N. 111 SENTENZA 7 - 18 marzo 2005
Giudizio di legittimita' costituzionale in via incidentale. Regione Puglia - Bilancio e contabilita' pubblica - Spesa sanitaria - Erogazioni eccedenti il programma preventivo concordato - Prevista remunerazione con le regressioni tariffarie fissate dalla Giunta regionale - Ritenuta diversita' dei sistemi di remunerazione per le strutture pubbliche e private - Denunciata irragionevolezza, disparita' di trattamento in danno delle strutture accreditate, e violazione del principio fondamentale di equiordinazione delle strutture pubbliche e private - Interpretazione ictu oculi erronea, coinvolgimento di norme che non formano oggetto di rimessione - Inammissibilita' della questione. - Legge Regione Puglia 7 marzo 2003, n. 4, art. 30, comma 4. - Costituzione, artt. 3, 97 e 117. Regione Puglia - Bilancio e contabilita' pubblica - Spesa sanitaria - Erogazioni eccedenti il programma preventivo concordato - Prevista remunerazione con le regressioni tariffarie fissate dalla Giunta regionale - Determinazione per l'anno 2003 del «tetto montante» - Riferimento ai volumi di prestazioni sanitarie erogate nell'anno 1998 - Denunciata irragionevolezza, con danno per le strutture private - Non fondatezza della questione. - Legge Regione Puglia 7 marzo 2003, n. 4, art. 30, comma 4. - Costituzione, art. 3.(GU n.12 del 23-3-2005 )
LA CORTE COSTITUZIONALE composta dai signori: Presidente: Fernanda CONTRI; Giudici: Guido NEPPI MODONA, Piero Alberto CAPOTOSTI, Annibale MARINI, Franco BILE, Giovanni Maria FLICK, Francesco AMIRANTE, Ugo DE SIERVO, Romano VACCARELLA, Paolo MADDALENA, Alfio FINOCCHIARO, Alfonso QUARANTA, Franco GALLO;
ha pronunciato la seguente
Sentenza
nei giudizi di legittimita' costituzionale dell'art. 30, comma 4,
della legge della Regione Puglia 7 marzo 2003, n. 4 (Disposizioni per
la formazione del bilancio di previsione 2003 e bilancio pluriennale
2003-2005 della Regione Puglia), promossi con ordinanze del
19 dicembre 2003, del 19 e del 29 gennaio 2004 dal Tribunale
amministrativo regionale della Puglia, sezione staccata di Lecce,
rispettivamente iscritte ai nn. 178, 261 e 262 del registro ordinanze
2004 e pubblicate nella Gazzetta Ufficiale della Repubblica nn. 12 e
15, 1ª serie speciale, dell'anno 2004.
Visti gli atti di costituzione dell'Azienda unita' sanitaria
locale Lecce 1, del Centro diagnostico salentino, del Laboratorio di
analisi «Madonna della Neve» s.p.a. e della Regione Puglia;
Udito nell'udienza pubblica dell'8 febbraio 2005 il giudice
relatore Alfonso Quaranta;
Uditi gli avvocati Gianluigi Pellegrino per il Centro diagnostico
salentino, M. Cristina Lenoci e Fabrizio Lofoco per il Laboratorio di
analisi «Madonna della Neve» s.p.a., Beniamino Caravita di Toritto,
Pierluigi Portaluri e Luciano Ancora per la Regione Puglia e Vito
Aurelio Pappalepore per l'Azienda unita' sanitaria locale Lecce 1.
Ritenuto in fatto
1. - Il Tribunale amministrativo regionale della Puglia, sezione
staccata di Lecce, con tre provvedimenti di pressoche' identico
contenuto (r.o. nn. 178, 261 e 262 del 2004), il primo dei quali
avente forma di sentenza, ha sollevato questione di legittimita'
costituzionale - per violazione degli articoli 3, 97 e 117 della
Costituzione - dell'art. 30, comma 4, della legge della Regione
Puglia 7 marzo 2003, n. 4 (Disposizioni per la formazione del
bilancio di previsione 2003 e bilancio pluriennale 2003-2005 della
Regione Puglia).
1.1. - Il Tribunale rimettente deduce che «le censure sollevate
nel ricorso in ordine alla assegnazione di risorse economiche per
l'acquisto, da parte del Servizio sanitario regionale, di prestazioni
specialistiche ambulatoriali da privati impongono l'esame dei
seguenti profili: a) la competenza a disporre, ai vari livelli,
l'assegnazione di risorse per lo svolgimento di diverse attivita' che
spettano al Servizio sanitario regionale; b) la posizione rivestita
dalle istituzioni private nell'ambito del Servizio sanitario
regionale; c) le modalita' di finanziamento delle istituzioni
pubbliche e di quelle private; d) i criteri preposti alla
ripartizione delle risorse economiche tra le varie finalita'
perseguite dal Servizio sanitario regionale, nonche' all'assegnazione
delle stesse alla assistenza specialistica ambulatoriale e, quindi,
alla determinazione dei tetti di spesa relativi all'acquisto di
prestazioni specialistiche ambulatoriali da privati».
Nei provvedimenti di rimessione, pertanto, si procede ad una
analitica disamina della normativa, statale e regionale, recante la
disciplina dei profili suddetti.
1.2. - Premesso il quadro normativo di riferimento, il
rimettente, per quanto, specificamente, attiene alla disposizione
impugnata nella «parte relativa alla determinazione del tetto
cosiddetto "montante", fino al quale la remunerazione e' erogata in
misura pari al 100 per cento delle tariffe previste», osserva che «le
determinazioni amministrative sono vincolate dall'art. 30, comma 4,
della legge regionale n. 4 del 2003, che fissa questo tetto della
spesa globale in misura corrispondente al valore attuale delle
prestazioni erogate nel 1998». In tal modo, quindi, «non si tiene in
alcun conto l'andamento della domanda negli anni successivi al 1998»,
andamento che mostra, invece, «il divario esistente tra la domanda di
prestazioni specialistiche rivolta alle strutture private e
l'assegnazione di somme per l'acquisto da parte del Servizio
sanitario regionale di tali prestazioni».
