N. 262 ORDINANZA (Atto di promovimento) 29 gennaio 2004
Ordinanza emessa il 29 gennaio 2004 dal tribunale amministrativo regionale della Puglia, sez. staccata di Lecce sul ricorso proposto da Laboratorio Analisi «A.B.S.» Acquaviva E. & Bello G. ed altre contro Regione Puglia ed altra Sanita' pubblica - Regione Puglia - Prestazioni sanitarie erogate da strutture pubbliche e private convenzionate - Volumi di prestazioni eccedenti il programma preventivo concordato fissato in misura corrispondente a quelli erogati nel 1998 e il relativo limite di spesa a carico del servizio sanitario regionale - Previsione della remunerazione di detti volumi di prestazioni con le regressioni tariffarie fissate dalla Giunta regionale - Irragionevolezza - Incidenza sul buon andamento della pubblica amministrazione - Violazione dei principi fondamentali stabiliti dalla legislazione statale in materia (liberta' di scelta dell'utente, efficace competizione tra le strutture accreditate ed equiordinazione delle tasse, economicita' della scelta in conseguenza di valutazioni comparative tra qualita' e costi. - Legge Regione Puglia 7 marzo 2003, n. 4, art. 30, comma 4. - Costituzione, artt. 3, 97 e 117.(GU n.15 del 14-4-2004 )
IL TRIBUNALE AMMINISTRATIVO REGIONALE Ha pronunciato la seguente ordinanza sul ricorso n. 1886 del 2003 proposto da: Laboratorio Analisi A.B.S. Acquaviva E. & Bello G.; Laboratorio Analisi Cellamare G. S.r.l.; Laboratorio Analisi Scala S.r.l.; Lassandro Pepe; Laboratorio C.M.D. Analisi S.r.l., rappresentati e difesi da: Misserini Giuseppe, Pascarella Donato, con domicilio eletto in Lecce, via Luigi Scarambone, 56, presso Caprioli Agnese; Contro Azienda U.S.L. TA/1, rappresentata e difesa da: Portaluri Pier Luigi, con domicilio eletto in Lecce, via Imbriani 24, presso la sua sede; Regione Puglia - Bari, rappresentata e difesa da: Portaluri Pier Luigi, Ancora Luciano, con domicilio eletto in Lecce, presso Portaluri Pier Luigi, per l'annullamento, previa sospensione dell'esecuzione: della deliberazione del d.g. AUSL TA/1 n. 916 del 15 maggio 2003, determinativa dei tetti di spesa per l'anno 2003; del verbale d'accordo e dell'accordo medesimo raggiunto fra la AUSL TA/1 e le associazioni di categoria in data 24 aprile 2003 per la definizione dei tetti di spesa per l'anno 2003; delle proposte di contratto e degli stessi contratti per adesione relativi all'anno 2003, sottoscritti dai ricorrenti, a pena di decadenza dall'accreditamento provvisorio; per quanto possa occorrere: delle note prot. n. 04313/P del 30 maggio 2003, delle delibere G.R. nn. 1003/1999, 1832/1999, 1073/2002 mai notificate, della delibera ARES n. 20/2002; per l'accertamento e la dichiarazione di nullita' dei contratti per adesione relativi all'anno 2003, sottoscritti dai ricorrenti, a pena di decadenza dall'accreditamento provvisorio; per il risarcimento dei danni. Visto il ricorso con i relativi allegati; Visto l'atto di costituzione in giudizio della Regione Puglia, a mezzo dell'avv. prof. Pierluigi Portaluri e dell'avv. Luciano Ancora, e quello della A.U.S.L. TA/1 a mezzo dell'avv. prof. Pierluigi Portaluri; Visti i motivi aggiunti prodotti avverso la deliberazione della giunta regionale 4 settembre 2003 n. 1326, recante «Documento di indirizzo economico-funzionale per il SSR per il 2003 e triennale 2003-2005»; Visti i motivi aggiunti prodotti avverso la deliberazione della AUSL TA/1 del 14 ottobre 2003 n. 2129, recante «Rideterminazione dei tetti di spesa anno 2003 per assistenza medico-specialistica ambulatoriale erogata da parte di professionisti e strutture provvisoriamente accreditate», nonche' avverso ogni atto connesso; Viste le memorie prodotte dalle parti a sostegno delle rispettive difese; Visti gli atti tutti della causa; Udito alla udienza del 14 gennaio 2004, fissata per la trattazione dell'affare in sede cautelare, il relatore dott. Luigi Costantini e uditi altresi' gli avv. Giuseppe Misserini e Donato Pascarella per la parte ricorrente, l'avv. prof. Pierluigi Portaluri per l'AUSL TA/1, nonche' l'avv. Luciano Ancora e l'avv. prof. Pierluigi Portaluri per l'Amministrazione regionale resistente; Ritenuto in fatto e in diritto quanto segue: La parte ricorrente chiede l'annullamento: della deliberazione del d.g. AUSL TA/1 n. 916 del 15 maggio 2003, determinativa dei tetti di spesa per l'anno 2003; del verbale d'accordo e dell'accordo medesimo raggiunto fra la AUSL TA/1 e le associazioni di categoria in data 24 aprile 2003 per la definizione dei tetti di spesa per l'anno 2003; delle proposte di contratto e degli stessi contratti per adesione relativi all'anno 2003, sottoscritti dai ricorrenti, a pena di decadenza dall'accreditamento provvisorio; per quanto possa occorrere: delle note prot. n. 04313/P del 30 maggio 2003, delle delibere G.R. nn. 1003/1999, 1832/1999, 1073/2002 mai notificate, della delibera ARES n. 20/2002; per l'accertamento e la dichiarazione di nullita' dei contratti per adesione relativi all'anno 2003, sottoscritti dai ricorrenti, a pena di decadenza dall'accreditamento provvisorio; Chiede altresi' il risarcimento del danno. Deduce i seguenti motivi: violazione e/o mancata applicazione art. 30, comma 5, l.r. Puglia n. 4/2003. Violazione e/o falsa applicazione art. 32, comma 8, legge n. 449/1997. Eccesso di potere per interversione procedimentale. Eccesso di potere per carenza di potere. Sviamento; violazione e/o falsa applicazione dell'art. 30, comma 5, l.r. n. 4/2003 sotto altro profilo. Eccesso di potere per errore nei presupposti. Eccesso di potere per illogicita' ed irragionevolezza manifeste; violazione e/o falsa applicazione dell'art. 8-quinquies, comma 2, d.l.vo n. 502/1992. Violazione del principio di concorrenza. Violazione dell'art. 3241/1990. Eccesso di potere per carenza della motivazione. Violazione e/o elusione dell'efficacia del giudicato. Eccesso di potere per contraddittorieta'. Eccesso di potere per sviamento. Eccesso di potere per illogicita' ed irragionevolezza manifeste. Nullita' degli accordi per adesione sottoscritti dai ricorrenti; violazione e/o falsa applicazione dell'art. 11, comma 4, l.r. Puglia n. 4/2001. Questione di legittimita' costituzionale dell'art. 11, comma 4, della l.r. Puglia n. 32/2001 per contrasto con i principi fondamentali delle leggi dello Stato (d.lgs. n. 502/1992) nonche' con gli artt. 3, 32, 41 Cost.); violazione dell'art. 3 legge n. 241/1990. Eccesso di potere per carenza della motivazione. Eccesso di potere per violazione e/o elusione dell'efficacia del giudicato. Eccesso di potere per errore nei presupposti. Illogicita' ed irragionevolezza manifeste; violazione e/o falsa applicazione art. 32, comma 8, legge n. 449/1997. Eccesso di potere per violazione del principio di irretroattivita' del provvedimento amministrativo. Violazione dell'art. 97 Cost. Eccesso di potere, illogicita' ed irragionevolezza manifeste. Eccesso di potere per violazione del legittimo affidamento. Violazione degli artt. 3 e 41 Cost. Eccesso di potere per violazione del principio di sussidiarieta' orizzontale. Violazione degli artt. 8-bis, 8-quater, comma 1, 8-sexies, d.lgs. n. 502/1992. Violazione dell'art. 32 Cost. Violazione dei principi di efficienza ed efficacia di cui alla legge n. 241/1990; violazione degli artt. 7, 8 e 10, legge n. 241/1990 per mancata comunicazione dell'avvio del procedimento. Violazione e/o falsa applicazione dell'art. 8-quinquies, comma 2, d.lgs. n. 502/1992; eccesso di potere per illogicita' ed irragionevolezza manifeste. Violazione del principio di correttezza contrattuale; Conclude per l'accoglimento del gravame. Si costituiscono in giudizio la Regione Puglia e la Azienda Unita' Sanitaria Locale Ta 1 deducendo in ordine alla infondatezza delle censure dedotte. La struttura ricorrente propone motivi aggiunti (depositati il 1° dicembre 2003) nei confronti della delibera della Giunta Regionale 4 settembre 2003 n. 1326 recante il «Documento di indirizzo economico-funzionale del SSR per il 2003 e triennale 2003-2005» e della deliberazione del d.g. AUSL TA/1 n. 2129 del 14 ottobre 2003 con la quale sono stati nuovamente determinati i tetti di spesa per l'anno 2003; Deduce i seguenti vizi: 1) violazione e/o mancata applicazione art. 30, comma 5, l.r. Puglia n. 4/2003. Violazione e/o falsa applicazione art. 32, comma 8, legge n. 449/1997. Eccesso di potere per interversione procedimentale. Eccesso di potere per carenza di potere. Sviamento; 2) violazione e/o falsa applicazione dell'art. 30, comma 5, l.r. n. 4/03 sotto altro profilo. Eccesso di potere per errore nei presupposti. Eccesso di potere per illogicita' ed irragionevolezza manifeste; 3) violazione e/o falsa applicazione dell'art. 8-quinquies, comma 2, d.lgs. 502/1992. Violazione del principio di concorrenza. Violazione dell'art. 3, legge n. 241/1990. Eccesso di potere per carenza della motivazione. Violazione e/o elusione dell'efficacia del giudicato. Eccesso di potere per contraddittorieta'. Eccesso di potere per sviamento. Eccesso di potere per illogicita' ed irragionevolezze manifeste. Nullita' degli accordi per adesione sottoscritti dai ricorrenti; 4) violazione e/o falsa applicazione dell'art. 11, comma 4, l.r. Puglia n. 4/2001. Questione di legittimita' costituzionale dell'art. 11, comma 4, della l.r. Puglia n. 32/2001 per contrasto con i principi fondamentali delle leggi dello Stato (d.lgs. n. 502/1992) nonche' con gli artt. 3, 32 e 41 Cost.; 5) violazione dell'art. 3, legge n. 241/1990. Eccesso di potere per carenza della motivazione. Eccesso di potere per violazione e/o elusione dell'efficacia del giudicato. Eccesso di potere per errore nei presupposti. Illogicita' ed irragionevolezza manifeste; 6) violazione e/o falsa applicazione art. 32, comma 8, legge n. 449/1997. Eccesso di potere per violazione del principio di irretroattivita' del provvedimento amministrativo. Violazione dell'art. 97 Cost. Eccesso di potere illogicita' ed irragionevolezza manifeste. Eccesso di potere per violazione del legittimo affidamento. Violazione degli artt. 3 e 41 Cost. Eccesso di potere per violazione del principio di sussidiarieta' orizzontale. Violazione degli artt. 8-bis, 8-quater, comma 1, 8-sexies, d.lgs. n. 502/1992. Violazione dell'art. 32 Cost. Violazione dei principi di efficienza ed efficacia di cui alla legge n. 241/1990; 7) violazione degli artt. 7, 8 e 10, legge n. 241/1990 per mancata comunicazione dell'avvio del procedimento. Violazione e/o falsa applicazione dell'art. 8-quinquies, comma 2, d.lgs. n. 502/1992; 8) eccesso di potere per illogicita' ed irragionevolezza manifeste. Violazione del principio di correttezza contrattuale; In data 8 gennaio 2004 sono depositati motivi aggiunti avverso la deliberazione della AUSL TA/1 14 ottobre 2003 n. 2129, recante «Rideterminazione dei tetti di spesa anno 2003 per assistenza medico-specialistica ambulatoriale erogata da parte di professionisti e strutture provvisoriamente accreditate», la deliberazione di Giunta Regionale 4 settembre 2003 n. 1326, con cui e' stato approvato il documento annuale e triennale di indirizzo economico-finanziario del SSR e delle proposte di contratto e degli stessi contratti per adesione relativi all'anno 2003, sottoscritti dai ricorrenti; Sono dedotte le seguenti censure: 1) violazione e/o mancata applicazione art. 30, comma 5, l.r. Puglia n. 4/2003. Violazione e/o falsa applicazione art. 32, comma 8, legge n. 449/1997. Eccesso di potere per interversione procedimentale. Eccesso di potere per carenza di potere. Sviamento; 2) violazione e/o falsa applicazione dell'art. 30, comma 5, l.r. n. 4/03 sotto altro profilo. Eccesso di potere per errore nei presupposti. Eccesso di potere per illogicita' ed irragionevolezza manifeste; 3) violazione e/o falsa applicazione dell'art. 8-quinquies, comma 2, d.lgs. 502/1992. Violazione del principio di concorrenza. Violazione dell'art. 3, legge n. 241/1990. Eccesso di potere per carenza della motivazione. Violazione e/o elusione dell'efficacia del giudicato. Eccesso di potere per contraddittorieta'. Eccesso di potere per sviamento. Eccesso di potere per illogicita' ed irragionevolezze