Com'e' noto il Piano sanitario nazionale del triennio 1994-1996,
finalizzato alla individuazione dei bisogni di salute e della domanda
di prestazioni sanitarie nel Paese, ha identificato tra le "Azioni
programmate" da intraprendere: la prevenzione e cura delle malattie
oncologiche.
Le strategie riguardanti tale patologia presuppongono la
realizzazione di una serie di misure atte a potenziare la lotta
contro il cancro.
Al fine di fornire linee di indirizzo e coordinamento, finalizzate
al raggiungimento di livelli uniformi di assistenza su tutto il
territorio nazionale, sono state elaborate le seguenti linee-guida
concernenti:
organizzazione della prevenzione e dell'assistenza in oncologia.
La riorganizzazione e l'adeguamento delle strutture oncologiche
territoriali alle reali necessita' della popolazione devono essere
valutati in base al bacino di utenza di ogni singola struttura e al
numero stimato dei potenziali utenti.
E' prerogativa delle regioni definire, nel proprio territorio,
principi organizzativi, caratteristiche e distribuzione territoriale
delle strutture e loro numero anche in rapporto a:
caratteristiche epidemiologiche;
caratteristiche del territorio;
realta' gia' operanti;
priorita' locali.
La organizzazione in campo oncologico deve garantire, ad ogni
livello, il coordinamento di tutte le attivita' ed iniziative
regionali in questo settore. Per raggiungere questo obiettivo e'
opportuno che in tutte le regioni sia attuato un coordinamento
regionale.
Per riorganizzare in maniera integrata i servizi che si occupano
di prevenzione, diagnosi, terapia e riabilitazione in ambito
oncologico e al fine di fornire prestazioni qualitativamente elevate
ed economicamente convenienti, devono essere rispettati alcuni
presupposti irrinunciabili quali:
uniformita' tra i vari servizi che svolgono, allo stesso livello
o a livelli diversi, attivita' oncologica assistenziale;
omogeneita' degli interventi in ambito regionale;
partecipazione integrata di varie competenze alla programmazione
e alle attivita' dei servizi;
uniformita' sul territorio nazionale delle procedure relative a
programmi di screening, diagnosi, terapia e riabilitazione;
sviluppo ed applicazione di programmi di verifica della qualita'
delle prestazioni fornite;
coordinamento e potenziamento dei programmi di aggiornamento ed
educazione permanente del personale medico ed infermieristico.
Il presente documento tiene conto a) delle indicazioni contenute
nel decreto del Presidente della Repubblica del 1 marzo 1994 con cui
e' stato approvato il Piano sanitario nazionale; b) del documento del
Ministro della sanita' "Linee guida concernenti l'azione programmata
'Prevenzione e cura delle malattie oncologiche' (maggio '94); nonche'
c) delle disposizioni legislative di riordino del Servizio sanitario
nazionale (decreti legislativi n. 502/92, 517/92 e 269/93), adeguando
a queste disposizioni la organizzazione delle attivita' in campo
oncologico.
Si raccomanda fortemente che ogni regione provveda a garantire un
coordinamento delle attivita' oncologiche, in particolare con la
costituzione di una commissione oncologica regionale che includa le
diverse competenze, con il compito di assistere le autorita'
regionali nelle seguenti fasi di intervento:
elaborazione, promozione e validazione di linee guida per la
prevenzione, cura e riabilitazione delle malattie neoplastiche;
formazione del personale.
Nell'ambito del Servizio sanitario nazionale le attivita' di
prevenzione e cura di interesse oncologico sono garantite attraverso
i livelli di assistenza previsti nel Piano sanitario nazionale
1994-96, con le priorita ivi indicate e con particolare riferimento
a:
assistenza sanitaria di base;
assistenza integrata in aziende U.S.L.;
assistenza integrata in aziende ospedaliere;
assistenza integrata in A.O. con presidio ospedaliero complesso o
policlinico universitario (dipartimento oncologico o comitato
oncologico di azienda ospedaliera, PAS oncologici o centri oncologici
per patologia, polo oncologico);
Centro di riferimento oncologico regionale;
IRCCS oncologici.
Come previsto dal Piano sanitario nazionale 94-96, nei diversi
livelli, con programmazione graduale, vengono organizzati interventi
di prevenzione e assistenza, tenuto conto delle figure professionali
presenti, delle strutture disponibili e del loro impiego ottimale.
Gli interventi, che dovranno essere integrati tra i diversi
livelli, sono di due tipi:
prevenzione primaria e secondaria;
diagnosi, trattamento, follow up, riabilitazione, assistenza
domiciliare.
