N. 701 ORDINANZA (Atto di promovimento) 5 maggio 1993
N. 701 Ordinanza emessa il 5 maggio 1993 dal tribunale amministrativo regionale della Campania sul ricorso proposto da Mazzone Osvaldo contro U.S.L. n. 4 di Avellino ed altra Regione Campania - Sanita' pubblica - Esclusione della possibilita' di autorizzare il ricorso a strutture esterne per le prestazioni curative con carattere di continuita' e prolungate nel tempo - Limitazione dell'assistenza sanitaria indiretta alle sole prestazioni ospedaliere per cure mediche e chirurgiche con esclusione della possibilita' di autorizzare il ricorso ad istituti non convenzionati operanti nel territorio nazionale per le prestazioni di riabilitazione nei casi di comprovata necessita' - Mancata previsione dell'assistenza indiretta per la riabilitazione con le stesse modalita' stabilite ai fini del rimborso delle spese per l'assistenza ospedaliera e medico- chirurgica - Mancata previsione dell'eseguibilita' degli interventi di cura e riabilitazione anche presso strutture private non convenzionate quando le strutture pubbliche o convenzionate siano nell'impossibilita' di assicurare tempestivamente prestazioni di carattere indispensabile per la tutela della salute - Incidenza sul diritto alla salute, sul principio di uguaglianza, sui principi di imparzialita' e buon andamento della p.a. e violazione dei principi fondamentali stabiliti dalle leggi dello Stato in materia di assistenza sanitaria (assistenza indiretta anche per la riabilitazione, quando sia impossibile la tempestiva erogazione delle prestazioni in forma diretta) - Riferimenti alle sentenze della Corte costituzionale nn. 992/1988, 455/1/990 e 247/1992. (Leggi regione Campania 15 marzo 1984, n. 11, art. 14; 8 marzo 1985, n. 12, articolo unico; 27 ottobre 1978, n. 46, artt. 1, 2, 5 e 6, primo comma; legge 5 febbraio 1992, n. 104, art. 7, primo comma). (Cost., artt. 2, 3, 32, 97 e 117).(GU n.48 del 24-11-1993 )
IL TRIBUNALE AMMINISTRATIVO REGIONALE Ha pronunciato la seguente ordinanza sul ricorso n. 584/1992 proposto da Mazzone Osvaldo, rappresentato e difeso dall'avv. Chiara Argenio, elettivamente domiciliata in Napoli alla via S. Lucia n. 15, presso lo studio dell'avv. P. Valente, contro l'unita' sanitaria lo- cale n. 4 di Avellino, in persona del legale rappresentante p.t., rappresentata e difesa dall'avv. Giorgio Silvestri, elettivamente domiciliata in Napoli presso la segreteria del t.a.r., regione Campania, in persona del presidente p.t. della giunta regionale, n.c., per l'annullamento del provvedimento n. 10743 del 10 giugno 1992, con il quale la u.s.l. ha respinto la richiesta per il rimborso di sepse di ricovero presso un centro di riabilitazione non convenzionato nonche' degli atti connessi; Visto il ricorso con i relativi allegati; Visto l'atto di costituzione in giudizio della u.s.l. intimata; Viste le memorie prodotte dalle parti a sostegno delle rispettive difese; Visti gli atti tutti di causa; Uditi alla pubblica udienza del 5 maggio 1993, relatore il magistrato Donadono, gli avv.ti Argenio e Silvestri. F A T T O Il sig. Osvaldo Mazzone ha presentato istanza, in data 16 ottobre 1991, alla unita' sanitaria locale n. 4 di Avellino, per ottenere l'autorizzazione al ricovero della propria figlia Anna Lucia, affetta da sclerosi a placche, presso un centro di riabilitazione sito in Montefalcione (Avellino), non convenzionato con il servizio sanitario nazionale. A seguito dei solleciti, reiterati dall'interessato in data 14 gennaio, 14 aprile e 29 maggio 1992, anche ai fini del rimborso o di un contributo sulle spese sostenute dalla data del ricovero, risalente all'ottobre 1990, la u.s.l. di Avellino - con la nota n. 10743 del 10 giugno 1992 - ha dato riscontro negativo alle richieste, riservandosi peraltro un nuovo e piu' approfondito esame del caso. In particolare