Con note n. 1000/618.4/443 del 7 marzo 1981, n. 1000/618.4/1378 del
31 luglio 1981 e n. 1000/VI/3490 del 6 maggio 1982 sono state emanate
direttive sull'applicazione dell'art. 22 - paragrafo 1, lettera c),
punto i) - del regolamento CEE n. 1408/71, concernente
l'autorizzazione a recarsi in uno dei Paesi della Comunita' europea
per ricevere prestazioni sanitarie.
L'esperienza acquisita nella gestione, unitamente alle unita'
sanitarie locali, dei trasferimenti per cure in ambito comunitario
suggerisce una sostanziale revisione dell'attuale sistema
autorizzatorio per renderlo piu' rispondente alle esigenze
assistenziali e al progressivo aumento del flusso migratorio.
Le problematiche connesse ai trasferimenti per cure all'estero sono
state affrontate dal Consiglio superiore di sanita' e dal Consiglio
sanitario nazionale in occasione dell'esame dello schema di
provvedimento sui criteri per fruire, in forma indiretta, di
prestazioni assistenziali presso centri di altissima specializzazione
all'estero, previsto dall'art. 3 della legge 23 ottobre 1985, n. 595;
il predetto provvedimento (decreto ministeriale 3 novembre 1989) e'
stato pubblicato nella Gazzetta Ufficiale n. 273 del 22 novembre
1989.
Anche se i trasferimenti per cure in ambito comunitario non
rientrano fra quelli di cui alla richiamata legge n. 595 del 1985, lo
scrivente Ministero ritiene che i principi della disciplina contenuta
nel decreto ministeriale 3 novembre 1989, sui quali hanno convenuto
sia il Consiglio superiore di sanita' sia il Consiglio sanitario
nazionale, debbano essere estesi anche ai trasferimenti presso
strutture della CEE.
L'estensione dei predetti principi ai trasferimenti in ambito
comunitario non e' finalizzata a perseguire una ingiustificata
limitazione dei flussi migratori, ma a razionalizzare e governare il
fenomeno.
Si e' consapevoli, infatti, che, fino a quando non saranno
riorganizzati i servizi ospedalieri nazionali e gli stessi non
garantiranno per alcune specialita' prestazioni tempestive e
standards assistenziali comparabili con quelli degli altri Paesi
della Comunita', lo strumento eccezionale del trasferimento per cure
all'estero non puo' essere soggetto, nei casi in cui e' imposto da
carenze obiettive del sistema ospedaliero nazionale, a limitazioni.
Peraltro, la recente giurisprudenza della Corte costituzionale in
materia di prestazioni che il Servizio sanitario nazionale non e' in
grado di erogare conferma, sia pure indirettamente, il diritto dello
assistito alla prestazione all'estero qualora non sia altrimenti
ottenibile in Italia.
In base al potere che i regolamenti CEE riconoscono in materia alle
autorita' competenti di ciascun Paese, lo scrivente Ministero, con le
richiamate ministeriali del 1981 e 1982, ha limitato la possibilita'
di autorizzare i trasferimenti per cure ai soli casi o forme di
assistenza, particolarmente rilevanti sotto il profilo sanitario,
presso centri di alta specializzazione e per prestazioni che non
siano altrimenti ottenibili in Italia tempestivamente od
adeguatamente.
Il predetto orientamento e' conforme sia allo spirito della
disciplina comunitaria sia ai principi desumibili dalla vigente
legislazione nazionale.
Il rilevato progressivo aumento del flusso migratorio non impone,
pertanto, una modifica di detto orientamento, ma una piu' organica e
puntuale disciplina al fine di razionalizzare il fenomeno limitando
le attuali disfunzioni.
Con le suddette direttive ministeriali le unita' sanitarie locali
erano state invitate a compiere, prima di autorizzare il
trasferimento, tutti i necessari accertamenti per verificare la
sussistenza dei presupposti richiesti per l'autorizzazione ed era
stato, in particolare, prescritto che il sanitario, incaricato di
esprimere il definitivo parere sull'accoglimento o meno della
domanda, dovesse redigere al riguardo una breve relazione motivata.
