N. 37 RICORSO PER LEGITTIMITA' COSTITUZIONALE 5 giugno 2014
Ricorso per questione di legittimita' costituzionale depositato in cancelleria il 5 giugno 2014 (del Presidente del Consiglio dei ministri). Professioni - Norme della Regione Liguria - Attivita' professionale sanitaria intramuraria - Previsione della possibilita' per il personale che esercita le professioni sanitarie di cui alla legge n. 251 del 2000 (Disciplina delle professioni sanitarie infermieristiche, tecniche della riabilitazione, della prevenzione nonche' della professione ostetrica) di esercitare attivita' libero professionale, al di fuori dell'orario di servizio, anche singolarmente all'interno dell'Azienda e in forma intramuraria allargata presso le Aziende sanitarie locali, gli Istituti di ricovero e cura a carattere scientifico (IRCCS) e gli altri enti equiparati - Ricorso del Governo - Denunciato contrasto con i principi fondamentali stabiliti dal legislatore statale in materia di tutela della salute, cui e' connessa la disciplina della libera professione intramuraria. - Legge della Regione Liguria 31 marzo 2014, n. 6, artt. 1, commi 1, 2 e 3; 2 e 3. - Costituzione, art. 117, comma terzo; decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502, artt. 15-quinquies, comma 3, e 19, comma 1; legge 30 dicembre 1991, n. 412, art. 4, comma 7; legge 23 dicembre 1996, n. 662; decreto-legge 4 luglio 2006, n. 223, convertito, con modificazioni, nella legge 4 agosto 2006, n. 248, art. 22-bis, comma 4; legge 3 agosto 2007, n. 120, art. 1, come modificato dal decreto-legge 13 settembre 2012, n. 158, convertito, con modificazioni, nella legge 8 novembre 2012, n. 189.(GU n.29 del 9-7-2014 )
Ricorso n. 37 depositato il 5 giugno 2014 del Presidente del Consiglio dei Ministri (codice fiscale: 80188230587) rappresentato e difeso dall'Avvocatura Generale dello Stato (codice fiscale: 80224030587), presso i cui uffici e' legalmente domiciliato in Roma, via dei Portoghesi n. 12, fax 06/96514000; ags.rm@mailcert.avvocaturastato.it, ricorrente. Contro la Regione Liguria (codice fiscale: 00849050109), in persona del Presidente della Giunta regionale p.t., resistente, per la declaratoria di illegittimita' costituzionale della Legge Regione Liguria n. 6 del 31 marzo 2014 pubblicata sul B.U.R. n. 4 del 2 aprile 2014, recante "Disposizioni in materia di esercizio di attivita' professionale da parte del personale di cui alla legge 10 agosto 2000, n. 251 (Disciplina delle professioni sanitarie infermieristiche, tecniche della riabilitazione, della prevenzione nonche' della professione ostetrica) e successive modificazioni e integrazioni". Quanto all'art. 1, rubricato "Attivita' professionale da parte del personale di cui alla legge 10 agosto 2000, n. 251 (Disciplina delle professioni sanitarie infermieristiche, tecniche della riabilitazione, della prevenzione nonche' della professione ostetrica)" , commi 1, 2 e 3, in cui si prevede che: "1. Al fine di conseguire una piu' efficace e funzionale organizzazione dei servizi sanitari regionali, il personale che esercita le professioni sanitarie di cui alla legge n. 251/2000 e successive modificazioni e integrazioni, operante con rapporto di lavoro a tempo pieno e indeterminato nelle strutture pubbliche regionali, puo' esercitare attivita' libero professionale, al di fuori dell'orario di servizio, anche singolarmente all'interno dell'azienda e in forma intramuraria allargata, presso le Aziende sanitarie locali, gli Istituti di ricovero e cura a carattere scientifico (IRCCS) e gli altri enti equiparati. 2. La Giunta regionale, entro novanta giorni dalla data di entrata in vigore della presente legge, sentite le organizzazioni professionali e sindacali e previo parere della Commissione consiliare competente per materia, da rendersi nel termine di trenta giorni dalla richiesta, trascorsi i quali si intende espresso, disciplina, con propria direttiva vincolante ai sensi dell'art. 8, comma 1, della legge regionale 7 dicembre 2006, n. 41 (Riordino del Servizio Sanitario Regionale) e successive modificazioni e integrazioni, l'organizzazione e le modalita' di esercizio dell'attivita' libero professionale di cui al comma 1. 