N. 169 SENTENZA 21 marzo - 12 luglio 2017
Giudizio di legittimita' costituzionale in via principale. Disposizioni varie per il contenimento e la razionalizzazione della spesa sanitaria (rinegoziazione dei contratti in essere, recesso o conferma, con conseguente adozione di misure alternative di riduzione della spesa; determinazione, con decreto ministeriale, delle condizioni di erogabilita' e delle indicazioni di appropriatezza prescrittiva delle prestazioni di assistenza specialistica ambulatoriale; informazione, controllo, sanzioni e responsabilita' mediche connesse all'erogazione delle prestazioni; obbligo per le Regioni o gli enti del Servizio sanitario nazionale di ridefinire i tetti di spesa annui degli erogatori privati accreditati delle prestazioni di specialistica ambulatoriale; riduzione del livello di finanziamento del Servizio sanitario nazionale, a cui concorre lo Stato). - Decreto-legge 19 giugno 2015, n. 78 (Disposizioni urgenti in materia di enti territoriali. Disposizioni per garantire la continuita' dei dispositivi di sicurezza e di controllo del territorio. Razionalizzazione delle spese del Servizio sanitario nazionale nonche' norme in materia di rifiuti e di emissioni industriali), convertito, con modificazioni, dalla legge 6 agosto 2015, n. 125, artt. 9-bis; 9-ter, commi 1, lettere a) e b), 2, 3, 4, 5, 8 e 9; 9-quater, commi 1, 2, 4, 5, 6 e 7; e 9-septies, commi 1 e 2. -(GU n.29 del 19-7-2017 )
LA CORTE COSTITUZIONALE
composta dai signori:
Presidente:Paolo GROSSI;
Giudici :Giorgio LATTANZI, Aldo CAROSI, Marta CARTABIA, Mario Rosario
MORELLI, Giancarlo CORAGGIO, Giuliano AMATO, Silvana SCIARRA, Daria
de PRETIS, Nicolo' ZANON, Franco MODUGNO, Augusto Antonio BARBERA,
Giulio PROSPERETTI,
ha pronunciato la seguente
SENTENZA
nei giudizi di legittimita' costituzionale degli artt. 9-bis;
9-ter, commi 1, lettere a) e b), 2, 3, 4, 5, 8 e 9; 9-quater, commi
1, 2, 4, 5, 6 e 7; e 9-septies, commi 1 e 2, del decreto-legge 19
giugno 2015, n. 78 (Disposizioni urgenti in materia di enti
territoriali. Disposizioni per garantire la continuita' dei
dispositivi di sicurezza e di controllo del territorio.
Razionalizzazione delle spese del Servizio sanitario nazionale
nonche' norme in materia di rifiuti e di emissioni industriali),
convertito, con modificazioni, dalla legge 6 agosto 2015, n. 125,
promossi con ricorsi della Regione Veneto e della Regione Liguria,
notificati rispettivamente il 12 e il 13 ottobre 2015, depositati in
cancelleria il 19 ed il 21 ottobre 2015 e iscritti ai nn. 95 e 97 del
registro ricorsi 2015.
Visti gli atti di costituzione del Presidente del Consiglio dei
ministri;
udito nell'udienza pubblica del 21 marzo 2017 il Giudice relatore
Aldo Carosi;
uditi gli avvocati Luca Antonini, Andrea Manzi ed Ezio Zanon per
la Regione Veneto, Giuseppe Franco Ferrari per la Regione Liguria, e
l'avvocato dello Stato Andrea Fedeli per il Presidente del Consiglio
dei ministri.
Ritenuto in fatto
1.- Con ricorso iscritto al numero 95 del registro ricorsi 2015,
la Regione Veneto ha impugnato tra gli altri l'art. 7, comma
9-quinquies; l'art. 9-bis; l'art. 9-ter, commi l, 2, 3, 4, 5, 8 e 9;
l'art. 9-quater, commi l, 2, 4, 5, 6 e 7; l'art. 9-septies, commi l e
2, del decreto-legge 19 giugno 2015, n. 78, recante «Disposizioni
urgenti in materia di enti territoriali. Disposizioni per garantire
la continuita' dei dispositivi di sicurezza e di controllo del
territorio. Razionalizzazione delle spese del Servizio sanitario
nazionale nonche' norme in materia di rifiuti e di emissioni
industriali», convertito, con modificazioni, dalla legge 6 agosto
2015, n. 125, per violazione degli artt. 3, 5, 32, 117, terzo e
quarto comma, 118, 119 della Costituzione, nonche' del principio di
leale collaborazione di cui all'art.120 Cost., nonche' dell'art. 5,
lettera g), della legge costituzionale 20 aprile 2012, n. 4
(Introduzione del principio del pareggio di bilancio nella Carta
costituzionale).
1.1.- La ricorrente, come premessa comune alle impugnative,
espone che gli artt. 9-bis, 9-ter, 9-quater e 9-septies del d.l. n.
78 del 2015, introdurrebbero una serie di tagli lineari sulla spesa
sanitaria, senza alcuna considerazione ne' dei costi standard di cui
agli articoli da 25 a 32 del decreto legislativo 6 maggio 2011, n. 68
(Disposizioni in materia di autonomia di entrata delle regioni a
statuto ordinario e delle province, nonche' di determinazione dei
costi e dei fabbisogni standard nel settore sanitario), ne' dei
livelli di spesa delle Regioni virtuose che hanno gia' raggiunto
elevati livelli di efficienza nella gestione della sanita', senza
tenere in alcun conto la forte disomogeneita' che caratterizzerebbe
il sistema della sanita' regionale italiana.
Inoltre, secondo la ricorrente, le suddette disposizioni
manterrebbero a carico delle Regioni l'obbligo di garantire il
finanziamento dei livelli essenziali di assistenza (LEA), la cui
determinazione risalirebbe al 2001, essendo ancora mancata
l'attuazione dell'art. 5 del decreto-legge 13 settembre 2012, n. 158
(Disposizioni urgenti per promuovere lo sviluppo del Paese mediante
un piu' alto livello di tutela della salute) che ne aveva prevista la
revisione entro il 31 dicembre 2012. Sarebbe evidente quindi lo
scollamento che si realizza tra un livello di finanziamento che viene
pesantemente e permanentemente ridotto e una determinazione dei
livelli essenziali che non e' stata rivista da parte dello Stato.