l'amministrazione, nel comunicare il parere sfavorevole della commissione regionale istituita ex art. 14 della legge regione Campania 15 marzo 1984, n. 11 (seduda del 4-5 dicembre 1991), ha rappresentato, a sostegno del diniego, che "in materia di assistenza riabilitativa vige esclusivamente il regime dell'assistenza in forma diretta ..". Con ricorso notificato il 29 giugno (alla u.s.l.) ed il 25 luglio 1992 (alla regione), il sig. Osvaldo Mazzone ha proposto l'impugnativa in epigrafe, lamentando la violazione degli artt. 14 e 15 della legge regione Campania 27 febbraio 1975, n. 7, dell'art. 3 della legge 23 ottobre 1985, n. 595, della legge regione Campania 27 ottobre 1978, n. 46, dell'art. 14 della legge regione Campania 15 marzo 1984, n. 11, dell'articolo unico della legge regione Campania 8 marzo 1985, n. 12, della legge 5 febbraio 1992, n. 104, nonche' l'eccesso di potere sotto diversi profili. In via subordinata, il ricorrente ha eccepito dubbi sulla legittimita' costituzionale delle leggi regionali n. 12/1985 e n. 11/1984, per contrasto con l'art. 32 della Costituzione, qualora interpretate in senso ostativo all'accoglimento del ricorso. La u.s.l. intimata si e' costituita in giudizio, resistendo all'impugnativa. Non si e', invece costituita, la regione Campania. Con ordinanza n. 572 del 4 novembre 1992, la domanda incidentale di tutela cautelare - previa ordinanza interlocutoria n. 413 del 15 luglio 1992, cui la sola u.s.l. ha risposto, in termini sostanzialmente soprassessori, con nota n. 6075 del 12 ottobre 1992 - e' stata accolta, ai fini del riesame del diniego impugnato da parte della regione e della u.s.l. competenti. L'esito alla domanda di esecuzione del provvedimento cautelare, notificata il 24 e 31 dicembre 1992, e' stato reiterato l'accoglimento, ai fini del riesame, con ordinanza n. 94 del 10 febbraio 1993. Le amministrazioni onerate non hanno tuttavia provveduto in merito, nonostante la commissione regionale avesse, gia' nella seduta del 16 giugno 1992, preannunciato il proposito di procedere ad approfondimenti sul caso. D I R I T T O 1. - La Unita' sanitaria locale n. 4 di Avellino - ad esplicitazione del parere negativo pronunciato dalla commissione regionale istituita ai sensi della legge regionale della Campania 15 marzo 1984, n. 11 - ha statuito che le prestazioni riabilitative possono essere erogate esclusivamente in regime di assistenza diretta e che, pertanto, non sussiste alcun diritto al rimborso degli oneri sostenuti presso strutture non convenzionate. L'amministrazione non enuncia, negli atti gravati, altre ragioni ostative al rilascio dell'autorizzazione, ne' il riesame della richiesta - pur preannunciato dalla stessa autorita' e sollecitato in sede cautelare da questo t.a.r. - ha condotto ad una determinazione sostitutiva o integrativa del precedente diniego. Di conseguenza, e' appena il caso di premettere che nessun dubbio puo' essere sollevato sulla attuale sussistenza dell'interesse al ricorso. Si palesano, altresi', estranee al thema decidendum le ulteriori circostanze evidenziate dalla difesa della u.s.l. resistente nelle proprie memorie difensive, che non possono sostituirsi alla valutazione compiuta dall'autorita' amministrativa, modificandone i presupposti di fatto e/o diritto considerati e ritenuti ai fini dell'adozione del provvedimento. La questione essenziale, prioritaria ed assorbente, da cui dipende la definizione del giudizio riguarda, pertanto, l'ammissibilita', in punto di diritto, dell'assistenza indiretta per le prestazioni di riabilitazione. Se fosse esatta, infatti, la tesi sostenuta nell'atto impugnato, il ricorso non potrebbe essere accolto. Il ricorrente, a contestazione dell'assunto, deduce che non e' possibile negare la piena ed esaustiva tutela della salute, come diritto primario e fondamentale, quando il servizio