Ne deriva, secondo il giudice a quo, che la disposizione
censurata viola «il principio di razionalita' delle scelte sancito
dagli articoli 3 (in funzione dell'eguaglianza) e 97 (in funzione
della bonta' dell'azione amministrativa) della Costituzione, nonche'
l'art. 117 della Costituzione, in quanto contraddice vari principi
fondamentali sanciti dalla legislazione statale nella materia»,
rinvenibili, in particolare, nel decreto legislativo 30 dicembre
1992, n. 502 (Riordino della disciplina in materia sanitaria, a norma
dell'articolo 1 della legge 23 ottobre 1992, n. 421).
Infatti, «l'insieme delle prestazioni specialistiche
ambulatoriali che il Servizio sanitario regionale deve rendere e
deve, quindi, acquistare da strutture pubbliche o private deve essere
suddiviso fra le une e le altre in base alle esigenze primarie di
assicurare la liberta' di scelta dell'utente» (art. 8-bis, comma 2,
del d.lgs. n. 502 del 1992), «l'efficace competizione fra le
strutture accreditate», ex art. 8-quater, comma 3, lettera b) del
medesimo decreto legislativo, nonche' l'equiordinazione delle stesse
(sancita dall'art. 8-bis, comma 1, e dall'art. 8-sexies, comma 1, del
d.lgs. n. 502 del 1992), e, da ultimo, «l'economicita' della scelta,
dovendo l'acquisto conseguire anche a valutazioni comparative della
qualita' e dei costi», cosi' come stabilito dall'art. 8-quinquies,
comma 2, del gia' citato d.lgs. n. 502 del 1992.
Sempre in relazione all'art. 117 della Costituzione, e «con
specifico riguardo alle norme che sanciscono l'equiordinazione delle
strutture pubbliche e di quelle private», il rimettente osserva che
«il dubbio di costituzionalita» non parrebbe escluso dalla
circostanza che la disposizione censurata preveda che «i patti
relativi a programmi comprendenti volumi di prestazioni pari a quelli
erogati nel 1998 riguardino sia le strutture pubbliche che quelle
private; cio' perche' tali accordi, in base alla legislazione
regionale, non intercorrono con i presidi ospedalieri amministrati
dalle Aziende unita' sanitarie locali (AUSL), cioe' la stragrande
maggioranza delle strutture ospedaliere pubbliche».
Circa, infine, la rilevanza della questione il rimettente ritiene
che la stessa sia «indubbia», giacche' la declaratoria
d'incostituzionalita' dell'art. 30, comma 4, della legge regionale
n. 4 del 2003 - «nella parte in cui prevede che le AUSL stipulano con
le strutture private patti relativi a programmi comprendenti
prestazioni sanitarie per volumi pari a quelli erogati nel 1998, da
remunerare a tariffa intera» - comporterebbe l'illegittimita' dei
provvedimenti impugnati.
2. - E' intervenuto il Centro diagnostico salentino (parte
ricorrente nel primo dei tre giudizi a quibus), il quale si e'
costituito con atto depositato presso la cancelleria della Corte il
9 aprile 2004, ed ha chiesto l'accoglimento della questione di
legittimita' costituzionale.
2.1. - Nel premettere che «alcuni dei principi fondamentali
affermati dal Tribunale amministrativo regionale pugliese sono stati
recentemente confermati dal Consiglio di Stato», la predetta parte
privata sottolinea quella che definisce come «la sostanziale
ribellione ai principi cardine dell'ordinamento statuale in materia,
da parte della Regione Puglia», realizzata per effetto dell'art. 30,
comma 4, della legge regionale n. 4 del 2003, disposizione alla
stregua della quale «i volumi di prestazioni da concordarsi con le
strutture private (ai fini dell'attribuzione dei relativi budgets)
devono essere fissati "in misura corrispondente a quelli erogati nel
1998"».
E' proprio, difatti, il riferimento ai volumi di prestazioni
«erogati nel 1998» - sulla base dei quali gli atti regionali,
impugnati nel giudizio a quo, individuano in concreto «le prestazioni
da corrispondersi a tariffa intera alle strutture private (cd.
montante), prevedendo poi (peraltro solo per un piccolo margine) il
pagamento in misura ridotta delle prestazioni ulteriormente erogate
(sino al cd. tetto invalicabile)» - a formare oggetto del dubbio di
costituzionalita', giacche' l'impiego di tale sistema darebbe luogo a
determinazioni che «ignorano l'effettiva evoluzione della domanda» in
materia di prestazioni sanitarie.
«E' infatti evidente» - prosegue la parte privata - che «per le
prestazioni de quibus le somme che l'Amministrazione sanitaria ha a
disposizione devono essere ripartite per l'acquisto di prestazioni da
parte di strutture pubbliche e private, non gia' in base a dati
cristallizzati nel corso del tempo, ne' tantomeno sulla scorta di una
inammissibile discriminazione soggettiva» tra tali strutture, dovendo
piuttosto tale ripartizione avvenire - «pur nella riconosciuta
limitatezza delle risorse» - sulla scorta di «criteri che, sulla base
dell'atteggiarsi della domanda dell'utenza, possano realmente
garantire la piena equiordinazione e la concorrenza tra strutture
pubbliche e strutture private».
Da cio' deriva, quindi, «la evidente violazione» dell'art. 117
della Costituzione realizzata dalla norma impugnata -- sub specie di
contrasto con taluni principi fondamentali posti dalla legislazione
statale (quali quelli della «liberta' di scelta dell'utente tra
strutture equiordinate», della «efficace competizione tra le
strutture accreditate», e della necessita' che l'acquisto delle
prestazioni avvenga «a seguito di valutazioni comparative della
qualita' e dei costi») - nella parte in cui «vincola al risalente
volume di prestazioni erogate nel 1998 il volume di prestazioni
"concordato" (...) da attribuire alle strutture private per
l'anno 2003, prescindendo del tutto dal concreto atteggiarsi della
domanda dell'utenza per come registrato nei cinque anni intercorsi».