manifeste. Nullita' degli accordi per adesione sottoscritti dai ricorrenti; 4) violazione e/o falsa applicazione dell'art. 11, comma 4, l.r. Puglia n. 4/2001. Questione di legittimita' costituzionale dell'art. 11, comma 4, della l.r. Puglia n. 32/2001 per contrasto con i principi fondamentali delle leggi dello Stato (d.lgs. n. 502/1992) nonche' con gli artt. 3, 32 e 41 Cost.; 5) violazione dell'art. 3, legge n. 241/1990. Eccesso di potere per carenza della motivazione. Eccesso di potere per violazione e/o elusione dell'efficacia del giudicato. Eccesso di potere per errore nei presupposti. Illogicita' ed irragionevolezza manifeste; 6) violazione e/o falsa applicazione art. 32, comma 8, legge n. 449/1997. Eccesso di potere per violazione del principio di irretroattivita' del provvedimento amministrativo. Violazione dell'art. 97 Cost. Eccesso di potere illogicita' ed irragionevolezza manifeste. Eccesso di potere per violazione del legittimo affidamento. Violazione degli artt. 3 e 41 Cost. Eccesso di potere per violazione del principio di sussidiarieta' orizzontale. Violazione degli artt. 8-bis, 8-quater, comma 1, 8-sexies, d.lgs. n. 502/1992. Violazione dell'art. 32 Cost. Violazione dei principi di efficienza ed efficacia di cui alla legge n. 241/1990; 7) violazione degli artt. 7, 8 e 10, legge n. 241/1990 per mancata comunicazione dell'avvio del procedimento. Violazione e/o falsa applicazione dell'art. 8-quinquies, comma 2, d.lgs. n. 502/1992; 8) eccesso di potere per illogicita' ed irragionevolezza manifeste. Violazione del principio di correttezza contrattuale; Conclude reiterando la richiesta di accoglimento del ricorso. All'udienza del 14 gennaio 2004 la causa e' stata ritenuta per la decisione in forma semplificata, ai sensi dell'art. 9 della legge n. 205 del 2001. D i r i t t o A. - Le censure sollevate nel ricorso in ordine alla assegnazione di risorse economiche per l'acquisto, da parte del Servizio sanitario regionale, di prestazioni specialistiche ambulatoriali da privati impongono l'esame dei seguenti profili: a) la competenza a disporre, ai vari livelli, l'assegnazione di risorse per lo svolgimento delle diverse attivita' che spettano al Servizio sanitario regionale; b) la posizione rivestita dalle istituzioni private nell'ambito del Servizio sanitario regionale; c) le modalita' di finanziamento delle istituzioni pubbliche e di quelle private; d) i criteri preposti alla ripartizione delle risorse economiche fra le varie finalita' perseguite dal Servizio sanitario regionale, nonche' all'assegnazione delle stesse all'assistenza specialistica ambulatoriale e quindi alla determinazione dei tetti di spesa relativi all'acquisto di prestazioni specialistiche ambulatoriali da privati. B. - In ordine alla competenza all'assegnazione delle risorse si osserva quanto segue. I. - L'art. 4 del d.lgs. n. 502 del 1992 prevede, nei commi 7, 7-bis e 7-ter (abrogati espressamente dall'art. 4 comma 3 del d.lgs. n. 229 del 1999) che: a) le prestazioni, sia di degenza che ambulatoriali, da rendere a fronte del finanziamento erogato nella misura dell'80% dei costi sopportati nell'anno precedente, devono formare oggetto di apposito piano annuale preventivo che, tenuto conto della tariffazione, ne stabilisca quantita' presunte e tipologia in relazione alle necessita' che piu' convenientemente possono essere soddisfatte nella sede pubblica. Tale preventivo forma oggetto di contrattazione fra regione e unita' sanitarie locali, da una parte, e azienda ospedaliera e presidi ospedalieri con autonomia economico-finanziaria, dall'altra; b) la remunerazione a tariffa delle prestazioni effettuate rappresenta la base di calcolo ai fini del conguaglio in positivo o in negativo dell'acconto, assegnato nella misura sopra indicata; c) il sistema di finanziamento di cui sopra, valido per l'anno 1995, dovra' essere progressivamente superato nell'arco di un triennio, al termine del quale si dovra' accedere esclusivamente al sistema della remunerazione a prestazione degli erogatori pubblici e privati. Tali disposizioni si occupano del piano annuale preventivo delle prestazioni sanitarie e della correlata contrattazione che si svolge all'interno delle istituzioni pubbliche (cioe' la regione e le unita' sanitarie locali da una parte, azienda ospedaliera e presidi ospedalieri con autonomia economico-finanziaria, dall'altra) ai fini della determinazione di tale piano; si tratta dunque di una contrattazione sui generis, sarebbe piu' corretto parlare del concorso di piu' soggetti pubblici nell'adozione di un programma. Nel disegnare il sistema l'art. 2 comma 8 della legge n. 549 del 1995 aggiunge una ulteriore tessera stabilendo che: «Analogamente a quanto gia' previsto per le aziende ed i presidi ospedalieri dall'articolo 4, commi 7, 7-bis e 74-ter, del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502, come modificato dall'articolo 6, comma 5, della legge 23 dicembre 1994, n. 724, nell'ambito dei nuovi rapporti instaurati ai sensi dell'articolo 8, comma 5, del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502 e successive modificazioni ed integrazioni, ferma restando la facolta' di libera scelta, le regioni e le unita' sanitarie locali, sulla base di indicazioni regionali, contrattano, sentite le organizzazioni di categoria maggiormente rappresentative, con le strutture pubbliche e private ed i professionisti eroganti prestazioni sanitarie un piano annuale preventivo che ne stabilisca quantita' presunte e tipologia, anche ai fini dei oneri da sostenere». La norma in esame, superando la parziale disciplina dell'art. 4 commi 7, 7-bis e 7-ter, prevede quindi che le regioni e le unita' sanitarie locali definiscono convenzionalmente con le strutture pubbliche, con quelle private e con i professionisti che erogano prestazioni sanitarie il piano annuale preventivo delle prestazioni, cosi' determinando la spesa da affrontare. L'art. 1 comma 32 della legge n. 662 del 1996 prevede che: «Le regioni, per l'esercizio 1997, nell'ambito delle funzioni previste dall'articolo 2, comma 2, del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502, e successive modificazioni, individuano, nel rispetto dei livelli di spesa stabiliti per l'anno 1996, le quantita' e le tipologie di prestazioni sanitarie che possono essere erogate nelle strutture pubbliche e in quelle private. La contrattazione dei piani annuali preventivi, di cui all'articolo 6, comma 5, della legge 23 dicembre 1994, n. 724, ed all'articolo 2, comma 8, della legge 28 dicembre 1995, n. 549, deve essere realizzata in conformita' alle predette indicazioni, con la fissazione del limite massimo di spesa sostenibile». La norma ribadisce quindi che la contrattazione investe il piano delle prestazioni da rendere e quindi la spesa da affrontare; in un momento precedente, tuttavia, si colloca la individuazione delle quantita' e tipologie delle prestazioni sanitarie che possono essere erogate, individuazione operata nel rispetto dei livelli di spesa stabiliti. L'art. 32 comma 8 della legge n. 449 del 1997 delimita con maggiore precisione le diverse sfere ed attribuzioni, attribuendo rilievo preminente alla «compatibilita' finanziaria»; prevede infatti che: «Le regioni, in attuazione della programmazione sanitaria ed in coerenza con gli indici di cui all'articolo 2, comma 5, della legge 28 dicembre 1995, n. 549, e successive modificazioni, individuano preventivamente per ciascuna istituzione sanitaria pubblica e privata, ivi compresi i presidi ospedalieri di cui al comma 7, o per gruppi di istituzioni sanitarie, i limiti massimi annuali di spesa sostenibile con il Fondo sanitario e i preventivi annuali delle prestazioni, nonche' gli indirizzi e le modalita' per la contrattazione di cui all'articolo 1, comma 32, della legge 23 dicembre 1996, n. 662». La determinazione, per ogni istituzione sanitaria o per gruppi di istituzioni, della spesa che deve essere sopportata e delle prestazioni che devono essere rese spetta esclusivamente alla regione; in questo campo non v'e' spazio per una determinazione convenzionale. E' questo un percorso piu' logico, in quanto l'apporto delle istituzioni sanitarie pubbliche e private non puo' certamente influire sulla quota del Fondo sanitario nazionale messa a disposizione della singola regione e pertanto sulla consequenziale determinazione relativa al livello della spesa regionale. E' ben vero che le imitazioni sanitarie pubbliche e private nonche' le organizzazioni di categoria maggiormente rappresentative potrebbero (queste ultime con un apporto consultivo) concorrere a formare la decisione relativa al riparto delle risorse disponibili fra i vari settori di impiego. Tale modalita' di amministrazione concordata, contemplata dalla normativa precedente, e' stata pero' esclusa dalla disposizione in esame, che (evidentemente per la difficolta' di procedere secondo un modulo che subordini l'operare all'accordo degli interessati in un settore nel quale la divergenza degli interessi e' notevole e cosi' pure la conflittualita) attribuisce il relativo potere in esclusiva alla regione, sicche' questa determina, per ogni istituzione o gruppo di istituzioni, il preventivo delle prestazioni e quindi il limite massimo di spesa sostenibile. La regione stabilisce inoltre «gli indirizzi e le modalita' per la contrattazione di cui all'articolo 1, comma 32, della legge 23 dicembre 1996, n. 662». Questa norma, attribuendo alla regione il potere di fissare gli indirizzi e le modalita' della contrattazione, evidenzia che altri devono applicare tali indirizzi e modalita', cioe' che alla contrattazione devono procedere le unita' sanitarie locali. L'ambito della contrattazione, seppure definito letteralmente col richiamo dell'art. 1 comma 32 della legge n. 662 del 1996 e quindi delle disposizioni cui questo rimena (l'articolo 6, comma 5, della legge 23 dicembre 1994, n. 724, che ha sostituito il comma 7 e inserito i commi 7-bis e 7-ter nell'art. 4 del d.lgs. n. 502 del 1992 - norme poi abrogate dall'art. 4 comma 3 del d.lgs. n. 229 del 1999 - e l'articolo 2, comma 8, della legge 28 dicembre 1995, n. 549), e' circoscritto all'applicazione dei citati indirizzi, sul presupposto della determinazione da parte della regione e dell'ammontare della spesa per ciascuna istituzione sanitaria o gruppo di istituzioni e della quantita' di prestazioni da rendere. Tali indirizzi possono ragionevolmente ricondursi alla determinazione delle piu' varie modalita' della spesa nell'ambito della unita' sanitaria locale; ad esempio al frazionamento del tetto in limiti di spesa mensili, alla assenza di un tetto di spesa o alla fissazione di tetti piu' elevati per le strutture che accettino di rendere le prestazioni con una remunerazione ridotta rispetto alle tariffe, alle modalita' della regressione tariffaria (cioe' delle riduzioni dei corrispettivi tariffari una volta che si siano superati determinati scaglioni), che la unita' sanitaria locale e la singola istituzione possono determinare convenzionalmente in applicazione degli indirizzi regionali. II. - All'insieme normativo delineato nulla aggiunge il d.lgs. n. 229 del 1999 quanto alla centralita' della determinazione regionale attinente al volume delle prestazioni che il Servizio sanitario regionale si impegna ad acquistare nell'anno e quindi al volume della spesa da sostenere nello stesso periodo. Il testo in questione, infatti, accenna al «volume complessivo di attivita» di assistenza sanitaria nell'art. 8-quinquies, comma 1 lett. d), senza nulla dire in ordine alla competenza a determinare lo stesso. La radicazione nella Regione, in via esclusiva, della competenza a determinare i volumi delle prestazioni da acquistare deriva dalla spettanza a tale ente della funzione relativa alla formazione del proprio bilancio e quindi alla determinazione della entita' della spesa sanitaria; la stessa e' confermata dalla previsione del d.lgs. n. 502 del 1992, art. 8-quater, comma 3 lett. b), relativa al «fabbisogno ... della programmazione regionale» e dall'assenza di ogni riferimento a tale funzione nell'ambito delle previsioni relative alla cosiddetta «contrattazione». E' invece oggetto di una diversa disciplina il ruolo della Regione e delle unita' sanitarie locali nel procedimento che termina con la formazione degli accordi e contratti individuali. L'art. 8-quinquies, nel primo comma, prevede che le regioni individuano le responsabilita' riservate alla regione e quelle attribuite alle unita' sanitarie locali nella definizione degli accordi contrattuali; definiscono, inoltre, gli indirizzi per la formulazione dei programmi di attivita' delle strutture interessate, con l'indicazione delle funzioni e delle attivita' da potenziare e da depotenziare, ed i criteri per la determinazione della remunerazione delle strutture ove queste abbiano erogato volumi di prestazioni eccedenti il programma preventivo concordato. La stessa disposizione, nel secondo comma, prevede poi che la regione e le unita' sanitarie locali definiscono accordi con le strutture pubbliche ed equiparate e stipulano contratti con quelle private e con i professionisti accreditati, anche mediante intese con le loro organizzazioni rappresentative a livello regionale, che fissano (fra l'altro) il volume massimo di prestazioni che le strutture presenti nell'ambito territoriale della medesima unita' sanitaria locale si impegnano ad assicurare e il corrispettivo preventivato a fronte delle attivita' concordate. La nuova disciplina conferma, dunque, la natura programmatoria dei compiti attribuiti alla regione, investendo sia la regione che le unita' sanitarie locali della funzione attuativa e quindi lasciando spazio alla attribuzione delle relative attivita' alle unita' sanitarie locali. Viene infine espressamente limitato l'ambito della «contrattazione», intesa come apporto dell'altro contraente alla definizione del contenuto del contratto, in senso conforme al risultato raggiunto dalla interpretazione sistematica delle precedenti disposizioni. Dato che spetta, in via esclusiva, alla Regione stabilire il volume complessivo delle prestazioni sanitarie da erogare e la ripartizione delle risorse finanziarie fra i diversi ambiti territoriali, che spetta comunque all'Autorita' (Regione o AUSL) suddividere l'assegnazione complessiva fra i diversi rami di attivita', l'unica fase suscettibile di ulteriore indagine e' quella della ripartizione delle risorse fra le varie strutture, pubbliche e private operanti nei diversi rami dell'assistenza sanitaria. L'art. 8-quinquies comma 2 del d.lgs. n. 502 del 1992 stabilisce che gli accordi con le strutture pubbliche e i contratti con le strutture private vengono stipulati «anche attraverso valutazioni comparative della qualita' e dei costi». Posto che le modalita' logistico-organizzative nella erogazione delle prestazioni devono essere conformi a quanto determinato ai sensi dell'art. 8-quater in sede di accreditamento e che la qualita' della assistenza deve essere tale da superare i controlli previsti dall'art. 8-octies, l'unico ambito suscettibile di «valutazione comparativa» e' quello dei «costi»; per le stesse ragioni l'unico ambito suscettibile di «contrattazione» e' quello dei «costi». L'Amministrazione, prima di contrattare, stabilisce il volume di prestazioni da acquistare e, dopo aver contrattato, deve aver acquistato il volume fissato; deve inoltre contrattare con le varie strutture contemporaneamente e deve sottoporre a tutte le stesse condizioni (per la necessita' che la trasparenza e l'imparzialita' informino tutte le attivita', privatistiche e pubblicistiche, dell'amministrazione); tutto cio' comporta che ai privati vengano sottoposte condizioni standard (relative a tetti di spesa, regressioni delle tariffe in relazione all'aumento del tetto di spesa ecc.) e che questi possano solo accettarle o meno (contra C.di S., Sez. V, 31 gennaio 2003 n. 499). Un ambito piu' ampio puo' avere l'apporto che le organizzazioni rappresentative delle strutture private e dei professionisti possono fornire nel raggiungimento di «eventuali» intese, proprio per la natura collettiva di tali soggetti e degli interessi in gioco; tali elementi, previsti dall'art. 8-quinquies, comma 2, sono tuttavia solo eventuali e cio' ne determina l'irrilevanza ai fini della presente analisi. III. - Il quadro normativo e' completato dall'art. 20 comma 4 e dall'art. 25, commi 1 e 2 della legge della Regione Puglia n. 28 del 2000. La prima disposizione stabilisce che: «... e' competenza dei Direttori generali delle ASL, nell'ambito di quanto definito dalla programmazione regionale, definire le attivita' da potenziare e da depotenziare, nonche' il volume massimo di prestazioni, distinto per tipologia e per modalita' di assistenza, che le strutture presenti nell'ambito territoriale della medesima unita' sanitaria locale si impegnano ad assicurare»; l'art. 25 citato prevede che: «1. A norma del d.lgs. 502/1992 e successive modificazioni di cui agli articoli 8-quater, quinquies e sexies del d.lgs. 229/1999, i limiti di remunerazione per le prestazioni interessanti l'assistenza specialistica e ospedaliera erogate da soggetti privati provvisoriamente accreditati sono determinati, di norma annualmente, nell'ambito del documento di indirizzo economico-funzionale che costituisce atto di indirizzo, coordinamento e programmazione in materia sanitaria della Regione Puglia. 2. - Nell'ambito delle linee e dei limiti fissati dalla programmazione regionale, a norma dell'art. 8-quinquies del d.lgs. 229/1999, alle Aziende sanitarie territoriali compete l'individuazione dei soggetti interessati tra quelli di cui al comma 1 del presente articolo, l'individuazione delle funzioni e delle attivita' da potenziare e depotenziare, la definizione dei volumi, della tipologia e delle modalita' di erogazione delle prestazioni richieste, gli accordi contrattuali con detti soggetti e la verifica del loro rispetto anche in materia di appropriatezza delle prestazioni erogate». IV. - La competenza cosi' attribuita alle aziende sanitarie (in relazione alla determinazione delle quantita' di prestazioni da acquistare dal settore pubblico, dalle stesse amministrato, e da quello privato) non e' lesiva del principio di imparzialita' sancito dall'art. 97 della Costituzione perche', contestualmente, il legislatore fissa le regole che disciplinano il finanziamento delle strutture e quindi l'acquisto delle prestazioni; la violazione di tali regole non equivale alla inesistenza delle stesse, sicche' comporta l'illegittimita' degli atti amministrativi cosi' posti in essere non l'illegittimita' costituzionale delle norme che prevedono il cumulo in capo allo stesso soggetto dell'esercizio di funzioni amministrative e della erogazione di prestazioni sanitarie. D'altro canto, si deve osservare che tale cumulo costituisce l'essenza del Servizio sanitario nazionale, che necessariamente svolge funzioni amministrative ed eroga prestazioni sanitarie (ipotizzare lo svolgimento delle funzioni da parte di un soggetto sovraordinato alle aziende unita' sanitarie locali, cioe' dalla Regione, non porta alla soluzione del lamentato conflitto di interessi, ma alla riproposizione della stessa situazione con altre connotazioni soggettive, dato che il soggetto da ultimo preposto alla gestione del sistema sanitario e quindi del relativo bilancio, in ambito regionale, e' proprio la Regione); il cumulo in esame, infine, appare coerente col principio di sussidiarieta' (che porta ad affidare la gestione degli interessi collettivi ai soggetti istituzionali piu' vicini ai portatori dei medesimi), cui sono ispirate le piu' recenti scelte istituzionali. C. - Quanto alla posizione rivestita dalle istituzioni sanitarie private nell'ambito del Servizio Sanitario Nazionale si osserva quanto segue. L'art. 8 comma 5 del d.lgs. n. 502 del 1992 prevedeva che: «L'unita' sanitaria locale assicura ai cittadini la erogazione delle prestazioni specialistiche, ivi comprese quelle riabilitative, di diagnostica strumentale e di laboratorio ed ospedaliere contemplate dai livelli di assistenza secondo gli indirizzi della programimazione e le disposizioni regionali. Allo scopo si avvale dei propri presidi, nonche' delle aziende e degli istituti ed enti di cui all'art. 4, delle istituzioni sanitarie pubbliche, ivi compresi gli ospedali militari, o private, ad integrazione delle strutture pubbliche, e dei professionisti con i quali intrattiene appositi rapporti fondati sulla corresponsione di un corrispettivo predeterminato a fronte della prestazione resa, con l'eccezione dei medici di medicina generale e dei pediatri di libera scelta». L'art. 6 comma 7 della legge. n. 724 del 1994 ha poi soppresso le parole «sulla base di criteri di integrazione con il servizio pubblico» (invero le parole dell'art. 8 comma 5 citato erano «ad integrazione del servizio pubblico»). L'art. 8-bis comma 1 del d.lgs. n. 502 del 1992 (inserito dal d.lgs. n. 229 del 1999) ha previsto che: «Le regioni assicurano i livelli essenziali e uniformi di assistenza di cui all'articolo 1 avvalendosi dei presidi direttamente gestiti dalle aziende unita' sanitarie locali, delle aziende ospedaliere, delle aziende universitarie e degli istituti di ricovero e cura a carattere scientifico, nonche' di soggetti accreditati ai sensi dell'articolo 8-quater, nel rispetto degli accordi contrattuali di cui all'articolo 8-quinquies». L'art. 8-sexies, comma 1, del d.lgs. n. 502 del 1992 menziona le strutture che erogano assistenza sanitaria ospedaliera e ambulatoriale a carico del SSN, senza distinguere fra strutture pubbliche e strutture private; l'unica differenza e' costituita dal fatto che le regioni e le unita' sanitarie locali definiscono accordi con le strutture pubbliche ed equiparate, stipulano contratti con quelle private e con i professionisti accreditati, secondo la previsione del precedente art. 8-quinquies comma 2. In base all'art. 8-quater comma 1 del medesimo testo sia le strutture pubbliche che quelle private operano subordinatamente all'accreditamento istituzionale. In via transitoria, l'art. 6, comma 6, della legge n. 724 del 1994 prevedeva che «per il biennio 1995-1996 l'accreditamento opera comunque nei confronti dei soggetti convenzionati e dei soggetti eroganti prestazioni di alta specialita' in regime di assistenza indiretta regolata da leggi regionali alla data di entrata in vigore del citato decreto legislativo n. 502 del 1992, che accettino il sistema della remunerazione a prestazione sulla base delle citate tariffe»; nella Regione Puglia la situazione transitoria e' stata disciplinata dall'art. 30 comma 2 della legge regionale n. 4 del 2003, secondo il quale «l'accreditamento transitorio di cui all'articolo 6, comma 6, della 23 dicembre 1994, n. 724, e' prorogato fino all'attuazione delle procedure di cui all'articolo 8-quater del d.lgs. 502/1992 e successive modificazioni.» (procedure relative all'accreditamento delle strutture sanitarie). L'equiordinazione delle strutture pubbliche e di quelle private risulta infine dalle solenni affermazioni contenute nell'art. 30, comma 1, della legge regionale n. 4 del 2003, secondo il quale: «La Regione Puglia garantisce la libera scelta dei cittadini ai fini dell'accesso alle prestazioni sanitarie nell'ambito della programmazione regionale e dell'organizzazione dei servizi del sistema sanitario regionale, comprendente tutte le strutture pubbliche e private accreditate ex art. 8-quater del decreto legislativo 30 dicembre 1992 n. 502 e successive modificazioni, e nell'ambito degli accordi e contratti di cui all'articolo 8-quinquies». L'unica differenza fra i presidi sanitari pubblici e quelli privati e' da individuare nel dovere dei primi di rendere, nei limiti determinati dall'assetto strutturale ed organizzativo, le prestazioni sanitarie richieste o necessarie, prestazioni che, per contro, i secondi devono rendere solo nei limiti stabiliti nel contratto. Se le strutture pubbliche e quelle private prestano entrambe un servizio pubblico, soltanto queste ultime lo prestano nei limiti stabiliti contrattualmente. Nessuna differenza invece sussiste sotto il profilo della diversa «entita» del servizio pubblico da rendere, e quindi della complessita' strutturale