sanitario non e' in grado di intervenire direttamente mediante le strutture pubbliche o convenzionate. Appunto alla stregua di tali criteri, l'art. 3 della legge 23 ottobre 1985, n. 595, demanda alla legislazione regionale la regolamentazione delle prestazioni sanitarie erogabili anche in forma indiretta. Tanto premesso, il ricorrente ritiene applicabili nella specie gli artt. 14 e 15 della legge regione Campania 27 febbraio 1975, n. 7, che nel disciplinare l'assistenza indiretta, non conterrebbe preclusioni per gli interventi di riabilitazione; inoltre l'art. 14 della legge regione Campania 15 marzo 1984, n. 11 avrebbe esteso alle cure riabilitative la normativa di cui alla legge regione Campania 27 ottobre 1978, n. 46, in tema di autorizzazione dei ricoveri ospedalieri all'estero, successivamente integrata dalla legge regione Campania 8 marzo 1985, n. 12, per quanto riguarda i ricoveri presso strutture ospedaliere e case di cura non specificamente convenzionate, operanti sul territorio nazionale. Senonche', dall'invalicabile dato testuale delle disposizioni regionali invocate, non sono desumibili le conclusioni prospettate dal ricorrente. Sia la legge regionale n. 7/1975, sia la legge regionale n. 46/1978, ed infine la legge regionale n. 12/1985, espressamente si riferiscono alla sola assistenza ospedaliera, inquadrabile nell'ambito delle prestazioni di cura, quali definite nell'art. 25 (cfr. in particolare il penultimo e l'ultimo comma) della legge 23 dicembre 1978, n. 833. Le prestazioni di riabilitazione, contemplate nell'art. 26 della medesima legge n. 833/1978, pur rientrando nel comune genus delle prestazioni sanitarie, si distinguono per caratteri e finalita' dalle "cure mediche e chirurgiche", previste dalla specifica legislazione regionale in materia di assistenza indiretta. La legge regione Campania 15 marzo 1984, n. 11, recante norme per la prevenzione, cura e riabilitazione degli handicaps e per l'inserimento nella vita sociale, nel prevedere all'art. 14 il ricorso alle "strutture esterne", e cioe' a quelle non convenzionate, all'estero o meno, lungi dal disporre una generalizzata estensione dell'assistenza indiretta di cui alla legge regionale n. 46/1978 per le prestazioni di riabilitazione, si limita a far salva la normativa concernente le cure mediche e chirurgiche per i portatori di hand- icaps, e consente unicamente la possibilita' di concedere l'autorizzazione "limitatamente" a "specifici interventi" e "consulenze sul programma terapeutico-riabilitativo", peraltro con "espressa esclusione delle prestazioni curative con carattere di continuita' e prolungate nel tempo". Cio' fa chiaramente intendere che e' escluso un rimborso ragguagliato al trattamento nel suo complesso o connesso a lunghe degenze. La successiva legge regione Campania 8 marzo 1985, n. 12 conferma, altresi', in termini espressi l'erogazione dell'assistenza indiretta per le sole prestazioni ospedaliere. Orbene, l'art. 3 della legge 23 ottobre 1985, n. 595 - pur sancendo in via di principio che il regime normale di erogazione per tutte le prestazioni sanitarie, ivi comprese quindi anche quelle riabilitative, e' quello diretto, attraverso le strutture pubbliche o convenzionate - prevede che la legislazione regionale regolamenti il ricorso, da considerare eccezionale, all'assistenza indiretta, mediante il rimborso, totale o parziale, delle spese sostenute presso strutture non convenzionate, quando sia impossibile la tempestiva erogazione delle prestazioni in forma diretta. E' stata invero sostenuta la tesi (anteriormente peraltro all'entrata in vigore della legge n. 595/1985) che "nella sussistenza dell'ipotesi legislativa statale di ricorso all'assistenza indiretta e nella carenza di normativa locale (carenza ritenuta inidonea a sopprimere il diritto al ricorso all'assistenza indiretta), si