contrasto con le stesse previsioni del d.lgs. n. 502/1992 come
modificato dal d.lgs. n. 229/1999.
2. - Con riguardo alla potesta' organizzativa delle Regioni in
materia, la giurisprudenza costituzionale si e' pronunciata
costantemente nel senso del riconoscimento della stessa in capo alle
Regioni.
In proposito nella sentenza n. 156 del 1996, si legge: "la
potesta' di emanare norme per l'organizzazione, la gestione e il
funzionamento delle U.S.L. e dei loro servizi come anche il generale
potere di vigilanza sulle stesse strutture, rientrano nella materia
dell'assistenza sanitaria e ospedaliera" di competenza regionale ex
art. 117 Cost.".
Di recente, la Corte, con la sentenza n. 63 del 2000, ha
dichiarato l'illegittimita' costituzionale dell'articolo 4, comma 1,
del d.l. n. 175/1997, nella parte in cui demandava al Ministero della
sanita', di emanare le "linee guida dell'organizzazione
dell'attivita' libero-professionale intramuraria", in quanto la
materia oggetto dell'atto ministeriale riguardava la competenza delle
regioni in ordine alla organizzazione del servizio sanitario.
Nella motivazione, la Corte ha precisato che "l'intervento dello
Stato in questa ultima materia non puo' quindi esplicarsi se non
nelle forme e nei limiti propri delle materie attribuite alle
Regioni, cioe' attraverso la legislazione di principio, o di riforma,
o attraverso l'esercizio della funzione di indirizzo e coordinamento"
(cfr. anche Corte cost. n. 272/00). Ora e' si vero che, nel caso di
specie, lo Stato e' intervenuto a disciplinare la materia con un atto
di indirizzo e coordinamento, ma e' anche vero che, nell'esercizio di
tale funzione, il Governo non si e' limitato a fissare principi, ma
ha dettato norme estremamente dettagliate e, in quanto tali, lesive
delle competenze regionali in materia.
In proposito la Corte ha piu' volte ribadito il principio in base
al quale le disposizioni dirette a porre principi concernenti
l'organizzazione delle unita' sanitarie locali vanno considerate come
norme fondamentali di riforma economico sociale (sent. n. 274 e
n. 107/1988). Ma, nell'ambito di questo orientamento, ha precisato
che neppure una riforma economico-sociale puo' integralmente
estromettere le regioni dalle materie di loro competenza (sent.
n. 219/1984) e che le eventuali disposizioni di dettaglio, che
accompagnino le predette norme fondamentali, sono tali da vincolare
l'esercizio delle competenze regionali soltanto ove siano legate con
principi della riforma da un rapporto di coessenzialita' e di
necessaria integrazione (sent. n. 99/1987).
Recentemente, la Corte, con sentenza n. 74 del 2001, ha
dichiarato l'illegittimita' costituzionale di alcune norme del d.lgs.
n. 469/1997 proprio perche' lesive della potesta' organizzativa
regionale.
Nella decisione menzionata si legge, in particolare che: "il
coinvolgimento di competenze proprie, postula che sia conservata alle
Regioni quella discrezionalita' organizzativa che deve essere ad esse
riconosciuta nelle materie e per le funzioni di cui all'art. 117,
primo comma, della Costituzione Non puo' essere infatti consentito,
in tali materie, ridurre l'ambito della scelta politica del
legislatore regionale ad una attivita' di pura esecuzione di una
disciplina statale di dettaglio ferma la possibilita' per lo Stato di
delineare il modello organizzativo con disposizioni di principio,
deve residuare alla Regione uno spazio di libera scelta in ordine
alla disciplina dell'organizzazione, che non puo' essere compresso
senza pregiudicarne lo statuto costituzionale di autonomia.
3. - Le norme dettate dagli articoli 3, comma 8; 4, comma 3 e
comma 7, lett. f), poi, si pongono in aperto contrasto con l'accordo
Stato-Regioni dell'8 agosto 2001 e con gli impegni assunti in quella
sede dal Governo.
In particolare, esse contraddicono apertamente, in violazione del
principio di leale collaborazione come attuato dal d.lgs.
n. 281/1997, l'impegno del Governo di attribuire alle regioni
autonomia organizzativa nel settore dell'organizzazione della sanita'
(par. 9) nonche' quello di emanare tutti i provvedimenti necessari a
riconfermare la piena riconduzione delle attivita' svolte dalle
Aziende ospedaliero-universitarie alla programmazione regionale (par.
13).