Tanto produrrebbe, secondo la Regione ricorrente, la violazione,
«per irragionevolezza e difetto di proporzionalita', anche del comma
secondo dell'art. 117 Cost. e dell'art. 32 Cost.», compromettendo la
possibilita' di garantire i livelli essenziali in materia di diritto
alla salute, nonche' ridonderebbe anche sull'autonomia costituzionale
garantita alle Regioni dagli artt. 117, terzo e quarto comma, 118 e
119 Cost.
La Regione cita le conclusioni del documento finale delle
Commissioni riunite V e XII della Camera dei deputati, approvato
nell'ambito dell'«Indagine conoscitiva sulla sfida della tutela della
salute tra nuove esigenze del sistema sanitario e obiettivi di
finanza pubblica», del 4 giugno 2014 e la Relazione della 12a
commissione permanente Igiene e Sanita' del Senato della Repubblica,
sullo "Stato e prospettive del Servizio sanitario nazionale,
nell'ottica della sostenibilita' del sistema e della garanzia dei
principi di universalita', solidarieta' ed equita'", del 23 giugno
2015 dove, nelle considerazioni conclusive, si precisa - tra l'altro
- che «la Commissione ritiene che non sia piu' rinviabile una
revisione dei LEA» (punto 25.4), e si evidenzia altresi' che «la
Commissione ritiene che, nei prossimi anni, il sistema non sia in
grado di sopportare ulteriori restrizioni finanziarie, pena un
ulteriore peggioramento della risposta ai bisogni di salute dei
cittadini e un deterioramento delle condizioni di lavoro degli
operatori. Eventuali margini di miglioramento, sempre possibili,
possono essere perseguiti solo attraverso una attenta selezione degli
interventi di riqualificazione dell'assistenza, soprattutto in
termini di appropriatezza clinica e organizzativa, evitando azioni
finalizzate al mero contenimento della spesa, nella consapevolezza
che i risparmi conseguibili devono essere destinati allo sviluppo di
quei servizi ad oggi ancora fortemente carenti, in particolare
nell'assistenza territoriale anche in relazione all'aumento delle
patologie cronico- degenerative» (punto 25.1).
La ricorrente richiama altresi' la delibera del 29 dicembre 2014
della Corte dei conti, recante la «Relazione sulla gestione
finanziaria per l'esercizio 2013 degli enti territoriali», che
avrebbe precisato che alle Autonomie territoriali e' stato richiesto,
nelle manovre degli ultimi anni, «uno sforzo di risanamento non
proporzionato all'entita' delle risorse gestibili dalle stesse», in
base a scelte andate «a vantaggio degli altri comparti amministrativi
che compongono il conto economico consolidato delle Amministrazioni
pubbliche». Ed ha quindi auspicato che «futuri interventi di
contenimento della spesa assicurino mezzi di copertura finanziaria in
grado di salvaguardare il corretto adempimento dei livelli essenziali
delle prestazioni nonche' delle funzioni fondamentali inerenti ai
diritti civili e sociali».
Diversamente, secondo la Regione Veneto, lo Stato, piuttosto che
assumersi la responsabilita' di una riduzione dei LEA a seguito del
venir meno delle risorse disponibili, avrebbe preferito invece
lasciare, da un lato, formalmente invariati i LEA, e, dall'altro,
introdurre un sistema di tagli lineari, in cio' venendo meno ad un
corretto esercizio di quella funzione di coordinamento della finanza
pubblica che e' invece richiesto dall'art. 117, terzo comma, Cost.
Espone ulteriormente la ricorrente che l'art. 9-bis pretenderebbe
di stabilire l'applicazione dei successivi articoli da 9-ter a
9-octies in attuazione delle intese sancite dalla Conferenza
permanente per i rapporti tra lo Stato, le Regioni e le Province
autonome di Trento e di Bolzano del 26 febbraio 2015 e del 2 luglio
2015, assunte in attuazione della dell'art. l, comma 398, lettera c),
della legge 23 dicembre 2014 n. 190, recante «Disposizioni per la
formazione del bilancio annuale e pluriennale dello Stato (legge di
stabilita' 2015)».
Al riguardo, la Regione Veneto evidenzia che in quelle sedi non
avrebbe espresso il proprio consenso, ma avrebbe instaurato un
contenzioso costituzionale (e' richiamato il ricorso iscritto al reg.
ric. n. 31 del 2015, in seguito definito con sentenza n. 141 del
2016), denunciando la evidente forzatura in cui le Regioni stesse
sarebbero state costrette, in quanto sarebbe mancato un effettivo
percorso di leale collaborazione e di autocoordinamento.
Infatti, secondo la ricorrente, in base all'art. 46, comma 6, del
decreto-legge 24 aprile 2014 n. 66 (Misure urgenti per la
competitivita' e la giustizia sociale), cosi come modificato dal
citato art. l, comma 398, lettera c), della legge n. 190 del 2014,
alle Regioni, in realta', sarebbe stata proposta un'alternativa
impossibile rispetto a quella di subire un taglio del finanziamento
della sanita'. Esse, infatti, in base a quanto previsto dal suddetto
comma 6, avrebbero potuto evitarlo solo accettando un taglio sulla
spesa extra sanitaria pari a 3.452 milioni di euro.
Secondo la ricorrente, se le Regioni non avessero raggiunto
l'intesa, la ripartizione del taglio sarebbe stato determinato dal
Governo, incidendo, secondo quanto recita l'ultimo periodo del citato
art. 46 comma 6, anche sulle «risorse destinate al finanziamento
corrente del Servizio sanitario nazionale» e determinato tenendo
conto, non dei costi standard di cui al d.lgs. n. 68 del 2011, ma del
prodotto interno lordo (PIL) regionale e della popolazione residente,
e quindi a tutto discapito dei sistemi regionali piu' efficienti
(quali sarebbero quelli delle Regioni Emilia Romagna, Lombardia,
Veneto, Toscana).
Non sarebbe stata quindi lasciata alternativa all'intesa.
1.2.- Tanto premesso, la Regione Veneto impugna l'art. 9-ter del
d.l. n. 78 del 2015 (Razionalizzazione della spesa per beni e
servizi, dispositivi medici e farmaci) laddove stabilisce, al comma
l, lettera a), che per l'acquisto dei beni e servizi di cui alla
tabella A allegata al medesimo decreto, «gli enti del Servizio
sanitario nazionale sono tenuti a proporre ai fornitori una
rinegoziazione dei contratti in essere che abbia l'effetto di ridurre
i prezzi unitari di fornitura e/o i volumi di acquisto, rispetto a
quelli contenuti nei contratti in essere, e senza che cio' comporti
una modifica della durata del contratto, al fine di conseguire una
riduzione su base annua del 5 per cento del valore complessivo dei
contratti in essere».
1.2.1.- Secondo la ricorrente tale disposizione, anche nel suo
raccordo attuativo con i commi 4 e 5, imporrebbe alle Regioni di
disporre un taglio lineare delle forniture, in violazione dei
principi di ragionevolezza e proporzionalita' espressi dall'art. 3
Cost., dal momento che, prescindendo da ogni definizione di standard
di efficienza, sarebbe messa a rischio la garanzia dei servizi
sanitari (in violazione dell'art. 32 Cost.) e dei LEA, imponendo la
suddetta rinegoziazione anche agli enti del Servizio sanitario che
gia' abbiano raggiunto elevati livelli di efficienza e un elevato
rapporto tra qualita' e prezzo nelle forniture, e con il principio di
buon andamento della pubblica amministrazione, nel combinato disposto
degli artt. 3 e 97 Cost. Detti vizi di costituzionalita'
ridonderebbero sulle competenze regionali di cui agli artt. 117,
terzo e quarto comma, 118 e 119 Cost., dal momento che inciderebbero
indebitamente sulle determinazioni regionali in materia di
organizzazione sanitaria, anche autonomamente considerate.