«Indiscutibile», poi, «e' anche la violazione degli artt. 3 e 97
Cost.», giacche' «vengono differentemente trattati soggetti (pubblici
e privati) equiordinati dalla disciplina di sistema», mentre viene
osservato come «i principi fondamentali innanzi richiamati» siano
«precipuamente funzionali all'ottimizzazione del sistema attraverso
la equiordinazione e la concorrenza tra le strutture, a beneficio
ultimo del miglioramento del servizio e cioe' della quantita/qualita'
di prestazioni da erogarsi con le risorse disponibili». Sempre,
infatti, in relazione al profilo della violazione dell'art. 97 Cost.
viene rilevato che la norma impugnata, «vincolando il budget da
assegnarsi al risalente dato del 1998, senza aver riguardo al
concreto atteggiarsi della domanda», se - da un lato - «non premia lo
sforzo di qualita' compiuto dalle strutture private nei riguardi
dell'utenza» (essendo stata essa, medio tempore, «attratta dal
miglior servizio erogato dalle medesime strutture»), «dall'altro non
punisce l'incapacita' riscontrabile, nello stesso arco temporale, nei
confronti delle strutture pubbliche nel saper adeguatamente ed allo
stesso modo attrarre l'utenza».
3. - E' intervenuta in giudizio anche la Regione Puglia, la quale
si e' soffermata, preliminarmente, ad illustrare il contenuto della
disposizione impugnata, riassumendo taluni punti salienti dell'iter
argomentativo svolto dal giudice a quo.
3.1. - In particolare, la Regione ha eccepito la
«inammissibilita' della questione», e cio' sotto il duplice profilo
della «carenza di motivazione circa la rilevanza», ovvero della
«insufficienza della motivazione in ordine alla non manifesta
infondatezza».
Secondo la Regione, difatti, il Tribunale rimettente «non
descrive i presupposti di fatto da cui trae origine il giudizio di
costituzionalita», in tal modo contravvenendo a quanto affermato
dalla giurisprudenza costituzionale, secondo cui «i presupposti di
fatto che si riflettono sull'individuazione della norma da applicare
nel giudizio principale, e quindi sulla rilevanza della questione di
legittimita' costituzionale, devono essere verificati e descritti dal
giudice a quo nell'ordinanza di rimessione, a pena di manifesta
inammissibilita' della questione» (sentenza n. 37 del 1999, ma e'
richiamata anche la sentenza n. 173 del 1992).
«Ne', d'altra parte, emergono con chiarezza» - prosegue la
Regione - «i profili di illegittimita' dell'art. 30, comma 4,
denunciati dal giudice a quo», giacche' soltanto da «alcuni passi
della sentenza si ha la sensazione che il Tribunale amministrativo
regionale voglia investire della questione di legittimita'
costituzionale la determinazione del limite massimo annuale di spesa
sostenibile dalla Regione per l'acquisto di prestazioni sanitarie da
parte di strutture accreditate». Se cosi' fosse, pero', si dovrebbe
allora rilevare «che l'art. 30, comma 4, non disciplina il limite
massimo annuale di spesa», atteso che «un riferimento a tale limite
e' contenuto nel comma 6 dell'art. 30 della legge regionale n. 4 del
2003, mentre la compiuta disciplina di detto limite e' rinvenibile
nell'art. 25, comma 1», della legge regionale 22 dicembre 2000, n. 28
(Variazione al bilancio di previsione per l'esercizio finanziario
2000).
Rileva, inoltre, la Regione che in «altri passi della sentenza
sembrerebbe che il giudice a quo ritenga illegittimo il sistema di
finanziamento dei presidi ospedalieri dettato dalla legislazione
pugliese (per quota capitaria anziche' attraverso la remunerazione
delle prestazioni) e che tale illegittimita' si rifletta sulle
modalita' con le quali l'art. 30, comma 4, fissa il limite di spesa
entro il quale le prestazioni rese dalle strutture accreditate
pubbliche e private sono remunerate a tariffa intera»; se tale,
tuttavia, fosse il significato da attribuire all'iniziativa del
rimettente la stessa sarebbe del pari inammissibile, «incorrendo
(...) in un'aberratio ictus».
3.2. Nel merito la Regione ha proceduto ad una analitica
ricostruzione della «distribuzione delle competenze legislative tra
lo Stato e le Regioni in materia di assistenza sanitaria e
ospedaliera».
Cio' premesso, la stessa Regione ha osservato come la
regolamentazione della materia sanitaria sia stata affidata, a
livello statale, al d.lgs. n. 502 del 1992, il quale pero' - con
riferimento all'accreditamento delle strutture sanitarie - ha rimesso
l'individuazione della disciplina concreta ad un atto statale di
indirizzo e coordinamento (art. 8-quater, comma 3).
Tuttavia, osserva la Regione, la «mancata adozione da parte dello
Stato dell'atto di indirizzo e coordinamento», di cui alla norma
suddetta, e con essa «la successiva soppressione del relativo potere
statale» ad opera dell'art. 8, comma 6, della legge 5 giugno 2003,
n. 131 (Disposizioni per l'adeguamento dell'ordinamento della
Repubblica alla legge costituzionale 18 ottobre 2001, n. 3),
«consentono di concludere che le Regioni siano autorizzate a
disciplinare gli ambiti la cui disciplina era delegata a tale atto
dall'art. 8-quater, comma 3, del d.lgs. n. 502 del 1992, avendo come
unico limite i criteri dettati dal successivo comma 4».
Cosi' ricostruito il quadro normativo di riferimento, la Regione
ha dedotto la «infondatezza delle censure di violazione dell'art. 117
della Costituzione», soffermandosi su quelli che - a suo dire -
sarebbero i (veri) «principi "desumibili" dalla legislazione statale
in materia di assistenza sanitaria ed ospedaliera» (ed in particolare
in ordine al ruolo ed alle modalita' di finanziamento delle aziende
sanitarie locali e delle altre strutture che erogano prestazioni a
carico del Servizio sanitario nazionale), giacche' il rimettente, a
suo dire, sarebbe incorso in un «equivoco di fondo» nella
individuazione di tali principi.
