Comunicato riguardante l'attuazione del decreto-legge 17 febbraio 1998, n. 23, recante: "Disposizioni urgenti in materia di sperimentazioni cliniche in campo oncologico e altre misure in materia sanitaria".(GU n.45 del 24-2-1998)
Sono stati chiesti al Ministero della sanita' chiarimenti sulla portata normativa del decreto-legge 17 febbraio 1998, n. 23 (pubblicato nella Gazzetta Ufficiale - serie generale - n. 39 del 17 febbraio 1998), e notizie sulle modalita' con cui sara' data concreta attuazione alla disciplina in esso prevista. Tenuto conto del generale interesse della materia, si forniscono qui di seguito precisazioni sulle principali questioni affrontate dal richiamato provvedimento legislativo. 1. Sperimentazione clinica del multitrattamento Di Bella (MDB). 1.1. L'art. 1 del decreto-legge definisce le linee generali della sperimentazione del MDB, affidando al Ministero della sanita' il compito di concordare con le regioni e le province autonome un programma coordinato di sperimentazioni cliniche, anche in deroga alle disposizioni vigenti, e individua ruoli e responsabilita' dell'amministrazione sanitaria centrale e delle autorita' e delle strutture sanitarie locali che partecipano agli studi sperimentali. In base al comma 8 dello stesso art. 1, che riconosce come validi ed efficaci i provvedimenti e gli atti posti in essere, ai fini della sperimentazione clinica del MDB, anteriormente alla data di entrata in vigore del decretolegge, resta confermata tutta la procedura gia' attivata dal Ministero della sanita' e concordata con le regioni e province autonome, compresa la individuazione, da parte di queste ultime, dei centri che, previa valutazione di idoneita' da parte della Commissione oncologica nazionale, affiancheranno gli istituti di ricovero e cura a carattere scientifico nella conduzione degli studi sperimentali, nonche' l'approvazione dei protocolli da parte della Commissione stessa, sentito il Comitato etico nazionale appositamente istituito. I protocolli finora approvati sono gia' stati trasmessi ai responsabili dei centri interessati. Le aziende produttrici si sono impegnate, per il tramite della Farmindustria, a fornire gratuitamente, entro il corrente mese di febbraio, dosi di somatostatina e di octreotide per il trattamento di 1000 dei circa 2600 pazienti che saranno complessivamente sottoposti, in un periodo temporale di tre mesi, alla sperimentazione di cui trattasi.Le dosi per il trattamento dei restanti 1600 pazienti saranno fornite dalle aziende all'Istituto superiore di sanita', che le acquistera' con i fondi stanziati, a favore del Ministero della sanita', dal comma 7 dell'art. 1 del decretolegge. L'Istituto superiore di sanita' procedera' anche all'acquisto del terzo medicinale industriale in commercio incluso nel multitrattamento (a base di bromocriptina), e alla distribuzione di tutti i medicinali (compresi il complesso vitaminico e la melatonina con adenosina e glicocolla, la cui preparazione e' stata affidata allo Stabilimento chimico farmaceutico militare) ai centri interessati alla sperimentazione. 1.2. Il decreto-legge n. 23/1998 non prevede alcun'altra sperimentazione clinica del MDB, al di fuori di quella concordata fra il Ministro della sanita' e le regioni e province autonome. Non sussistono, pertanto, margini normativi per ulteriori iniziative da parte di altre istituzioni, anche in considerazione del fatto che il decreto-legge riferisce esclusivamente alle sperimentazioni disciplinate dall'art. 1 la possibilita' di "deroga alle disposizioni vigenti" (fra cui quelle dell'art. 1, lettera c), del decreto del Presidente della Repubblica 21 settembre 1994, n. 754, e del decreto ministeriale 28 luglio 1977, pubblicato nella Gazzetta Ufficiale n. 216 del 9 agosto 1977, rettificato con decreto ministeriale 25 agosto 1977, pubblicato nella Gazzetta Ufficiale n. 328 del 1 settembre 1977). A maggior ragione, non sono compatibili con il decreto-legge di cui trattasi studi osservazionali che prevedano la possibilita' di reclutamento di un numero indiscriminato di pazienti affetti da particolari