1.2.2.- La disposizione impugnata costituirebbe poi una
previsione di dettaglio, sicche' non potrebbe trovare fondamento
nella potesta' legislativa concorrente dello Stato. Essa quindi si
porrebbe in contrasto con gli artt. 5, 117, secondo, terzo e quarto
comma, Cost., con riguardo sia al corretto esercizio della funzione
statale di coordinamento della finanza pubblica e alla garanzia dei
LEA, sia alla competenza regionale in materia di tutela della salute
e organizzazione dei sistemi sanitari, nonche' con gli artt. 118 e
119 Cost.
1.2.3.- Sarebbe inoltre violato il principio di leale
collaborazione di cui all'art. 120 Cost., dal momento che nessuna
forma di intesa e' prevista al riguardo.
1.3.- La ricorrente impugna poi il medesimo art. 9-ter, comma l,
alla lettera b), anche nel suo raccordo attuativo con i commi 8 e 9,
laddove esso obbligherebbe parimenti in via generale e indiscriminata
gli enti del Servizio sanitario nazionale (da ora anche SSN), ovvero
senza la preventiva definizione di standard di efficienza da assumere
a parametro, a proporre, ai fornitori di dispositivi medici, «una
rinegoziazione dei contratti in essere che abbia l'effetto di ridurre
i prezzi unitari di fornitura e/o i volumi di acquisto, rispetto a
quelli contenuti nei contratti in essere, senza che cio' comporti
modifica della durata del contratto stesso».
1.4.- Con riguardo ai successivi commi 2 e 3 del medesimo art.
9-ter, espone la Regione Veneto che l'art. 9-ter, comma 2, prevede
che le «disposizioni di cui alla lettera a) del comma l si applicano
anche ai contratti per acquisti dei beni e servizi previsti dalle
concessioni di lavori pubblici, dalla finanza di progetto, dalla
locazione finanziaria di opere pubbliche e dal contratto di
disponibilita' di cui, rispettivamente, agli articoli 142 e seguenti,
153, 160- bis e 160-ter» del codice di cui al decreto legislativo 12
aprile 2006, n. 163 (Codice dei contratti pubblici relativi a lavori,
servizi e forniture in attuazione delle direttive 2004/17/CE e
2004/18/CE).
L'art. 9-ter, comma 3, nel declinare l'applicazione delle
disposizioni di cui alla lettera b) del comma l, confermerebbe poi,
secondo la ricorrente, l'irragionevolezza delle disposizioni
impugnate e si dimostrerebbe esso stesso irragionevole dal momento
che pur prevedendo che il Ministero della salute metta «a
disposizione delle regioni i prezzi unitari dei dispositivi medici
presenti nel sistema informativo sanitario» non ne trarrebbe poi
alcuna conseguenza, poiche' non farebbe discendere da questa
indicazione alcuna deroga all'obbligo comunque generalizzato di
rinegoziazione, che resterebbe immutato.
Pertanto, secondo la Regione Veneto, dovrebbero estendersi ai
detti commi 2 e 3 dell'art. 9-ter cit. gli stessi motivi di
incostituzionalita' gia' enunciati con riferimento all'art. 1, comma
l, lettera a), ivi compresa l'identica ripercussione sulle competenze
regionali, in merito alla violazione degli artt. 3, 5, 32, 97, 117,
secondo, terzo e quarto comma, 118, 119 e 120 Cost., dal momento che
tali disposizioni stabilirebbero, con una norma che non sarebbe
definibile di principio, un obbligo del tutto analogo di praticare un
taglio meramente percentuale della spesa nei rispettivi settori senza
alcuna indicazione di adeguati parametri di riferimento idonei a
distinguere all'interno della stessa, quella efficiente da quella
inefficiente.
1.5.- L'art. 9-quater (Riduzione delle prestazioni
inappropriate), al comma l, prevede che con decreto del Ministro
della salute, «previa intesa in sede di Conferenza permanente per i
rapporti tra lo Stato, le regioni e le province autonome di Trento e
di Bolzano» (da ora, anche: Conferenza Stato-Regioni), siano
individuate le condizioni di erogabilita' e le indicazioni di
appropriatezza prescrittiva delle prestazioni di assistenza
specialistica ambulatoriale. Al comma 2 si stabilisce poi che le
prestazioni erogate al di fuori delle condizioni di erogabilita'
previste dal decreto ministeriale di cui al comma l sono a totale
carico dell'assistito; al comma 4 si prevede che gli enti del
Servizio sanitario nazionale effettuano i controlli necessari ad
assicurare che la prescrizione delle prestazioni sia conforme alle
condizioni e alle indicazioni del suddetto decreto ministeriale. Al
comma 5 si dispone poi che in caso di comportamento prescrittivo non
conforme alle condizioni e alle indicazioni di cui al decreto
ministeriale, l'ente adotti nei confronti del medico prescrittore una
riduzione del trattamento economico accessorio e nei confronti del
medico convenzionato con il Servizio sanitario nazionale, una
riduzione delle quote variabili dell'accordo collettivo nazionale di
lavoro e dell'accordo integrativo regionale. Il comma 6, infine,
prevede che la mancata adozione, da parte dell'ente del Servizio
sanitario nazionale, dei provvedimenti di competenza nei confronti
del medico prescrittore comporti la responsabilita' del direttore
generale e sia valutata ai fini della verifica del rispetto degli
obiettivi assegnati al medesimo dalla Regione.
Tali disposizioni, secondo la ricorrente, sarebbero lesive della
garanzia del diritto costituzionale alla salute e invasive delle
competenze regionali, in quanto, da un lato stabilirebbero un regime
gravemente sanzionatorio per i medici del servizio sanitario
regionale, ma, dall'altro, non compenserebbero questa previsione con
una adeguata revisione del regime di responsabilita' civile e penale
degli stessi, non ancora adeguatamente affrontata dal legislatore.
Secondo la Regione Veneto la modalita' adottata dalla norma
impugnata per risolvere il problema dei costi generati dalla
cosiddetta medicina difensiva apparirebbe lesiva dei principi di
proporzionalita' e ragionevolezza: rimettendo ad un decreto
ministeriale la definizione di cio' che debba ritenersi appropriato o
meno, determinerebbe una grave incertezza prodotta dalla pretesa di
sostituire la valutazione del medico del caso concreto con una
complicata interpretazione frutto di un sistema burocratico
generalizzato.