3. Le Aziende sanitarie, entro sessanta giorni dalla data di adozione della direttiva di cui al comma 2, adeguano i rispettivi atti regolamentari ai contenuti della direttiva stessa, in modo che non sorga contrasto con le loro finalita' istituzionali e si integri l'assolvimento dei compiti di istituto assicurando la piena funzionalita' dei servizi anche nella continuita' della cura a domicilio; quanto all'art. 2 rubricato "Relazione della Giunta", in cui si prevede che: "La Giunta regionale presenta annualmente alla competente Commissione consiliare una relazione sull'attuazione della presente legge". Quanto all'art. 3 rubricato "Clausola di invarianza finanziaria", in cui si prevede che: "Dall'attuazione della presente legge non devono derivare nuovi o maggiori oneri a carico della finanza regionale". Le disposizioni riportate in epigrafe vengono impugnate, giusta delibera del Consiglio dei Ministri in data 22 maggio 2014, poiche' in contrasto con l'art. 117, comma 3, della Costituzione, con riferimento ai principi fondamentali in materia di tutela della salute. Con legge 31 marzo 2014, n. 6, la Regione Liguria ha introdotto una disciplina speciale in materia di attivita' libero professionale intramuraria del personale sanitario non medico, al fine di una piu' efficace e funzionale organizzazione dei servizi sanitari regionali. Il legislatore regionale ha, pertanto, previsto la possibilita', per il personale esercente le professioni di cui alla legge n. 251 del 10 agosto 2000 (professioni sanitarie infermieristiche, tecniche, della riabilitazione, della prevenzione nonche' della professione ostetrica) in strutture pubbliche regionali, di svolgere attivita' libero professionale di natura intramuraria anche "singolarmente" ed anche in forma "allargata" a strutture sanitarie distinte da quelle di afferenza. La disciplina dell'organizzazione e delle modalita' di esercizio di tale attivita' libero professionale e' demandata all'adozione, da parte della Giunta Regionale della Liguria, di una direttiva vincolante entro novanta giorni dall'entrata in vigore della legge regionale n. 6/2014 (art. 1, comma 2). Le disposizioni in epigrafe palesano evidenti profili di illegittimita' costituzionali per le osservazioni che seguono: 1) Ai fini di un corretto inquadramento della questione e' necessaria una breve ricognizione del quadro normativo in tema di professione sanitaria intramuraria. La materia e' stata oggetto di stratificati interventi del legislatore statale, a partire dalla legge 30 dicembre 1991, n. 412, la quale, al comma 7, ha introdotto il principio di unicita' del rapporto di lavoro con il Servizio sanitario nazionale. La stessa legge ha ritenuto compatibile tale rapporto di lavoro con l'esercizio, da parte dei medici dipendenti del Ssn, di attivita' libero professionale intra ed extra moenia, purche' fuori dall'orario di lavoro e non in strutture convenzionate con il Ssn. La legge 23 dicembre 1996, n. 662, ha, poi, stabilito l'incompatibilita' tra attivita' libero professionale intramuraria ed extramuraria nonche' il divieto di attivita' professionale extra moenia all'interno di strutture sanitarie pubbliche diverse da quelle di appartenenza o presso strutture sanitarie private, anche parzialmente. Successivamente, il decreto legislativo 19 giugno 1999, n. 229, ha aggiunto gli artt. 15-quater e 15-quinquies al decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502. In particolare, l'art. 15-quater, comma 1, ha stabilito che i dirigenti sanitari, il cui contratto di lavoro sia stato stipulato in data successiva al 31 dicembre 1998 o che, alla data di entrata in vigore del decreto legislativo n. 229/1999, abbiano optato per l'esercizio