Linee di guida, in applicazione di quanto previsto nel Piano sanitario nazionale per il triennio 1994-1996, relativo all'azione programmata: "Prevenzione e cura delle malattie oncologiche" concernente: l'organizzazione della prevenzione e della assistenza in oncologia.(GU n.42 del 20-2-1996)
Com'e' noto il Piano sanitario nazionale del triennio 1994-1996, finalizzato alla individuazione dei bisogni di salute e della domanda di prestazioni sanitarie nel Paese, ha identificato tra le "Azioni programmate" da intraprendere: la prevenzione e cura delle malattie oncologiche. Le strategie riguardanti tale patologia presuppongono la realizzazione di una serie di misure atte a potenziare la lotta contro il cancro. Al fine di fornire linee di indirizzo e coordinamento, finalizzate al raggiungimento di livelli uniformi di assistenza su tutto il territorio nazionale, sono state elaborate le seguenti linee-guida concernenti: organizzazione della prevenzione e dell'assistenza in oncologia. La riorganizzazione e l'adeguamento delle strutture oncologiche territoriali alle reali necessita' della popolazione devono essere valutati in base al bacino di utenza di ogni singola struttura e al numero stimato dei potenziali utenti. E' prerogativa delle regioni definire, nel proprio territorio, principi organizzativi, caratteristiche e distribuzione territoriale delle strutture e loro numero anche in rapporto a: caratteristiche epidemiologiche; caratteristiche del territorio; realta' gia' operanti; priorita' locali. La organizzazione in campo oncologico deve garantire, ad ogni livello, il coordinamento di tutte le attivita' ed iniziative regionali in questo settore. Per raggiungere questo obiettivo e' opportuno che in tutte le regioni sia attuato un coordinamento regionale. Per riorganizzare in maniera integrata i servizi che si occupano di prevenzione, diagnosi, terapia e riabilitazione in ambito oncologico e al fine di fornire prestazioni qualitativamente elevate ed economicamente convenienti, devono essere rispettati alcuni presupposti irrinunciabili quali: uniformita' tra i vari servizi che svolgono, allo stesso livello o a livelli diversi, attivita' oncologica assistenziale; omogeneita' degli interventi in ambito regionale; partecipazione integrata di varie competenze alla programmazione e alle attivita' dei servizi; uniformita' sul territorio nazionale delle procedure relative a programmi di screening, diagnosi, terapia e riabilitazione; sviluppo ed applicazione di programmi di verifica della qualita' delle prestazioni fornite; coordinamento e potenziamento dei programmi di aggiornamento ed educazione permanente del personale medico ed infermieristico. Il presente documento tiene conto a) delle indicazioni contenute nel decreto del Presidente della Repubblica del 1 marzo 1994 con cui e' stato approvato il Piano sanitario nazionale; b) del documento del Ministro della sanita' "Linee guida concernenti l'azione programmata 'Prevenzione e cura delle malattie oncologiche' (maggio '94); nonche' c) delle disposizioni legislative di riordino del Servizio sanitario nazionale (decreti legislativi n. 502/92, 517/92 e 269/93), adeguando a queste disposizioni la organizzazione delle attivita' in campo oncologico. Si raccomanda fortemente che ogni regione provveda a garantire un coordinamento delle attivita' oncologiche, in particolare con la costituzione di una commissione oncologica regionale che includa le diverse competenze, con il compito di assistere le autorita' regionali nelle seguenti fasi di intervento: elaborazione, promozione e validazione di linee guida per la prevenzione, cura e riabilitazione delle malattie neoplastiche; formazione del personale. Nell'ambito del Servizio sanitario nazionale le attivita' di prevenzione e cura di interesse oncologico sono garantite attraverso i livelli di assistenza previsti nel Piano sanitario nazionale 1994-96, con le priorita ivi indicate e con particolare riferimento a: assistenza sanitaria di base; assistenza integrata in aziende U.S.L.; assistenza integrata in aziende ospedaliere; assistenza integrata in A.O. con presidio ospedaliero complesso o policlinico universitario (dipartimento oncologico o comitato oncologico di azienda ospedaliera, PAS oncologici o centri oncologici per patologia, polo oncologico); Centro di riferimento oncologico regionale; IRCCS oncologici. Come previsto dal Piano sanitario nazionale 94-96, nei diversi livelli, con programmazione graduale, vengono organizzati interventi di prevenzione e assistenza, tenuto conto delle figure professionali presenti, delle strutture disponibili e del loro impiego ottimale. Gli interventi, che dovranno essere integrati tra i diversi livelli, sono di due tipi: prevenzione primaria e secondaria; diagnosi, trattamento, follow up, riabilitazione, assistenza domiciliare. 