Tali disposizioni, secondo la Regione ricorrente, violerebbero
pertanto il principio di proporzionalita' e di buon andamento di cui
agli artt. 3, 32 e 97 Cost., sia sotto il profilo della connessione
razionale tra i mezzi predisposti e i fini che si intendono
perseguire, addirittura con il rischio di aggravamento del problema
economico complessivo, sia sotto il profilo della verifica della
necessita', in quanto la soluzione prescelta non consentirebbe di
ottenere l'obiettivo prefissato con il minor sacrificio possibile di
altri diritti costituzionalmente protetti. Tali violazioni
ridonderebbero poi in una lesione delle competenze costituzionalmente
assegnate alla Regione in tema di tutela della salute e
organizzazione del sistema sanitario ai sensi degli artt. 117, terzo
e quarto comma, e 118 Cost., anche autonomamente considerati.
Inoltre, prosegue la ricorrente, sarebbe altresi' violato l'art.
117, terzo comma, Cost. laddove si stabilisce, nell'art. 9-quater,
comma l, che le condizioni di erogabilita' sono definite con un mero
decreto ministeriale (e' richiamata la sentenza n. 125 del 2015).
1.6.- L'art. 9-quater, comma 7, impone che le Regioni o gli enti
del Servizio sanitario nazionale ridefiniscano i tetti di spesa annui
degli erogatori privati accreditati delle prestazioni di
specialistica ambulatoriale e, per l'anno 2015 obbliga a
rideterminare il valore dei relativi contratti «in modo da ridurre la
spesa per l'assistenza specialistica ambulatoriale complessiva annua
da privato accreditato, di almeno l'l per cento del valore
complessivo della relativa spesa consuntivata per l'anno 2014».
Secondo la Regione Veneto anche in questo caso, stabilendo un
obbligo di riduzione della spesa in modo generale e indiscriminato,
senza alcuna istruttoria e senza il riferimento di alcuno standard di
efficienza utilizzabile come parametro, detta disposizione si
porrebbe in contrasto con i principi di ragionevolezza e
proporzionalita' ex art. 3 Cost., nonche' con gli artt. 5, 117,
secondo e terzo comma, Cost. riguardo al corretto esercizio della
funzione statale di coordinamento della finanza pubblica e alla
garanzia dei LEA, nonche' con gli artt. 118 e 119 Cost., e con il
principio di buon andamento della Pubblica Amministrazione di cui
agli artt. 32 e 97 Cost., la cui lesione ridonderebbe sulle
competenze costituzionali garantite alla Regione in materia di
organizzazione sanitaria indebitamente compromesse. Sarebbe inoltre
violato il principio di leale collaborazione di cui all'art. 120
Cost., in quanto nessuna forma di intesa viene prevista al riguardo.
1.7.- L'art. 9-septies (Rideterminazione del livello di
finanziamento del Servizio sanitario nazionale) al comma l stabilisce
che: «1. Ai fini del conseguimento degli obiettivi di finanza
pubblica di cui all'articolo 46, comma 6, del decreto-legge 24 aprile
2014, n. 66, convertito, con modificazioni, dalla legge 23 giugno
2014, n. 89, e successive modificazioni, e in attuazione di quanto
stabilito dalla lettera «E» dell'intesa sancita dalla Conferenza
permanente per i rapporti tra lo Stato, le Regioni e le province
autonome di Trento e di Bolzano in data 26 febbraio 2015 e
dall'intesa sancita dalla Conferenza permanente per i rapporti tra lo
Stato, le Regioni e le province autonome di Trento e di Bolzano in
data 2 luglio 2015, nonche' dagli articoli da 9-bis a 9-sexsies del
presente decreto, il livello del finanziamento del Servizio sanitario
nazionale a cui concorre lo Stato, come stabilito dall'articolo l,
comma 556, della l. n. 190 del 2014, e' ridotto dell'importo di 2.352
milioni di euro a decorrere dal 2015».
Secondo la Regione Veneto la suddetta disposizione ridurrebbe in
via permanente, senza quindi alcuna limitazione temporale, il livello
del finanziamento del Servizio sanitario nazionale a cui concorre lo
Stato, nella misura di 2.352 milioni di euro a decorrere dal 2015.
Tale disposizione, si prosegue, costituisce l'esito finale previsto
dalle disposizioni e dal procedimento introdotto, modificando il
comma 6 dell'art. 46 del decreto-legge 24 aprile 2014, n. 66 (Misure
urgenti per la competitivita' e la giustizia sociale), dall'art. l,
comma 398, lettera c), della legge n. 190 del 2014.
Il "taglio" si realizzerebbe principalmente attraverso
l'applicazione delle misure di riduzione della spesa imposte dagli
articoli da 9-ter a 9-quinquies dello stesso d.l. n. 78 del 2015 che
costituirebbero una misura meramente lineare, in percentuale rispetto
alla spesa storica, e quindi con modalita' generalizzate e
indiscriminate.
Secondo la ricorrente non sarebbe quindi previsto nessun adeguato
criterio di razionalizzazione della distribuzione di tale riduzione,
che pertanto si presterebbe a incidere in modo indiscriminato tanto
sulle realta' efficienti, dove minima sarebbe la possibilita' di
razionalizzazione della spesa, quanto su quelle inefficienti, dove
invece vi sarebbe una elevata possibilita' di razionalizzazione. Tale
misura inoltre prescinderebbe completamente dall'applicazione del
criterio dei costi standard.
Rammenta la Regione Veneto che la Corte ha gia' affermato
l'incostituzionalita' di misure restrittive in riferimento alle
Regioni ordinarie, alle Province ed ai Comuni che non indicavano un
termine finale di operativita' (sentenze n. 79 del 2014 e n. 193 del
2012).
Nel caso di specie, diversamente, le norme impugnate sarebbero
costituite da un insieme di tagli meramente lineari alla spesa
sanitaria, senza che sia definito alcun criterio effettivo di
sostanziale riforma del comparto, e da misure che assumerebbero un
carattere permanente.
Di qui, secondo la ricorrente, deriverebbe il contrasto con gli
articoli 3, 5, 32, 97 Cost., che ridonderebbe in una violazione delle
competenze regionali indebitamente compresse di cui agli articoli
117, secondo, terzo e quarto comma, 118 e 119 Cost., anche
autonomamente considerati, e del principio di leale collaborazione di
cui all'art. 120 Cost.
Infine, secondo la Regione Veneto, oltre che con i parametri gia'
invocati, la norma impugnata si porrebbe in contrasto con quanto
dispongono l'art. 5, lett. g), della legge cost. n. l del 2012 e
l'art. 11 (Concorso dello Stato al finanziamento dei livelli
essenziali e delle funzioni fondamentali nelle fasi avverse del ciclo
o al verificarsi di eventi eccezionali) della legge 24 dicembre 2012,
n. 243 (Disposizioni per l'attuazione del principio del pareggio di
bilancio ai sensi dell'articolo 81, sesto comma, della Costituzione),
in quanto tali disposizioni rafforzerebbero, perlomeno in via di
principio e pur nella dinamica dell'equilibrio di bilancio, l'impegno
della Repubblica nella garanzia dei livelli essenziali, riconosciuti
come imprescindibile livello di garanzia dei principi fondamentali di
eguaglianza e solidarieta', mentre la disposizione impugnata,
producendo una riduzione del finanziamento del servizio sanitario,
non terrebbe in alcuna considerazione il problema della adeguata
garanzia dei LEA.