che deve essere assunta in funzione della necessita' di dover garantire prestazioni che presuppongono la disponibilita' di attrezzature specialistiche e l'adibizione alle stesse di personale che ne assicuri il funzionamento nell'arco delle 24 ore. Questo aspetto problematico si risolve, infatti, nella remunerativita' delle previsioni tariffarie. Se l'operativita' di strutture del genere costituisce un dovere per la branca pubblica del Servizio Sanitario, misure economiche di vario genere hanno assicurato l'equiordinazione delle strutture pubbliche e di quelle private anche sotto il profilo in questione. La Regione Puglia, ad esempio, con la deliberazione del Consiglio Regionale n. 995 del 1995, ha suddiviso le strutture ospedaliere pubbliche e private in quattro fasce, a seconda della presenza della terapia intensiva e del numero delle alte specialita', prevedendo una decurtazione del compenso tariffario decrescente in funzione della maggiore complessita' della struttura. La complessita' della struttura (che renda possibile l'erogazione di prestazioni onerose, non remunerate in modo adeguato dalla tariffa prevista e quindi sostenibili solo da un settore che non persegua fini di lucro, cioe' da quello pubblico) non costituisce poi un elemento atto a differenziare i presidi pubblici da quelli privati nel campo delle prestazioni specialistiche ambulatoriali, come dimostra l'esistenza di strutture private che erogano le prestazioni piu' complesse (tomografie assiali computerizzate dell'ultima generazione, rese da apparecchiature aperte, e risonanze magnetiche nucleari). Tutto cio' comprova la remunerativita' delle tariffe e delle misure correttive delle stesse (adottate nel campo ospedaliero), la volonta' del legislatore di prestare l'assistenza sanitaria anche con l'intervento dell'iniziativa economica privata (per l'insufficienza delle strutture pubbliche) e quindi la equiordinazione delle strutture pubbliche e di quelle private, necessaria in un sistema che veda nella concorrenza uno stimolo al miglioramento. D. - In ordine al finanziamento delle strutture, pubbliche e private, che erogano prestazioni sanitarie si osserva quanto segue. I. - L'art. 6 comma 5 della legge n. 724 del 1994 stabiliva che le regioni dovessero disciplinare le modalita' di finanziamento delle aziende ospedaliere sulla base di vari principi, fra i quali l'attribuzione, da parte delle regioni stesse, per l'anno 1995 di una quota del fondo sanitario destinata alla copertura parziale delle spese necessarie per la gestione, determinata nella misura dell'80 per cento dei costi complessivi dell'anno precedente, decurtati dell'eventuale disavanzo di gestione; che la remunerazione a tariffa delle prestazioni effettuate rappresentava la base di calcolo ai fini del conguaglio in positivo o in negativo dell'acconto erogato; che il sistema di finanziamento basato su acconti commisurati alle spese di gestione «dovra' essere progressivamente superato nell'arco di un triennio, al termine del quale si dovra' accedere esclusivamente al sistema della remunerazione a prestazione degli erogatori pubblici e privati». L'art. 8-quinquies, comma 2, del d.lgs. n. 502 del 1992 recita: «In attuazione di quanto previsto dal comma 1, la regione e le unita' sanitarie locali, anche attraverso valutazioni comparative della qualita' e dei costi, definiscono accordi con le strutture pubbliche ed equiparate, e stipulano contratti con quelle private e con i professionisti accreeditati, ... ..., che indicano: d) il corrispettivo preventivato a fronte delle attivita' concordate, globalmente risultante dalla applicazione dei valori tariffari e della remunerazione extra-tariffaria delle funzioni incluse nell'accordo, da verificare a consuntivo sulla base dei risultati raggiunti e delle attivita' effettivamente svolte secondo le indicazioni regionali di cui al comma 1, lettera d);». Il successivo art. 8-sexies, comma 1, recita: «Le strutture che erogano assistenza ospedaliera e ambulatoriale a carico del Servizio sanitario nazionale sono finanziate secondo un ammontare globale predefinito indicato negli accordi contrattuali di cui all'articolo 8-quinquies e determinato in base alle funzioni assistenziali e alle attivita' svolte nell'ambito e per conto della rete dei servizi di riferimento. Ai fini della determinazione del finanziamento globale delle singole strutture, le funzioni assistenziali di cui al comma 2 sono remunerate in base al costo standard di produzione del programma di assistenza, mentre le attivita' di cui al comma 4 sono remunerate in base a tariffe predefinite per prestazione.». Le unita' sanitarie locali, costituite in aziende (enti erogatori al tempo stesso di spesa e di servizi, questi attraverso i propri presidi), sono finanziate (in quanto enti cui e' commessa la tutela delle esigenze sanitarie della popolazione residente nell'ambito territoriale di competenza) sulla base di una quota capitaria «corretta» in relazione alle caratteristiche della popolazione residente, ai sensi dell'art. 2 comma 2-sexies lett. d) del d.lgs. n. 502 del 1992,e «informano la propria attivita' a criteri di efficacia, efficienza ed economicita' e sono tenute al rispetto del vincolo di bilancio, attraverso l'equilibrio di costi e ricavi, compresi i trasferimenti di risorse finanziarie», ai sensi dell'art. 3 comma 1-ter del medesimo testo. Le aziende ospedaliere (enti erogatori di servizi) devono chiudere il proprio bilancio in pareggio, ai sensi dell'art. 4 comma 8 del d.lgs. n. 502 del 1992. In base al successivo nono comma gli ospedali che non siano costituiti in azienda ospedaliera conservano la natura di presidi dell'unita' sanitaria locale ed agli stessi e' attribuita autonomia economico-finanziaria con contabilita' separata all'interno del bilancio dell'unita' sanitaria locale, con l'introduzione delle disposizioni previste per le aziende ospedaliere, in quanto applicabili. Fra tali disposizioni deve essere ricompresa quella relativa al pareggio del bilancio, in quanto il relativo obbligo e' stato esteso ai presidi ospedalieri delle aziende unita' sanitarie locali, dotati di autonomia economico-finanziaria e contabilita' separata all'interno del bilancio dell'azienda unita' sanitaria locale, dall'art. 32 comma 7 della legge n. 449 del 1997. L'art. 8-sexies comma 1 del d.lgs. n. 502 del 1992 (si ripete) prevede che: «Le strutture che erogano assistenza ospedaliera e ambulatoriale a carico del Servizio sanitario nazionale sono finanziate secondo un ammontare globale predefinito indicato negli accordi contrattuali di cui all'articolo 8-quinquies e determinato in base alle funzioni assistenziali e alle attivita' svolte nell'ambito e per conto della rete dei servizi di riferimento. Ai fini della determinazione del finanziamento globale delle singole strutture, le funzioni assistenziali di cui al comma 2 sono remunerate in base al costo standard di produzione del programma di assistenza, mentre le attivita' di cui al comma 4 (attivita' assistenziali relative ad episodi di assistenza ospedaliera per acuti erogata in regime di degenza ordinaria e di day hospital nonche' alle prestazioni di assistenza specialistica ambulatoriale) sono remunerate in base a tariffe predefinite per prestazione». In sintesi i principi generali dell'ordinamento statuale stabiliscono che i presidi del Servizio sanitario nazionale, siano essi pubblici o privati, sono su un piano di parita' e che tale parita' e' assicurata dal finanziamento di tali strutture secondo un ammontare globale predefinito determinato in relazione alle remunerazioni (secondo le tariffe) corrispondenti alle prestazioni (di assistenza ospedatiera, con degenza o meno, e di assistenza specialistica ambulatoriale) che l'unita' sanitaria locale acquista (in base all'accordo o al contratto) da ogni struttura. II. - La legge regionale n. 38 del 1994 prevede, nell'art. 7 comma 1, che il fondo sanitario regionale e' ripartito fra le unita' sanitarie locali (enti erogatori al tempo stesso di spesa e di servizi) sulla base di quote capitarie (determinate con riferimento alla entita' della popolazione residente nell'ambito territoriale della USL ed attribuendo specifico peso ad altri elementi); nell'art. 8 comma 1 stabilisce che alle aziende ospedaliere e' assegnato un finanziamento pari al 60 per cento dei costi complessivi delle prestazioni che l'azienda e' in condizione di erogare e nel successivo comma 2 prevede che le spese di gestione non coperte sono finanziate attraverso varie fonti, fra le quali gli introiti derivanti dalla remunerazione delle prestazioni erogate, sulla base delle tariffe stabilite; in modo analogo (cioe' con finanziamenti correlati alle spese di gestione) sono formati i bilanci dei presidi pubblici, non costituiti in aziende, ai quali e' riferibile il successivo art. 21, che prevede per le fondamentali strutture della USL autonomi «budgets», strutturati secondo il «budget» generale. L'art. 7 della legge regionale n. 32 del 2001 prevede, nel primo comma, che le Aziende Unita' Sanitarie Locali iscrivono in bilancio, fra i ricavi, le assegnazioni disposte dalla Giunta Regionale; nel secondo comma che le aziende ospedaliere e gli istituti di ricovero e cura a carattere scientifico pubblici iscrivono tra i ricavi il minor importo fra il tetto di remunerazione fissato per l'anno precedente e il valore delle prestazioni erogate (anche determinate in via provvisoria), nonche' ulteriori poste relative al costo ed alla qualita' delle prestazioni rese. In tal modo le aziende ospedaliere e gli IRCCS pubblici (cioe' le aziende ospedaliere «Policlinico» di Bari e «Ospedali Riuniti» di Foggia e gli IRCCS «Oncologico» e «De Bellis» vengono finanziati (sostanzialmente) in base al valore delle prestazioni rese, non in base ai costi sopportati; cosi' non e' invece per le altre strutture sanitarie pubbliche. Per queste (si precisa che le strutture pubbliche del Sistema sanitario regionale in Puglia, oltre le aziende ospedaliere «Policlinico» di Bari e «Ospedali Riuniti» di Foggia e gli Istituti di ricovero e cura a carattere scientifico «Oncologico» e «De Bellis», sono quelle gestite dalle AUSL) l'art. 12 comma 1 della legge regionale n. 32 del 2001 prevede l'obbligo delle aziende unita' sanitarie locali di garantire l'equilibrio economico dei singoli presidi ospedalieri dalle stesse gestiti, determinando il valore delle prestazioni rese sulla base delle tariffe agli stessi riconosciute, senza tuttavia nulla stabilire in ordine alla formazione dei bilanci, cioe' al finanziamento delle prestazioni rese in base al valore delle medesime. L'art. 30 comma 4 della legge regionale n. 4 del 2003 stabilisce che: «A norma dell'art. 8-quinquies, comma 1, lettera d), del d.lgs. 502/1992, ove le strutture pubbliche e private abbiano erogato volumi di prestazioni eccedenti il programma preventivo concordato, fissato in misura corrispondente a quelli erogati nel 1998, e il relativo limite di spesa a carico del servizio sanitario regionale, detti volumi sono remunerati con le regressioni tariffarie fissate dalla Giunta regionale». Detta norma sembrerebbe aver posto sullo stesso piano le strutture pubbliche e quelle private, aver previsto programmi preventivi concordati relativi a volumi di prestazioni e limiti di spesa anche nei confronti delle strutture pubbliche e quindi il finanziamento delle stesse in base alla remunerazione delle prestazioni rese. Cosi', pero', non e'. L'assenza di qualsiasi modifica alle disposizioni della legge regionale n. 38 del 1994 che disciplinano la formazione dei bilanci dei presidi ospedalieri e il finanziamento degli stessi, nonche' agli artt. 7 e 12, comma 1, della legge regionale n. 32 del 2001 porta a ritenere che siano stati disciplinati i conti economici delle strutture private e delle strutture pubbliche costituite in azienda, cioe' che la norma in questione abbia regolato i volumi di attivita' ed i limiti di spesa nei confronti delle strutture pubbliche che analoga disciplina conoscevano anche nel passato (le aziende ospedaliere «Policlinico» e «Ospedali Riuniti» nonche' gli Istituti di ricovero