tipi di neoplasie o, addirittura, da qualsiasi tipo di neoplasia. Studi di tal genere, se effettuati da strutture pubbliche, si risolverebbero in una forma di ordinaria erogazione, a carico del Servizio sanitario nazionale, di prestazioni farmaceutiche, in violazione di quanto previsto dall'art. 2 del decretolegge, che non solo subordina (come gia' stabilito dal decreto-legge 21 ottobre 1996, n. 536, convertito dalla legge 23 dicembre 1996, n. 648) a una valutazione favorevole della Commissione unica del farmaco la gratuita' della dispensazione di farmaci ancora in corso di sperimentazione clinica, ma precisa che, in ogni caso, la CUF non possa esprimersi favorevolmente per medicinali - come quelli congiuntamente impiegati nel MDB - "per i quali non siano gia' disponibili risultati di studi clinici di fase seconda". 2. Osservanza delle indicazioni terapeutiche autorizzate; deroga temporanea per medicinali a base di octreotide e somatostatina. 2.1. L'art. 3, comma 1, del decreto-legge stabilisce, in linea di principio, che il medico, nel prescrivere medicinali industriali, deve attenersi alle indicazioni terapeutiche, alle vie e alle modalita' di somministrazione previste dall'autorizzazione all'immissione in commercio rilasciata dal Ministero della sanita'. Al successivo comma 2 viene fatta salva la possibilita' che il medico, in singoli casi, sotto la sua diretta responsabilita' e previa informazione del paziente e acquisizione del consenso dello stesso, impieghi il medicinale anche per una indicazione o con una modalita' di somministrazione diversa da quelle formalmente approvate dal Ministero della sanita', qualora il medico stesso ritenga, in base ad elementi obiettivi, che il paziente non possa essere utilmente trattato con medicinali regolarmente autorizzati per quella indicazione o con quella modalita' di somministrazione e purche' tale impiego sia consolidato e conforme a linee guida o lavori apparsi su pubblicazioni scientifiche accreditate in campo internazionale. Resta pertanto esclusa la possibilita', per il medico, di prescrivere medicinali per indicazioni non autorizzate, quando la sua scelta non possa essere supportata da tali riferimenti bibliografici, derivando soltanto da convincimenti personali o da informazioni scientificamente non verificate. In caso di infrazione, il medico e' sottoposto a procedimento disciplinare ai sensi del decreto legislativo del Capo provvisorio dello Stato 13 settembre 1946, n. 233. 2.2. Una deroga specifica alla disciplina ordinaria concernente l'osservanza delle indicazioni terapeutiche autorizzate e' prevista per i medicinali a base di octreotide o di somatostatina, i quali possono essere prescritti al di fuori delle indicazioni terapeutiche approvate, quando ricorrano congiuntamente le condizioni seguenti, che si ricavano dalla formulazione del comma 3 dell'art. 3: a) i medicinali vengano impiegati in campo oncologico; b) il medico ritenga, in base ad elementi obiettivi, che il paziente non possa essere utilmente trattato con medicinali gia' autorizzati per quella determinata patologia; c) il paziente renda per iscritto il proprio consenso, dal quale risulti di essere stato adeguatamente informato circa l'assenza, allo stato, di risultati scientifici dimostrativi dell'efficacia dei medicinali impiegati; d) la prescrizione avvenga non oltre la data di completamento delle sperimentazioni cliniche previste dall'art. 1. La prescrizione effettuata in assenza di una di queste condizioni comporta l'irrogazione al medico di una sanzione disciplinare non inferiore alla sospensione dall'esercizio dell'attivita' professionale da uno a sei mesi, secondo quanto previsto dal decreto del Presidente della Repubblica 5 aprile 1950, n. 221, recante il regolamento di attuazione del citato decreto legislativo n. 233/1946. La deroga prevista dall'art. 3, comma 3, vale esclusivamente ai fini del riconoscimento della liceita' del comportamento del medico, ma non riguarda la possibilita' di assunzione della prescrizione a carico del Servizio sanitario nazionale, che viene, anzi espressamente esclusa dal successivo comma 4 (fatto salvo quanto potra' eventualmente stabilire la CUF, ai sensi del decreto-legge n. 536/1996, una volta resi noti i risultati delle sperimentazioni cliniche di fase seconda). 