2.- Si e' costituito in giudizio il Presidente del Consiglio dei
ministri, rappresentato e difeso dall'Avvocatura generale dello
Stato, deducendo l'infondatezza del ricorso.
2.1.- Sostiene il Presidente del Consiglio dei ministri che tutti
gli argomenti svolti dalla ricorrente, considerati separatamente e
nel loro insieme, sarebbero «del tutto irrilevanti ai fini della
affermata illegittimita' delle norme impugnate, attenendo tutte a
considerazioni e valutazioni di carattere politico, non congruenti ai
fini della denunciata illegittimita' costituzionale delle norme
richiamate».
Dal punto di vista della supposta ed eventuale illegittimita'
costituzionale, quello che rileverebbe sarebbe piuttosto che la
riduzione delle risorse assegnate alle Regioni per il 2015 sia stata
a sua volta oggetto di intese sancite tra Stato e Regioni nelle
Conferenze Stato-Regioni del 26 febbraio e del 2 luglio 2015. Non
avrebbe quindi nessuna rilevanza che, come sostiene la ricorrente,
questa intesa sia stata, sia pure per mera ipotesi, obbligata per le
Regioni, perche' messe di fronte a un'alternativa che avrebbe
comportato una riduzione molto superiore per la spesa extra
sanitaria.
Cio' che conta, si prosegue, sarebbe invece che le Regioni hanno
sancito l'intesa, e per di piu', come riconosce la stessa ricorrente,
lo abbiano fatto compiendo una scelta consapevole e ragionata tra
diverse alternative possibili, specificamente individuate dallo
Stato.
Evidenzia la difesa statale inoltre che, con le intese del 26
febbraio e del 2 luglio 2015, le Regioni avrebbero mostrato di
accettare e condividere la scelta fatta dallo Stato, facendosi cosi'
anch'esse carico della necessita' di contenere la spesa pubblica.
Pertanto, in presenza dell'elemento formale e sostanziale delle
intese sancite, che caratterizza le modalita' con le quali sono state
decise le riduzioni di risorse per l'anno 2015, verrebbero «con tutta
evidenza a cadere le considerazioni, in prevalenza di natura
meramente politica, svolte con riferimento ai lavori di alcune
Commissioni Parlamentari e alla richiamata deliberazione della Corte
dei Conti».
Osserva inoltre la difesa erariale che, nel caso in esame, si
tratterebbe di una riduzione di risorse rispetto a quanto previsto
per il 2015 dal Patto per la salute 2014-2016, approvato dalla
Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le Regioni e le
Province autonome di Trento e Bolzano il 10 luglio 2014, riduzione
che riguarda la spesa sanitaria regionale nel suo complesso e non
singole specifiche attivita' oggetto di tagli lineari.
2.2.- Con riguardo alle censure rivolte all'art. 9-ter, comma 1,
lettera a), commi 4 e 5, del d.l. n. 78 del 2015, osserva la difesa
erariale che l'obiettivo imposto dall'art. 9-ter, comma 1, lettera
a), sarebbe quello di ottenere la riduzione, su base annua, del 5 per
cento complessivo dei contratti in essere. Pertanto, gli enti del
Servizio sanitario nazionale disporrebbero di ampio margine di scelta
per conseguire la riduzione degli oneri contrattuali, fermo restando
soltanto che la riduzione complessiva della spesa su base annua debba
essere non inferiore al 5 per cento del valore complessivo dei
contratti in essere. Non vi sarebbe ragione, dunque, secondo il
Presidente del Consiglio dei ministri, di invocare i tagli lineari o
la compressione dell'autonomia regionale di organizzazione dei
servizi, che diversamente resterebbe del tutto affidata a ciascun
ente del Servizio sanitario nazionale, fermo il raggiungimento del
predetto risultato. Inoltre, l'obiettivo che l'ente deve raggiungere
sarebbe quello della riduzione complessiva della spesa su base annua,
e non necessariamente rispetto a ciascun singolo contratto.
2.3.- Con riguardo all'asserita illegittimita' costituzionale
dell'art. 9-ter, comma 1, lettera b), e dei successivi commi 2, 3, 8
e 9 del d.l. n. 78 del 2015, osserva il Presidente del Consiglio dei
ministri che le norme impugnate si basano tutte sulla previsione che
il Ministero della salute individui con decreto, sentita la
Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le Regioni e le
Province autonome di Trento e Bolzano, le condizioni di erogabilita'
e di appropriatezza delle prestazioni di assistenza specialistica
ambulatoriale.
Evidenzia che l'art. 9-quater, comma 5, prevede che, in caso di
comportamento del personale medico non conforme alle indicazioni del
decreto di cui al comma 1, l'ente richieda al medico prescrittore le
ragioni della mancata osservanza delle predette indicazioni e
prescrizioni. Solo nel caso di «mancata risposta o giustificazioni
insufficiente», l'ente deve adottare i provvedimenti di sua
competenza.
Sarebbe quindi del tutto evidente che il decreto del Ministro
fissa condizioni e modalita' che non saranno in ogni caso
strettamente vincolanti per il medico. Questi, infatti, potrebbe
sempre adottare un comportamento prescrittivo non conforme alle
condizioni e alle indicazioni di cui al decreto ministeriale. Cio',
ovviamente, sempre che sussistano giustificazioni sufficienti che
consentano al medico di dare esauriente e soddisfacente risposta
all'ente nei momento in cui questo, come e' tenuto a fare in base al
comma 5, gli chieda conto del suo comportamento. Solo nel caso in cui
le risposte del medico manchino e le ragioni e giustificazioni
addotte siano considerate insufficienti, l'ente potra' procedere a
comminare le sanzioni previste. Conclusivamente, comportamenti del
medico difformi da quelli stabiliti nel decreto ministeriale saranno
pertanto tollerati ogni volta che questi si fondino su cause e
giustificazioni adeguate, ovviamente con riferimento al caso trattato
e alle specifiche esigenze di cura che questo puo' presentare.
Non ci si troverebbe di fronte quindi ad una ipotesi di
irragionevolezza o di mancanza di proporzionalita', ne' sarebbe
sostenibile che la norma leda l'autonomia e responsabilita' del
medico.
2.3.1.- Infine, quanto alla censura che la norma, imperniandosi
tutta sul decreto ministeriale di cui al punto 1, lederebbe
l'autonomia regionale perche' andrebbe ben oltre i principi
fondamentali, osserva innanzitutto il Presidente del Consiglio dei
ministri che la Corte Costituzionale avrebbe piu' volte affermato la
legittimita', ex art. 119 Cost., di misure, anche a carattere
prescrittivo, quando sia in gioco la tenuta finanziaria del sistema.