Dall'analisi delle autorizzazioni concesse si e' rilevato, da una
parte, che la necessita' della prestazione all'estero e' certificata,
nella quasi totalita' dei casi, dal medico di famiglia o da uno
specialista libero professionista e, dall'altra, che la relazione
motivata si sostanzia, di norma, nella mera riaffermazione della
necessita' del trasferimento.
Dalle segnalazioni dei consolati italiani all'estero e delle stesse
strutture sanitarie straniere si e', poi, rilevato che, nella maggior
parte dei casi, il trasferimento non e' preceduto dai necessari, ed
in alcuni casi essenziali, preventivi contatti ed accordi con la
struttura estera prescelta con conseguenti rilevanti disfunzioni e
inconvenienti per l'ammissione alle prestazioni e gravissimi disagi
per gli assistiti.
Oltre alle predette disfunzioni, il mancato coordinamento tra i
centri di cura italiani e quelli esteri comporta, anche, oneri
finanziari aggiuntivi per lo Stato (es. alcuni esami ed accertamenti
possono essere effettuati in Italia, previe intese con la struttura
estera, ed alcune cure possono essere proseguite in Italia senza
protrarre inutilmente il ricovero).
Si sono, infine, constatate difficolta' di interpretazione delle
istruzioni ministeriali, gia' impartite, con conseguenti discordanze
nelle procedure adottate, che hanno dato luogo ad impugnative a
livello giurisdizionale oltre che amministrativo, nonche' a
comportamenti non omogenei nel rilascio delle autorizzazioni fra le
varie regioni e fra le unita' sanitarie locali della stessa regione.
Per superare, o quanto meno ridurre, le disfunzioni rilevate,
questo Ministero ritiene che sia essenziale:
A) Attribuire alla responsabilita' di una struttura sanitaria di
alta specialita' (Centro regionale di riferimento) l'accertamento
della sussistenza dei presupposti, che legittimano l'autorizzazione
da parte dell'unita' sanitaria locale competente al trasferimento
all'estero e ogni altra valutazione di natura tecnico-sanitaria
connessa al trasferimento per cure all'estero.
Cosi' come gia' previsto dal decreto ministeriale 3 novembre 1989,
attuativo dell'art. 3 della legge 23 ottobre 1985, n. 595, la
regione, in relazione alle varie patologie, deve individuare una o
piu' strutture sanitarie alle quali demandare la funzione di centro
regionale di riferimento ai fini dei trasferimenti per cure in ambito
CEE.
La costituzione dei centri regionali di riferimento e' diretta ad
assicurare, da una parte, unita' di indirizzi e omogeneita' di
comportamento in tutto il territorio nazionale ed a soddisfare,
dall'altra, l'esigenza piu' volte rappresentata dai consolati
italiani competenti e dalle stesse strutture estere, di un referente
sanitario in Italia della struttura estera per limitare le
disfunzioni nell'erogazione delle prestazioni e i disagi per gli
assistiti.
B) Onerare la struttura, individuata come centro regionale di
riferimento, dei contatti, diretti o indiretti tramite il consolato
italiano competente, con la struttura estera prescelta al fine di
concordare tempi e modi delle prestazioni e dei ricoveri nonche' le
eventuali indagini di diagnostica strumentale e di laboratorio che
possono essere eseguite prima della partenza dell'Italia e il
successivo prosieguo delle cure al rientro in Italia.
C) Fornire a coloro che sono stati autorizzati a recarsi
all'estero, prima della partenza, tutte le informazioni di carattere
anche non sanitario (adempimenti amministrativi; sistemazione
alberghiera dei familiari accompagnatori ecc.) attraverso anche
appositi opuscoli informativi per gli Stati a piu' elevata migrazione
sanitaria (Francia-Belgio).
D) Istituire, nelle localita' estere ove e' piu' rilevante il
fenomeno della migrazione sanitaria, appositi centri di riferimento,
dipendenti dai consolati italiani e gestiti direttamente o
indirettamente dagli stessi.
Detti centri di riferimento all'estero assicureranno il
collegamento fra il centro regionale di riferimento o gli assistiti e
la struttura estera di ricovero, la collaborazione agli adempimenti
amministrativi nonche' l'assistenza all'ammalato, prima e durante il
ricovero, ed ai familiari accompagnatori.