3. Cessione al pubblico di specialita' medicinali facenti parte del MDB. 3.1. Pur escludendo la possibilita' di assunzione a carico del SSN del MDB, il decreto-legge contiene norme dirette a diminuire gli oneri che i pazienti e le loro famiglie devono sopportare nei casi eccezionali in cui, alle condizioni previste, il medico prescriva somatostatina o octreotide per indicazioni oncologiche diverse da quelle approvate. Il comma 1 dell'art. 4 da' mandato al Ministro della sanita' di concordare con le aziende farmaceutiche titolari delle autorizzazioni all'immissione in commercio o con l'associazione di appartenenza il prezzo di cessione al Servizio sanitario nazionale di specialita' medicinali o, senza pregiudizio della tutela brevettuale, di medicinali generici a base di somatostatina e di octreotide. I prezzi gia' concordati fra il Ministro della sanita' e la Farmindustria sono i seguenti: per la somatostatina L. 20.000 al mg al netto dell'IVA; per l'octreotide il prezzo non potra' essere comunque superiore a quello praticato ai grossisti per le stesse confezioni attualmente in commercio. I due farmaci saranno acquistati da ciascuna regione o da una ASL capofila, per la successiva distribuzione sul territorio. Il riparto fra le varie regioni delle confezioni disponibili avverra', secondo indicazioni fornite dal Ministero della sanita', in ragione della popolazione residente, con un coefficiente di correzione che terra' conto dell'incidenza delle malattie tumorali. E' bene ricordare, comunque, che per la insufficienza degli impianti produttivi rispetto all'improvviso incremento di domanda di medicinali a base di octreotide e somatostatina, non sara' possibile disporre, nel periodo di applicazione della norma che consente la prescrizione dei due farmaci, di un rilevante numero di confezioni. Le confezioni a prezzo concordato saranno consegnate dal farmacista ai clienti che esibiscano una ricetta medica (non quella specifica prevista per la prescrizione di medicinali in regime di Servizio sanitario nazionale), nella quale la prescrizione del medicinale a base di somatostatina o octreotide sia accompagnata dall'annotazione prevista dal comma 3 dell'art. 4 ("Prescrizione effettuata ai sensi dell'art. 3, comma 3, del decreto-legge 17 febbraio 1998, n. 23"), sottoscritta dal medico. 3.2. Il prezzo che il cliente deve corrispondere al farmacista (che lo incassa in nome e per conto della ASL competente) e' pari al prezzo di acquisto da parte del S.S.N.: sara' pertanto di L. 20.000 al milligrammo per la somatostatina e, per l'octreotide, quello - comunque non superiore al normale prezzo di cessione al grossista - che sara' contrattato con le singole aziende. Su quest'ultimo punto il Ministero della sanita' si riserva di fornire, quanto prima, piu' precise notizie. Naturalmente, la possibilita' per i pazienti di acquistare i due farmaci a prezzo ridotto e' limitata alle confezioni acquistate dalla regione o dalla ASL capofila sulla base della specifica disciplina del decreto-legge e non puo' estendersi alle confezioni eventualmente presenti in farmacia, da destinare alle prescrizioni dei due prodotti sulla base delle indicazioni terapeutiche autorizzate. Gli originali delle ricette saranno trattenuti dal farmacista e inviati alla azienda sanitaria competente, secondo le istruzioni che saranno fornite dalle regioni ai fini della regolazione dei rapporti fra le farmacie e l'azienda predetta. Copia delle stesse ricette dovra' essere trasmessa dal farmacista, con cadenza quindicinale, al Ministero della sanita' (art. 4, comma 5). 4. Prescrizione di preparazioni magistrali. 