In secondo luogo rileva che, nel caso in questione, tutta la
normativa esaminata, altro non sarebbe che l'attuazione di un
principio fondamentale, non esplicitato ma chiaramente sotteso a
tutto il complesso normativo: quello di adottare criteri adeguati a
contenere la spesa sanitaria anche sotto il profilo di eventuali
prestazioni mediche non necessarie. Principio questo che, proprio
perche' fondato piu' sull'art. 119 Cost., come interpretato dalla
Corte Costituzionale, che non sull'art. 117, comma terzo, Cost.,
sarebbe in questo caso del tutto rispettato.
2.4.- Con riferimento poi alla specifica censura diretta verso
l'art. 9-quater, comma 7, osserva la difesa erariale che i motivi di
doglianza sono analoghi a quelli di cui al punto precedente e
consistono essenzialmente nel fatto che esso recherebbe dei tagli
lineari e che si imporrebbe un obbligo di riduzione della spesa senza
alcuna istruttoria e senza riferimento agli standard di efficienza.
Anche in questo caso, tuttavia, secondo il Presidente del
Consiglio dei ministri il ricorso sarebbe del tutto infondato.
Si osserva innanzi tutto che la richiesta di riduzione di spesa
nulla avrebbe a che vedere col concetto di tagli lineari.
Secondariamente, si evidenzia che l'ente dovrebbe in effetti
ridefinire i tetti di spesa annui per questo tipo di assistenza, ma
si tratterebbe di tetti finalizzati comunque a ottenere una riduzione
complessiva della spesa pari all'uno per cento dell'anno precedente.
Di conseguenza, secondo il Presidente del Consiglio dei ministri, le
modalita' con le quali ciascun ente sanitario decidera' di operare ai
fini di ottenere tale risultato dovranno necessariamente muovere da
una prima fase di generalizzata richiesta a tutti gli erogatori del
servizio di una rinegoziazione dei rispettivi contratti. Tuttavia,
potranno essere adottali modalita' e criteri anche notevolmente
diversi da ente a ente, purche' sia garantito il raggiungimento
complessivo della riduzione dell'l per cento annuo.
2.5.- Infine, con riguardo alla impugnazione dell'art. 9-septies,
commi 1 e 2, osserva la difesa statale che le motivazioni contenute
nel prosieguo del ricorso riguardano in realta' unicamente il comma
l.
Deduce in proposito il Presidente del Consiglio dei ministri che
non ci si troverebbe di fronte a tagli lineari, ma si tratterebbe di
una riduzione del livello del finanziamento del Servizio sanitario
nazionale, come esattamente recita il comma 1 dell'art. 9-septies.
Rammenta che tale disposizione riproduce il contenuto delle due
intese del 26 febbraio e del 2 luglio 2015, con le quali le Regioni
hanno formalizzato il loro consenso con lo strumento dell'intesa
previsto dalla disciplina in materia e dunque dotate del valore
giuridico proprio di questi atti.
Il Presidente del Consiglio dei ministri sostiene che la
contestata riduzione e' relativa al finanziamento previsto dal Patto
per la salute rispetto al 2015, mentre il Patto stesso ha durata
triennale e puo' essere modificato, di intesa tra Stato e Regioni, di
anno in anno. Sarebbe dunque del tutto evidente che la riduzione di
cui al comma 1, anche se prevista a decorrere dal 2015, riguarderebbe
solo il 2015. Spetterebbe quindi alla legge di stabilita' 2016,
sentite le Regioni in Conferenza permanente e acquisitane l'intesa,
definire se il livello di contributo dello Stato sara' pari a quello
previsto nel Piano delle salute per il 2016 o sara' anch'esso ridotto
(o aumentato) ed in che misura.
3.- In vista dell'udienza pubblica hanno depositato memorie sia
la Regione Veneto che il Presidente del Consiglio dei ministri.
3.1.- La Regione Veneto, in replica alla deduzione erariale
secondo la quale nel ricorso sarebbero state introdotte motivazioni
di ordine politico, obietta che la ricorrente ha inteso sottoporre
alla Corte la questione se il legislatore sia libero di ignorare le
priorita' costituzionali, destinando le risorse (disponibili altrove)
ad obiettivi che la Costituzione non impone e possa dunque
sacrificare diritti fondamentali - come quelli che attengono alla
sanita' - ad interessi di natura diversa (e' richiamata la sentenza
n. 275 del 2016).
Ne', secondo la ricorrente, potrebbe valere a discrimine l'intesa
raggiunta, che di fatto sarebbe da ritenersi imposta: in mancanza
d'intesa lo Stato, infatti, avrebbe esercitato il proprio potere
sostitutivo, utilizzandolo, per di piu' con criteri sussidiari
penalizzanti per le Regioni virtuose nella spesa sanitaria ma con un
Pil elevato: in sostanza le Regioni non avrebbero avuto alcuna
possibilita' di evitare il taglio imposto dallo Stato sulla spesa
sanitaria.
In merito alla dedotta illegittimita' costituzionale dell'art.
9-ter, comma l, lettera a), e dei commi 4 e 5 del d.l. n. 78 del
2015, evidenzia la Regione Veneto che tali disposizioni si correlano
direttamente alla riduzione del concorso statale al finanziamento del
Fondo sanitario disposta dall'art. 9-septies, cui sono funzionali.
Tale disposizione riconoscerebbe discrezionalita' in capo alle
Regioni unicamente nella scelta tra la riduzione dei prezzi unitari
di fornitura e quella dei volumi di acquisto.
Ne deriverebbe quindi che la violazione degli artt. 3 e 97 Cost.
si ripercuoterebbe sull'autonomia legislativa, organizzativa e
amministrativa costituzionalmente riconosciuta alla Regione dagli
artt. 117, terzo comma, 118 e 119 Cost., incidendo indebitamente
sulle determinazioni regionali in materia di «organizzazione
sanitaria», costrette ad una misura di razionamento della spesa che
non risponderebbe ad un criterio di efficientamento della stessa, non
avendo previsto, il legislatore statale, alcun parametro utile al
riguardo, limitandosi piuttosto a imporre una dettagliata misura di
razionamento delle forniture.
Con riguardo ai commi 4 e 5 dell'art. 9-ter del d.l. n. 78 del
2015, osserva la ricorrente che se da un lato e' pur vero che il
comma 4 in questione prevede una facolta' e non un obbligo di recesso
in capo agli enti del Servizio sanitario nazionale, dall'altro esso
deve essere letto in combinato disposto con il successivo art.
9-septies. Quest'ultimo dispone una riduzione permanente del concorso
statale al finanziamento del Fondo sanitario, di cui le riduzioni del
valore complessivo dei contratti in essere rappresenterebbero,
evidentemente, il logico presupposto, non lasciando alcuno spazio di
manovra se non quello di rinegoziare tali contratti, con inevitabili
ripercussioni sull'autonomia regionale in materia di organizzazione
sanitaria.