«L'errore interpretativo del giudice a quo», si sostiene,
consisterebbe «nel considerare come poste sullo stesso piano, in
generale, tutte le strutture pubbliche e quelle private, anziche' le
strutture accreditate, pubbliche e private», e cio' nella pretesa di
estendere tale approccio interpretativo (viceversa errato) «a tutte
le disposizioni del d.lgs. n. 502 del 1992», ricavando dalle stesse
quei «principi fondamentali che, a suo parere, l'art. 30, comma 4,
della legge reg. n. 4 del 2003 violerebbe».
Tali principi, invece, «sono chiaramente individuabili e non
coincidono con quelli estratti dal giudice a quo», giacche' il citato
d.lgs. n. 502 del 1992 «ha inteso porre sullo stesso piano le
strutture "accreditate" con le quali le ASL stipulano appositi
accordi/contratti e non in generale tutte le strutture pubbliche e
quelle private». Gli stessi principi, quindi, della libera scelta del
luogo di cura e della efficace competizione tra strutture
troverebbero applicazione «esclusivamente tra i soggetti "accreditati
con i quali siano definiti appositi accordi contrattuali"», ex
articoli 8-bis, comma 2, e 8-quater, comma 3, lettera b), del citato
d.lgs. n. 502 del 1992.
Ne' «sembra, infine, che dagli articoli 8-bis, comma 1, e
8-sexies, comma 1, possa desumersi un principio di equiordinazione
tra tutte le strutture pubbliche e quelle private», giacche' il primo
«si limita ad elencare soggetti erogatori dei livelli essenziali di
assistenza senza, tuttavia, nulla disporre in ordine al reciproco
rapporto tra di essi», mentre il secondo «detta la disciplina delle
modalita' di finanziamento delle strutture che erogano assistenza a
carico del Servizio sanitario nazionale e che stipulano con le ASL
appositi accordi», ma «non invece la disciplina del finanziamento
delle ASL e, conseguentemente, dei presidi dalle stesse gestiti».
Sulla scorta, pertanto, di tali considerazioni la Regione ha
concluso nel senso che i «principi affermati dal giudice a quo (...)
non esistono nel d.lgs. n. 502 del 2002», e che gli stessi sono
«frutto di una interpretazione distorta della legislazione statale»,
con conseguente infondatezza della censura relativa al contrasto con
l'art. 117 Cost., giacche' basata proprio sulla supposta violazione
dei principi suddetti.
3.3. - La Regione inoltre - in aggiunta ai rilievi di cui innanzi
- ha dedotto la «inammissibilita' della questione di legittimita'
costituzionale», in ragione della «errata individuazione da parte del
giudice a quo delle disposizioni regionali da sottoporre al giudizio
della Corte», cioe' a dire per «aberratio ictus».
3.4. - Infine, e' stata dedotta la «infondatezza delle censure di
violazione degli articoli 3 e 97 della Costituzione».
4. - Si e' costituita in giudizio anche l'Azienda unita'
sanitaria locale Lecce 1 (parte resistente nei primi due giudizi a
quibus), con atto depositato presso la cancelleria della Corte il
24 febbraio 2004.
Preliminarmente, e' stata eccepita «l'inammissibilita' della
sollevata questione di legittimita' costituzionale per irrilevanza ai
fini della decisione del giudizio pendente dinnanzi al Tribunale
amministrativo regionale», e cio' sotto un triplice profilo.
Si osserva, difatti, che «a carico del ricorso a quo sono state
sollevate diverse eccezioni di inammissibilita' ed improcedibilita',
preliminari rispetto ad ogni decisione sul merito», sulle quali,
tuttavia, il rimettente «ha ritenuto di non pronunciarsi»; si
osserva, inoltre, che - stando a quanto affermato dallo stesso
Tribunale amministrativo regionale pugliese - «nel 1998 (data cui la
norma sospettata di illegittimita' costituzionale si riferisce) la
capacita' produttiva delle strutture private si e' potuta esplicare
senza limiti (per la tardivita' degli atti adottati di determinazione
del tetto di spesa assegnato ad ogni struttura)», sicche', «in
concreto», «non vi sarebbe alcuna lesione derivante
dall'applicazione» della norma impugnata, atteso che la stessa prende
a riferimento, appunto, tale annualita'; rileva, infine, che i
provvedimenti impugnati non si fondano, comunque, sulla norma
censurata.
Nel merito, invece, e' stata dedotta «la manifesta infondatezza
della questione sollevata, avendo il Tribunale amministrativo
regionale della Puglia operato una ricostruzione solo parziale dei
principi che regolano il funzionamento del Servizio sanitario
nazionale, come disciplinato dal d.lgs. n. 502 del 1992», giacche'
dagli stessi si evince che le strutture private possono erogare
prestazioni sanitarie per conto e a carico del Servizio sanitario
nazionale «solo se istituzionalmente accreditate e solo nei limiti
degli accordi contrattuali», operando, cosi', il principio della
equiordinazione limitatamente alle strutture «accreditate», e non in
termini assoluti.
5. - Si e', infine, costituito in giudizio - con atto depositato
presso la cancelleria della Corte il 4 maggio 2004 - anche il
Laboratorio di analisi «Madonna della Neve» (parte ricorrente nel
secondo dei tre giudizi a quibus), limitandosi ad insistere «per la
declaratoria d'incostituzionalita' dell'art. 30, comma 4, della legge
della Regione Puglia n. 4 del 2003, per contrasto con gli articoli 3,
97 e 117 della Costituzione».
6. - Con memoria depositata il 25 gennaio 2005, l'Azienda unita'
sanitaria locale Lecce 1 ha ribadito le proprie argomentazioni,
contestando, in via preliminare, l'affermazione del giudice
rimettente secondo cui la questione sollevata «rientrerebbe nella
materia della «tutela della salute» e, quindi, nella potesta'
legislativa concorrente in cui spetta alla legislazione statale
fissare i principi fondamentali», affermando - alla luce di quanto
statuito nella richiamata sentenza n. 380 del 2004 della Corte - che
«non tutto cio' che ha una generica attinenza con la salute (o meglio
con il sistema Sanita) rientra nella potesta' legislativa concorrente
prevista per la "tutela della salute"».