deve riconoscere la piu' ampia liberta' circa la scelta .. della struttura presso la quale il ricorrente era necessitato, in tempi molto brevi, a ricoverarsi". Tale conclusione era strettamente dipendente sia dalla particolarita' del caso clinico, sia dall'assoluta urgenza ed indifferibilita' dell'intervento, sia dalla mancanza di un positivo riscontro sulla "possibilita', per le uu.ss.ll., di assicurare con- crete capacita' assistenziali .. entro il termine" prescritto (cfr. Cons. Stato, sez. quinta, 6 novembre 1987, n. 690). Nella specie qui in esame, e' da rilevare sia che il caso clinico riguarderebbe una grave patologia, tale da imporre il trattamento terapeutico, come si trova riconosciuto in documenti provenienti dalla pubblica amministrazione (cfr. atto u.s.l. n. 3 di Atripalda in data 15 ottobre 1991, note della u.s.l. n. 4 alla regione in data 18 ottobre 1991 e 21 aprile 1992), come pure e' da rilevare che l'amministrazione ha omesso di pronunciarsi, anche a seguito delle ordinanze cautelari di questo t.a.r., sulle effettive opportunita' assistenziali offerte in forma diretta all'interessato. Non puo', tuttavia, riconoscersi la sussistenza di una assoluta urgenza. Ed infatti, a fronte di un ricovero risalente all'ottobre 1990, la istanza del ricorrente e' stata avanzata solo nell'ottobre del 1991; il che, se per un verso non esime l'amministrazione dall'obbligo di provvedere, quanto meno per il periodo successivo alla richiesta, nondimeno esclude che si possa considerare la sussistenza di un immediato e cogente pericolo per la vita o l'integrita' personale dell'interessato. Ma vi e' di piu'. L'impossibilita' di una diretta applicazione della legislazione statale, in difetto della normativa regionale di attuazione, la si ricava anche dalla pronuncia della Corte costituzionale sulla questione attinente l'illegittimita' dell'art. 3 della legge n. 595/1985, nella parte in cui omette di vincolare le regioni a fornire positivamente le prestazioni sanitarie, ove necessarie e non erogabili in forma diretta. Tale questione, siccome volta ad ottenere una sentenza di tipo additivo pur in assenza di una soluzione obbligata, e' stata ritenuta manifestamente inammissibile, in mancanza di un intervento del legislatore regionale, alla cui discrezionalita' e' affidata la disciplina dei modi, dei tempi, della misura e dei controlli connessi al rimborso (cfr. Corte costituzionale, 22-24 gennaio 1992, n. 19). Sotto altro profilo, il ricorrente deduce, inoltre, la violazione della legge 5 febbraio 1992, n. 104 (legge-quadro per l'assistenza, l'integrazione sociale e i diritti delle persone handicappate). Senonche' nel suddetto testo, che pure enuncia principi generali e finalita' di piu' avanzata tutela per la persona colpita da una minorazione invalidante, non si rinvengono elementi di sostegno alle doglianze dedotte in ricorso. Al contrario, l'art. 7, in tema di cura e riabilitazione, non contempla l'assistenza indiretta, ma prevede unicamente che gli interventi sono assicurati dal servizio sanitario nazionale "tramite le strutture proprie o convenzionate". Tutto cio' premesso, considerato che l'applicazione nel caso qui in esame della legislazione regionale e nazionale in materia condurrebbe alla reiezione dell'impugnativa, si palesa rilevante, per la definizione del giudizio, la risoluzione delle questioni di legittimita' costituzionale, in parte eccepite ed in parte rilevabili d'ufficio, delle disposizioni regionali e statali ostative ad una pronuncia favorevole nel merito. 