4. - Con riguardo, infine, alla norma (art. 4, comma 7, lett. f),
secondo periodo), che disciplina le modalita' della nomina del
direttore dei dipartimenti individuati come essenziali per
l'espletamento delle funzioni assistenziali della facolta' di
medicina, si ricorda, inoltre, che, nel parere reso dalla Commissione
parlamentare per le questioni regionali in data 17 maggio 2001, la
commissione, rilevava "l'opportunita' di considerare all'art. 4,
comma 6, lett. f), secondo periodo, che la nomina del direttore sia
effettuata non solo fra i professori universitari".
2.4. - Articolo 10, commi 2 e 6.
1. - L'articolo 10 del D.P.C.M. disciplina la compartecipazione
delle regioni e delle universita' ai risultati di gestione delle
aziende ospedaliero-universitarie stabilendo, al primo comma, che a
decorrere dalla data di costituzione dell'azienda
ospedaliero-universitaria, la regione e l'universita' compartecipano
ai risultati della gestione per quote percentuali determinate nei
protocolli d'intesa.
Il comma 2 dell'articolo 10, nell'individuare apporto delle
universita', prevede che l'universita' realizza la compartecipazione
di cui al comma 1 con l'apporto di: a) personale docente e non
docente; b) beni mobili e immobili.
Il successivo comma 6 dell'articolo 10 prevede che "in caso di
risultati finanziari negativi nella gestione dell'azienda, la regione
e l'universita' concordano appositi piani di rientro poliennali ...
In caso di mancato accordo la regione, sentita il comitato
regionale di coordinamento delle universita' di cui d.P.R. 25/1998,
disdetta (sic!) il protocollo d'intesa per la parte concernente
l'azienda interessata attuando le previsioni dell'art. 4, comma 3,
del d.lgs. 502/1992".
Le disposizioni dettate dai commi 2 e 6 dell'art. 10, nel
prevedere, da un lato, un contributo solo "in natura" delle
universita' al sostenimento dei "costi" delle aziende
ospedaliero-universitarie e, dall'altro, l'obbligo per la Regione di
concordare, in caso di disavanzi nella gestione delle aziende, il
piano poliennale di rientro, interferiscono pesantemente sulle
competenze assicurate alle regioni dagli articoli 117, 118 e 119
della Costituzione.
Tali norme, infatti, da un lato, definiscono un livello di
partecipazione delle universita' ai costi assolutamente inadeguato,
dall'altro, nell'imporre alla Regione - alla quale spetta
concretamente il ripiano dei disavanzi - di concordare con le
universita' i piani di rientro, limitano fortemente la potesta'
organizzativa e la potesta' in materia di spesa spettanti alle
Regioni in materia di assistenza sanitaria ed ospedaliera, come
attuate dalla legislazione statale e riconosciute dalla
giurisprudenza costituzionale.
2. - Va, inoltre, rilevato che neppure il d.lgs. n. 517/1999, di
cui il D.P.C.M. 24 maggio 2001 costituisce attuazione, esclude la
possibilita' di un contributo finanziario delle Regioni ai costi di
gestione delle Aziende ospedaliero-universitarie. In proposito,
l'art. 7, primo comma, del d.lgs. n. 517/1999 prevede che "Regioni ed
universita' concorrono con propri finanziamenti all'attuazione di
programmi di rilevante interesse per la Regione e l'universita'
definiti d'intesa".
3. - Tali disposizioni, inoltre, sono in contrasto con i
contenuti dell'accordo Stato-Regioni dell'8 agosto 2001,
successivamente recepiti nel d.l. n. 347/2001, violando
conseguentemente, anche il principio di leale collaborazione tra lo
Stato e Regioni.
Contraddicono, in particolare, l'impegno, assunto dal Governo
nell'Accordo, ad emanare, "previa intesa con le Regioni entro il 31
dicembre 2001, tutti i provvedimenti necessari a riconfermare fa
piena riconduzione delle attivita' assistenziali svolte dalle Aziende
ospedaliere-universitarie (miste e/o policlinici) alla programmazione
regionale, prevedendo un adeguata corresponsabilizzazione finanziaria
delle Universita' per la loro parte".
Sono in contrasto inoltre, con il poter attribuito alle Regioni
dall'art. 3, comma 2, del d.l. n. 347/2001, di adottare tutte le
disposizioni necessarie: a) per stabilire l'obbligo delle aziende
sanitarie ed ospedaliere di garantire l'equilibrio economico dei
singoli presidi ospedalieri; b) per individuare le tipologie degli
eventuali provvedimenti di riequilibrio; c) per determinare le misure
a carico dei direttori generali nell'ipotesi di mancato
raggiungimento dell'equilibrio economico (comma 2)".