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Oltre alle suesposte iniziative per superare le attuali
disfunzioni, una ulteriore esigenza, che lo scrivente Ministero
ritiene non essere piu' disattesa, e' l'estensione della disciplina
comunitaria per i trasferimenti per cure alle categorie attualmente
non tutelate dai regolamenti e, cioe', agli invalidi civili, agli
invalidi di guerra, ai pensionati sociali, agli assistiti ex art. 63
della legge n. 833/1978, ecc.
Come e' noto, i regolamenti CEE di sicurezza sociale per i
lavoratori migranti si applicano solo ai lavoratori (dipendenti o
autonomi e liberi professionisti); tutti gli altri cittadini, esclusi
dall'ambito personale di applicazione dei regolamenti, sono esclusi
dai benefici previsti dai regolamenti; non possono, cioe', fra
l'altro, ottenere l'autorizzazione a trasferirsi per cure in uno dei
Paesi CEE (assistenza diretta).
Al fine di assicurare in ambito comunitario un organico e unitario
sistema di erogazione delle prestazioni e la parita' di trattamento
fra tutti gli assistiti, con decreto-legge 25 novembre 1989, n. 382
(art. 1, nono comma) i benefici previsti dall'art. 22 del regolamento
CEE n. 1408/71 (cure urgenti in caso di temporaneo soggiorno;
trasferimento per cure) sono stati estesi alle categorie attualmente
escluse con decorrenza dalla data di entrata in vigore della legge di
conversione del decreto-legge.
Conseguentemente, se il Parlamento approvera' la predetta
disposizione, a partire dalla data di entrata in vigore della legge
di conversione del decreto-legge, i trasferimenti per cure in ambito
comunitario a favore dei cittadini, italiani e degli Stati membri
della CEE, iscritti al Servizio sanitario nazionale, dovranno essere
tutti disposti, salvo quelli in strutture non convenzionate con la
istituzione estera competente, in base alla normativa dell'art. 22
del regolamento CEE n. 1408/71.
Si fa presente che i regolamenti CEE possono applicarsi
esclusivamente ai cittadini dei Paesi membri della CEE, agli apolidi
e ai profughi residenti in uno dei predetti Paesi.
Pertanto, nei confronti dei cittadini di Paesi extra CEE, che, in
base a disposizioni di legge o accordi internazionali, sono
equiparati, ai fini dell'assistenza sanitaria, ai cittadini italiani
(per es. stranieri con attivita' lavorativa in Italia ecc.), le
prestazioni all'estero, limitate comunque ai trasferimenti per cure
in centri di altissima specializzazione, continueranno ad essere
assicurate, in forma indiretta, ai sensi delle disposizioni regionali
attuative del richiamato decreto ministeriale 3 novembre 1989.
Si fa presente che i cittadini di Paesi extra CEE assistiti ex
art.63 della legge n. 833/78 (assicurazione volontaria al Servizio
sanitario nazionale), non hanno diritto alle prestazioni all'estero,
atteso che non possono usufruire ne' della normativa dei regolamenti
CEE (riservata ai cittadini dei Paesi membri della CEE e ai profughi
e agli apolidi) ne' di quella regionale attuativa del decreto
ministeriale 3 novembre 1989 (riservata ai cittadini italiani ed a
quelli che godono della parita' di trattamento in base alla legge o
ad accordi internazionali).
Tutto cio' premesso e considerato, allo scopo di razionalizzare i
trasferimenti per cure in ambito comunitario ed assicurare
omogeneita' di comportamento in tutto il territorio nazionale, lo
scrivente Ministero ritiene di fornire le seguenti direttive che
sostituiscono a tutti gli effetti quelle a suo tempo emanate.
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* *
Si premette che, ai sensi dell'art. 22 del regolamento n. 1408/71,
cosi' come modificato con i regolamenti CEE n. 2793 del 1981 e n.
2000 del 1983 le unita' sanitarie locali possono autorizzare un
proprio assistito a recarsi in un altro Stato membro per ricevere le
cure sanitarie di cui necessita (trasferimento per cure).