1. Assistenza sanitaria di base.
A) Medico di medicina generale: nell'ambito della specifica
attivita' clinica prevista dagli Accordi collettivi nazionali e
regionali il medico di medicina generale interagisce con le strutture
oncologiche del territorio e dei Presidi Ospedalieri che, a vario
titolo, sono coinvolte nella prevenzione e nell'assistenza
oncologica. La sua attivita' professionale, in ambito oncologico, e'
centrata su:
informazione ed educazione sanitaria individuale ai suoi
assistiti per quanto riguarda la prevenzione primaria e secondaria
delle neoplasie (screening programmato) essendo il ruolo del medico
di medicina generale fondamentale allorche' sono programmati
interventi di screening per specifiche forme tumorali;
attivita' clinica finalizzata alla diagnosi tempestiva e alla
collaborazione con i medici dei presidi ospedalieri nel corso della
stadiazione e della terapia;
partecipazione al servizio di assistenza domiciliare, usufruendo
del supporto specialistico dei presidi socio-sanitari di base.
B) Presidi socio-sanitari delle U.S.L.: si configurano come
strutture di tipo ambulatoriale o consultoriale con funzioni di
filtro ed indirizzo della popolazione o dei malati verso i servizi
specialistici degli stessi distretti o verso altre strutture
specialistiche.
Compiti dell'assistenza sanitaria di base:
prevenzione primaria, con costituzione di gruppi di lavoro
interdisciplinari che, per ogni intervento, devono definire e
applicare un programma operativo che preveda modalita' di attuazione,
sistemi di monitoraggio e criteri di valutazione, in accordo con le
linee guida nazionali ed internazionali.
Per svolgere in maniera adeguata le sue funzioni e per garantire
l'attuazione delle diverse fasi degli interventi, e' fortemente
raccomandato che il gruppo di lavoro interagisca anche con settori
non facenti parte del comparto sanita', ma in grado di svolgere un
ruolo fondamentale negli interventi di educazione sanitaria (es.
scuola) o di monitoraggio e bonifica ambientale (settori della
chimica e dell'ingegneria). Il coordinamento di questa attivita'
multidisciplinare e' affidato alle Regioni che possono delegare
strutture specialistiche per il controllo e la valutazione dei
risultati;
prevenzione secondaria: programmi di screening per i tumori della
cervice uterina (prelievo cervico-vaginale) possono essere attuati
presso i presidi sanitari di base al fine di garantire il massimo
decentramento. Deve, in ogni caso, essere previsto l'accreditamento
delle strutture e del personale con periodica verifica della qualita'
degli accertamenti citologici;
diagnosi tempestiva in soggetti sintomatici;
assistenza domiciliare: e' previsto l'impiego di personale medico
e non medico che collabora con il presidio di base presso cui sono
attivate le linee guida elaborate dal Polo oncologico di riferimento
che puo' svolgere funzioni di consulenza continua o a richiesta.
2. Assistenza integrata in azienda U.S.L.
E' fortemente raccomandata l'integrazione delle attivita'
preventive e assistenziali di interesse oncologico nell'ambito delle
Aziende e tra aziende U.S.L. e aziende ospedaliere.
L'ambito territoriale e di popolazione per l'integrazione delle
attivita' e' suggerito per bacini di utenza pari a 250.000 abitanti.
L'integrazione va garantita attraverso l'attivazione di unita' o
servizi di assistenza oncologica integrata costituiti dalla Unita' di
oncologia medica, di chirurgia e, ove presente, di radioterapia.
L'unita' (o servizio) di assistenza oncologica integrata collabora
attivamente con le strutture diagnostiche, chirurgiche e di
specialita' presenti sul territorio di riferimento per fornire ai
pazienti neoplastici, in tutte le fasi della malattia, un iter
diagnostico razionale e un trattamento multidisciplinare. Garantisce
inoltre il coordinamento delle attivita' oncologiche svolte
nell'ambito dell'assistenza sanitaria di base.
Se sono presenti competenze adeguate, l'unita' integrata puo'
attuare interventi di prevenzione secondaria riferiti al proprio
bacino di utenza, in accordo con le linee guida approvate dalla
Commissione oncologica nazionale e dalla commissione oncologica
regionale.
3. Assistenza integrata in aziende ospedaliere.
A) Polo oncologico.
Per un bacino di utenza di almeno 500.000 abitanti deve essere
previsto un polo oncologico che deve comprendere obbligatoriamente
strutture di oncologia medica, radioterapia e chirurgia, tutte a
livello apicale, per garantire una effettiva attivita' integrata da
svolgere preferibilmente in una stessa sede. Partecipano altresi' al
polo oncologico i servizi di anatomia patologica, diagnostica
strumentale e di laboratorio, anestesia e rianimazione,
riabilitazione, psicologia, servizi di assistenza sanitaria e
sociale.
Il polo oncologico deve essere dotato di posti letto in degenza
continua e in day hospital, adeguati per un ottimale svolgimento
delle attivita' e funzionalmente gestiti in modo collegiale.