Si osserva, inoltre, che, quand'anche questa Corte dovesse
ritenere «la materia della ripartizione delle risorse finanziarie
relative alla Sanita» rientrante «nella potesta' legislativa
concorrente riguardante la "tutela della salute" di cui all'art. 117,
terzo comma, Cost.», cio' non escluderebbe, comunque, la necessita'
di rigettare la questione sollevata, «atteso che "in tale quadro le
Regioni possono esercitare le attribuzioni, di cui ritengono di
essere titolari, approvando - fatto naturalmente salvo il potere
governativo del ricorso previsto dall'art. 127 della Costituzione -
una propria disciplina legislativa anche sostitutiva di quella
statale"» (e' citata la sentenza n. 510 del 2002).
6.1. - Cio' premesso, l'Azienda unita' sanitaria locale Lecce 1 -
nel ripercorrere le censure prospettate dal Tribunale amministrativo
rimettente, rilevando come sia lo stesso giudice a quo, non solo a
negare alla disposizione impugnata carattere innovativo (essendo la
stessa «gia' contenuta» nell'art. 25, comma 4, della legge regionale
n. 28 del 2000), ma anche a porre in evidenza la «conformita' di tale
disciplina ai principi sanciti dalla legislazione nazionale» -
sottolinea come sia ardua «l'individuazione dei motivi per cui la
norma regionale sarebbe sospetta di incostituzionalita' e,
soprattutto, la sollevata questione sarebbe rilevante ai fini del
decidere».
Quanto, invece, al merito della questione, l'azienda sanitaria
leccese si riporta, sostanzialmente, a quanto gia' sostenuto in
occasione della costituzione in giudizio.
7. - Ha depositato memoria, il 26 gennaio 2005, anche il
Laboratorio di analisi «Madonna della Neve», integrando cosi' le
scarne considerazioni svolte nel precedente atto di costituzione.
7.1. Sul presupposto che la questione di legittimita'
costituzionale sollevata dal rimettente sia «certamente rilevante ed
ammissibile», la parte privata suddetta osserva - quale «premessa
indispensabile all'esame della vicenda» - che, nel caso di specie,
«non e' in contestazione la possibilita' di subire un c.d. «tetto di
spesa»» nella remunerazione delle prestazioni sanitarie, quanto
piuttosto la scelta della disposizione impugnata di distribuire «le
risorse finanziarie secondo criteri iniqui ed apodittici».
Infatti, il principio della equiordinazione tra strutture
pubbliche e private, enunciato dalla legislazione statale, sarebbe
stato disatteso dal legislatore regionale, come avrebbe posto in
evidenza lo stesso giudice rimettente.
Questi, invero, ha sottolineato - richiamando il combinato
disposto della legge regionale 30 dicembre 1994, n. 38 (Norme
sull'assetto programmatico, contabile, gestionale e di controllo
delle Unita' sanitarie locali in attuazione del decreto legislativo
30 dicembre 1992, n. 502 «Riordino della disciplina in materia
sanitaria, a norma dell'art. 1 della legge 23 ottobre 1992, n. 421»,
cosi' come modificato dal decreto legislativo 7 dicembre 1993,
n. 517) e della legge regionale 15 dicembre 2001, n. 32 (Assestamento
e variazioni al bilancio di previsione per l'esercizio finanziario
2001) - come la legge regionale n. 4 del 2003 abbia escluso dalla
«fissazione di tetti massimi di remunerazione» le Aziende sanitarie
locali «che amministrano tutti i restanti presidi ospedalieri non
eretti in aziende autonome», giacche' il loro finanziamento «avviene
con il diverso "sistema" per quote capitarie». Su tali basi,
pertanto, il Tribunale amministrativo rimettente sarebbe «giunto
all'unica conclusione possibile: il criterio della regressione quale
sistema di pagamento delle prestazioni erogate al di la' del c.d.
"tetto di spesa" non puo' legittimamente operare, perche' funzionante
solo nei confronti delle strutture private, delle aziende ospedaliere
autonome», e non pure «nei confronti delle ASL e dei presidi
ospedalieri».
La norma regionale impugnata sarebbe, dunque, contraria - secondo
il Laboratorio «Madonna delle Neve» - «a numerosi principi
costituzionali».
Con particolare riferimento all'art. 3 della Costituzione,
prosegue la parte privata suddetta, deve osservarsi che tale
parametro «e' stato invocato e ritenuto violato dal giudice
rimettente» in quanto la disposizione impugnata nel prendere «le
mosse da un precetto contenuto nella legge statale (...) "tenta" di
fare proprio il principio di equiordinazione tra strutture pubbliche
e private», il quale pero' «viene relegato solo a un profilo formale,
ma disatteso nella sostanza».
Quanto, invece, «al riferimento ai principi del giusto
procedimento, buon andamento e buona amministrazione, ex art. 97
Cost.», le osservazioni appena svolte confermerebbero «la
realizzazione di una vera e propria ipotesi di sviamento» della norma
dallo scopo per cui era stata prevista, come evidenzierebbe anche
l'analisi della giurisprudenza della Corte sul punto, secondo la
quale «il riferimento all'art. 97 Cost. "implica necessariamente lo
svolgimento di un giudizio di ragionevolezza sulla legge censurata"»
(si richiama la sentenza n. 63 del 1995).
Infine, in merito alla dedotta violazione dell'art. 117 della
Costituzione, si osserva che «il legislatore ha esuberato anche
nell'apprezzamento dei confini entro cui sarebbe stato legittimo il
suo intervento regolativo della materia», avendo esso «operato un
incauto scollamento con la disciplina statale».