A tali fini l'interessato deve munirsi dell'apposito modulario CEE
(mod. E112) rilasciato dall'unita' sanitaria locale di appartenenza;
gli oneri sostenuti sono addebitati direttamente al Ministero della
sanita' dall'istituzione estera competente.
Le cure sono erogate a cura dell'istituzione estera competente
"secondo le disposizioni della legislazione che essa applica, come se
l'interessato fosse ad essa iscritto".
L'assistito italiano, autorizzato al trasferimento per cure, ha,
quindi, diritto alle prestazioni autorizzate con le stesse modalita'
e limiti previsti dalle istituzioni estere per i propri assistiti; in
concreto le prestazioni sono erogate gratuitamente o con il pagamento
di una eventuale quota di partecipazione (ticket).
Prestazioni che possono essere autorizzate.
La richiamata normativa comunitaria riconosce al Ministero della
sanita' un ampio potere di apprezzamento nell'accordare o rifiutare
le autorizzazioni al trasferimento per cure.
In base al predetto potere di apprezzamento questo Ministero
ritiene di individuare le prestazioni per le quali le unita'
sanitarie locali possono autorizzare il trasferimento all'estero
nelle prestazioni di cui all'art. 3, quinto comma, della legge n.
595/1985 e, cioe', nelle prestazioni di diagnosi, cura e
riabilitazione (ivi comprese eventuali protesi ed endoprotesi)
richiedenti specifiche professionalita' del personale, non comuni
procedure tecniche o curative o attrezzature ad avanzata tecnologia,
che non siano ottenibili tempestivamente o adeguatamente presso i
presidi e i servizi pubblici o convenzionati con il Servizio
sanitario nazionale.
E' considerata "prestazione non ottenibile tempestivamente in
Italia" la prestazione per la quale le strutture pubbliche o
convenzionate con il Servizio sanitario nazionale richiedono un
periodo di attesa incompatibile con l'esigenza sanitaria di
assicurare con immediatezza la prestazione stessa senza compromettere
gravemente lo stato di salute dell'assistito ovvero precludere la
possibilita' dell'intervento.
E' considerata "prestazione non ottenibile in forma adeguata alla
particolarita' del caso clinico" la prestazione che richiede, in
relazione al peculiare caso clinico, specifiche professionalita'
ovvero procedure tecniche o curative non praticate ovvero
attrezzature non presenti nelle strutture pubbliche o convenzionate
con il Servizio sanitario nazionale.
In sostanza le prestazioni che possono essere autorizzate sono,
quindi, quelle di competenza dei presidi e servizi di alta
specialita' italiani, nonche' quelle individuate con decreto del
Ministro della sanita su proposta del Consiglio sanitario nazionale,
ai sensi dell'art. 2, secondo comma, del decreto ministeriale 3
novembre 1989, attuativo dell'art. 3 della legge n. 595 del 1985.
Nelle more dell'individuazione delle prestazioni erogabili ai sensi
del richiamato art. 2, secondo comma, del decreto ministeriale 3
novembre 1989, possono essere autorizzate le prestazioni che, in base
alla valutazione del centro regionale di riferimento, ove costituito,
ovvero alla valutazione di una stuttura specialistica ospedaliera,
pubblica o convenzionata, si ritiene rientrino fra quelle di cui ai
suesposti criteri.
Prestazioni che non rientrano nell'ambito della disciplina
comunitaria.
Le prestazioni che possono essere autorizzate sono esclusivamente
quelle assicurate dalle istituzioni estere competenti tramite i
propri servizi ed i presidi pubblici e privati convenzionati con le
istituzioni stesse.
Le prestazioni usufruite in strutture private non convenzionate con
l'istituzione estera competente e quelle usufruite nelle stesse
strutture pubbliche in regime libero-professionale non rientrano
nell'ambito di applicazione della normativa comunitaria; pertanto
dette prestazioni sono a carico diretto degli assistiti, salvo quanto
previsto dal decreto ministeriale 3 novembre 1989.
I trasferimenti per cure, autorizzati in base alla normativa
comunitaria (mod. E112), riguardano, cioe', solo le prestazioni che
l'istituzione estera eroga in forma diretta ai propri assistiti nelle
strutture pubbliche o private convenzionate.