di attivita' libero professionale intramuraria, sono sottoposti al rapporto di lavoro esclusivo con il Ssn. Tale rapporto e' qualificato dal successivo art. 15-quinquies, comma 1, come implicante "la totale disponibilita' nello svolgimento delle funzioni dirigenziali attribuite dall'azienda, nell'ambito della posizione ricoperta e della competenza professionale posseduta e della disciplina di appartenenza, con impegno orario contrattualmente definito". Il comma 4, dell'art. 15-quater, cosi' come modificato dal decreto legge 29 marzo 2004, n. 81, convertito coli modificazioni dalla legge 26 maggio 2004, n. 138, ha, inoltre, previsto la possibilita', per i dirigenti medici, di optare per il rapporto di lavoro non esclusivo con il Ssn, mediante richiesta da presentarsi entro il 30 novembre di ciascun anno. L'art. 1, della legge 3 agosto 2007, n. 120, come modificato dal decreto legge 13 settembre 2012, n. 158, convertito con modificazioni dalla legge 8 novembre 2012, n. 189, ha, poi, demandato alle Regioni il compito di assumere le iniziative piu' idonee alloscopo di individuare gli spazi per l'esercizio della libera professione intramuraria e di realizzare gli interventi di ristrutturazione edilizia necessari per renderli disponibili. 2) L'art. 1, comma 1, della legge regionale Liguria n. 6/2014: a) L'excursus normativo di cui al precedente punto 1) evidenzia come il legislatore statale abbia disciplinato l'esercizio della libera professione intramuraria quale specificita' prevista esclusivamente per i dirigenti medici e i medici dipendenti del Ssn e solo a particolari condizioni, al fine di salvaguardare un equilibrato rapporto tra attivita' istituzionale e libero professionale. A maggior evidenza dell'assunto, giova ricordare come l'art. 4, comma 7, della legge n. 412/1991 abbia improntato il rapporto di lavoro del personale medico con il Ssn ai principi dell'esclusivita' e dell'incompatibilita' con altro rapporto di lavoro dipendente, con altro rapporto di natura convenzionale con il Ssn nonche' con l'esercizio di altra attivita' o con la titolarita' o partecipazione di quote di imprese che possano determinare un conflitto di interessi con il Ssn. La necessita' di conformare ai suddetti principi il libero esercizio della professione e' palesata dall'art. 15-quinquies, comma 3, del decreto legislativo n. 502/1991, il quale dispone che l'attivita' libero professionale intramuraria non comporti un volume di prestazioni superiore a quello assicurato per l'attivita' istituzionale. Pertanto, la libera professione medica intra moenia e' soggetta a verifica da parte di appositi organismi con possibilita' di penalizzazioni (anche consistenti nella sospensione del diritto all'esercizio dell'attivita' intra moenia) in caso di violazione del suindicato limite. Medesima esigenza di contemperamento dei principi in esame si rinviene nell'art. 22-bis, comma 4, del decreto legge 4 luglio 2006, n. 223, convertito con modificazioni dalla legge 4 agosto 2006, n. 248, che ha affidato alle Regioni i controlli sullo svolgimento dell'attivita' libero professionale intramuraria dei dirigenti medici, con la possibilita' di esercizio, da parte delle stesse, di, interventi sostitutivi, "al fine di garantire il corretto equilibrio tra attivita' istituzionale e attivita' libero-professionale intramuraria, anche in riferimento all'obiettivo di ridurre le liste di attesa". E', pertanto, evidente come l'esercizio della professione sanitaria intra moenia costituisca una deroga al principio dell'esclusivita' del rapporto di lavoro con il Ssn, la quale puo' giustificarsi solo alla luce di un equilibrato bilanciamento tra l'interesse allo svolgimento dell'attivita' libero professionale e quello dello Stato a garantire l'imparzialita', l'efficacia e l'efficienza delle funzioni preordinate alla tutela della salute. Tale opera di contemperamento necessariamente presuppone una disciplina uniforme su tutto