2. - Al riguardo, non sono manifestamente infondate le questioni di incostituzionalita' delle seguenti disposizioni: a) art. 14 della legge regione Campania 15 marzo 1984, n. 11, nella parte in cui esclude la possibilita' di autorizzare il ricorso a strutture esterne per le prestazioni curative con carattere di continuita' e prolungate nel tempo; b) articolo unico della legge regione Campania 8 marzo 1985, n. 12, nella parte in cui, limitando l'assistenza sanitaria indiretta alle sole prestazioni ospedaliere per cure mediche e chirurgiche, esclude la possibilita' di autorizzare il ricorso ad istituti non convenzionati operanti sul territorio nazionale per le prestazioni di riabilitazione, nei casi di comprovata necessita'; c) artt. 1, 2, 5 e 6, primo comma, della legge regione Campania 27 ottobre 1978, n. 46, in forza del rinvio operato dalla legge regione Campania n. 12/1985, nelle parti in cui non prevedono l'assistenza indiretta per la riabilitazione, con le stesse modalita' ivi contemplate ai fini del rimborso delle spese per l'assistenza ospedaliera medica e chirurgica; d) art. 7, primo comma, della legge 5 febbraio 1992, n. 104, nella parte in cui non prevede la eseguibilita' degli interventi di cura e riabilitazione anche presso strutture private non convenzionate, quando le strutture pubbliche o convenzionate siano nella impossibilita' di assicurare tempestivamente prestazioni di carattere indispensabile per la tutela della salute. I dubbi di illegittimita' si riferiscono, in primo luogo, al contrasto con l'art. 32, primo comma, della Costituzione. Gia' in passato, relativamente alle prestazioni di diagnostica specialistica, e' stato statuito che il bene della salute umana rappresenta un diritto primario e fondamentale, che impone piena ed esaustiva tutela (cfr. Corte costituzionale 12-27 ottobre 1988, n. 992, ed altre decisioni ivi citate). La esclusione di trattamenti sanitari incide sulla garanzia costituzionale quando viene preclusa qualsiasi possibilita' di ristoro a prestazioni, che siano da considerare indispensabili, quando il servizio sanitario non sia in grado di assicurarne l'erogazione direttamente con la necessaria e dovuta tempestivita'. Non e' qui in discussione la discrezionalita' del legislatore sulla misura, i tempi e le modalita' dell'intervento - peraltro pur sempre assoggettata al sindacato del giudice delle leggi - nel bilanciare i diversi interessi e valori oggetto di tutela costituzionale, e nel contemperare esigenze e vincoli che condizionano scelte con un rilevante impatto organizzativo ed economico: va infatti sottolineato che nella specie si tratta di una "esclusione in assoluto" delle prestazioni (cfr. Corte costituzionale, 26 settembre - 16 ottobre 1990, n. 455; 20 maggio - 3 giugno 1992, n. 247). Si palesa, inoltre, la violazione degli artt. 2 e 3 della Costituzione. Le prestazioni di riabilitazione sono dirette al recupero funzionale e sociale dei soggetti affetti da minorazioni fisiche, psichiche o sensoriali, sicche' la previsione di condizioni diverse e piu' onerose, o addirittura l'esclusione delle prestazioni di riabilitazione, dal ricorso all'assistenza indiretta, comporta una ingiusta ed irragionevole discriminazione in pregiudizio delle persone piu' deboli e vulnerabili, a causa della propria invalidita', nonche' la violazione dei principi di solidarieta' economica e sociale. Analogo contrasto e' da ravvisare rispetto alla ingiustificata esclusione delle prestazioni curative basata sulla mera estrinseca circostanza che le stesse abbiano "carattere di continuita' e prolungate nel tempo". Tale discriminante regolamentazione degli interventi riabilitativi risulta, inoltre, in conflitto con il principio di buon andamento dell'amministrazione, sancito nell'art. 97, primo comma, della Costituzione, posto che costringerebbe il servizio sanitario ad assicurare risorse, quantitative e qualitative dell'assistenza diretta, ad un livello pieno ed esaustivo, tale da essere idoneo a garantire la tutela della salute, anche per i casi in cui sarebbe piu' conveniente - senza maggiori oneri per l'erario ed entro i limiti delle disponibilita' finanziarie - lasciare agli utenti la opportunita' di avvalersi dell'iniziativa privata. La legislazione regionale impugnata detta, in violazione dell'art. 117 della Costituzione, una disciplina contraria ai principi fondamentali stabiliti dalle leggi dello Stato, in materia di assistenza sanitaria. In particolare le limitazioni ed esclusioni previste nella normativa regionale non trovano riscontro nell'art. 3 della legge n. 595/1985, che consente l'assistenza indiretta per la riabilitazione, nei limiti della spesa prevista presso strutture convenzionate, quando sia impossibile la tempestiva erogazione delle prestazioni in forma diretta. Infine, un ulteriore profilo di contrasto con i criteri di razionalita' e ragionevolezza, si avverte nella legge n. 104/1992, dal momento che l'esclusivita' dell'assistenza diretta, prevista nell'art. 7, si coniuga con la disposizione, peraltro di maggior favore, nell'art. 11, della fruizione di prestazioni assistenziali, comprendenti al riabilitazione, in forma indiretta presso centri di altissima specializzazione all'estero; sicche' e' privo di giustificazione precludere ai cittadini italiani il ricorso alle strutture non convenzionate operanti nel territorio nazionale ed ammetterlo al quelle ubicate all'estero. 3. - In conclusione, va pertanto disposta la sospensione del giudizio in corso e la trasmissione degli atti alla Corte costituzionale, per la decisione sulle questioni pregiudiziali di legittimita' costituzionale, siccome rilevanti e non manifestamente infondate, mandando la segreteria per gli adempimenti di competenza, ai sensi dell'art. 23 della legge 11 marzo 1953, n. 87.
P. Q. M. Dichiara rilevanti per la definizione del ricorso in epigrafe e non manifestamente infondate le questioni di legittimita' costituzionale, per contrasto con gli artt. 2, 3, 32, 97 e 117 della Costituzione, dell'art. 14 della legge regione Campania 15 marzo 1984, n. 11, nella parte in cui esclude la possibilita' di autorizzare il ricorso a strutture esterne per le prestazioni curative con carattere di continuita' e prolungate nel tempo, dell'articolo unico della legge regione Campania 8 marzo 1985, n. 12, nella parte in cui, limitando l'assistenza sanitaria indiretta alle sole prestazioni ospedaliere per cure mediche e chirurgiche, esclude la possibilita' di autorizzare il ricorso ad istituti non convenzionati operanti sul territorio nazionale per le prestazioni di riabilitazione, nei casi di comprovata necessita', degli artt. 1, 2, 5 e 6, primo comma, della legge regione Campania 27 ottobre 1978, n. 46, in forza del rinvio operato dalla suddetta legge regionale n. 12/1985, nelle parti in cui non prevedono l'assistenza indiretta per la riabilitazione, con le stesse modalita' ivi contemplate ai fini del rimborso delle spese per l'assistenza ospedaliera medica e chirurgica, dell'art. 7, primo comma, della legge 5 febbraio 1992, n. 104, nella parte in cui non prevede la eseguibilita' degli interventi di cura e riabilitazione anche presso strutture private non convenzionate, quando le strutture pubbliche o convenzionate siano nella impossibilita' di assicurare tempestivamente prestazioni di carattere indispensabile per la tutela della salute; Dispone la immediata trasmissione degli atti, a cura della segreteria, alla Corte costituzionale e sospende il giudizio in corso; Ordina alla segreteria di notificare la presente ordinanza a tutte le parti in causa, al Presidente del Consiglio dei Ministri ed al Presidente della giunta regionale della Campania, nonche' di darne comunicazione al Presidente del Senato della Repubblica, al Presidente della Camera dei deputati ed al Presidente del Consiglio regionale della Campania. Cosi' deciso in Napoli, addi' 5 maggio 1993. Il presidente f.f.: D'ALESSANDRO Un consigliere: FERONE Il primo referendario estensore: DONADONO 93C1161