Restano, pertanto, a carico dell'assistito le spese sostenute per:
1) onorari corrisposti a sanitari che abbiano svolto la propria
opera in regime libero-professionale anche se in costanza di ricovero
nella struttura per la quale e' stato autorizzato il trasferimento;
2) tickets previsti dalla legislazione locale;
3) spese per il viaggio, anche se in autoambulanza, e per
l'accompagnatore;
4) spese di soggiorno in attesa di ricovero (soggiorno che per gli
aspiranti al trapianto spesso si protrae per piu' settimane in attesa
che venga reperito l'organo da trapiantare);
5) spese di conforts alberghiero eventualmente sopportate durante
la degenza (telefono, TV, stanza singola, ecc.) se oggetto di
tariffazione separata.
Le spese di natura strettamente sanitaria (precedenti punti 1, 2 e
3), che l'istituzione estera non rimborsa in base alla normativa CEE,
possono essere prese in considerazione per il parziale rimborso, in
forma indiretta, ai sensi della normativa regionale per l'assistenza
in forma indiretta all'estero attuativa del decreto ministeriale 3
novembre 1989.
Limitatamente ai trasferimenti per cure nei Paesi CEE, l'assistenza
in forma indiretta di competenza regionale puo' configurarsi,
infatti, rispetto a quella di competenza dello Stato:
come sostitutiva per i cittadini ai quali non puo' essere estesa
la normativa comunitaria;
come aggiuntiva per le prestazioni non erogate in regime
convenzionale (prestazioni in strutture private, prestazioni
libero-professionali, ecc.) nonche' per le spese non rimborsate
(spese di viaggio, tickets, ecc.).
Fermo restando i criteri per l'erogazione delle prestazioni
assistenziali all'estero, in forma indiretta e con oneri a carico
delle unita' sanitarie locali, di cui al decreto ministeriale 3
novembre 1989, lo scrivente Ministero esprime l'avviso che gli
interventi sostitutivi in favore dei cittadini esclusi dai benefici
della normativa comunitaria dovrebbero essere tali da assicurare agli
assistiti - autorizzati, in base al richiamato decreto, a trasferirsi
in uno dei Paesi CEE per cure - un trattamento complessivo analogo a
quello garantito dai regolamenti alle categorie protette. A tali fini
le regioni possono utilizzare la facolta' di deroga prevista dal
terzo comma dell'art. 7 del decreto ministeriale 3 novembre 1989.
Per quanto concerne gli interventi aggiuntivi alla assistenza
erogata in base alla normativa comunitaria, ossia concorsi negli
oneri posti a carico dell'assistito dalla legislazione locale (es.
spese per prestazioni libero-professionali, tickets, ecc.) lo
scrivente Ministero esprime l'avviso che la facolta' di cui al quarto
comma dell'art. 7 del decreto ministeriale 3 novembre 1989 possa
essere esercitata solo in casi particolarmente rilevanti sotto il
profilo sanitario e finanziario.
Infatti, la deroga al principio desumibile dalla normativa
comunitaria (l'assistito ha diritto esclusivamente alle prestazioni
che l'istituzione del luogo assicura ai propri assistiti) ha evidente
carattere eccezionale. La deroga e', quindi, possibile solo se le
spese che complessivamente restano a carico dell'assistito sono tali
da compromettere le condizioni economiche del nucleo familiare
dell'assistito stesso.
In tale ipotesi rientra, per esempio, un eventuale concorso nelle
spese sanitarie disposto in favore degli assistiti, sottoposti a
trapianto di fegato in alcuni Paesi CEE (es. il Belgio), i quali
debbono, come e' noto, far fronte direttamente ad oneri di decine di
milioni per tickets relativi all'intervento e per il trasporto aereo
urgente presso il centro trapianti (spese sanitarie) nonche' per il
soggiorno, in alcuni casi di mesi, nella localita' estera dei
familiari (spese non sanitarie).
I predetti concorsi straordinari potranno essere concessi con
decorrenza dalla data di cui all'art. 11 del decreto ministeriale 3
novembre 1989. Fino alla predetta data eventuali concorsi potranno
essere disposti in base alla vigente normativa regionale.
Centro di riferimento regionale.