7.2. - In conclusione, il Laboratorio «Madonna della Neve»
ritiene che la disposizione impugnata costituisca «un esempio di
vivido contrasto con altre norme costituzionali», pure da esso
richiamate nel ricorso proposto innanzi al Tribunale amministrativo
rimettente, ma sulle quali quest'ultimo «ha ritenuto di non
soffermarsi».
Tali norme (identificate negli articoli 24, 32, 41, 72, 81 e 113
della Costituzione) risulterebbero «tutte ampiamente e
cumulativamente violate», per i motivi che la parte suddetta illustra
nell'ultima parte della propria memoria.
8. - In data 26 gennaio 2005 anche la Regione Puglia ha
depositato ulteriore memoria, con la quale ha insistito nel
riproporre le conclusioni gia' rassegnate nei precedenti scritti
difensivi, riassumendo - per il resto sinteticamente le
considerazioni ivi svolte.
9. - Ha depositato, infine, una memoria fuori termine il Centro
diagnostico salentino.
Considerato in diritto
1.- Il Tribunale amministrativo regionale della Puglia, sezione
staccata di Lecce, ha sollevato, con tre distinti provvedimenti,
questione di legittimita' costituzionale - per violazione degli
articoli 3, 97 e 117 della Costituzione - dell'art. 30, comma 4,
della legge della Regione Puglia 7 marzo 2003, n. 4 (Disposizioni per
la formazione del bilancio di previsione 2003 e bilancio pluriennale
2003-2005 della Regione Puglia), il quale stabilisce che «a norma
dell'art. 8-quinquies, comma 1, lettera d), del d.lgs. n. 502 del
1992, ove le strutture pubbliche e private abbiano erogato volumi di
prestazioni eccedenti il programma preventivo concordato, fissato in
misura corrispondente a quelli erogati nel 1998, e il relativo limite
di spesa a carico del Servizio sanitario regionale, detti volumi sono
remunerati con le regressioni tariffarie fissate dalla Giunta
regionale».
1.1. - Premessa un'analitica (ma in piu' punti disorganica)
ricostruzione del quadro normativo statale e regionale, concernente
la materia della spesa sanitaria per le prestazioni rese da strutture
pubbliche e private, il giudice a quo ha espresso dubbi sulla
conformita' a Costituzione della disposizione suddetta, sia sotto il
profilo della sua intrinseca irragionevolezza, con riferimento agli
articoli 3 e 97 della Costituzione, sia sotto quello della violazione
dei principi fondamentali fissati in materia dal decreto legislativo
30 dicembre 1992, n. 502 (Riordino della disciplina in materia
sanitaria, a norma dell'articolo 1 della legge 23 ottobre 1992,
n. 421), in relazione all'art. 117 della Carta fondamentale.
Il rimettente, sostanzialmente, dubita della legittimita'
costituzionale della disposizione censurata, in quanto la stessa -
sia pure nei limiti delle risorse economiche necessariamente
ristrette, destinate al finanziamento della spesa sanitaria regionale
- non avrebbe seguito, fino in fondo, quel criterio della
remunerazione delle prestazioni sanitarie - rese dalle strutture
pubbliche e da quelle private accreditate - che assume a riferimento
esclusivo (previa una valutazione comparativa tra le stesse) le
quantita' e qualita' delle prestazioni erogate da entrambe.
La norma censurata, pertanto, si porrebbe in contrasto con quel
principio di equiordinazione tra i due tipi di strutture, che
costituisce il cardine fondamentale della legislazione statale in
materia.
Come corollario di tale impostazione, il giudice a quo, sia pure
confusamente, dubita anche della legittimita' costituzionale della
disposizione censurata «nella parte relativa alla determinazione del
tetto cosiddetto "montante", fino al quale la remunerazione e'
erogata in misura pari al 100 per cento delle tariffe previste», in
quanto, fissando il tetto della spesa globale in misura
corrispondente al valore attuale delle prestazioni erogate nel 1998,
non terrebbe conto, irragionevolmente, dell'andamento della domanda
negli anni successivi al 1998; andamento che dimostrerebbe, invece,
«il divario esistente tra la domanda di prestazioni specialistiche
rivolta alle strutture private e l'assegnazione di somme per
l'acquisto da parte del Servizio sanitario regionale di tali
prestazioni».
Cio' integrerebbe, in particolare, la violazione del parametro
costituzionale dell'art. 117 della Costituzione, dando luogo ad un
evidente contrasto tra la norma regionale censurata e taluni principi
fondamentali - oltre quello, gia' menzionato, della equiordinazione
delle strutture pubbliche e private - desumibili dalla legislazione
statale, quali, in sintesi, quelli della «liberta' di scelta
dell'utente tra strutture equiordinate», della «efficace competizione
tra le strutture accreditate» e della necessita' che l'acquisto delle
prestazioni avvenga «a seguito di valutazioni comparative della
qualita' e dei costi».
2. - Deve, innanzi tutto, essere disposta la riunione dei
giudizi, attesa l'identita' delle questioni sollevate.
3. - In via preliminare devono essere rigettate le eccezioni di
inammissibilita' sollevate dalla Regione Puglia e dalla Azienda
unita' sanitaria locale Lecce 1 sotto i profili della carenza di
motivazione in ordine alla rilevanza della questione, nonche' della
insufficiente motivazione sulla non manifesta infondatezza.
Dall'esame complessivo dei provvedimenti del rimettente, emerge,
in effetti, con sufficiente approssimazione (tale, comunque, da
consentire il vaglio di questa Corte), l'oggetto del giudizio quale
sopra si e' individuato. Del pari emerge, sia pure con qualche
difficolta' ricostruttiva, l'iter argomentativo seguito dal giudice a
quo, che appare sufficientemente idoneo a rivelare, da un lato, gli
aspetti di rilevanza della questione e, dall'altro, il sostanziale
profilo della ritenuta sua non manifesta infondatezza.
In sostanza, dai provvedimenti di rimessione si ricava che il
giudice a quo dubita della legittimita' costituzionale della norma
censurata sotto due distinti profili.
