LA CONFERENZA PERMANENTE PER I RAPPORTI
TRA LO STATO, LE REGIONI E LE PROVINCE AUTONOME
DI TRENTO E DI BOLZANO
Visto l'art. 2, comma 1, lettera b), del decreto legislativo 28
agosto 1997, n. 281, che affida a questa conferenza il compito di
promuovere e sancire accordi secondo quanto disposto dall'art. 4 del
medesimo decreto;
Visto l'art. 4, comma 1, del predetto decreto legislativo, nel
quale si prevede che, in questa conferenza, governo, regioni e
province autonome, in attuazione del principio di leale
collaborazione, possano concludere accordi al fine di coordinare
l'esercizio di rispettive competenze per svolgere attivita' di
interesse comune;
Visto l'accordo del 22 marzo 2001 tra i Ministri del tesoro, del
bilancio e della programmazione economica, della sanita' e le regioni
e province autonome di Trento e di Bolzano in materia di spesa
sanitaria, sancito da questa Conferenza il 3 agosto 2000 (repertorio
atti 1004);
Visto l'accordo tra i Ministri del tesoro, del bilancio e della
programmazione economica, della sanita' e le regioni e province
autonome di Trento e di Bolzano in materia, che integra il predetto
accordo sancito da questa Conferenza il 3 agosto 2000;
Vista la proposta di integrazioni e modifiche al richiamato accordo
trasmessa il 3 agosto u.s. dal Ministro dell'economia e delle
finanze;
Visto lo schema di accordo predisposto a seguito delle riunioni del
7 agosto u.s. e dell'8 agosto 2001, presso il Ministero dell'economia
e delle finanze nonche', da ultimo, nel corso della seduta;
Considerato che, nell'odierna seduta, i presidenti delle regioni
hanno reso alcune dichiarazioni a verbale e presentato un documento
relativo alle misure di contenimento per la spesa farmaceutica;
Considerato altresi' che, nel corso della medesima seduta, il
Ministro dell'economia e delle finanze ha dichiarato di condividere
sia le dichiarazioni a verbale avanzate dalle regioni che le
richieste avanzate in materia di spesa farmaceutica;
Acquisito l'assenso del Governo e dei presidenti delle regioni e
province autonome, espresso ai sensi dell'art. 4, comma 2, del
richiamato decreto legislativo;
Sancisce il seguente accordo tra Governo, regioni e provincie
autonome di Trento e di Bolzano nei termini sottoindicati:
Considerato che si e' verificata una costante sottostima delle
risorse pubbliche destinate al finanziamento del Servizio sanitario
nazionale, con una crescita della spesa sanitaria superiore al 7%
annuo e altresi' che, nell'anno 2001, e' proseguita la persistente
divaricazione tra costi previsti per l'erogazione delle prestazioni
sanitarie con oneri a carico del Servizio sanitario nazionale e
l'effettiva spesa, con conseguente superamento dei limiti fissati
nell'accordo del 3 agosto 2000 tra Stato, regioni e province
autonome;
Considerata inoltre la persistente incertezza riguardante
l'individuazione dei livelli essenziali di assistenza e la necessita'
che gli stessi vengano quanto prima definiti;
Considerata la necessita' di definire un quadro stabile di
evoluzione delle risorse pubbliche destinate al finanziamento del
Servizio sanitario nazionale, che, tenendo conto degli impegni
assunti con il patto di stabilita' e crescita, consenta di
migliorarne l'efficienza razionalizzando i costi;
Governo, regioni
e province autonome di Trento e di Bolzano
convengono, nel rivedere l'accordo sancito il 3 agosto 2000, quanto
segue:
Il presente accordo dirime definitivamente qualsiasi controversia
relativa all'accordo del 3 agosto 2000 per le responsabilita' del
Governo e delle regioni circa la congruita' delle risorse finanziarie
statali relative all'anno 2001, convenendo che eventuali ulteriori
eccedenze di spesa resteranno a carico dei bilanci regionali;
Allo scopo di rendere realistica l'entita' dei finanziamenti
statali, eliminando gli inconvenienti derivanti da sottostime delle
esigenze finanziarie e conferire stabilita' alla spesa in un arco
almeno triennale, nell'ambito delle compatibilita' di finanza