Cosi' come previsto dall'art. 3 del decreto ministeriale 3 novembre
1989 sulle prestazioni presso centri di altissima specializzazione
all'estero, lo scrivente Ministero ritiene che la valutazione della
sussistenza dei presupposti sanitari, che legittimano
l'autorizzazione al trasferimento per cure in ambito CEE, debba
essere rimessa ad una apposita struttura sanitaria individuata dalla
regione, con funzioni di centro di riferimento regionale.
Conformemente a quanto previsto dal richiamato decreto 3 novembre
1989, si ritiene, altresi', che le predette funzioni di centro di
riferimento debbano essere svolte dai presidi e dai servizi di alta
specialita', allorche' saranno individuati in attuazione dell'art. 5
della legge 23 ottobre 1985, n. 595, o da strutture analoghe site nel
proprio territorio o, se necessario, in regione limitrofa, nonche',
limitatamente alle prestazioni che non rientrano fra quelle di
competenza dei predetti presidi e servizi, da apposite commissioni
sanitarie costituite, per ogni branca specialistica, dalla regione a
livello regionale e composte da personale medico di qualifica apicale
dei presidi ospedalieri e dei policlinici universitari.
Fino a quando il Piano sanitario nazionale e i piani sanitari delle
regioni e delle province autonome non avranno stabilito i presidi e
servizi di alta specialita', in attuazione del richiamato art. 5
della legge n. 595, le funzioni di centro di riferimento dovranno
essere svolte, per ogni branca specialistica, dal presidio
ospedaliero o dal policlinico universitario all'uopo individuato
dalla regione ovvero da una apposita commissione sanitaria costituita
dalla regione a livello regionale e composta da personale medico di
qualifica apicale delle strutture ospedaliere e universitarie.
Per quanto concerne in particolare il settore dei trapianti di
organo le funzioni di centro di riferimento devono, comunque, essere
svolte dai presidi attualmente autorizzati ai relativi trapianti.
Qualora in ambito regionale non vi siano presidi autorizzati al
trapianto, le regioni provvederanno ad individuare il presidio di una
regione limitrofa al quale attribuire dette funzioni.
Si richiama la particolare attenzione dei presidenti delle giunte
regionali e degli assessori regionali alla sanita' sulla esigenza di
una tempestiva attivazione dei centri di riferimento in questione con
precedenza per le patologie per le quali, a livello regionale, e'
piu' rilevante il flusso di richieste di trasferimenti all'estero.
Ove ritenuto necessario od opportuno, la regione puo' istituire,
per la stessa branca specialistica, piu' centri a livello regionale,
garantendo, in tal caso, il necessario coordinamento tra gli stessi
al fine di assicurare omogeneita' di comportamenti.
Il centro di riferimento, individuato dalla regione, e' l'unico
organo legittimato a valutare la sussistenza dei presupposti
necessari per ottenere l'autorizzazione al trasferimento per cure,
anche se la competenza al rilascio della relativa modulistica CEE
(mod. E112) resta di competenza dell'unita' sanitaria locale.
Nei casi in cui l'unita' sanitaria locale non ritenesse di
adeguarsi al parere favorevole o negativo espresso dal centro di
riferimento, il relativo provvedimento dovra' essere adeguatamente
motivato.
Il centro di riferimento regionale, oltre che esprimere il parere
sulla sussistenza dei presupposti che legittimano il trasferimento
all'estero, dove curare, direttamente o tramite i centri di
riferimento all'estero che saranno istituiti dai consolati italiani,
i collegamenti con la struttura estera prescelta per concordare, fra
l'altro, prima del trasferimento, tempi e modalita' del ricovero e,
successivamente alla dimissione e al rientro in Italia
dell'assistito, gli eventuali controlli o proseguimenti di cure.
Il centro di riferimento regionale - prima di esprimere il proprio
avviso riguardo alla impossibilita' di eseguire tempestivamente o
adeguatamente la prestazione sul territorio nazionale - deve
interpellare, se necessario, le strutture ospedaliere pubbliche o
convenzionate con il Servizio sanitario nazionale, ubicate anche al
di fuori della regione di competenza, che possono essere in grado di
eseguire la prestazione richiesta.
Il centro di riferimento regionale deve fornire a coloro che sono
stati autorizzati al trasferimento tutte le informazioni necessarie,
anche di carattere non sanitario, connesse al trasferimento stesso.