1. Assistenza sanitaria di base. A) Medico di medicina generale: nell'ambito della specifica attivita' clinica prevista dagli Accordi collettivi nazionali e regionali il medico di medicina generale interagisce con le strutture oncologiche del territorio e dei Presidi Ospedalieri che, a vario titolo, sono coinvolte nella prevenzione e nell'assistenza oncologica. La sua attivita' professionale, in ambito oncologico, e' centrata su: informazione ed educazione sanitaria individuale ai suoi assistiti per quanto riguarda la prevenzione primaria e secondaria delle neoplasie (screening programmato) essendo il ruolo del medico di medicina generale fondamentale allorche' sono programmati interventi di screening per specifiche forme tumorali; attivita' clinica finalizzata alla diagnosi tempestiva e alla collaborazione con i medici dei presidi ospedalieri nel corso della stadiazione e della terapia; partecipazione al servizio di assistenza domiciliare, usufruendo del supporto specialistico dei presidi socio-sanitari di base. B) Presidi socio-sanitari delle U.S.L.: si configurano come strutture di tipo ambulatoriale o consultoriale con funzioni di filtro ed indirizzo della popolazione o dei malati verso i servizi specialistici degli stessi distretti o verso altre strutture specialistiche. Compiti dell'assistenza sanitaria di base: prevenzione primaria, con costituzione di gruppi di lavoro interdisciplinari che, per ogni intervento, devono definire e applicare un programma operativo che preveda modalita' di attuazione, sistemi di monitoraggio e criteri di valutazione, in accordo con le linee guida nazionali ed internazionali. Per svolgere in maniera adeguata le sue funzioni e per garantire l'attuazione delle diverse fasi degli interventi, e' fortemente raccomandato che il gruppo di lavoro interagisca anche con settori non facenti parte del comparto sanita', ma in grado di svolgere un ruolo fondamentale negli interventi di educazione sanitaria (es. scuola) o di monitoraggio e bonifica ambientale (settori della chimica e dell'ingegneria). Il coordinamento di questa attivita' multidisciplinare e' affidato alle Regioni che possono delegare strutture specialistiche per il controllo e la valutazione dei risultati; prevenzione secondaria: programmi di screening per i tumori della cervice uterina (prelievo cervico-vaginale) possono essere attuati presso i presidi sanitari di base al fine di garantire il massimo decentramento. Deve, in ogni caso, essere previsto l'accreditamento delle strutture e del personale con periodica verifica della qualita' degli accertamenti citologici; diagnosi tempestiva in soggetti sintomatici; assistenza domiciliare: e' previsto l'impiego di personale medico e non medico che collabora con il presidio di base presso cui sono attivate le linee guida elaborate dal Polo oncologico di riferimento che puo' svolgere funzioni di consulenza continua o a richiesta. 2. Assistenza integrata in azienda U.S.L. E' fortemente raccomandata l'integrazione delle attivita' preventive e assistenziali di interesse oncologico nell'ambito delle Aziende e tra aziende U.S.L. e aziende ospedaliere. L'ambito territoriale e di popolazione per l'integrazione delle attivita' e' suggerito per bacini di utenza pari a 250.000 abitanti. L'integrazione va garantita attraverso l'attivazione di unita' o servizi di assistenza oncologica integrata costituiti dalla Unita' di oncologia medica, di chirurgia e, ove presente, di radioterapia. L'unita' (o servizio) di assistenza oncologica integrata collabora attivamente con le strutture diagnostiche, chirurgiche e di specialita' presenti sul territorio di riferimento per fornire ai pazienti neoplastici, in tutte le fasi della malattia, un iter diagnostico razionale e un trattamento multidisciplinare. Garantisce inoltre il coordinamento delle attivita' oncologiche svolte nell'ambito dell'assistenza sanitaria di base. Se sono presenti competenze adeguate, l'unita' integrata puo' attuare interventi di prevenzione secondaria riferiti al proprio bacino di utenza, in accordo con le linee guida approvate dalla Commissione oncologica nazionale e dalla commissione oncologica regionale. 3. Assistenza integrata in aziende ospedaliere. A) Polo oncologico. Per un bacino di utenza di almeno 500.000 abitanti deve essere previsto un polo oncologico che deve comprendere obbligatoriamente strutture di oncologia medica, radioterapia e chirurgia, tutte a livello apicale, per garantire una effettiva attivita' integrata da svolgere preferibilmente in una stessa sede. Partecipano altresi' al polo oncologico i servizi di anatomia patologica, diagnostica strumentale e di laboratorio, anestesia e rianimazione, riabilitazione, psicologia, servizi di assistenza sanitaria e sociale. Il polo oncologico deve essere dotato di posti letto in degenza continua e in day hospital, adeguati per un ottimale svolgimento delle attivita' e funzionalmente gestiti in modo collegiale. Il polo oncologico svolge le seguenti funzioni: a) discussione collegiale dei casi il cui trattamento non rientra nelle linee guida standard adottate; b) elaborazione e rigorosa applicazione di linee guida comportamentali interdisciplinari per la dagnosi e la cura delle neoplasie; c) attivazione di controlli interni sulla qualita' delle prestazioni; d) utilizzo della "cartella unica" per ogni singolo paziente; e) coordinamento delle attivita' di assistenza domiciliare; f) coordinamento delle attivita' di prevenzione secondaria; g) collaborazione con l'osservatorio epidemiologico regionale; h) collaborazione a specifiche attivita' oncologiche multidisciplinari previste dal piano sanitario regionale e a cui il polo partecipera' con proprio personale e con proprie competenze (es. centro di senologia, unita' integrate per la diagnosi e il trattamento dei tumori dell'apparato respiratorio, del distretto cervico-cefalico ecc.); i) il polo e' sede della scuola di specializzazione in oncologia dell'Universita', ove esistente. 4. Assistenza integrata in azienda ospedaliera con presidio ospedaliero complesso (o policlinico universitario) o tra azienda ospedaliera e azienda U.S.L. A) Dipartimento oncologico o comitato oncologico di azienda ospedaliera. Possono essere costituiti all'interno di un'azienda ospedaliera (A.O.) o, in base ad accordi stipulati tra le parti, tra aziende ospedaliere o tra A.O. e azienda U.S.L., dipartimenti oncologici o comitati oncologici di cui possono far parte strutture in grado di svolgere prestazioni diagnostiche o curative in ambito oncologico. In tal caso sono di competenza del dipartimento oncologico o del comitato oncologico le attivita' previste con i punti b) e c) del polo oncologico sopra descritto le cui strutture parteciperanno peraltro al dipartimento o al comitato oncologico. B) PAS oncologici o centri oncologici per patologia. Le aziende ospedaliere, in modo autonomo, in accordo tra loro o con le aziende U.S.L., possono costituire, qualora se ne verifichino le condizioni, oltre ai PAS di cui all'art. 5 del decreto-legge n. 595/1985, anche centri per talune patologie neoplastiche particolarmente incidenti nell'area di competenza o nei confronti delle quali si e' sviluppata una particolare competenza o capacita' organizzativa (centri di senologia, Centro per diagnosi e trattamento dei tumori polmonari, dei tumori testa-collo, dei melanomi ecc.), stabilendo una stretta collaborazione con il polo oncologico. C) Polo oncologico. Il polo oncologico in questo caso mantiene tutte le funzioni previste per il polo oncologico sopra descritto, ad eccezione dei punti b) e c) in quanto tali attivita' competono al dipartimento oncologico o al comitato oncologico dell'azienda ospedaliera, qualora costituiti. 5. Centro di riferimento oncologico regionale. E' fortemente suggerita la costituzione, a livello regionale, di centri di riferimento con le seguenti funzioni: supporto organizzativo alle attivita' oncologiche svolte dai presidi esistenti nel territorio regionale; anagrafe delle sperimentazioni cliniche; verifica delle richieste di migrazione sanitaria; osservatorio degli interventi di prevenzione primaria e secondaria. I centri di riferimento potranno essere collocati per tutti gli aspetti (preventivi e assistenziali) in un'unica struttura oppure potranno essere identificati, a livello regionale, strutture che per specifici aspetti (oncologia medica, radioterapia, cancerogenesi ecc.) rappresentano il centro di riferimento per quella specifica disciplina o attivita'. 6. IRCCS oncologici. Gli istituti di ricovero e cura a carattere scientifico sono enti nazionali dotati di autonomia organizzativa, amministrativa, patrimoniale, contabile, gestionale e tecnica, e perseguono finalita' di ricerca nel campo biomedico e in quello della organizzazione e gestione dei servizi sanitari, insieme con prestazioni di ricovero e cura. Sono qualificati ospedali di rilievo nazionale e di altra specializzazione per le patologie di maggior rilievo nazionale. Gli IRCCS forniscono agli organi ed enti del Servizio sanitario nazionale il supporto tecnico e operativo per l'esercizio delle loro funzioni e per il perseguimento degli obiettivi del Piano sanitario nazionale in materia di ricerca sanitaria, nonche' di formazione continua del personale. Pertanto gli IRCCS garantiscono le seguenti funzioni: a) ricerca epidemiologica, preclinica e clinica; b) ricerca integrata tra competenze cliniche e sperimentali con destinazione di almeno 1/3 degli spazi e delle attivita' a laboratori scientifici di ricerca sperimentale; c) assistenza di alta specializzazione; d) trasferimento delle informazioni ottenute al Sistema sanitario nazionale in particolare per una migliore qualificazione dell'assistenza e una migliore utilizzazione delle risorse; e) rapporto con analoghi organismi a livello internazionale. Gli IRCCS oncologici, ove esistenti, assolvono la funzione di polo oncologico.