pubblica e nel quadro di un rinnovato patto di stabilita' interno, e'
incrementata la quantificazione delle risorse previste per l'anno
2001 a chiusura definitiva tra Governo e regioni della partita
finanziaria e sulla base del principio della corrispondenza delle
risorse alle responsabilita'. Le regioni, da parte loro, si impegnano
a far fronte alle eventuali ulteriori esigenze finanziarie con mezzi
propri, ai sensi del successivo punto 2. In ogni caso, adotteranno
tutte le iniziative possibili per la corretta ed efficiente gestione
del servizio, al fine di contenere le spese nell'ambito delle risorse
disponibili;
Secondo quanto sopra convenuto, si intendono, con il presente
accordo, definitivamente risolte tutte le questioni inerenti tutti i
disavanzi del settore sanita' al 31 dicembre 2001;
Con successivo accordo, da sancirsi in questa Conferenza, saranno
definiti i livelli essenziali di assistenza prima che gli stessi
vengano adottati dal Governo con un provvedimento formale entro il
30 novembre 2001, d'intesa con questa Conferenza, a stralcio delle
procedure di approvazione del Piano sanitario nazionale previste
dalle norme vigenti in materia;
Si conviene pertanto che la validita' del presente accordo sia
subordinata all'attuazione di quanto sopra convenuto relativamente
all'adozione del nuovi livelli essenziali di assistenza;
Governo, regioni
e province autonome di Trento e di Bolzano
convengono, inoltre, quanto segue:
1. Il Governo si impegna ad incrementare il concorso dello Stato al
finanziamento del Servizio sanitario nazionale per l'anno 2001 con
riferimento ad un livello di spesa pari a lire 138.000 miliardi, in
caso di emersione di disavanzi rispetto alla nuova somma determinata
in questa sede, le regioni, al verificarsi delle condizioni previste
dal presente accordo assumono a proprio carico la copertura degli
oneri relativi, facendo ricorso alle misure di cui al successivo
punto 2, ai sensi dell'art. 83, comma 4, della legge 23 dicembre
2000, n. 388.
2. L'incremento delle risorse finanziarie a carico del bilancio
dello Stato avverra' a condizione che le regioni abbiano adottato
misure di anticipazione di verifica degli andamenti della spesa del
2001, ai sensi dell'art. 83 della legge n. 388 del 2000, abbiano
aderito alle convenzioni in tema di acquisti di beni e servizi,
restando inteso che la spesa eccedente non potra' essere finanziata a
carico dello Stato, abbiano adempiuto agli obblighi informativi sul
monitoraggio della spesa, si adeguino alle prescrizioni del patto di
stabilita' interno, abbiano sottoscritto l'impegno a mantenere
l'erogazione delle prestazioni ricomprese nei livelli essenziali di
assistenza, si impegnino a mantenere la stabilita' della gestione,
applicando direttamente misure di contenimento della spesa stessa -
che potranno riguardare l'introduzione di strumenti di controllo
della domanda, la riduzione della spesa sanitaria o in altri settori,
ovvero l'applicazione di un'addizionale regionale all'IRPEF o altri
strumenti fiscali previsti dalla normativa vigente, nella misura
necessaria a coprire l'incremento di spesa - e abbiano fatto fronte
alla quantificazione dei maggiori oneri a loro carico, indicandone i
mezzi di copertura.
3. Scopo della revisione dell'accordo del 3 agosto 2000 e' quello
di definire regole compatibili con gli obiettivi di finanza pubblica
e con il patto di stabilita' e crescita sottoscritto in sede europea
per la determinazione senza sottostime del livello della spesa
sanitaria a cui concorre lo Stato: a tal fine, concordano che,
compatibilmente con le condizioni di finanza pubblica e con il
miglioramento qualitativo e quantitativo del servizio,
tendenzialmente il rapporto tra finanziamento del Servizio sanitario
nazionale e PIL debba attestarsi, entro un arco temporale
ragionevole, ad un valore del 6 per cento, comprese le entrate
proprie quantificate nella misura corrispondente all'importo
considerato per la determinazione della copertura del fabbisogno
finanziario del 2001.
