Agli assessorati regionali della
sanita'
Agli assessorati provinciali della
sanita' di Trento e Bolzano
Ai commissari di Governo presso
le regioni e province autonome e,
per conoscenza:
Al Ministero dell'interno -
Gabinetto
Al Ministero degli affari esteri -
D.G.E.A.S.
Al Ministero del tesoro - RGS -
IGESPA
Al Ministero del lavoro e della
previdenza sociale - Gabinetto
Al Ministero delle finanze -
Dipartimento delle entrate
All'Istituto nazionale della
previdenza sociale - Direzione
generale
La legge 6 marzo 1998, n. 40, indicata in oggetto, pubblicata nella
Gazzetta Ufficiale n. 59 del 12 marzo 1998 (supplemento ordinario n.
40/L), ha provveduto nel titolo V, capo I (articoli 32, 33 e 34) a
dare una nuova organica disciplina alla materia riguardante
l'assistenza sanitaria ai cittadini stranieri extracomunitari
presenti sul territorio nazionale.
Tale nuova disciplina, che e' entrata in vigore a decorrere al 27
marzo c.a., dovra' essere completata con il regolamento di attuazione
e, per quanto di interesse e competenza, con il decreto
sanita'-tesoro per la determinazione del contributo di iscrizione
volontaria al Servizio sanitario nazionale.
Devesi in primo luogo rilevare, come precisato chiaramente all'art.
1, commi 1 e 2, che le disposizioni della predetta legge si applicano
ai cittadini di Stati non appartenenti all'Unione europea e agli
apolidi, che vengono indicati negli articoli successivi con il
termine stranieri.
L'art. 32 della suddetta legge afferma l'obbligo dell'iscrizione al
Servizio sanitario nazionale dei seguenti soggetti:
a) stranieri regolarmente soggiornanti che abbiano in corso
regolari attivita' di lavoro subordinato o di lavoro autonomo o siano
iscritti nelle liste di collocamento;
b) stranieri regolarmente soggiornanti o che abbiano chiesto il
rinnovo del titolo di soggiorno, per lavoro subordinato, per lavoro
autonomo, per motivi familiari, per asilo politico, per asilo
umanitario, per richiesta di asilo, per attesa adozione, per
affidamento, per acquisto della cittadinanza.
L'assistenza spetta, altresi', ai familiari a carico regolarmente
soggiornanti e viene assicurata fin dalla nascita ai minori figli di
stranieri iscritti al Servizio sanitario nazionale, nelle more
dell'iscrizione al Servizio stesso. Si ricorda che per
l'individuazione dei familiari a carico si deve far riferimento
all'art. 4 del decreto-legge 2 luglio 1982, n. 402, convertito nella
legge 3 settembre 1982, n. 627.
L'art. 32 afferma la parita' di trattamento e la piena uguaglianza
di diritti e doveri dei predetti stranieri con i cittadini italiani
per quanto attiene all'obbligo contributivo, all'assistenza erogata
in Italia dal Servizio sanitario nazionale e alla sua validita'
temporale.
In ordine alla parita', affermata dall'art. 32, si espongono le
seguenti precisazioni:
1) gli stranieri regolarmente soggiornanti iscritti nelle liste di
collocamento devono essere iscritti al S.S.N. gratuitamente alla pari
dei cittadini italiani nelle medesime condizioni;
2) il decreto legislativo 15 dicembre 1997, n. 446, che ha
istituito l'imposta sulle attivita' produttive (IRAP) ed
un'addizionale regionale all'IRPEF, ha abolito i contributi di
assicurazione obbligatoria al Servizio sanitario nazionale,
procedendo, quindi, ad una fiscalizzazione dei contributi stessi;
3) ai fini dell'iscrizione alla U.S.L. devono essere tenute
presenti le disposizioni di cui all'art. 6, comma 2, in ordine
all'obbligo di esibizione da parte dello straniero dei documenti
inerenti il soggiorno. La parita' per quanto riguarda la validita'
temporale comporta che non si debba piu' procedere al rinnovo annuale
dell'iscrizione al S.S.N.; si deve procedere alla cancellazione del
soggetto assistito contestualmente alla negazione del rinnovo del suo
permesso di soggiorno o in caso di variazioni, nello status della
persona, che comportino il venire meno dell'obbligo dell'iscrizione
al S.S.N. A questo fine e' sufficiente che, in sede dei dovuti
controlli delle posizioni degli stranieri iscritti, venga richiesta
dalla U.S.L. autocertificazione dalla quale si rilevi la permanenza
dei presupposti e dei requisiti richiesti per l'iscrizione
obbligatoria.