e cura a carattere scientifico «Oncologico» e «De Bellis»). Tale sistema non e' stato (nel necessario rispetto della legge regionale) significativamente modificato dalle delibere della Giunta Regionale n. 1800 del 1998, n. 1003 del 1999, n. 1832 del 1999, n. 1392 del 2001, n. 1073 del 2002 e n. 1326 del 2003, contenenti i Documenti di indirizzo economico-funzionale, rispettivamente, per il 1998, 1999, 2001, 2002, 2003. Sono stati previsti tetti massimi di remunerazione solo nei confronti delle strutture private (compresi gli enti ecclesiastici e gli istituti di ricovero e cura di carattere scientifico privati), delle aziende ospedaliere (fino alla soppressione delle stesse) e degli istituti di ricovero e cura di carattere scientifico pubblici. Nei confronti della aziende unita' sanitarie locali (che amministrano tutti i presidi ospedalieri non eretti in aziende autonome, cioe' ora sostanzialmente tutti i presidi ospedalieri pubblici nella Regione Puglia) il finanziamento e' avvenuto per «quote capitarie», cioe' in relazione alla entita' numerica della popolazione residente nel territorio di ciascuna USL; una indistinta assegnazione finanziaria ha quindi riguardato tutte le attivita' sanitarie. A sua volta ciascuna USL non stabilisce, per le prestazioni remunerabili in base ad una tariffa predeterminata, la quantita' da acquistare (e quindi remunerabile) da ciascun presidio ospedaliero; questo anche in base alle disposizioni della legge regionale n. 32 del 2001, che, negli artt. 7 e 12, prevede un bilancio consolidato della AUSL (nel quale confluiscono i dati delle varie gestioni) articolato nella iscrizione fra i ricavi delle assegnazioni della Giunta regionale, mentre non prevede, per i vari presidi ospedalieri, la formazione di un autonomo bilancio che iscriva fra i ricavi il valore delle prestazioni rese e quindi sia finanziato in tal modo. III. - E' opportuno, a questo punto, sottolineare che la valutazione della serie di disposizioni regionali (da ultimo l'art. 28 della legge regionale n. 4 del 2003) relativa al ripiano (ex post) dei disavanzi sanitari e' estranea al presente giudizio in quanto disciplina un fenomeno diverso dall'assegnazione (ex ante) delle risorse finanziarie alle strutture sanitarie, cioe' dall'assegnazione alle strutture private di tetti di spesa (cioe' di stanziamenti che saranno erogati in relazione alla quantita' di prestazioni rese) a fronte dell'assegnazione alle AUSL, e quindi alle strutture pubbliche da queste amministrate, di finanziamenti in relazione ai costi previsti. Gli atti relativi al ripiano dei disavanzi sanitari attengono inoltre ad un complesso di atti amministrativi che interviene in un momento successivo a quello sottoposto all'esame di questo giudice e quindi irrilevante ai fini di questo giudizio. Infine si deve osservare che tale ripiano consegue alla incapacita' delle strutture pubbliche di far fronte ai costi attraverso i ricavi, dimostra l'incapacita' delle strutture pubbliche di adeguarsi alle leggi del mercato (inadeguatezza giustificata solo in piccola parte dalla diversita' dei fini perseguiti attraverso le strutture pubbliche del servizio sanitario, e cioe' dal dovere delle strutture pubbliche di erogare le prestazioni anche oltre il limite di spesa assegnato), ma proprio per questo comprova il tentativo dello Stato e delle regioni di costruire un sistema sanitario teso al pareggio di spese ed entrate, aperto agli investimenti dei privati e quindi fondato sulla equiordinazione degli uni e degli altri. In altre parole, l'insieme normativo prevede come elemento essenziale del sistema sanitario il finanziamento delle strutture pubbliche e private attraverso la remunerazione delle prestazioni rese (art. 8-quinquies, comma 2 lett. d) e art. 8-sexies comma 1 del d.lgs. n. 502 del 1992); il ripiano del disavanzo delle strutture (possibile solo nei confronti di quelle pubbliche) non assume rilievo patologico soltanto se e' transitorio (cioe' accompagna l'adeguamento delle strutture pubbliche) o concilia la natura pubblica e le specifiche funzioni di queste con il criterio del finanziamento in base alle prestazioni rese (funzione, peraltro, che ben potrebbe essere assolta con la previsione di criteri di remunerazione delle prestazioni rese oltre il tetto assegnato, in applicazione del disposto dell'art. 8-quinquies, comma 1 lett. d) del d.lgs. n. 502 del 1992); ha invece carattere patologico se e' finalizzato ad ovviare all'incapacita' del settore pubblico di adeguare i costi al valore delle prestazioni rese. IV. - Cio' premesso, si osserva che il rispetto dei principi fondamentali stabiliti dalle leggi dello Stato era condizione espressa della legittimita' costituzionale delle leggi regionali relative alle materie in cui il potere legislativo e' ripartito fra Stato e Regioni, in base al vecchio testo dell'art. 117 della Costituzione, e tale continua ad essere in base al nuovo testo risultante dalla legge costituzionale n. 3 del 2001, in quanto il potere di fissare i principi fondamentali nelle materie di legislazione concorrente (e fra queste rientra la «tutela della salute») e' riservato alla legislazione statale; sussistono quindi fondati dubbi sulla conformita' ai principi fondamentali della legislazione statale e quindi sulla legittimita' costituzionale del sistema di finanziamento delle strutture sanitarie pubbliche (quanto alle prestazioni remunerabili in base ad una tariffa predeterminata) previsto dalla legislazione regionale pugliese. La questione di legittimita' costituzionale sarebbe, tuttavia, rilevante se l'assegnazione di risorse finanziarie per le prestazioni di specialistica ambulatoriale erogate da privati e la fissazione dei relativi tetti di remunerazione fossero state influenzate dalla necessita' di finanziare i costi complessivi delle prestazioni che le strutture pubbliche sono in grado di erogare, cioe' i costi complessivi di tali strutture, indipendentemente dalle remunerazioni corrispondenti alle prestazioni dalle stesse strutture erogate, con la conseguenza che le strutture pubbliche vengano ad essere finanziate in gran parte in relazione ai costi, le strutture private ottengano invece la remunerazione delle prestazioni rese in riferimento a tetti massimi invalicabili fissati in funzione non della quantita' globale di prestazioni specialistiche ambulatoriali che il Servizio sanitario regionale prevede di dover erogare e della domanda ditali prestazioni rivolta alle strutture private (sicche', pur nel rispetto delle esigenze di bilancio e quindi della necessita' di fissare tetti massimi di remunerazione, siano soddisfatte le esigenze della «libera scelta» - «I cittadini esercitano la libera scelta del luogo di cura e dei professionisti nell'ambito dei soggetti accreditati con cui siano stati definiti appositi accordi contrattuali» secondo l'art. 8-bis comma 2 del d.lgs. n. 502 del 1999 - e del gioco della concorrenza - «efficace competizione fra le strutture accreditate», secondo l'art. 8-quater, comma 3 lett. b), del d.lgs. n. 502 del 1992 - e siano quindi rispettati i principi fondamentali della legislazione dello Stato), ma della disponibilita' residuale di risorse. Si deve tuttavia escludere che tale difformita', rispetto al principio fondamentale sancito dalla legislazione nazionale in ordine al finanziamento delle strutture pubbliche e di quelle private e quindi alle condizioni che permettano al settore privato di competere liberamente col settore pubblico nel campo della assistenza sanitaria,abbia determinato la residualita' dei tetti fissati per le strutture private; cio' per quanto si dira' al successivo paragrafo E), punto IV. E - I L'esame del Collegio deve ora investire i criteri preposti al riparto delle risorse economiche fra le varie finalita' perseguite dal Servizio sanitario regionale e quindi alla deterrninazione dei tetti di spesa relativi all'acquisto di prestazioni specialistiche ambulatoriali da privati. L'unico indirizzo che la legislazione nazionale fornisce in ordine a questo secondo aspetto conferma (se ve ne fosse bisogno) la equiordinazione delle strutture pubbliche e di quelle private; l'art. 8-quinquies comma 2 del d.lgs. n. 502 del 1992, infatti, prevede che gli accordi con le strutture pubbliche ed i contratti con le strutture private, relativi al volume massimo di prestazioni che le stesse si impegnano a rendere, vengono definiti «anche attraverso valutazioni comparative della qualita' e dei costi». II. - La disciplina legislativa dettata dalla Regione Puglia, in proposito, inizia con l'art. 25 della legge regionale n. 28 del 2000, che nei commi 3 e 4 prevede: «3. Fino a diversa deliberazione da parte della Giunta regionale, da adottarsi nell'ambito del documento di indirizzo economico-funzionale in materia sanitaria per l'anno 2001 e triennale 2001-2003, nei confronti dei soggetti privati provvisoriamente accreditati si applicano le disposizioni e i tetti di remunerazione previsti dalla deliberazione di Giunta regionale 27 dicembre 1999, n. 1832. 4. - Le regressioni tariffarie, nella misura e secondo le progressioni fissate dalla deliberazione di Giunta regionale 15 luglio 1999, n. 1003, trovano applicazione, sempre nei limiti invalicabili del tetto massimo di remunerazione, a partire dal volume di prestazioni complessivamente erogate nel 1998, fatti salvi i depotenziamenti gia' determinati dal direttore generale della ASL, territorialmente competente». L'art. 11 della legge regionale n. 32 del 2001, nei commi 3 e 4, prevede che: «3. I direttori generali delle aziende sanitarie verificano, entro il 31 marzo 2002, il volume di attivita' svolto da ciascun soggetto privato provvisoriamente accreditato nell'anno 2001 e la qualita' dei risultati conseguiti. 4. - I direttori generali, nel rispetto delle capacita' erogative, anche potenziali, delle strutture pubbliche e in presenza di capacita' produttiva complessiva superiore al fabbisogno, determinata con riferimento alle prestazioni erogate nell'ambito degli accordi contrattuali nell'anno 2001, entro la data di cui al comma 3 del presente articolo, attraverso gli accordi e i contratti di cui all'articolo 8-quinquies del d.lgs. 502/1992 e successive modificazioni, pongono, a decorrere dall'anno 2002, a carico del servizio sanitario regionale un volume di attivita' comunque non superiore al fabbisogno». L'art. 9 della legge regionale n. 20 del 2002 prevede che: «1. - I direttori generali delle aziende unita' sanitarie locali adeguano i tetti di spesa per l'anno 2003 per prestazioni erogate dalle strutture transitoriamente accreditate in relazione agli adempimenti di cui all'articolo 11 della legge regionale 32/2001, con le riduzioni connesse alle esclusioni e limitazioni contenute negli atti di definizione dei livelli essenziali di assistenza e nel rispetto delle intese intervenute a livello regionale e approvate dalla Giunta regionale.» L'art. 30, comma 4, della legge regionale n. 4 del 2003 stabilisce che: «A norma dell'art. 8-quinquies, comma 1, lettera d), del d.lgs. 502/1992, ove le strutture pubbliche e private abbiano erogato volumi di prestazioni eccedenti il programma preventivo concordato, fissato in misura corrispondente a quelli erogati nel 1998, e il relativo limite di spesa a carico del servizio sanitario regionale, detti volumi sono remunerati con le regressioni tariffarie fissate dalla Giunta regionale». Il successivo quinto comma prevede poi una disciplina transitoria, secondo la quale: «Fino all'approvazione da parte della Giunta Regionale del documento annuale e triennale di indirizzo economico-funzionale del servizio sanitario regionale, per l'anno di riferimento, nei confronti di tutte le strutture private transitoriamente accreditate sono confermati i tetti di remunerazione fissati, anche in nome e per conto delle altre aziende del servizio sanitario regionale, dall'AUSL nel cui ambito amministrativo insiste la sede legale o principale della struttura privata interessata, con riferimento all'anno precedente». Infine il sesto comma stabilisce che: «Nei contratti con le strutture private, le AUSL fissano i volumi