Per evidenti motivi di opportunita' e uniformita' di comportamento,
la funzione di centro regionale di riferimento in materia di
trasferimenti per cure ai sensi dei regolamenti CEE sara', di norma,
attribuita al centro gia' competente in materia di trasferimenti per
cure di competenza regionale ai sensi dell'art. 3 della legge n. 595
del 1985.
Nelle more della costituzione dei centri regionali di riferimento,
le unita' sanitarie locali demanderanno la valutazione della
sussistenza dei presupposti necessari per concedere l'autorizzazione
ad una struttura specialistica ospedaliera, pubblica o convenzionata.
Centri di riferimento all'estero.
Il non regolato afflusso di assistiti italiani in alcune strutture
dei Paesi CEE (per es. nel 1987 negli ospedali pubblici di Parigi
sono stati ricoverati 9.374 assistiti italiani; all'Institut Gustave
Roussy di Villejuif - Parigi: 3.662; al Centro Eduard Herriot di
Lione: 1.042) comporta spesso per le stesse strutture estere
gravissime disfunzioni che finiscono per ricadere sugli assistiti,
determinano maggiori oneri finanziari per lo Stato e pongono ai
consolati italiani problemi assistenziali non risolvibili.
Limitatamente alle localita' estere ove piu' rilevante e'
l'afflusso degli assistiti italiani (Parigi e dintorni, Lione,
Marsiglia, Bruxelles) e' intendimento del Ministero della sanita' di
costituire, d'intesa con il Ministero degli affari esteri, centri di
riferimento per l'assistenza agli ammalati che si recano nelle
predette localita' per cure ed ai familiari accompagnatori. I primi
centri saranno costituiti, in via sperimentale, nella zona di Parigi.
I centri saranno diretti da personale medico.
Detti centri, la cui ubicazione e recapito anche telefonico saranno
tempestivamente comunicati non appena attivati, possono essere
contattati dai centri regionali di riferimento per utte le esigenze
sanitarie o amministrative connesse al trasferimento all'estero. I
centri saranno dotati, ove possibile, di telefax per la eventuale
trasmissione della documentazione sanitaria e amministrative connessa
al trasferimento.
Ai centri di riferimento all'estero potranno rivolgersi anche gli
assistiti direttamente o tramite i propri medici.
I centri avranno, tra l'altro, il compito di:
assicurare, se richiesto, il collegamento fra il centro regionale
di riferimento e la struttura estera di propria competenza al fine
anche di orientare, se necessario, verso il presidio la cui
specializzazione e' piu' attinente al tipo di malattia;
assicurare l'assistenza amministrativa prima, durante e dopo il
ricovero per gli adempimenti con la struttura prescelta e la cassa
mutua competente;
seguire l'ammalato durante tutta la degenza (es. interpretariato;
contatti con il personale sanitario);
assicurare il mantenimento dei contatti con le strutture e i
medici esteri dopo il rientro in Italia per la eventuale prosecuzione
delle cure;
assicurare assistenza ai familiari, che accompagnano l'ammalato,
nei contatti con il congiunto ricoverato, con la struttura e con i
medici curanti nonche', se possibile, nella sistemazione alberghiera
e in quant'altro fosse necessario.
Procedure per l'autorizzazione al trasferimento per cure.
L'interessato, o chi per esso, deve presentare domanda all'unita'
sanitaria locale di appartenenza corredata dalla proposta di un
medico specialista nonche' dall'ulteriore documentazione
eventualmente prescritta da disposizioni regionali.
La proposta del medico specialista deve essere adeguatamente
motivata in ordine all'impossibilita' di fruire delle prestazioni in
Italia tempestivamente o in forma adeguata al caso clinico.
L'istanza o la proposta del medico deve contenere l'indicazione
della struttura estera prescelta per la prestazione.
L'unita' sanitaria locale provvede, secondo modalita' stabilite
dalla regione, alla trasmissione della domanda e della documentazione
al centro di riferimento regionale territorialmente competente.