E' importante rilevare che l'art. 32, al comma 7, precisa, per gli
stranieri obbligatoriamente assicurati al S.S.N., che l'iscrizione
avviene presso la U.S.L. del comune in cui dimorano, secondo le
modalita' previste dal regolamento di attuazione. In attesa che venga
emanato tale regolamento, le U.S.L. provvederanno all'iscrizione di
tutti coloro che producano autocertificazione di effettiva
domiciliazione in un comune situato nel territorio di riferimento
della U.S.L. o siano in grado di esibire analoga attestazione
rilasciata dallo stesso comune. Sono, altresi', fatte salve tutte le
disposizioni che gia' prevedono l'iscrizione al S.S.N. dei lavoratori
stranieri sulla base del domicilio, come avviene per i lavoratori
stagionali e per tutti quei lavoratori che abbiano un contratto di
lavoro a termine.
Per quanto riguarda i soggetti assistiti si rileva che la legge
(art. 32, comma 1, lettere a) e b) , innovando profondamente rispetto
alla precedente normativa, estende l'assistenza sanitaria a soggetti
che prima non godevano di assicurazione obbligatoria.
Nella lettera a) del comma 1 dell'art. 32 vengono ad essere
compresi non soltanto tutti gli stranieri in cerca di prima
occupazione o disoccupati iscritti nelle liste di collocamento ma
altresi' tutte le figure di lavoratori che producano reddito per una
attivita' lavorativa svolta in Italia. A differenza di quanto
previsto dalla legislazione precedente, che individuava specifiche
figure di lavoratori tenuti alla assicurazione obbligatoria, con la
presente legge l'espressione "lavoro autonomo" deve essere definita
in termini estensivi, nel senso che tutti coloro che svolgono
un'attivita' lavorativa, che non rientri nell'ambito del lavoro
subordinato, rientrano nella figura del lavoratore autonomo.
Nella lettera b) del comma 1 dell'art. 32 vengono indicati, quali
destinatari dell'assicurazione obbligatoria, tutti gli stranieri che,
in relazione alle disposizioni della stessa legge sul rilascio del
permesso di soggiorno, abbiano ottenuto il permesso di soggiorno o ne
abbiano chiesto il rinnovo per i seguenti motivi:
1) per lavoro subordinato o autonomo;
2) per motivi familiari;
3) per richiesta di asilo e per asilo politico;
4) per asilo umanitario;
5) per attesa adozione e per affidamento;
6) per acquisto di cittadinanza: in questo caso sono tutti coloro
che hanno presentato domanda di cittadinanza italiana, avendone
maturato i presupposti ed i requisiti, e che sono in attesa della
definizione del procedimento di riconoscimento.
Pertanto ai fini dell'iscrizione obbligatoria al S.S.N., e'
necessario esibire agli uffici della U.S.L. preposti il permesso di
soggiorno o il certificato sostitutivo dello stesso (qualora in corso
di rinnovo).
Gli stranieri, regolarmente soggiornanti, che non rientrano tra
coloro che sono obbligatoriamente iscritti al S.S.N., sono tenuti ad
assicurarsi contro il rischio di malattia, infortunio e maternita'
mediante la stipula di apposita polizza assicurativa con un istituto
assicurativo italiano o straniero, valida sul territorio nazionale
ovvero mediante iscrizione facoltativa al S.S.N., estesa anche ai
familiari a carico. In questa categoria rientrano, per esempio,
coloro che vivono di rendita e non svolgono alcuna attivita'
lavorativa, gli studenti, le persone alla pari, il personale
accreditato presso Rappresentanze diplomatiche ed uffici consolari
(con esclusione, ovviamente, del personale assunto a contratto in
Italia per il quale e' obbligatoria l'iscrizione al S.S.N.) ed altre
categorie che possono essere individuate per esclusione con
riferimento a quanto sopra precisato.
E' attualmente in fase di emanazione il decreto sanita'-tesoro,
previsto dall'art. 32, comma 3, per disciplinare gli aspetti
contributivi dell'iscrizione volontaria al S.S.N. Fino alla data di
entrata in vigore del suddetto decreto ministeriale, si applicano le
disposizioni di cui al decreto ministeriale 8 ottobre 1986 (Gazzetta
Ufficiale n. 261 del 10 novembre 1986).
Ai sensi dell'art. 33, comma 1, gli stranieri non iscritti al
S.S.N. - che possono essere o stranieri regolarmente presenti in
Italia per un periodo temporaneo ovvero stranieri non tenuti
all'iscrizione obbligatoria ne' iscrittivolontariamente al S.S.N. -
possono richiedere, dietro pagamento delle relative tariffe,
prestazioni sanitarie di qualsivoglia tipologia al Servizio sanitario
nazionale.