4.1. L'art. 5 del decreto-legge reca un insieme di disposizioni volte a inquadrare in un preciso sistema di garanzie sanitarie la facolta', riconosciuta al medico, di prescrivere, in luogo di farmaci industriali regolarmente in commercio o in aggiunta ad essi, preparazioni magistrali, che devono essere estemporaneamente approntate dal farmacista nel rispetto delle disposizioni regolamentari in vigore (regio decreto 30 settembre 1938, n. 1706). Fra queste ultime e' bene ricordare quelle che prevedono la necessita', per il farmacista, di preparare i galenici magistrali partendo dalle materie prime e non da prodotti miscelati, dovendo egli garantire la qualita' di ogni singola sostanza. Per evitare che il medico possa far ricorso, in questi casi, a medicinali nocivi o, comunque, non noti alle autorita' sanitarie, il comma 1 stabilisce che, in linea di principio, i medici possono prescrivere preparazioni magistrali esclusivamente a base di principi attivi descritti nelle farmacopee dei Paesi dell'Unione europea o contenuti in medicinali prodotti industrialmente di cui e' autorizzato il commercio in Italia o in altro Paese dell'Unione europea. Tenuto conto della ratio della norma, deve ritenersi escluso dall'ambito di applicazione della stessa (e quindi suscettibile di prescrizione da parte del medico) un principio attivo che sia posto in commercio in ambito europeo anche al di fuori della disciplina dei medicinali. E' evidente, infatti, che sarebbe contrario agli intendimenti del legislatore - oltreche' ai principi comunitari sulla circolazione dei prodotti all'interno dell'Unione europea - vietare al medico di impiegare in una preparazione magistrale per via orale un prodotto liberamente acquistabile dal consumatore al di fuori di un intervento prescrittivo e del controllo del medico. Parimenti, sono escluse dalle limitazioni previste dal comma 1 dell'art. 5 le sostanze inerti che entrano nella preparazione dei medicinali con funzione di eccipienti, aromatizzanti, ecc. 4.2. Si ritiene utile precisare, a questo punto, che tutte le sostanze contenute nelle due preparazioni estemporanee facenti parte del MDB possono continuare ad essere oggetto di ricette mediche, essendo comprese o fra le sostanze di cui e' espressamente consentita la prescrizione dall'art. 5, comma 1, o fra quelle che esulano dall'ambito di applicazione della predetta norma. 4.3. Il comma 3 dell'art. 5 consente al medico, in deroga a quanto previsto dal comma 1, di prescrivere principi attivi non piu' presenti in specialita' medicinali in commercio, ma gia' contenuti in specialita' la cui autorizzazione sia stata revocata per motivi non attinenti al rischio di impiego del principio attivo (ad esempio, per sopravvenuto disinteresse commerciale del produttore). Presso il competente Dipartimento per la valutazione dei medicinali e la farmacovigilanza i medici eventualmente interessati potranno ottenere notizie sui motivi della revoca della autorizzazione delle specialita' medicinali a base di una determinata sostanza. 4.4. I commi 3 e 4 dello stesso articolo prevedono specifici adempimenti da parte dei medici che prescrivono la preparazione magistrale e dei farmacisti che le eseguono (i primi devono ottenere il consenso del paziente al trattamento e specificare nella ricetta le esigenze eccezionali che giustificano il ricorso alla prescrizione estemporanea, nonche' indicare il nome, il cognome e l'indirizzo del paziente e dichiarare di averne ottenuto il consenso; i secondi devono trasmettere mensilmente le ricette, in originale o in copia, all'azienda USL, o all'azienda ospedaliera, che le inoltrano al Ministero della sanita' per un opportuno monitoraggio per i comportamenti prescrittivi). I medici e i farmacisti che violino tali disposizioni sono sottoposti a procedimento disciplinare. Peraltro, i ricordati adempimenti non devono essere osservati - secondo quanto stabilito dal comma 5 dello stesso art. 5 - quando il medicinale e' prescritto per indicazioni terapeutiche corrispondenti a quelle dei medicinali industriali autorizzati a base dello stesso principio attivo. Una simile ipotesi ricorre, ad esempio, quando il medico prescriva al farmacista la preparazione di un medicinale ad un dosaggio diverso da quello del prodotto industriale in commercio ritenendolo maggiormente consono alle esigenze del paziente trattato.