4. Tenendo conto dell'esigenza di dare stabilita' e certezza al
finanziamento del Servizio sanitario nazionale, e della necessita' di
adeguare il finanziamento del medesimo servizio per il 2001 e gli
anni successivi, anche in considerazione della maggiore spesa
realizzatasi e prevedibile nei medesimi esercizi, come conseguenza
dei recenti provvedimenti nazionali, preliminare alla definizione
dell'entita' delle risorse e' l'individuazione delle responsabilita',
attribuibili alle regioni o allo Stato, degli sfondamenti relativi
all'anno 2001 dei limiti di spesa cosi' come definiti nel predetto
accordo e successivamente nella legge finanziaria per il 2001. La
definizione della quota di eccesso di spesa imputabile alla
responsabilita' di ciascuno dei due livelli per l'anno 2001 consente
di definire il nuovo livello spesa sanitaria cui concorre lo Stato
per l'anno medesimo, che resta definito come "anno zero" nel rapporto
tra Stato e regioni per la prefissione dell'entita' complessiva dei
finanziamenti a carico dello Stato.
5. Tenuto conto dei risultati dei tavoli di monitoraggio, del
livello di responsabilita' di Stato e regioni relativamente al
superamento dei limiti di spesa prefissati per l'anno 2001, si
stabilisce che lo Stato integrera' il finanziamento definito
nell'accordo del 3 agosto 2000, e successivamente integrato nella
legge finanziaria per il 2001, fino ad un totale di lire 138.000
miliardi. Resta in ogni caso salva la possibilita' di modificare il
paniere di imposte da cui provengono le risorse destinate al
finanziamento delle regioni.
6. In tale prospettiva, con l'obiettivo di una evoluzione dei
finanziamenti che mantenga un quadro stabile nel tempo, e' definito,
per il triennio 2002-2004, il quadro finanziario complessivo ed
esaustivo delle risorse statali utilizzabili per finanziare la spesa
sanitaria pubblica, che si basa sulla quota, per il 2001,
incrementata, di anno in anno, in relazione all'andamento del P.I.L.
cosi' come previsto nel DPEF 2002-2006. Si conviene pertanto di
determinare la disponibilita' complessiva ed onnicomprensiva di
risorse da destinare al finanziamento del Servizio sanitario
nazionale per gli anni dal 2002 al 2004 nelle seguenti somme: lire
144.376 miliardi per l'anno 2002, lire 150.122 miliardi per l'anno
2003 e lire 155.871 miliardi per l'anno 2004. Si conviene inoltre di
destinare una quota aggiuntiva rispettivamente pari a 2.000 miliardi
per l'anno 2002 e per l'anno 2003 e 1.500 miliardi per l'anno 2004
quali risorse specificamente destinate alle finalita' espresse nei
successivi punti 16 e 17.
7. Per quanto riguarda specificamente l'anno 2000 si conviene che,
a fronte del maggior fabbisogno evidenziato dalle regioni pari a lire
7.080 miliardi, il governo si impegna a mettere a disposizione delle
regioni stesse, con le procedure di cui alla legge n. 129 del 2001,
subordinatamente all'adozione da parte delle regioni dei
provvedimenti di copertura del residuo disavanzo posto a loro carico,
una somma sino ad un massimo di lire 2.700 miliardi, anche attraverso
il ricorso all'indebitamento. Il Governo si impegna ad adottare i
relativi provvedimenti legislativi.
8. I risultati del procedimento di verifica per l'anno 2001, ai
sensi dell'art. 83, comma 4, della legge n. 388 del 2000, dovranno
essere comunicati al Ministero dell'economia e delle finanze ed al
Ministero della salute entro quarantacinque giorni dalla data di
entrata in vigore dello strumento legislativo di cui al successivo
punto. Per gli anni successivi al 2001 tale comunicazione dovra'
essere effettuata contestualmente alla conclusione del procedimento
di verifica e comunque non oltre il 30 settembre di ciascun anno.