Rimangono ovviamente salvi gli accordi internazionali e, quindi,
per i cittadini stranieri o italiani che, quali assicurati da
Istituzioni estere, siano portatori di formulari o modelli previsti
dai predetti accordi, l'iscrizione al Servizio sanitario nazionale
continua ad essere effettuata secondo le norme previste dagli stessi
accordi. La competenza in ordine alla gestione delle posizioni
assicurative di questi stranieri e' della U.S.L. nel cui territorio
avviene l'erogazione delle prestazioni; nel caso di prestazioni
erogate dall'azienda ospedaliera, la U.S.L. dovra' provvedere a
pagare le tariffe relative alle prestazioni erogate allo straniero
assicurato ed a richiederne il rimborso secondo le procedure previste
dagli stessi accordi.
L'art. 33, comma 3, prevede che, agli stranieri presenti sul
territorio nazionale non in regola con le norme relative all'ingresso
ed al soggiorno, siano assicurate, nei presidi pubblici ed
accreditati, le cure ambulatoriali ed ospedaliere urgenti o comunque
essenziali, ancorche' continuative, per malattia ed infortunio e
siano estesi i programmi di medicina preventiva a salvaguardia della
salute individuale e collettiva. L'accesso alle strutture sanitarie
da parte di tali soggetti non puo' comportare alcun tipo di
segnalazione all'autorita' di polizia, salvo che sia obbligatorio il
referto sulla base della legislazione vigente. Nell'ambito di tale
assistenza sono, in particolare, garantiti:
a) la tutela della gravidanza e della maternita', a parita' di
trattamento con le cittadine italiane, ai sensi delle leggi 29 luglio
1975, n. 405, e 22 maggio 1978, n. 194, e del decreto ministeriale 6
marzo 1995 (Gazzetta Ufficiale n. 87 del 13 aprile 1995);
b) la tutela della salute del minore in esecuzione della
Convenzione di New York del 20 novembre 1989, ratificata con legge 27
maggio 1991, n. 176;
c) le vaccinazioni secondo la normativa e nell'ambito di interventi
di prevenzione collettiva autorizzati dalle regioni;
d) gli interventi di profilassi internazionale;
e) la profilassi, la diagnosi e la cura delle malattie infettive ed
eventuale bonifica dei relativi focolai.
In base al comma 4 dello stesso art. 33, le prestazioni sono
erogate senza oneri a carico dei richiedenti qualora privi di risorse
economiche sufficienti, fatte salve le quote di partecipazione alla
spesa a parita' di condizioni con il cittadino italiano. Gli oneri
per le prestazioni erogate a tali soggetti, comprese le quote di
partecipazione alla spesa eventualmente non versate, sono a carico
della U.S.L. territorialmente competente, chedeve provvedere a pagare
le prestazioni erogate dalle aziende ospedaliere qualora non si
tratti di prestazioni urgenti o comunque essenziali. Per quanto
riguarda l'accertamento delle condizioni di indigenza fara' fede, in
attesa dell'emanazione del regolamento di attuazione, una
autodichiarazione dello stato di indigenza da parte del soggetto
interessato come gia' avviene in alcune regioni.
L'ultimo comma dell'art. 33 prevede che al finanziamento delle
prestazioni d'urgenza o comunque essenziali, erogate in regime di
ricovero, provveda il Ministero dell'interno attraverso le ben note
procedure, mentre dovra' essere finanziata dalle regioni l'erogazione
delle restanti prestazioni di cui al comma 3 dello stesso articolo.
L'art. 34 disciplina l'ingresso ed il soggiorno in Italia per cure
mediche. Sono previste due distinte fattispecie:
I) straniero che chieda il visto e l'ingresso per potere
effettuare, dietro pagamento dei relativi oneri, cure in Italia. Ai
fini del rilascio del visto da parte dell'ambasciata italiana o del
consolato territorialmente competente deve essere presentata
dall'interessato la seguente documentazione:
a) dichiarazione della struttura sanitaria italiana prescelta che
indichi il tipo di cura, la data di inizio e la durata presumibile
della stessa;
b) attestazione dell'avvenuto deposito di una somma a titolo
cauzionale sulla base del costo presumibile delle prestazioni
richieste. Con il regolamento di attuazione devono essere stabilite
le modalita' di versamento di tale deposito; in attesa che venga
emanato tale regolamento, il deposito cauzionale dovra' essere
costituito in base alle indicazioni della competente azienda
sanitaria, territoriale od ospedaliera;
c) dichiarazione di avere la disponibilita' in Italia, o di poterne
affrontare personalmente le spese, di vitto e alloggio per
l'eventuale accompagnatore e per il periodo di convalescenza
dell'interessato;
II) straniero che venga trasferito in Italia per cure nell'ambito
degli interventi umanitari previsti dall'art. 12, comma 2, lettera
c), del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502, come modificato
dal decreto legislativo 7 dicembre 1993, n. 517, ovvero dei programmi
approvati dalle regioni ai sensi dell'art. 32, comma 15, della legge
27 dicembre 1997, n. 449.
Questo Ministero si riserva di inviare ulteriori direttive anche in
relazione all'emanando regolamento di attuazione.