A cio' si aggiunga che, ai sensi del comma 5 dell'art. 3 del d.l.
n. 347: "gli effetti finanziari positivi a negativi derivanti
dall'entrata in vigore delle leggi o dei provvedimenti regionali
adottate ai sensi del presente decreto sono acquisiti o ricadono sui
bilanci delle singole regioni".
Ne consegue una situazione ai limiti del paradosso: da un lato,
le Regioni, in funzione di un preciso accordo intervenuto con lo
Stato e prima delle pubblicazione del D.P.C.M. successivamente
recepito in un decreto-legge, si sono impegnate, per le ipotesi di
emersione di disavanzi rispetto a finanziamenti assicurati dallo
Stato, ad assumere a proprio carico la copertura dei relativi oneri,
sono state autorizzate dallo Stato adottare tutti i provvedimenti -
sia di natura organizzativa, che di natura finanziaria - necessari a
mantenere tali impegni, e sono state responsabilizzate in ordine agli
effetti finanziari di tali provvedimenti; dall'altro, si trovano a
dover attuare un D.P.C.M. pienamente contrastante con gli impegni
assunti e con i poteri loro conferiti.
4. -La lesione delle competenze recentemente attribuite alle
Regioni e' ancora piu' evidente a fronte di quanto stabilito
dall'art. 4 del d.l. n. 347/2001 proprio in ordine all'accertamento e
(alla) copertura dei disavanzi"
Il comma 3 dell'art. 4 attribuisce, infatti, alle egioni non solo
l'onere di coprire, nel rispetto dell'accordo Stato-Regioni 2001, gli
eventuali disavanzi di gestione accertati o stimati, ma anche il
potere di stabilire le modalita' attraverso le quali coprire tali
disavanzi, con norme regionali che prevedano alternativamente a
cumulativamente l'introduzione di: a) misure di compartecipazione
alla spesa sanitaria, ivi inclusa l'introduzione di forme di
corresponsabilizzazione dei principali soggetti che concorrono alla
determinazione della spesa; b) variazioni dell'aliquota
dell'addizionale regionale all'imposta sul reddito delle persone
fisiche o altre misure fiscali previste nella normativa vigente; c)
altre misure idonee a contenere la spesa, ivi inclusa l'adozione di
interventi sui meccanismi di distribuzione dei farmaci.
5. - Non puo', inoltre, non essere rilevata la scarsa chiarezza
della disposizione dettata dal comma 4 dell'art. 10 nella parte in
cui prevede che, in caso di mancato accordo tra le Regioni e le
universita' nella definizione dei piani poliennali di rientro, la
Regione disdice il protocollo d'intesa per la parte concerrente
l'azienda interessa attuando le previsioni dell'art. 4, comma 3, del
d.lgs. n. 502/1992. Se con tale disposizione si riconosce
implicitamente che spetta alla Regione la decisione finale in ordine
alle modalita' di ripiano, privo di senso ed incomprensibile appare
il richiamo all'art. 4, comma 3 del d.lgs. n. 502/1992. Tale
disposizione stabilisce, infatti, che "sono ospedali di rilievo
nazionale e di alta specializzazione i policlinici universitari, che
devono essere inseriti nel sistema di emergenza sanitaria di cui al
d.P.R. 27 marzo 1992".
P. Q. M.
La Regione Lombardia, come sopra rappresentata e difesa, chiede
che questa ecc.ma Corte costituzionale voglia dichiarare che:
non spetta allo Stato disciplinare, in violazione del
principio di leale collaborazione tra lo Stato e le Regioni e in
maniera cosi' dettagliata materie riconducibili alla potesta'
organizzativa, programmatoria e di indirizzo delle Regioni in materia
di assistenza sanitaria ed ospedaliera,
e, per l'effetto, annullare il D.P.C.M. 24 maggio 2001, in
toto e in parte qua in relazione agli articoli 1, commi 2 e 4; 2,
comma 3, lett. b); 3, commi 1 e 8; 4, commi 3 e 7, lettera f) e 10,
commi 2 e 6, per violazione degli articoli 5, 114, 117, 118 e 119
della Costituzione in relazione al principio e collaborazione tra lo
Stato e le Regioni, al d.lgs. n. 281/1997, all'accordo Stato-Regioni
dell'8 agosto 2001 e al d.l. n. 347/2001.
Roma, addi' 8 ottobre 2001
Prof. avv. Beniamino Caravita di Toritto
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