9. Al fine di consentire alle regioni di mantenere i tetti
prefissati da verificarsi ogni anno entro il mese di settembre e nel
2001 con apposita procedura anticipatrice di quella prevista nella
legge finanziaria per il 2001, il governo procedera', mediante
appositi e separati strumenti legislativi di urgenza o con corsia
preferenziale, all'adozione di una serie di misure, indirizzate
principalmente alle seguenti finalita':
a) la definizione di meccanismi di contenimento della spesa e di
monitoraggio delle prescrizioni;
b) l'attribuzione alle regioni della potesta' autorizzatoria in
materia di sperimentazioni gestionali ex art. 9-bis del decreto
legislativo 30 dicembre 1992, n. 502, come modificato dall'art. 10
del decreto legislativo 19 giugno 1999, n. 229;
c) l'attribuzione alle regioni della piena potesta' di
riconoscimento ai presidi ospedalieri dello status di azienda
ospedaliera, con modifica dell'art. 4 del decreto legislativo
30 dicembre 1992, n. 502;
d) l'adeguamento delle previsioni normative concernenti la
dotazione dei posti letto ospedalieri per acuti fissando il nuovo
parametro di riferimento a 4 posti letto per mille abitanti;
e) la definizione di misure di contenimento della spesa
farmaceutica.
Inoltre, al fine di una piu' efficace ed efficiente programmazione
e gestione delle risorse umane, anche attraverso un nuovo approccio
alla problematica degli incrementi contrattuali, le parti si
impegnano a dare indicazioni al comitato di settore affinche', le
risorse finalizzate ai rinnovi, nei limiti previsti e nell'ambito
delle risorse destinate al finanziamento della spesa sanitaria,
vengano avviate, di concerto con le parti sociali, a rinegoziazione
su due livelli cosi' riferibili:
centrale, per le risorse finalizzate alla tutela del potere di
acquisto del personale dipendente cosi' come definito nell'intesa sul
costo del lavoro del 23 luglio 1993;
regionale/aziendale, per le risorse rivolte alla remunerazione
degli incrementi di produttivita' o al raggiungimento di
progetti-obiettivo, comprese le eventuali maggiori dotazioni
finanziarie legate alla crescita economica, nel rispetto dei vincoli
connessi al perseguimento degli obiettivi di finanza pubblica
nazionale e regionale.
Il Governo si impegna ad attribuire alle regioni, fermo restando
quanto gia' richiamato nelle lettere b) e c) del presente punto,
autonomia nel settore dell'organizzazione della sanita'.
Dalla combinazione degli effetti di tali misure potranno derivare
per le regioni effetti di risparmio o incrementi di entrate, che
potranno essere acquisiti direttamente nei bilanci delle regioni
stesse o essere utilizzati prioritariamente per il finanziamento
della copertura dei disavanzi della spesa sanitaria;
10. Il governo si adoperera' per ottenere l'assenso dell'Unione
europea a misure che prevedano la non assoggettabilita' all'IVA,
almeno per un triennio sperimentale, dei contratti di fornitura di
servizi alle aziende sanitarie. L'esito della trattativa non
pregiudica il presente accordo.
11. Il Governo, intendendo salvaguardare il personale del settore,
d'intesa con le regioni e di concerto con le parti sociali, si fara'
carico di definire strumenti normativi e finanziari, nei limiti delle
risorse disponibili per il settore stesso, atti a consentire la
riqualificazione, riconversione, mobilita', anche intersettoriale e/o
intercompartimentale, delle risorse umane che risultassero
eventualmente eccedenti a seguito della rideterminazione della
programmazione nelle singole realta' regionali.
12. Il Governo si riserva di introdurre coerentemente con il patto
di stabilita' possibili modifiche delle norme vigenti (art. 2,
comma 2-sexies, lettera g), punti 1 e 2, del decreto legislativo n.
502 del 1992) in materia di anticipazioni di cassa e accensione di
mutui o altre forme di indebitamento da parte delle aziende
sanitarie.
13. Il Governo si impegna ad emanare, previa intesa con le regioni,
entro il 31 dicembre 2001, tutti i provvedimenti necessari a
riconfermare la piena riconduzione delle attivita' assistenziali
svolte dalle aziende ospedaliere universitarie (miste e/o
policlinici) alla programmazione regionale, prevedendo una adeguata
corresponsabilizzazione finanziaria delle universita' per la loro
parte. Per quanto riguarda l'esigenza espressa dalla regione Lazio
circa gli oneri connessi ai policlinici a gestione diretta -
condivisa da altre regioni in situazioni similari - il Governo si
impegna a definire, compatibilmente con le condizioni di finanza
pubblica, e previa presentazione di un piano di risanamento da parte
della regione interessata, uno specifico stanziamento pluriennale, il
cui onere dovra' essere coperto con risorse finanziarie aggiuntive
rispetto a quelle riportate nel presente accordo.