Il centro di riferimento, valutata la sussistenza dei presupposti
sanitari per usufruire delle prestazioni richieste (impossibilita' di
fruirle tempestivamente ovvero in forma adeguata alla particolarita'
del caso clinico) presso la struttura estera, comunica all'unita'
sanitaria locale competente il proprio parere motivato in ordine
all'autorizzazione richiesta.
L'unita' sanitaria locale, acquisito il parere del centro, provvede
o meno al rilascio dell'autorizzazione (mod. E112) dandone
comunicazione al centro predetto.
Qualora l'unita' sanitaria locale ritenga di determinarsi in
maniera difforme da quella del centro, il provvedimento di diniego o
di rilascio del mod. E112 deve essere adeguatamente motivato.
Nei casi in cui il centro di riferimento regionale si identifica
con una struttura a gestione diretta dell'unita' sanitaria locale,
l'autorizzazione o meno al trasferimento e' data direttamente dal
centro stesso.
Deroghe alle procedure.
Le regioni possono, nel rispetto della normativa comunitaria,
modificare le suesposte procedure al fine soprattutto di semplificare
gli adempimenti, fermo restando, in ogni caso, che la valutazione in
ordine alla sussistenza dei presupposti per ottenere l'autorizzazione
deve essere rimessa al centro di riferimento regionale e che l'unita'
sanitaria locale, ove non ritenga di adeguarsi alle valutazioni del
centro, deve adeguatamente motivare il proprio dissenso.
In caso di gravita' ed urgenza nonche' in caso di ricovero in
ospedale ubicato in una regione diversa da quella di appartenenza,
l'unita' sanitaria locale o il centro di riferimento (se il centro si
identifica con una struttura a gestione diretta dell'unita' sanitaria
locale), nel cui territorio e' presente l'assistito, puo' autorizzare
direttamente le prestazioni all'estero, dandone tempestiva
comunicazione all'unita' sanitaria locale competente.
Si prescinde dalla preventiva autorizzazione per le prestazioni di
comprovata eccezionale gravita' ed urgenza. In tali casi l'unita'
sanitaria locale puo', previa valutazione della sussistenza dei
presupposti da parte del centro di riferimento, rilasciare a
posteriori il mod. E112, su richiesta dell'interessato o della
istituzione estera, ovvero procedere, al rientro dell'assistito in
Italia, al rimborso delle spese sostenute, secondo le tariffe di
rimborso applicate dall'istituzione estera competente, ai sensi
dell'art. 34 del regolamento CEE n. 574/72.
*
* *
Con successiva circolare saranno dati gli indirizzi necessari per
l'acquisizione, da parte dei centri di riferimento regionali e delle
unita' sanitarie locali, dei dati statistici relativi alle
autorizzazioni al trasferimento per cure in ambito CEE sulla base
anche di schede informative predisposte dal Ministero.
Fino a quando non saranno dati i predetti indirizzi le unita'
sanitarie locali o i centri di riferimento regionali (nei casi in cui
il centro rilascia direttamente l'autorizzazione) continueranno ad
inviare al Ministero copia della autorizzazione al trasferimento per
cure unitamente alla relazione tecnica in base alla quale il
trasferimento e' stato autorizzato.
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Le suesposte direttive si applicano, per la parte compatibile e
limitatamente ai soggetti tutelati, anche ai trasferimenti per cure
in Paesi extra CEE autorizzati in base alle vigenti convenzioni
internazionali di reciprocita'.
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Le province autonome di Trento e di Bolzano attueranno, negli
ambiti territoriali di competenza, le presenti direttive secondo i
propri ordinamenti statutari.
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La sempre maggiore complementarita' e integrazione a livello
europeo delle strutture sanitarie dei singoli Paesi accentuera' nei
prossimi anni il fenomeno della migrazione sanitaria.
La revisione dell'attuale sistema autorizzatorio e', quindi,
necessaria ed urgente nell'interesse degli assistiti e a tutela
dell'immagine del nostro Paese all'estero.
Si pregano, pertanto, gli organi regionali in indirizzo ed, in
particolare, gli assessori regionali e provinciali alla sanita' di
assicurare la massima collaborazione per gli aspetti di competenza e
di portare a conoscenza delle unita' sanitarie locali le presenti
direttive, verificandone la puntuale osservanza.
Il Ministro: DE LORENZO