e le tipologie di prestazioni, in coerenza con quanto previsto al comma 4, e i volumi eccedenti remunerabili, nel rispetto dei limiti massimi annuali di spesa sostenibile fissati dalla Regione». III. - I documenti di indirizzo economico-funzionale del Servizio sanitario regionale, adottati dalla Giunta Regionale, hanno disciplinato il punto nella seguente maniera. La delibera della Giunta Regionale n. 1800 del 1998 impone ai direttori delle AUSL di determinare il budget delle prestazioni ed i tetti massimi di spesa per ciascuna struttura o persona esercitante attivita' specialistica convenzionata in misura complessiva non superiore a quella indicata al n. 18 della narrativa, che fissa la spesa per prestazioni specialistiche ambulatoriali «interne ed esterne» entro i limiti tendenziali definiti dalle medie nazionali (2,2 - 2,5%)». La delibera della Giunta Regionale n. 1003 del 1999, recante il documento di indirizzo economico-funzionale del SSR per il 1999, ha ripartito il Fondo sanitario regionale assegnando le risorse nella misura del 5% alla prevenzione, del 43% alla assistenza distrettuale o territoriale (comprendente l'assistenza farmaceutica e quella specialistica, l'assistenza agli anziani, la medicina di base ed altre forme residuali di assistenza), del 52% alla assistenza ospedaliera (in quanto si e' ritenuta non sostenibile una repentina riduzione delle risorse destinate a tale forma di assistenza al 46,5% previsto nell'ambito del piano di riparto del FSN per il 1999 «stanti le evidenti rigidita' strutturali derivanti dagli oneri consolidati connessi al livello ospedaliero dell'assistenza» - cosi' a pag. 23 della delibera). La stessa delibera fissa, a pag. 24, per l'acquisto di prestazioni specialistiche ambulatoriali da privati (in tutte le branche, cioe' laboratori di analisi, radiologia, medicina nucleare, fisiokinesiterapia, branche a visita, secondo l'elencazione di pag. 30) la somma di L. 164 miliardi (corrispondente, secondo la stessa delibera n. 1003 del 1999, all'importo massimo programmato per il 1998 dalla delibera n. 1800 del 1998), somma lievitata a L. 182 miliardi alle pagine 25 e 26. A pag. 27 della citata delibera, infine, si esplicita che L. 182 miliardi corrispondono alla quota capitaria di L. 44.660; questa somma vien quindi destinata, pro-capite, per l'assistenza specialistica da privati, a fronte della spesa sopportata per le stesse prestazioni nel 1998, pari a L. 38.510 pro capite, globalmente L. 157 miliardi (sopportata, secondo la stessa delibera n. 1003 del 1999, al lordo delle regressioni tariffarie previste dalla delibera della Giunta Regionale n. 74 del 1999, delibera - annullata da questo Tribunale con la sentenza 6 novembre 1999 n. 746 - che prevedeva la remunerazione integrale delle prestazioni erogate nel periodo 1° gennaio 1998/30 settembre 1998, mentre per il periodo 1° ottobre 1998/31 dicembre 1998 era prevista la decurtazione del 25 per cento per le strutture ed i professionisti operanti nelle branche a visita e del 50 per cento per i soggetti operanti nelle altre branche specialistiche). Tale assegnazione e' stata poi portata a L. 202 miliardi, sempre per il 1999, con la delibera della Giunta Regionale 27 dicembre 1999 n. 1832. La delibera della Giunta Regionale 5 ottobre 2001 n. 1392 (contenente il documento di indirizzo economico-funzionale per il Servizio sanitario regionale per il 2001) ha destinato all'acquisto di prestazioni specialistiche e di diagnostica strumentale da privati L. 212 miliardi, incrementando del 5% l'analogo stanziamento contenuto nella delibera n. 1832 del 1999 e portando la quota capitaria a L. 51.940 (pag. 11 della delibera). La delibera della Giunta Regionale 16 luglio 2002 n. 1073 (contenente il documento di indirizzo economico-funzionale del Servizio sanitario regionale per il 2002) parte dal presupposto che il Fondo sanitario regionale e' stato impiegato (nel 2000, secondo la letterale espressione contenuta a pag. 15) per il 3,1% nella prevenzione, il 43,1% nell'assistenza territoriale, il 53,8% nell'assistenza ospedaliera, a fronte delle percentuali del 5%, 43% e 52% (rispettivamente) previste nella delibera n. 1003 del 1999 (che contiene il documento di indirizzo economico funzionale per il Servizio sanitario regionale per il 1999 e le assegnazioni alle aziende sanitarie per lo stesso anno) e delle percentuali nazionali del 3,6%, 46,6%, 49,8%. Prevede la ripartizione del Fondo, nel 2002, secondo le percentuali del 3,4% alla prevenzione, del 43,8% alla assistenza territoriale (comprendente l'assistenza specialistica) e del 52,8% alla assistenza ospedaliera. Destina tuttavia all'acquisto di prestazioni specialistiche ambulatoriali da privati la stessa somma prevista dalla delibera n. 1392 del 2001 (punto 2.b della parte dispositiva). La delibera della Giunta Regionale 4 settembre 2003 n. 1326, recante «Documento di indirizzo economico-funzionale del SSR per il 2003 e triennale 2003-2005» prevede che il tetto complessivo di spesa regionale, per l'acquisto di prestazioni specialistiche dal settore privato, venga incrementato del 4,02%,» pari all'aumento del fondo sanitario regionale tra il 2002 e il 2003, passando di conseguenza da Mld 212,0 a 220,5 Mld di lire, pari ad Euro 113.894,621. Si stabilisce altresi' che le Aziende USL, nell'attribuzione dei tetti di spesa (comprensivi delle prestazioni da erogare in regime di regressione tariffaria) prevedano un aumento complessivo del 4,02% rispetto ai tetti di spesa riferiti al 2001, cosi' come confermati per il 2002 in esecuzione della legge regionale n. 32 del 2001; dall'aumento del 4,02% sono escluse le strutture operanti nelle branche di terapia fisica e riabilitativa. IV.- Riepilogando, l'art. 25, commi 3 e 4, della legge regionale n. 28 del 2000 stabilisce che, fino a diversa deliberazione della Giunta Regionale, nei confronti dei soggetti privati provvisoriamente accreditati si applicano le disposizioni e i tetti di remunerazione previsti dalla deliberazione della Giunta Regionale 27 dicembre 1999 n. 1832 (cioe' L. 202 miliardi); e che, all'interno di questo limite insuperabile, le regressioni tariffarie (previste dalla deliberazione della Giunta Regionale n. 1003 del 1999) si applicano a partire dal volume di prestazioni complessivamente erogate nel 1998. Premesso che il dato monetario fino al quale la struttura privata e' remunerata a tariffa intera ed a partire dal quale si applicano le regressioni tariffarie previste si ottiene applicando alle prestazioni rese nel 1998 le tariffe vigenti nel momento in cui si opera (come e' pacifico e come si desume dal riferimento legislativo al «volume di prestazioni complessivamente erogate nel 1998»), nell'interpretare la norma si deve tener conto che per il 1998, se la delibera della Giunta Regionale n. 1800 del 1998 e le successive integrazioni hanno previsto un tetto di spesa globale per le prestazioni di specialistica ambulatoriale e la delibera della Giunta Regionale n. 74 del 1999 ha previsto una limitazione delle remunerazioni per i mesi di ottobre, novembre e dicembre, nessuna limitazione in concreto ha operato (per la tardivita' degli atti adottati - in esecuzione della delibera della Giunta Regionale n. 1800 del 1998 e delle successive integrazioni - al fine di determinare il tetto di spesa assegnato ad ogni struttura ed ancor piu' della delibera della Giunta Regionale n. 74 del 1999, che ha previsto la remunerazione integrale delle prestazioni rese fino al 30 settembre e riduzioni della remunerazione per quelle rese successivamente, ma e' intervenuta il 16 febbraio 1999 e per questo e' stata annullata da questo Tribunale con la sentenza 6 novembre 1999 n. 746); in conclusione la capacita' produttiva delle strutture private, nel 1998, si e' potuta esplicare senza limiti. La Giunta Regionale ha poi esercitato, con la delibera 15 ottobre 2001 n. 1392, il potere attribuitole dall'art. 25, comma 3, della legge regionale n. 28 del 2000, portando per il 2001 il tetto globale di spesa a L. 212,1 miliardi, fermo restando che il tetto massimo di remunerazione a tariffa intera era costituito dal valore attuale delle prestazioni rese nel 1998 (art. 25 comma 4 della legge regionale n. 28 del 2000); la maggiore disponibilita' del 5% (pari a lire 10,1 miliardi) era quindi destinata a remunerare «con l'applicazione degli abbattimenti tariffari previsti» «le sole tipologie di prestazioni aggiuntive specificamente richieste dalla USL» (pag. 12 della delibera). Lo stanziamento delle somme per l'acquisto di prestazioni specialistiche da privati con riferimento ad un periodo in cui le strutture private hanno esplicato la propria capacita' produttiva avendo come solo limite la domanda, sicche' non si puo' definire residuale (rispetto alle risorse che richiede il finanziamento delle strutture pubbliche in base ai costi sopportati dalle stesse) l'ammontare delle risorse destinate alle strutture private e quindi dipendente dall'indicato sistema di finanziamento delle strutture pubbliche la fissazione dei tetti di spesa per le strutture private, ha portato questo Tribunale a ritenere (nella sentenza 15 maggio 2002 n. 1887) irrilevante la questione di costituzionalita' (per il contrasto con l'art. 117, cioe' col principio fondamentale della legislazione statale relativo alla equiordinazione delle strutture pubbliche e di quelle private - sancito dall'art. 8-bis, comma 1, e dall'art. 8-sexies del d.lgs. n. 502 del 1992 -, nonche' col principio fondamentale relativo al finanziamento delle strutture pubbliche e private, che erogano prestazioni sanitarie tariffabili, con un ammontare globale corrispondente al valore delle prestazioni rese - sancito dall'art. 8-sexies, comma 1 del d.lgs. n. 502 del 1992) degli artt. 7 e 8 della legge regionale n. 38 del 1994 e degli artt. 7 e 12 della legge regionale n. 32 del 2001 (nelle parti in cui tali norme non prevedono l'erogazione ai presidi ospedalieri solo delle remunerazioni corrispondenti alle prestazioni rese); cio' in quanto l'assunzione, come termine di riferimento dell'entita' del tetto di remunerazione a tariffa intera delle strutture private, del volume di attivita' svolta in un periodo nel quale tali strutture avevano esplicato senza limiti la propria capacita' produttiva escludeva che su tale assegnazione avesse influito (rendendola residuale rispetto a quella delle strutture pubbliche) il sistema di finanziamento di queste ultime in base ai costi e non al valore della produzione. La stessa sentenza ha ritenuto irrilevante la questione di legittimita' costituzionale dell'art. 11, comma 4, della legge regionale 5 dicembre 2001 n. 32 secondo la quale i direttori generali, entro il 31 marzo di ogni anno, devono procedere all'assestamento delle previsioni relative al fabbisogno di prestazioni sanitarie «nel rispetto delle capacita' erogative, anche potenziali, delle strutture pubbliche». Il contrasto fra tale norma ed il principio fondamentale della legislazione statale relativo alla equiordinazione delle strutture, pubbliche e private, che erogano prestazioni sanitarie (sancito negli art. 8-bis e 8-sexies del d.lgs. n. 502 del 1992) e' stato infatti ritenuto irrilevante in quanto gli atti in quella sede impugnati non erano stati adottati in applicazione della norma regionale indicata. Parimenti irrilevante devono essere ritenute le indicate questioni nel presente giudizio. Dagli atti impugnati, infatti, non risulta che l'assegnazione finanziaria relativa all'acquisto di prestazioni specialistiche da privati sia stata disposta in base a disponibilita' residue, cioe' solo dopo aver soddisfatto le esigenze delle strutture pubbliche. Pur essendo stato assunto «il pieno impiego dei potenziali erogativi delle strutture pubbliche» a presupposto della delibera della Giunta Regionale n. 1073 del 2002 (punto 2.b della parte dispositiva), l'assenza di qualsiasi analisi, negli atti regionali, in ordine ai citati «potenziali erogativi» non permette di stabilire se tali atti abbiano fatto applicazione dell'art. 11, comma 4, della legge regionale n. 32 del 2001, perseguendo l'obiettivo di assicurare il