Il polo oncologico svolge le seguenti funzioni:
a) discussione collegiale dei casi il cui trattamento non
rientra nelle linee guida standard adottate;
b) elaborazione e rigorosa applicazione di linee guida
comportamentali interdisciplinari per la dagnosi e la cura delle
neoplasie;
c) attivazione di controlli interni sulla qualita' delle
prestazioni;
d) utilizzo della "cartella unica" per ogni singolo paziente;
e) coordinamento delle attivita' di assistenza domiciliare;
f) coordinamento delle attivita' di prevenzione secondaria;
g) collaborazione con l'osservatorio epidemiologico regionale;
h) collaborazione a specifiche attivita' oncologiche
multidisciplinari previste dal piano sanitario regionale e a cui il
polo partecipera' con proprio personale e con proprie competenze (es.
centro di senologia, unita' integrate per la diagnosi e il
trattamento dei tumori dell'apparato respiratorio, del distretto
cervico-cefalico ecc.);
i) il polo e' sede della scuola di specializzazione in oncologia
dell'Universita', ove esistente.
4. Assistenza integrata in azienda ospedaliera con presidio
ospedaliero complesso (o policlinico universitario) o tra azienda
ospedaliera e azienda U.S.L.
A) Dipartimento oncologico o comitato oncologico di azienda
ospedaliera.
Possono essere costituiti all'interno di un'azienda ospedaliera
(A.O.) o, in base ad accordi stipulati tra le parti, tra aziende
ospedaliere o tra A.O. e azienda U.S.L., dipartimenti oncologici o
comitati oncologici di cui possono far parte strutture in grado di
svolgere prestazioni diagnostiche o curative in ambito oncologico. In
tal caso sono di competenza del dipartimento oncologico o del
comitato oncologico le attivita' previste con i punti b) e c) del
polo oncologico sopra descritto le cui strutture parteciperanno
peraltro al dipartimento o al comitato oncologico.
B) PAS oncologici o centri oncologici per patologia.
Le aziende ospedaliere, in modo autonomo, in accordo tra loro o
con le aziende U.S.L., possono costituire, qualora se ne verifichino
le condizioni, oltre ai PAS di cui all'art. 5 del decreto-legge n.
595/1985, anche centri per talune patologie neoplastiche
particolarmente incidenti nell'area di competenza o nei confronti
delle quali si e' sviluppata una particolare competenza o capacita'
organizzativa (centri di senologia, Centro per diagnosi e trattamento
dei tumori polmonari, dei tumori testa-collo, dei melanomi ecc.),
stabilendo una stretta collaborazione con il polo oncologico.
C) Polo oncologico.
Il polo oncologico in questo caso mantiene tutte le funzioni
previste per il polo oncologico sopra descritto, ad eccezione dei
punti b) e c) in quanto tali attivita' competono al dipartimento
oncologico o al comitato oncologico dell'azienda ospedaliera, qualora
costituiti.
5. Centro di riferimento oncologico regionale.
E' fortemente suggerita la costituzione, a livello regionale, di
centri di riferimento con le seguenti funzioni:
supporto organizzativo alle attivita' oncologiche svolte dai
presidi esistenti nel territorio regionale;
anagrafe delle sperimentazioni cliniche;
verifica delle richieste di migrazione sanitaria;
osservatorio degli interventi di prevenzione primaria e
secondaria.
I centri di riferimento potranno essere collocati per tutti gli
aspetti (preventivi e assistenziali) in un'unica struttura oppure
potranno essere identificati, a livello regionale, strutture che per
specifici aspetti (oncologia medica, radioterapia, cancerogenesi
ecc.) rappresentano il centro di riferimento per quella specifica
disciplina o attivita'.
6. IRCCS oncologici.
Gli istituti di ricovero e cura a carattere scientifico sono enti
nazionali dotati di autonomia organizzativa, amministrativa,
patrimoniale, contabile, gestionale e tecnica, e perseguono finalita'
di ricerca nel campo biomedico e in quello della organizzazione e
gestione dei servizi sanitari, insieme con prestazioni di ricovero e
cura. Sono qualificati ospedali di rilievo nazionale e di altra
specializzazione per le patologie di maggior rilievo nazionale.
Gli IRCCS forniscono agli organi ed enti del Servizio sanitario
nazionale il supporto tecnico e operativo per l'esercizio delle loro
funzioni e per il perseguimento degli obiettivi del Piano sanitario
nazionale in materia di ricerca sanitaria, nonche' di formazione
continua del personale.
Pertanto gli IRCCS garantiscono le seguenti funzioni:
a) ricerca epidemiologica, preclinica e clinica;
b) ricerca integrata tra competenze cliniche e sperimentali con
destinazione di almeno 1/3 degli spazi e delle attivita' a laboratori
scientifici di ricerca sperimentale;
c) assistenza di alta specializzazione;
d) trasferimento delle informazioni ottenute al Sistema
sanitario nazionale in particolare per una migliore qualificazione
dell'assistenza e una migliore utilizzazione delle risorse;
e) rapporto con analoghi organismi a livello internazionale.
Gli IRCCS oncologici, ove esistenti, assolvono la funzione di polo
oncologico.