14. La soppressione dei ticket sulla diagnostica sara' dilazionata
di un anno, al fine di consentire una piu' accurata valutazione delle
implicazioni finanziarie del provvedimento.
15. Il Governo si impegna ad adottare, entro il 30 novembre 2001,
un provvedimento per la definizione dei livelli essenziali di
assistenza, d'intesa con la Conferenza Stato-regioni, a stralcio del
piano sanitario nazionale. Governo e regioni concordano che i livelli
siano definiti - ai sensi dell'art. 1 del decreto legislativo
19 giugno 1999, n. 229 - e in relazione con le risorse di cui al
punto 6, Governo e regioni si impegnano, in sede di prima
applicazione dei nuovi LEA ad attivare un tavolo di monitoraggio e
verifica, presso la segreteria della Conferenza permanente per i
rapporti tra lo Stato, le regioni e le province autonome di Trento e
Bolzano, tra Ministeri della salute e dell'economia e le regioni e le
province autonome, con il supporto dell'agenzia per i servizi
sanitari regionali - anche ad integrazione di quanto previsto
dall'art. 19-ter del richiamato decreto legislativo n. 229 del 1999 -
sui suddetti livelli effettivamente erogati e sulla corrispondenza ai
volumi di spesa stimati e previsti, articolati per fattori produttivi
e responsabilita' decisionali, al fine di identificare i determinanti
di tale andamento. a garanzia dell'efficienza e dell'efficacia del
Servizio sanitario nazionale.
Governo e regioni si impegnano inoltre a valutare congiuntamente,
nella stessa sede, gli effetti degli interventi concordati ai fini
del controllo della spesa per la farmaceutica, per gli altri beni e
servizi e per il personale.
Tutto cio' al fine del conseguimento di una effettiva congruita'
tra prestazioni da garantire e risorse finanziarie messe a
disposizione del Servizio sanitario nazionale.
Il Governo si impegna ad accompagnare eventuali variazioni in
incremento dei livelli essenziali di assistenza, decise a livello
centrale, con le necessarie risorse aggiuntive.
16. In base all'accordo sui livelli, il riparto delle risorse
verra' operato tra le regioni, tenendo conto della necessita' di
addivenire ad un riequilibrio tra le regioni medesime in un arco di
tempo predefinito, che tenga anche conto della necessita' di
incentivare i comportamenti virtuosi, di rimuovere le situazioni di
svantaggio e migliorare la qualita' dei servizi. In questo contesto
le regioni si impegnano a rivedere i parametri di ponderazione di cui
all'art. 34 della legge n. 662 del 1996.
17. Nell'ambito della somma globalmente definita al punto 6, per
gli stessi anni, sono ricomprese risorse per far fronte ai maggiori
oneri relativi alle spese per l'esclusivita' di rapporto per gli
ospedali classificati religiosi, gli IRCCS, la componente
universitaria delle aziende miste e dei policlinici.
18. Per le regioni Friuli-Venezia Giulia, Valle d'Aosta e le
province autonome di Trento e di Bolzano, che attualmente provvedono
con risorse proprie al finanziamento del loro servizio sanitario, il
Governo si impegna a verificare l'opportunita' di rivedere i rapporti
finanziari con lo Stato, al fine di pervenire a finanziamenti
coerenti con le intese raggiunte con le altre regioni.
19. Relativamente all'integrazione del finanziamento statale
riferito all'anno 2001, l'ulteriore somma a carico dello Stato, da
definirsi in sede di legge finanziaria per il 2002, verra' erogata a
condizione che siano rispettati gli impegni di cui ai punti 2 e 15.
20. Resta stabilito che, addivenendosi all'accordo novativo di
quello del 3 agosto 2000, resta valido il principio dell'attribuzione
della responsabilita' degli sfondamenti della spesa al livello
istituzionale che li ha provocati.
21. Il Governo si impegna ad adottare ogni provvedimento, normativo
e/o amministrativo, necessarie all'attuazione del presente accordo,
anche a modifica, integrazione o abrogazione di norme vigenti
incompatibili con quanto convenuto nel presente accordo.
Roma, 8 agosto 2001
Il presidente: La Loggia