pieno impiego delle strutture pubbliche ed utilizzando le strutture private solo per soddisfare la domanda eccedente. V - La tendenziale completezza dell'esame impone di valutare la conformita' dell'ordinamento regionale al principio sancito dall'art. 8-quater, comma 1 lett. d), del d.lgs. n. 502 del 1992, secondo il quale le Regioni devono fissare i «criteri per la determinazione della remunerazione delle strutture ove queste abbiano erogato volumi di prestazioni eccedenti il programma preventivo concordato,tenuto conto del volume complessivo di attivita' e del concorso allo stesso da parte di ciascuna struttura». Il Collegio ritiene che tali criteri non debbano necessariamente consentire a ciascun soggetto di accedere alla struttura che preferisce in qualsiasi giorno in quanto il principio della libera scelta, sancito dal legislatore nazionale, va salvaguardato in un quadro piu' ampio, che comprende necessariamente le esigenze finanziarie. Il diritto alla salute, di cui all'art. 32 della Costituzione, e' tutelato non incondizionatamente ma compatibilmente con altre esigenze, prima fra tutte quella relativa alla disponibilita' dei mezzi finanziari, tutelata dall'art. 81 della Costituzione. Le limitazioni derivanti al diritto alla salute dalla limitatezza delle risorse finanziarie disponibili sono state piu' volte sottoposte al vaglio della Corte costituzionale, che ne ha sempre ritenuto la legittimita' (vedi Corte costituzionale 16 ottobre 1990 n. 455; 3 giugno 1992 n. 247; 15 luglio 1994 n. 304; 24 luglio 1995 n. 416),con esclusione di quelle che incidono sul «nucleo irriducibile del diritto alla salute protetto dalla Costituzione come ambito inviolabile della dignita' umana» (Corte costituzionale, 20 novembre 2000 n. 509). Sulla base di tali considerazioni si deve ritenere che il legislatore nazionale abbia inteso assicurare una ragionevole elasticita' dei tetti di spesa fissati per le singole strutture,in vista della necessita' di erogare un volume di prestazioni superiore a quello programmato. Se, tuttavia, i limiti di bilancio sono ineludibili, non si puo' negare il potere delle Regioni di impostare le proprie previsioni di bilancio in termini rigidi e quindi di escludere l'acquisto di prestazioni sanitarie oltre il volume programmato; questo in ossequio ai dettato dell'art. 119 della Costituzione, secondo il quale le Regioni hanno «autonomia finanziaria di entrata e di spesa». Se tale eventualita' si verifichi e siano rese da strutture private prestazioni richieste sul ricettario del SSN e cioe' richieste dal SSN, prestazioni quindi da remunerare,la situazione rientra nell'ambito di applicazione dell'art. 2041 codice civile. Da un lato, quindi, la previsione del legislatore nazionale in ordine alla fissazione dei criteri per la remunerazione delle prestazioni rese oltre il volume programmato deve essere intesa alla luce della necessaria previsione di limiti di spesa certi e non elastici (in ossequio al principio sancito dall'art. 81 della Costituzione), dall'altro e' presente nell'ordinamento una norma che permette la remunerazione (entro determinati limiti) delle prestazioni in esame (anche in difetto di somme stanziate in bilancio per la specifica esigenza); tutto cio' consente di escludere qualsiasi dubbio sulla legittimita' costituzionale delle norme di legge regionale che non hanno previsto i criteri di remunerazione di prestazioni sanitarie rese oltre le entita' programmate, nonche' sulla legittimita' degli atti amministrativi adottati in esecuzione delle norme indicate. L'art. 30 comma 4 della legge regionale n. 4 del 2003 ha stabilito di acquistare un volume di prestazioni pari a quello erogato nel 1998 (nel quale le strutture private, si ripete, hanno esplicato la propria capacita' produttiva senza limiti), prevedendo altresi' l'acquisto di un ulteriore volume con le regressioni tariffarie fissate dalla Giunta Regionale. Il successivo sesto comma ha confermato che nei contratti con le strutture private deve essere contemplato l'acquisto di un volume di prestazioni corrispondente per tipologia a quanto erogato nel 1998, prevedendo altresi' che le prestazioni eccedenti devono essere contenute nei «limiti massimi annuali di spesa fissati dalla Regione» (evidentemente a seguito dell'applicazione delle regressioni tariffarie menzionate nel precedente quarto comma). Questo modulo, anche se letteralmente prevede la determinazione di acquistare un determinato volume di prestazioni ed i criteri per la remunerazione delle prestazioni rese oltre tale volume, fissando un limite di spesa insuperabile quantifica il volume di prestazioni che si e' programmato di acquistare (una parte a tariffa intera, il resto con regressioni) e non prevede quindi criteri per la remunerazione di prestazioni rese oltre il limite programmato. Si e' detto, tuttavia, della conformita' di tale disciplina ai principi sanciti dalla legislazione nazionale. VI - La contestazione della legittimita' costituzionale delle norme regionali impone di valutare un altro profilo dell'insieme normativo. L'art. 30, comma 4, della legge regionale n. 4 del 2003 prevede che: «A norma dell'art. 8-quinquies, comma 1 lettera d), del d.lgs. 502/1992, ove le strutture pubbliche e private abbiano erogato volumi di prestazioni eccedenti il programma preventivo concordato, fissato in misura corrispondente a quelli erogati nel 1998, e il relativo limite di spesa a carico del servizio sanitario regionale, detti volumi sono remunerati con le regressioni tariffarie fissate dalla Giunta regionale». Il successivo sesto comma prevede che le prestazioni eccedenti sono remunerate (con le regressioni tariffarie fissate dalla Giunta Regionale) «nei limiti massimi annuali di spesa sostenibile fissati dalla Regione». La norma stabilisce, quindi, che il limite di spesa per l'acquisto di prestazioni sanitarie da remunerare a tariffa intera e' pari al valore attuale (determinato cioe' in base alle tariffe vigenti al momento di applicazione della legge) del volume di prestazioni erogato nel 1998; oltre tale volume le prestazioni sono remunerate con le regressioni tariffarie fissate dalla Giunta Regionale, nei limiti massimi di spesa fissati dalla stessa Regione. Tali disposizioni riproducono il contenuto dell'art. 25, commi 3 e 4, della legge regionale n. 28 del 2000, secondo i quali la Giunta Regionale aveva il potere di fissare, in seno al documento di indirizzo economicofunzionale in materia sanitaria, i limiti massimi annuali di spesa, mentre l'entita' della remunerazione a tariffa intera era pari al valore «attuale» delle prestazioni rese nel 1998. Le differenze fra i due corpi normativi attengono: a) al regime delle regressioni tariffarie, in quanto l'art. 25 comma 4 della legge regionale n. 28 del 2000 prevede che queste operino «nella misura e secondo le progressioni fissate dalla deliberazione della Giunta Regionale 15 luglio 1999 n. 1003», mentre l'art. 30 comma 4 della legge regionale n. 4 del 2003 attribuisce alla Giunta Regionale il compito di fissare la misura delle regressioni stesse; b) al regime transitorio, che in base all'art. 25 comma 3 della legge regionale n. 28 del 2000 comporta l'applicazione delle disposizioni e dei tetti di remunerazione previsti dalla deliberazione della Giunta Regionale n. 1832 del 1999 (Lire 202 miliardi), mentre in base all'art. 30 comma 5 della legge regionale n. 4 del 2003 comporta l'applicazione dei tetti di remunerazione fissati nell'anno precedente. Poiche' il regime transitorio previsto dall'art. 30 comma 5 citato, con l'applicazione nel 2003 dei tetti di remunerazione fissati per il 2002 dalla delibera della Giunta Regionale n. 1073 del 2002 (in misura pari all'ammontare fissato per il 2001 dalla delibera della Giunta Regionale n. 1392 del 2001, cioe' lire 212,1 miliardi), si e' esaurito nel corso dello stesso anno 2003, dato che la Giunta Regionale (con la delibera 4 settembre 2003 n. 1326) ha incrementato il tetto globale di spesa nella misura del 4,02% portandolo da lire 212,1 miliardi a lire 220,5 miliardi, si puo' ritenere lo stesso ininfluente sulla controversia in esame. In sintesi, il regime attuale si articola nello innalzamento del tetto globale di spesa (portato a Lire 220,5 miliardi) e in una curva meno accentuata delle regressioni tariffarie, dato che la delibera della Giunta Regionale n. 1326 del 2003 ha previsto la remunerazione pari all'85% della tariffa (invece del 70% stabilito nella deliberazione della Giunta Regionale n. 1003 del 1999) per le prestazioni erogate oltre il valore attuale della produzione del 1998 e fino al 110% dello stesso valore, pari al 70% della tariffa (invece del 50% stabilito nella delibera citata) per le prestazioni erogate dal 111% al 120% del valore della produzione del 1998, pari al 60% della tariffa (invece del 40%) per le prestazioni erogate oltre il 120% della produzione del 1998, fino al limite costituito dal tetto insuperabile. Tale miglior trattamento non esclude, pero', che nel 2003 l'assegnazione di risorse finanziarie per l'acquisto di prestazioni specialistiche ambulatoriali da privati a tariffa intera sia determinata con riferimento al volume delle prestazioni rese da tale settore nel 1998 senza alcuna valutazione dell'andamento, negli anni, della domanda di prestazioni specialistiche rivolta al settore privato; cosi' pure l'ammontare globale della spesa per l'acquisto delle prestazioni in parola ha avuto degli incrementi determinati nelle varie delibere della Giunta Regionale senza alcuna analisi del fenomeno specifico, cioe' della entita' della domanda di prestazioni specialistiche rivolta alle strutture private provvisoriamente accreditate; per tutte si richiama la delibera della Giunta Regionale n. 1326 del 2003, che incrementa (del 4,02%) la spesa per l'acquisto di prestazioni specialistiche dal settore privato in misura «pari all'aumento del fondo sanitario regionale tra il 2002 e il 2003» (pag. 12 della delibera). In tal modo non si tiene in alcun conto l'andamento della domanda negli anni successivi al 1998, andamento che mostra (in base al fatturato delle varie strutture private, giunto nella grande maggioranza dei casi ai limiti di spesa assegnati prima del mese di dicembre, come risulta dalla certificazione acquisita nel giudizio n. 1244 del 2003; da tale certificazione risulta che il laboratorio ricorente, nel 2002, ha raggiunto il tetto fissato per la remunerazione al 100% a giugno ed ha raggiunto il tetto insuperabile nel corso del mese di settembre) il divario esistente fra la domanda di prestazioni specialistiche rivolta alle strutture private e l'assegnazione di somme per l'acquisto da parte del Servizio sanitario regionale di tali prestazioni. E' ben vero che la tutela della «libera scelta» (prevista dall'art. 8-bis del d.lgs. n. 502 del 1992) da parte dell'utente incontra un limite nelle disponibilita' finanziarie e che l'Amministrazione puo' fissare tetti di spesa di livello inferiore rispetto al volume di prestazioni che una determinata struttura (o l'insieme delle strutture accreditate) puo' erogare (art. 8-quater comma 8 del d.lgs. n. 502 del 1992); e' altrettanto vero, pero', che l'insieme delle prestazioni che il Servizio sanitario regionale deve rendere e deve, quindi, acquistare da strutture pubbliche o private deve essere suddiviso fra le une e le altre in base alle esigenze primarie di assicurare la liberta' di scelta dell'utente (art. 8-bis, comma 2, del d.lgs. n. 502 del 1992), l'efficace competizione fra le strutture accreditate (art. 8-quater, comma 3 lett. b) del d.lgs. n. 502 del 1992), nonche' tendenzialmente l'acquisto a seguito di valutazioni comparative della qualita' e dei costi (art. 8-quinquies, comma 2, del d.lgs. n. 502 del 1992). Non si intende con cio' affermare (si ripete) che all'utente deve essere assicurata fino all'ultimo giorno dell'anno la possibilita' di scegliere la struttura pubblica o privata cui rivolgersi, poiche' questo comporterebbe la impossibilita' di fissare dei tetti e globali e individuali per ogni struttura, ma che la determinazione del limite di spesa globale deve tener conto