il territorio nazionale, laddove lo stesso sarebbe inevitabilmente frustrato dall'adozione, da parte delle regioni, di norme differenziate. Ne deriva che i soggetti che possono svolgere attivita' libero professionale devono essere individuati con disciplina uniforme a livello nazionale, essendo tale profilo soggettivo espressione di principi fondamentali stabiliti dal legislatore nell'esercizio delle proprie competenze legislative. La disciplina della libera professione sanitaria intramuraria e', infatti, riconducibile, per pacifica giurisprudenza di codesta Ecc.ma Corte (sentenze 11 dicembre 2013, n. 301; 14 novembre 2008, n. 371; 5 maggio 2006, n. 186), alla materia concorrente della tutela della salute di cui all'art. 117, comma 3, della Costituzione. L'individuazione dei profili soggettivi e, dunque, dei soggetti abilitati all'esercizio dell'attivita' intramuraria certamente costituisce esercizio della competenza statale in tema di enunciazione dei principi fondamentali in materia di tutela della salute. Tale assunto e' desumibile, innanzitutto, dal tenore testuale dell'art. 19, comma 1, del decreto legislativo n. 502/1992, in base al quale le disposizioni del detto decreto (quindi anche l'art. 15-quinquies che, come si e' detto sopra, disciplina aspetti, anche soggettivi, della libera professione intra moenia) costituiscono principi fondamentali ai sensi dell'art. 117 della Costituzione. Alla medesima conclusione conduce l'analisi del contenuto normativo delle disposizioni legislative indicate al punto 1), dalle quali si evince come il legislatore nazionale abbia inteso creare un organico sistema di esercizio dell'attivita' libero professionale intramuraria incentrato sulle figure del dirigente medico e del medico dipendente del Ssn. Si veda, in proposito, come codesta Ecc.ma Corte abbia affermato (sentenza 23 febbraio 2007, n. 50) che "se si sposta l'attenzione alla valutazione sul piano sostanziale della natura di principio o meno delle disposizioni relative alla disciplina delle caratteristiche del lavoro dei dirigenti sanitari ed in particolare del loro rapporto di esclusivita' con l'amministrazione sanitaria da cui dipendono, non puo' negarsi che queste disposizioni (pur nel tempo varie volte mutate dal legislatore: la fondamentalita' dei principi peraltro deriva dalla volonta' in tal senso del legislatore e non dalla eventuale mutazione nel tempo della volonta' dei diversi legislatori) rappresentano un elemento fra i piu' caratterizzanti nella disciplina del rapporto fra personale sanitario ed utenti del servizio sanitario, nonche' della stessa organizzazione sanitaria. D'altra parte questa Corte ha avuto gia' occasione di affermare che le innovazioni introdotte dall'art. 13, del decreto legislativo n. 229 del 1999 «realizzano una nuova organica disciplina dell'intera materia» (sentenza n. 63 del 2000) e che le ulteriori modificazioni introdotte dal decreto-legge n. 81 del 2004, quale convertito dalla legge n. 138 del 2004, costituiscono rinnovato esercizio del potere legislativo statale di determinazione dei principi fondamentali della materia (sentenza n. 181 del 2006)". L'individuazione dei soggetti ammessi allo svolgimento dell'attivita' intra moenia certamente integra l'esercizio dell'opera di equilibrato contemperamento tra attivita' istituzionale e libero professionale la quale, a sua volta, costituisce manifestazione dell'attivita' di ricognizione dei principi fondamentali in materia di tutela della salute che la Costituzione riserva al legislatore statale e che, necessariamente, devono essere uniformi per l'interno territorio nazionale. Infatti, la valutazione in merito alle categorie professionali cui deve riconoscersi la possibilita' di svolgere libera attivita' intramuraria non e' certo neutrale rispetto all'esposta esigenza di conservazione di un equilibro fra le opposte istanze - libero esercizio della professione ed esclusivita' del rapporto