Con riguardo alle censure rivolte all'articolo 9-ter, comma l,
lettera b), commi 2, 3, 8 e 9 del d.l. n. 78 del 2015, osserva che
nessuna considerazione sostanziale sarebbe stata svolta dalla memoria
di costituzione dell'Avvocatura dello Stato. Secondo la ricorrente si
tratterebbe di un complesso normativo che introduce una disposizione
di dettaglio nell'ambito della competenza concorrente in materia di
tutela della salute; che non lascia alcuno spazio significativo
all'autonomia regionale, a differenza di quanto dovrebbero prevedere
le norme statali di coordinamento della finanza pubblica, e che
risulta altresi' privo del requisito della transitorieta'. Si
tratterebbe di una misura di razionamento della spesa che non
risponderebbe a un criterio di efficientamento della stessa, dal
momento che le norme impugnate, pur prevedendo che il Ministero della
salute metta a disposizione delle Regioni i prezzi unitari dei
dispositivi medici presenti nel sistema informativo sanitario, non ne
trarrebbe poi alcuna conseguenza operativa rispetto all'obbligo
comunque generalizzato di rinegoziazione che grava indistintamente
sulle Regioni.
In relazione all'impugnativa dell'art. 9-quater, commi l, 2, 4,
5, 6 e 7 del d.l. n. 78 del 2015, obietta la Regione Veneto che la
struttura delle disposizioni impugnate, sottoponendo il medico al
rischio sanzionatorio qualora si discosti dalle indicazioni
dell'emanando decreto ministeriale, determinerebbe una grave
alterazione del rapporto tra medico e paziente ed esporrebbe il
sistema sanitario regionale a un pesante vulnus al diritto
costituzionale alla salute. Sarebbe invece rimessa alla mera
discrezionalita' amministrativa il giudizio sulla sufficiente
motivazione fornita dal medico nel discostarsi da quanto stabilito
nel predetto d.m. (e quindi sulla punibilita' dello stesso). Proprio
l'argomentazione dell'Avvocatura dello Stato confermerebbe la
suddetta violazione, dimostrando che l'adeguatezza delle
giustificazioni, la valutazione del caso trattato e delle specifiche
esigenze di cura sarebbero infatti rimesse dalle disposizioni
impugnate, e quindi, in ultima battuta, all'ente - ed alla sua
struttura burocratica - e non piu' al medico.
Richiama altresi' quanto affermato dalla Corte secondo la quale
«in materia di pratica terapeutica, la regola di fondo deve essere la
autonomia e la responsabilita' del medico, che, con il consenso del
paziente, opera le necessarie scelte professionali (sentenze n. 338
del 2003 e n. 282 del 2002)», (sentenza n. 151 del 2009, punto 6.1
del Considerato in diritto; in senso conforme anche sentenza n. 162
del 2014). Questa relazione tra medico e paziente, che viene
normalmente descritta in termini di "alleanza terapeutica", avrebbe
necessariamente una connotazione irripetibile e focalizzata
imprescindibilmente sulla tutela della salute: «la nozione di
patologia, anche psichica, la sua incidenza sul diritto alla salute e
l'esistenza di pratiche terapeutiche idonee a tutelarlo vanno
accertate alla luce delle valutazioni riservate alla scienza medica,
ferma la necessita' di verificare che la relativa scelta non si ponga
in contrasto con interessi di pari rango» (sentenza n. 162 del 2014,
punto 7 del Considerato in diritto). Inoltre, le scelte relative a
tutti i trattamenti medici, salvo il necessario consenso informato,
devono essere lasciate «alla discrezionalita' del medico, che e' il
depositario del sapere tecnico del caso concreto» (sentenza n. 151
del 2009, punto 5.2, del Considerato in diritto). Le norme censurate,
al contrario, avocherebbero a scelte gia' effettuate in sede di
decretazione ministeriale, la discrezionalita' che dovrebbe essere
propria della decisione medica, impedendole di svilupparsi
linearmente all'interno della relazione con il paziente. Esse
trasformerebbero dunque un approccio che la Corte prescrive come
indispensabilmente concreto, perche' focalizzato sulla salute del
paziente, in una disciplina generale dominata da preoccupazioni di
natura meramente finanziaria.
Tali violazioni ridonderebbero in una lesione, anche diretta,
delle competenze costituzionalmente assegnate alla Regione in tema di
tutela della salute e organizzazione del sistema sanitario ai sensi
degli artt. 117, terzo e quarto comma, e 118 Cost., dal momento che
si impongono agli enti del servizio sanitario regionale, a presidio
degli interessi finanziari statali, una serie di azioni
amministrative che non solo incidono sull'"alleanza terapeutica" tra
medico e paziente ma che espongono altresi' le strutture regionali a
richieste di risarcimento, compromettendo l'impegno regionale ad
erogare un servizio sanitario a favore della tutela della salute.
Con riferimento alle censure mosse nel ricorso riguardo all'art.
9-quater, comma 7, evidenzia la ricorrente che la disposizione
impugnata, ricollegandosi alla riduzione permanente del concorso
statale al livello di finanziamento del Servizio sanitario nazionale
stabilita dal comma l dell'art. 9-septies, introdurrebbe una misura
altrettanto permanente di riduzione (pari per l'anno 2015 almeno
all'l per cento della spesa consuntivata per l'anno 2014) della spesa
regionale relativa agli erogatori privati accreditati delle
prestazioni di specialistica ambulatoriale. Essa inoltre
prescinderebbe da ogni istruttoria sui livelli regionali di tale
spesa al fine di verificare la appropriatezza della stessa e dunque
non considererebbe i forti divari regionali esistenti al riguardo. La
Regione si troverebbe costretta a dover rinegoziare i contratti con
gli erogatori privati accreditati delle prestazioni di specialistica
ambulatoriale.
Con riferimento alle disposizioni censurate di cui all'art.
9-septies, osserva che le misure censurate hanno, per struttura e
tono normativo, un'applicazione che si estenderebbe indefinitamente:
non si evincerebbe affatto dal testo normativo che esse si applichino
solo per il 2015. Ognuna delle disposizioni di riduzione della spesa
richiamate dalla disposizione impugnata avrebbe quindi un carattere
non transitorio.