dell'andamento della domanda (come anche la fissazione del tetto assegnato ad ogni struttura. Invero i vizi rilevati affliggono la determinazione dei tetti - insuperabile e della remunerazione al 100% della tariffa - per ogni struttura in virtu' del legame di consequenzialita' esistente fra la determinazione del tetto globale e quella dei tetti individuali, dato che l'erronea quantificazione del tetto globale non puo' che determinare l'erroneita' dei tetti individuali). VII - Si osserva quanto segue in ordine al rilievo che ha la valutazione comparativa della qualita' e dei costi nelle strutture pubbliche ed in quelle private e, in assenza di tale valutazione, l'analisi dell'andamento della domanda di prestazioni specialistiche ambulatoriali alle strutture private, in funzione della razionalita' delle scelte, dell'economicita' delle stesse, della tutela della liberta' di scelta dell'utente, della competizione fra il settore pubblico e quello privato. Dagli atti acquisiti nel giudizio n. 1060 del 2003 risulta che i dati piu' analitici sono stati espressi, dalle aziende unita' sanitarie locali, nella elaborazione dei budgets generale e delle singole strutture (invero gli artt. 18 e 20 della legge regionale n. 38 del 1994 formulano precise indicazioni in ordine alla formazione dei budgets quali «allegati necessari del bilancio economico preventivo», mentre i documenti di «budget» acquisiti riguardano dati consuntivi); una rappresentazione meno analitica e', invece, nel bilancio di esercizio, dato che questo documento esprime dati relativi alla totalita' delle prestazioni rese dai vari distretti e dai vari presidi ospedalieri,senza evidenziare gli apporti di ciascuna specialita' per ogni struttura. Dall'esame degli atti acquisiti risulta che sono stati oggetto di specifica valutazione i dati relativi al numero delle prestazioni rese da ciascuna unita' operativa, il valore della somma delle prestazioni rese da ciascuna unita', il costo globale di ogni unita' operativa. Si e' quindi nelle condizioni di conoscere (con una semplice operazione aritmetica, non effettuata ma effettuabile) il costo (medio) delle prestazioni rese. Manca, negli elaborati contabili delle aziende unita' sanitarie locali, una analisi (ne', in base al contenuto degli atti impugnati, risulta che un'analisi del genere sia stata compiuta in sede regionale) relativa al costo globale delle prestazioni specialistiche ambulatoriali rese dai privati, alla somma di tali prestazioni e quindi al costo medio delle stesse (fermo restando che il dato del costo medio delle prestazioni non e' molto indicativo, attesa la grande varieta' delle medesime, sicche' sarebbero maggiormente indicativi i dati attinenti a grandi raggruppamenti di prestazioni). E' mancato quindi l'apprestamento degli strumenti contabili cui fa riferimento l'art. 5, comma 5 lett. d del d.lgs. n. 502 del 1992, che prescrive «la tenuta di una contabilita' analitica per centri di costo e responsabilita' che consenta analisi comparative dei costi, dei rendimenti e dei risultati». Si deve a questo punto osservare che, se il valore delle prestazioni sanitarie rese da una struttura operativa pubblica e' superiore al costo della struttura stessa, non e' detto che la utilita' della valutazione comparativa e' per cio' stesso da escludere e deve essere acquisito come il migliore possibile l'assetto che salvaguarda il livello operativo raggiunto da quella struttura pubblica. Il valore della produzione e' stato, infatti, determinato con l'applicazione integrale delle tariffe, mentre le strutture private operano, oltre un certo limite, con regressioni tariffarie, sicche' il confronto e' sempre utile. Tale valutazione comparativa, finalizzata ad assicurare la competizione fra le strutture accreditate (cioe' la migliore utilizzazione delle risorse economiche attraverso il continuo miglioramento degli assetti produttivi) nonche' la liberta' di scelta dell'utente - nei limiti prima accennati - (le due finalita' si integrano in quanto, esemplificando schematicamente, se il Servizio sanitario regionale compra da chi offre i prezzi piu' bassi, questo prestatore eroghera' i propri servizi solo se assicurera' la qualita' degli stessi, in quanto l'utente, libero di scegliere, li richiedera' solo se li riterra' soddisfacenti), non puo' evidentemente prescindere dalla rigidita' dell'assetto delle strutture sanitarie pubbliche (i cui costi sono in gran parte relativi al personale) e dalla difficolta' di analizzare un fenomeno appena accennato, in quanto la domanda di prestazioni specialistiche ambulatoriali al settore privato non si e' potuta esplicare liberamente per effetto dei tetti fissati negli anni passati. La difficolta' dell'analisi e' tuttavia superabile con l'utilizzazione di strumenti di indagine diversi dal mero recepimento dell'esistente, quali possono essere l'individuazione del periodo (nel corso dell'anno) in cui e' stato raggiunto, da ciascuna struttura, il tetto di remunerazione a tariffa intera ed il ricorso a proiezioni (relative all'anno) fondate sulla sintesi dei dati relativi all'intera regione, in modo da stabilire (seppure con l'approssimazione delle indagini basate su proiezioni) l'andamento della domanda in questione. Il rilievo da attribuire alla rigidita' strutturale del sistema sanitario pubblico e' poi una questione di politica sociale ed economica, da risolvere con l'individuazione di correttivi (come il ripianamento del passivo per un periodo predeterminato, in modo che il correttivo sia temporaneo e cioe' finalizzato al superamento della fase patologica) al principio della necessaria corrispondenza del finanziamento delle strutture al valore della produzione. Il sistema delineato dal legislatore nazionale, si ripete, e' finalizzato alla migliore utilizzazione delle risorse economiche e il cardine di tale sistema e' costituito dalla corrispondenza del valore della produzione tariffabile (quale e' quella ospedaliera e quella specialistica ambulatoriale) all'entita' dei finanziamenti erogati alle strutture produttive, finanziamenti che per le strutture pubbliche (come per quelle private) devono assumere la natura di remunerazioni. Corollario di tale assunto e' l'acquisto delle prestazioni in base ad una valutazione comparativa dei costi e della qualita'. Un sistema che alla valutazione comparativa non procede, perche' evidentemente non ritiene di poter utilizzare i dati rivenienti dalla comparazione per la rigidita' strutturale dell'organizzazione sanitaria pubblica (rigidita' strutturale su cui, peraltro, interviene perseguendo l'obiettivo della razionalizzazione della rete ospedaliera con le delibere della Giunta Regionale 26 luglio 2002 n. 1086, 2 agosto 2002 n. 1987, 30 settembre 2002 n. 1429), non puo' esimersi tuttavia dal formare le proprie scelte per il settore privato nell'osservanza dei principi fondamentali dettati dalla legislazione statale nella materia. VIII - Nella parte relativa alla determinazione del tetto cosiddetto «montante», fino al quale la remunerazione e' erogata in misura pari al 100% delle tariffe previste, le determinazioni amministrative sono vincolate dall'art. 30 comma 4 della legge regionale n. 4 del 2003, che fissa questo tetto della spesa globale in misura corrispondente al valore attuale delle prestazioni erogate nel 1998. La illegittimita' delle determinazioni amministrative puo' essere ritenuta solo dopo che la Corte costituzionale abbia ritenuto la illegittimita' della norma indicata, sicche' il presente giudizio deve essere sospeso con la rimessione degli atti al giudice delle leggi. Ragioni di opportunita' impongono, inoltre, di sospendere il giudizio anche nella parte relativa alla determinazione del limite di spesa globale e del tetto insuperabile per la struttura ricorrente, determinazioni operate, rispettivamente, dalla delibera della Giunta Regionale n. 1326 del 2003 e dalla AUSL Le 1, da ultimo, con la deliberazione 22 ottobre 2003 n. 3677, determinazioni non vincolate da una norma di legge regionale. In conclusione il Collegio sospetta che l'art. 30 comma 4 della legge regionale n. 4 del 2003 violi il principio di razionalita' delle scelte sancito dagli artt. 3 (in funzione dell'eguaglianza) e 97 (in funzione della bonta' dell'azione amministrativa) della Costituzione, nonche' l'art. 117 della Costituzione in quanto contraddice vari principi fondamentali sanciti dalla legislazione statale nella materia; infatti, l'insieme delle prestazioni specialistiche ambulatoriali che il Servizio sanitario regionale deve rendere e deve, quindi, acquistare da strutture pubbliche o private deve essere suddiviso fra le une e le altre in base alle esigenze primarie di assicurare la liberta' di scelta dell'utente (art. 8-bis, comma 2, del d.lgs. n. 502 del 1992), l'efficace competizione fra le strutture accreditate (art. 8-quater, comma 3 lett. b) del d.lgs. n. 502 del 1992) e quindi l'equiordinazione delle stesse (sancita dall'art. 8-bis, comma 1, e dall'art. 8-sexies, comma 1, del d.lgs. n. 502 del 1992), nonche' l'economicita' della scelta, dovendo l'acquisto conseguire anche a valutazioni comparative della qualita' e dei costi (art. 8-quinquies, comma 2, del d.lgs. n. 502 del 1992). Il dubbio di costituzionalita' che questo Collegio nutre in riferimento all'art. 117 della Costituzione (con specifico riguardo alle norme che sanciscono l'equiordinazione delle strutture pubbliche e di quelle private) non e' escluso dalla circostanza che l'art. 30, comma 4, della legge regionale n. 4 del 2003 prevede che i patti relativi a programmi comprendenti volumi di prestazioni pari a quelli erogati nel 1998 riguardino sia le strutture pubbliche che quelle private; cio' perche' tali accordi, in base alla legislazione regionale, non intercorrono con i presidi ospedalieri amministrati dalle AUSL, cioe' la stragrande maggioranza delle strutture ospedaliere pubbliche (le strutture ospedaliere pubbliche non amministrate dalle AUSL sono le aziende ospedaliere «Policlinico» di Bari, «Ospedali Riuniti» di Foggia e gli IRCCS «Oncologico» e «De Bellis»). Infine, e' indubbia la rilevanza della questione di legittimita' costituzionale dell'art. 30 comma 4 della legge regionale n. 4 del 2003, nella parte in cui prevede che le AUSL stipulano con le strutture private patti relativi a programmi comprendenti prestazioni sanitarie per volumi pari a quelli erogati nel 1998, da remunerare a tariffa intera. La dichiarazione di illegittimita' costituzionale di questa norma, infatti, comporterebbe (si ripete) la illegittimita' per i vizi dedotti nel terzo, quarto e quinto motivo e quindi l'annullamento degli atti impugnati (relativi ai tetti di spesa fissati per il 2003), che di quella norma fanno applicazione nella parte in cui vengono fissati i limiti della remunerazione da erogare in misura pari al 100% delle tariffe. In conclusione, il giudizio deve essere sospeso, dovendo essere rimessa alla Corte costituzionale, con ordinanza, la questione della conformita' dell'art. 30 comma 4 della legge regionale n. 4 del 2003 agli artt. 3, 97 e 117 della Costituzione. Per ragioni di opportunita' il giudizio va anche sospeso nella parte relativa alla contestazione del tetto insuperabile, fissato con la deliberazione della AUSL Le 1 22 ottobre 2003 n. 3677, in esecuzione di quanto disposto dalla Giunta Regionale con la deliberazione 4 settembre 2003 n. 1326 (nell'esercizio del potere attribuito dall'art. 30, commi 5 e 6, della legge regionale n. 4 del 2003).
P. Q. M. Solleva la questione della legittimita' costituzionale dell'art. 30, comma 4, della legge regionale della Puglia n. 4 del 2003 per contrasto con gli artt. 3, 97 e 117 della Costituzione. Sospende il giudizio in corso e dispone che, a cura della segreteria, gli atti del giudizio siano trasmessi alla Corte costituzionale e che il presente atto sia notificato alle parti ed al Presidente della giunta regionale della Puglia e sia comunicato al Presidente del consiglio regionale della Puglia. Cosi' deciso in Lecce, nella camera di consiglio del 14 gennaio 2004. Il Presidente: Cavallari L'estensore: Costantini 04C0429