con il Ssn - a sua volta strumentale alla tutela della salute, potendo, pertanto, da detta valutazione derivare la prevalenza di un interesse in danno dell'altro. In proposito, va osservato come codesta Ecc.ma Corte abbia affermato (sentenza 50/2007) che la disciplina in materia di personale di cui al ruolo dei dirigenti sanitari ex legge n. 502/1992 riguardi "le caratteristiche fondamentali delle articolazioni locali del Servizio sanitario nazionale quale disciplinato dalla legislazione nazionale e che per questa parte vincola espressamente le stesse Regioni a statuto speciale e le Province autonome". Codesta Ecc.ma Corte ha, altresi', sostenuto che "la «facolta' di scelta tra i due regimi di lavoro dei dirigenti sanitari (esclusivo e non esclusivo)», e' essa stessa «espressione di un principio fondamentale, volto a garantire una tendenziale uniformita' tra le diverse legislazioni ed i sistemi sanitari delle Regioni e delle Province autonome in ordine ad un profilo qualificante del rapporto tra sanita' ed utenti. Ne consegue, pertanto, che e' destinata a partecipare di questo stesso carattere di normativa di principio anche quella volta ad assicurare che non resti priva di conseguenze, in termini di concrete possibilita' di svolgimento dell'attivita' libero professionale intramuraria, l'opzione compiuta dal sanitario in favore del rapporto di lavoro esclusivo.»" - (sentenza 371/2008). Se, pertanto, la disciplina del rapporto di lavoro dei dirigenti sanitari e della facolta' di scelta degli stessi tra diversi regimi di impiego integra la ricognizione, da parte del legislatore statale, di principi fondamentali in tema di tutela della salute, ne consegue come la stessa conclusione debba ritenersi anche rispetto alla ancora piu' generale valutazione circa le categorie professionali in regime di esclusivita' da ammettere all'esercizio dell'attivita' libero professionale intra moenia. Coerentemente con tale assetto, l'accesso del personale di cui alla legge n. 251/2000 e' consentito dalla legislazione statale in relazione alla sola intra moenia d'equipe. Le norme di cui all'art. 1, comma 1, della legge regionale n. 6/2014 appaiono, pertanto, manifestamente illegittime in quanto, permettendo l'esercizio di attivita' libero professionale intra moenia da parte del personale di cui alla legge n. 251/2000, disciplinano un profilo - quello soggettivo - attinente a principi fondamentali, in tema di tutela della salute, la cui individuazione e' invece costituzionalmente riservata al legislatore statale. b) L'illegittimita' dell'art. 1, comma 1, della legge regionale in epigrafe, e', altresi', evidente laddove si consideri che lo stesso permette al personale sanitario non medico l'esercizio dell'attivita' libero professionale anche "in forma intramuraria allargata, presso le Aziende sanitarie locali, gli Istituti di ricovero e cura a carattere scientifico IRCCS) e gli altri enti equiparati". Come si e' detto al precedente punto 1), l'art. 1, della legge n. 120/2007, modificata dal d.l. 158/2012, ha previsto che le Regioni assumano le iniziative piu' idonee per assicurare gli interventi di ristrutturazione edilizia degli spazi da destinarsi all'attivita' libero professionale intramuraria. Occorre sottolineare come il comma 2 stabilisca che l'adozione di tali iniziative avvenga entro il 31 dicembre 2012 e che le Regioni adottino le misure le misure idonee ad assicurare il definitivo passaggio al regime ordinario del sistema dell'attivita' libero-professionale intramuraria della dirigenza sanitaria e medica. Le disposizioni legislative statali in commento hanno, pertanto, previsto che le Regioni concorrano alla realizzazione di un organico rnodello di esercizio della professione sanitaria intramuraria, in base al quale sono le aziende sanitarie locali, le aziende ospedaliere, le aziende ospedaliere universitarie nonche' i policlinici universitari a gestione diretta e gli Istituti di