Il primo attiene alla ingiustificata disparita' di trattamento
che la norma regionale impugnata avrebbe creato tra le strutture
accreditate di sanita' privata e quelle di sanita' pubblica, quale si
desumerebbe, in particolare, dal differente modo in cui le une e le
altre sono finanziate. Il secondo concerne, specificamente, il
riferimento all'anno 1998 ai fini della quantificazione, per
l'anno 2003 (nel corso del quale le prestazioni di assistenza
specialistica ambulatoriale sono state erogate), del c.d. «tetto
montante», ignorando cosi' l'effettivo andamento della domanda di
prestazioni sanitarie proveniente dall'utenza nel periodo intercorso
tra le due annualita' indicate.
4. - Orbene, i due profili sopra evidenziati devono essere
esaminati partitamente.
5. - Con riferimento al primo di essi, deve ritenersi la
questione inammissibile.
5.1. - Appare ictu oculi evidente l'errore di fondo in cui e'
incorso il giudice a quo, il quale ha dato all'art. 30, comma 4,
della legge regionale n. 4 del 2003 un significato che oggettivamente
non ha, in quanto nello stesso non si rinviene affatto l'affermazione
secondo cui il sistema di remunerazione delle prestazioni rese dalle
strutture sanitarie pubbliche sarebbe diverso da quello relativo alle
strutture private accreditate.
La disposizione censurata, in realta', si limita a stabilire,
richiamando l'art. 8-quinquies, comma 1, lettera d), del d.lgs.
n. 502 del 1992, che nel caso in cui le strutture pubbliche e quelle
private, unitariamente considerate, abbiano erogato volumi di
prestazioni eccedenti il programma preventivo concordato (fissato a
sua volta in misura corrispondente ai volumi dell'anno 1998), e
quindi il relativo limite di spesa a carico del Servizio sanitario
regionale, detti volumi «in eccesso» siano remunerati con le
regressioni tariffarie fissate dalla Giunta regionale.
Orbene, la disposizione de qua, atteso il suo contestuale e
specifico riferimento, appunto unitario e indistinto, sia al settore
pubblico che a quello privato, non opera alcuna discriminazione tra
gli stessi, sicche' la disposizione, di per se' considerata, non
risulta in contrasto con gli invocati parametri costituzionali degli
artt. 3, 97 e 117 della Costituzione.
5.2. - Il giudice a quo, sostanzialmente, ritiene che la Regione,
malgrado la formale affermazione della equiordinazione tra i due tipi
di strutture, pubbliche e private, operi una ingiustificata
discriminazione - anche per effetto di norme diverse da quella
censurata e di atti amministrativi applicativi di tale diversa
normativa regionale - tra le situazioni riconducibili all'uno ed
all'altro tipo di strutture, privilegiando quelle pubbliche a danno
di quelle private. In tal modo, pero', il rimettente, da un lato,
coinvolge nelle sue doglianze norme che non formano oggetto di
rimessione a questa Corte, e dall'altro, rileva come in sede
attuativa di principi, pure enunciati dalle disposizioni suddette, la
Regione abbia adottato determinazioni amministrative non coerenti con
il disegno normativo desumibile dalla legislazione statale e
regionale.
Piu' in particolare, il rimettente sembra dedurre
l'illegittimita' costituzionale della disposizione impugnata dal
contenuto di altre norme che egli stesso rinviene, in particolare,
nella legge della Regione Puglia 5 dicembre 2001, n. 32, recante
«Assestamento e variazioni al bilancio di previsione per l'esercizio
finanziario 2001» (articoli 7 e 12), nonche' nella legge della stessa
Regione 30 dicembre 1994, n. 38, recante «Norme sull'assetto
programmatico, contabile, gestionale e di controllo delle Unita'
sanitarie locali in attuazione del decreto legislativo 30 dicembre
1992, n. 502 «Riordino della disciplina in materia sanitaria, a norma
dell'art. 1 della legge 23 ottobre 1992, n. 421», cosi' come
modificato dal decreto legislativo 7 dicembre 1993, n. 517» (articoli
7 e 8). Tali norme vengono «criticate» nella parte in cui
disciplinano la formazione del bilancio consolidato delle Aziende
sanitarie locali (relativamente ai dati delle varie gestioni),
articolato nella iscrizione, tra i ricavi, delle assegnazioni della
Giunta regionale. Il Tribunale amministrativo, segnatamente, censura
tale disciplina in relazione alla mancata previsione, per i vari
presidi ospedalieri, della formazione di un autonomo bilancio che
iscriva, invece, tra i ricavi, il valore delle prestazioni rese, e
che sia finanziato in tal modo.
Il rimettente, pero', non ha sollevato, come sarebbe stato invece
necessario, questione di legittimita' costituzionale delle predette
disposizioni in luogo di (o in aggiunta a) quella relativa
all'art. 30, comma 4, della legge regionale n. 4 del 2003.
Questa Corte, per contro, ha avuto modo di precisare che «non
possono costituire motivo di illegittimita' di una norma non solo gli
effetti distorsivi che possono derivare da applicazione non corretta
(...), ma anche gli effetti riflessi che costituiscono conseguenza
indiretta di altre precedenti norme non denunciate» (sentenza n. 451
del 2000; nello stesso senso sentenza n. 63 del 1998).
Ne' sembra, infine, senza significato - sempre nella medesima
prospettiva della declaratoria di inammissibilita' della presente
questione di legittimita', in relazione al profilo della (supposta)
violazione del principio della «equiordinazione» delle strutture
pubbliche e private - la circostanza che il principio de quo non
opera in rapporto alle fonti di finanziamento complessivo delle
strutture del settore sanitario, bensi' ai criteri e alle modalita'
di remunerazione a tariffa delle sole prestazioni rese sulla base di
appositi accordi contrattuali.
Cio' comporta che tale equiordinazione, al di fuori del campo
della remunerazione delle prestazioni, non possa coinvolgere il
finanziamento delle aziende pubbliche costituenti presidi ospedalieri
a diretta gestione delle AUSL di appartenenza. A questo riguardo e'
sufficiente osservare che i predetti presidi, in relazione alla loro
struttura ed alle funzioni loro assegnate, svolgono compiti, ed hanno
correlative esigenze finanziarie, ben diversi dai compiti e dalle
esigenze delle strutture private.