ricovero e cura a carattere scientifico ad individuare gli spazi da destinarsi all'attivita' libero professionale intra moenia (comma 4). Nella suddetta sede, il legislatore statale ha, inoltre, previsto che, "ove ne sia adeguatamente dimostrata la necessita' e nel limite delle risorse disponibili", le Regioni autorizzino le aziende sanitarie ad acquisire, tramite acquisto o locazione, spazi da destinarsi alla libera professione intramuraria presso strutture sanitarie autorizzate non accreditate, nonche' tramite la stipula di convenzioni con altri soggetti pubblici. Si noti che i detti spazi, secondo il comma 4, dell'art. 1, della legge n. 120/2007, debbano corrispondere a criteri di congruita' ed idoneita' per l'esercizio della libera professione sanitaria. Il legislatore statale ha, pertanto, previsto che siano le strutture sanitarie a rendere possibile l'esercizio di attivita' libero professionale intrarnuraria attraverso l'individuazione di appositi spazi per l'erogazione di prestazioni in ordinario regime di intra moenia, solo in via residuale - e previa autorizzazione da parte della Regione - potendosi ricorrere alla locazione od all'acquisto di spazi presso altre strutture sanitarie od altri soggetti pubblici. Al contrario, l'art. 1, comma 1, della legge regionale prevede che il personale non medico eserciti attivita' intramuraria "allargata" ad altre strutture sanitarie, diverse da quella di appartenenza, contravvenendo all'organico modello configurato dal legislatore statale nei suoi principi fondamentali. In base alle prescrizioni dell'art. 1, della legge n. 120/2007, infatti, e' la stessa struttura di appartenenza ad individuare gli spazi da assegnarsi all'attivita' intra moenia ordinaria, senza che si renda necessario il ricorso all'intra moenia "allargata" o all'extra moenia. L'art. 1, comma 1, della legge regionale in epigrafe contiene, pertanto, disposizioni in palese contrasto con i principi fondamentali stabiliti dalla legge statale in tema di tutela della salute. In proposito, codesta Ecc.ma Corte ha avuto modo di affermare che "secondo la giurisprudenza di questa Corte, nelle materie di competenza ripartita e' da ritenere vincolante anche ogni previsione che, sebbene a contenuto specifico e dettagliato, «e' da considerare per la finalita' perseguita, in "rapporto di coessenzialita' e di necessaria integrazione" con le norme principio che connotano il settore» (ex plurimis sentenza n. 437 del 2005). Con particolare riferimento alla disciplina degli spazi per l'esercizio della professione medica intramuraria che qui rileva, occorre ribadire che e' destinata a partecipare di questo stesso carattere di normativa di principio anche quella volta ad assicurare che non resti priva di conseguenze, in termini di concrete possibilita' di svolgimento dell'attivita' libero professionale intramuraria, l'opzione compiuta dal sanitario in favore del rapporto di lavoro esclusivo" (sentenza 301/2013). Anche in base a tali considerazioni, deve, pertanto, sostenersi l'illegittimita' costituzionale dell'art. 1, comma 1, della legge regionale n. 6/2014 per violazione dei principi fondamentali in materia di tutela della salute individuati dalla legge statale, ex art. 117, comma 3 della Costituzione. 3) Illegittimita' costituzionale dell'art. 1, commi 2 e 3, dell'art. 2 e dell'art. 3, della legge regionale n. 6/2014. L'art. 1, commi 2 e 3, l'art. 2 e l'art. 3, della legge regionale n. 6/2014 appaiono inscindibilmente connessi con l'art. 1, comma 1; se ne eccepisce, pertanto, l'illegittimita' per i medesimi motivi di cui ai precedenti punti 1) e 2).
Per tutte le esposte ragioni, il Presidente del Consiglio dei Ministri, ut supra rappresentato e difeso, Conclude Per l'accoglimento del presente ricorso e per la conseguente dichiarazione di illegittimita' costituzionale delle norme della legge regionale in esso denunciato. Roma, 31 maggio 2014 L'Avvocato dello Stato: Diana Ranucci