6. - Quanto, poi, al secondo profilo in cui si articola la
denuncia di illegittimita' costituzionale avanzata dal giudice a quo,
deve escludersene la fondatezza.
6.1. - Come si e' innanzi chiarito, il Tribunale rimettente, in
buona sostanza, ritiene che il riferimento contenuto nella norma
oggetto di denuncia ai volumi di prestazioni sanitarie erogate nel
1998 (ed al limite derivante dalla relativa spesa complessiva,
sostenuta nello stesso anno), determini una inammissibile sfasatura
temporale tra tali elementi e gli effettivi volumi di prestazione
(nonche' la spesa corrispondente) relativi all'anno 2003.
Si tratterebbe, dunque, di una previsione irragionevole, in
quanto il legislatore regionale non avrebbe tenuto in alcun conto
l'andamento della domanda registrato nel quinquennio intercorso tra
il 1998 ed il 2003, e cio' con evidente danno delle strutture
sanitarie private.
6.2. - Orbene, in ordine a tale doglianza occorre innanzitutto
premettere che la norma censurata deve essere interpretata nel senso
che, ai fini della remunerazione per intero a valori attuali
(riferiti cioe' all'anno in cui effettivamente le prestazioni siano
state rese), i volumi delle prestazioni medesime, vale a dire la loro
quantita' e, correlativamente, la spesa complessiva, non possono
essere superiori a quelli del 1998.
Cio' premesso, il riferimento - contenuto nella norma de qua - ai
predetti volumi e limiti di spesa si presenta come il frutto, da
parte del legislatore regionale, di una scelta discrezionale di
politica sanitaria e di contenimento della spesa, la quale, tenuto
conto della ristrettezza delle risorse finanziarie dirette a
soddisfare le esigenze del settore, non risulta viziata da intrinseca
irragionevolezza. Non ricorre, dunque, quella evenienza che, sola,
puo' giustificare l'intervento sulla norma da parte di questa Corte,
in applicazione del parametro di cui all'art. 3 della Costituzione.
Non appare dubbio, infatti, che nel sistema di assistenza
sanitaria - delineato dal legislatore nazionale fin dalla emanazione
della legge di riforma sanitaria, 23 dicembre 1978, n. 833
(Istituzione del Servizio sanitario nazionale) - l'esigenza di
assicurare la universalita' e la completezza del sistema
assistenziale nel nostro Paese si e' scontrata, e si scontra ancora
attualmente, con la limitatezza delle disponibilita' finanziarie che
annualmente e' possibile destinare, nel quadro di una programmazione
generale degli interventi di carattere assistenziale e sociale, al
settore sanitario. Di qui la necessita' di individuare strumenti che,
pur nel rispetto di esigenze minime, di carattere primario e
fondamentale, del settore sanitario, coinvolgenti il «nucleo
irriducibile del diritto alla salute protetto dalla Costituzione come
ambito individuale della dignita' umana» (sentenza n. 509 del 2000),
operino come limite alla pienezza della tutela sanitaria degli utenti
del servizio. In tale contesto, inoltre, non e' senza significato che
la disposizione censurata - a conferma di quella che appare essere la
sua specifica finalita' (commisurare l'attuazione del diritto alla
salute alle effettive disponibilita' finanziarie dell'ente
territoriale) - sia stata inserita nelle norme attinenti alla
formazione del bilancio di previsione 2003 e del bilancio pluriennale
2003-2005 della Regione.
Ed e' anche significativo - come, d'altronde, riconosciuto dallo
stesso giudice a quo - che il riferimento, nella impugnata
disposizione della legge regionale di bilancio, all'anno 1998, con
particolare riguardo ai volumi quantitativi delle prestazioni
sanitarie erogate e alla complessiva spesa sostenuta, trovi la sua
motivazione nella considerazione che per le prestazioni di
specialistica ambulatoriale in tale anno «la capacita' produttiva
delle strutture private (...) si e' potuta esplicare senza limiti».
E', infatti, proprio il Tribunale rimettente ad affermare
testualmente che, nell'interpretazione della disposizione impugnata,
«si deve tener conto che per il 1998, se la delibera della Giunta
regionale n. 1800 del 1998 e le successive integrazioni hanno
previsto un tetto di spesa globale per le prestazioni di
specialistica ambulatoriale e la delibera di Giunta regionale n. 74
del 1999 ha previsto una limitazione delle remunerazioni per i mesi
di ottobre e novembre, nessuna limitazione ha in concreto operato», e
cio' «per la tardivita' degli atti adottati» in esecuzione delle
delibere suddette.
Per questi motivi
LA CORTE COSTITUZIONALE
Riuniti i giudizi,
a) dichiara inammissibile la questione di legittimita'
costituzionale dell'art. 30, comma 4, della legge della Regione
Puglia 7 marzo 2003, n. 4 (Disposizioni per la formazione del
bilancio di previsione 2003 e bilancio pluriennale 2003-2005 della
Regione Puglia), sollevata, in riferimento agli artt. 3, 97 e 117
della Costituzione, dal Tribunale amministrativo regionale della
Puglia, sezione staccata di Lecce, con le ordinanze indicate in
epigrafe;
b) dichiara non fondata la questione di legittimita'
costituzionale dello stesso art. 30, comma 4, della legge della
Regione Puglia n. 4 del 2003 sollevata, in riferimento all'art. 3
della Costituzione, dal Tribunale amministrativo regionale della
Puglia, sezione staccata di Lecce, con le ordinanze indicate in
epigrafe.
Cosi' deciso in Roma, nella sede della Corte costituzionale,
Palazzo della Consulta, il 7 marzo 2005.
Il Presidente: Contri
Il redattore: Quaranta
Il cancelliere: Di Paola
Depositata in cancelleria il 18 marzo 2005.
Il direttore della cancelleria: Di Paola
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