Inoltre, la norma impugnata farebbe riferimento al «livello del
finanziamento del Servizio sanitario nazionale a cui concorre lo
Stato, come stabilito dall'articolo l, comma 556, della legge 23
dicembre 2014, n. 190». Essa non sarebbe quindi relativa, come
sostiene l'Avvocatura dello Stato, solo all'anno 2015, ma perlomeno
concernerebbe anche il livello di finanziamento dell'anno 2016, dal
momento che il citato art. l, comma 556, riguardava non solo il 2015,
ma anche il 2016. La riduzione del Fondo sanitario disposta dalla
norma impugnata, poi, continuerebbe ad esplicare effetti: essa
avrebbe investito la determinazione del Fondo sanitario per il 2016,
il 2017, il 2018 e il 2019, dal momento che con l'art. l, comma 392,
della legge 11 dicembre 2016, n. 232 (Bilancio di previsione dello
Stato per l'anno finanziario 2017 e bilancio pluriennale per il
triennio 2017-2019), lo Stato avrebbe rideterminano unilateralmente
l'ammontare del suddetto Fondo in 113.000 milioni di euro per il
2017, 114.000 milioni di euro per il 2018 e 115.000 milioni di euro
per il 2019.
In merito all'obiezione erariale che in questo caso non ci si
troverebbe di fronte a tagli lineari, ma a una riduzione del livello
di finanziamento del Servizio sanitario nazionale, come recita il
comma l dell'art. 9-septies, e che tale disposizione riproduce il
contenuto delle due intese del 26 febbraio e del 2 luglio 2015,
replica la Regione Veneto di non ignorare che nella sentenza n. 141
del 2016 la Corte Costituzionale ha rilevato che il mancato
inserimento, nella disposizione censurata, di un esplicito
riferimento ai costi ed ai fabbisogni standard regionali, non
consente di desumere ostacoli all'impiego anche di tali criteri per
la distribuzione della riduzione di spesa: anzi, proprio la
necessaria considerazione delle risorse destinate al finanziamento
corrente del Servizio sanitario nazionale ben puo' consentire alle
Regioni, gia' in sede di autocoordinamento, ed eventualmente allo
Stato, in sede di intervento sussidiario, di tenere conto dei costi e
dei fabbisogni standard regionali, in modo da onerare maggiormente le
Regioni caratterizzate da una "spesa inefficiente". Tuttavia,
rispetto a tali precisazioni, obietta la ricorrente che il criterio
dei costi standard, seppure previsto dagli artt. da 25 a 32 del
d.lgs. n. 68 del 2011 per la determinazione e il riparto del fondo
sanitario nazionale, non ha ricevuto alcuna considerazione; inoltre
osserva che il criterio sussidiario stabilito dallo Stato, in caso di
mancata intesa, penalizza le Regioni con un PIL piu' elevato, che
coincidono con quelle piu' efficienti (le cosiddette Regioni
benchmark) che avrebbero interesse all'applicazione del suddetto
criterio dei costi standard.
Sarebbe, quindi, proprio in riferimento alle affermazioni
contenute nella sentenza n. 141 del 2016, che si porrebbe la
questione se sia legittimo per lo Stato prescindere definitivamente
dai costi standard, posto che di fatto non sono stati utilizzati ne'
come criterio principale, ne' come criterio sussidiario, evitando di
«onerare maggiormente le Regioni caratterizzate da una spesa
inefficiente», nel momento in cui dispone, con la norma impugnata, la
riduzione del finanziamento del Fondo sanitario nazionale.
3.2.- Il Presidente del Consiglio dei Ministri, nella propria
memoria, osserva che le disposizioni legislative impugnate dalla
Regione ricorrente sono volte a razionalizzare e a rendere efficiente
la spesa prevista per il Servizio sanitario nazionale. Si
tratterebbe, in particolare, di disposizioni introdotte
nell'ordinamento dal legislatore statale a seguito dell'accordo
raggiunto in sede di Conferenza Stato-Regioni del 10 luglio 2014 (ove
e' stata siglata l'intesa sul nuovo Patto per la salute per il
triennio 2014-2016), e a seguito altresi' delle successive intese
sancite tra Stato e Regioni nelle Conferenze permanenti del 26
febbraio e del 2 luglio 2015.
Fa presente che proprio l'art. 26 del d.lgs. n. 68 del 2011
avrebbe precisato che, dal 2013, la determinazione del fabbisogno
sanitario nazionale standard e' fissata tramite intesa, in coerenza
con il quadro macroeconomico complessivo del Paese e nel rispetto dei
vincoli di finanza pubblica e degli obblighi assunti dall'Italia in
sede comunitaria. Ne conseguirebbe che, a fronte di sopravvenute
esigenze di finanza pubblica, il Governo potrebbe rideterminare il
livello di finanziamento a copertura dei livelli essenziali di
assistenza, da erogarsi in condizioni di efficienza e di
appropriatezza, cosi' come previsto anche dall'art. 1 del decreto
legislativo del 30 dicembre 1992, n. 502 (Riordino della disciplina
in materia sanitaria, a norma dell'articolo 1 della legge 23 ottobre
1992, n. 421).
In tale ottica, anche il Patto per la salute per gli anni
2014-2016, siglato dal Governo e dalle Regioni il 10 luglio 2014, nel
definire il livello di finanziamento del SSN del predetto triennio
(rispettivamente pari a 109.928, 112.062 e 115.444 milioni di euro),
all'art. 1, comma 1, dispone che il summenzionato livello e'
stabilito «salvo eventuali modifiche che si rendessero necessarie in
relazione al conseguimento degli obiettivi di finanza pubblica e a
variazioni del quadro macro economico».
In proposito, rammenta che gia' la l. n. 190 del 2014 aveva
recepito alcune delle misure contenute nella suddetta intesa, e in
particolare all'art. 1, comma 398, ha richiesto alle Regioni di
fornire un contributo alla finanza pubblica pari a 4,2 miliardi di
euro, rimettendo alle stesse l'onere di individuare gli ambiti di
spesa e i relativi importi da recepire con successiva intesa sancita
dalla Conferenza Stato-Regioni. Tale intesa e' intervenuta in data 26
febbraio 2015 e con essa le Regioni hanno indicato in 2.352 milioni
di euro il contributo che il settore sanitario avrebbe fornito, in
applicazione di quanto previsto dal succitato comma 398 della legge
di stabilita' 2015. Segnatamente, il punto «E» dell'intesa del 26
febbraio 2015 ha rinviato ad un successivo accordo l'individuazione
di misure di razionalizzazione della spesa sanitaria, prevedendo
inoltre la possibilita' per le Regioni di attuare anche misure
alternative di contenimento dei costi.
Ne consegue, quindi, che sarebbero state le stesse Regioni a
chiedere al Governo di individuare misure di razionalizzazione della
spesa al fine di offrire loro strumenti piu' efficaci per il
contenimento dei costi, tali da rendere sostenibile la riduzione del
livello di finanziamento. La successiva intesa contenente tali misure
di razionalizzazione della spesa e' stata raggiunta il 2 luglio 2015
e le misure concordate sono state recepite dalle disposizioni
impugnate dalle ricorrenti.
Secondo la difesa erariale, pertanto, le norme impugnate dalla
Regione ricorrente sarebbero state precedute da accordi pattizi, ai
quali la stessa Regione non si e' sottratta, non risultando avere mai
espresso in sede istituzionale il suo esplicito dissenso.
Inoltre, non sarebbero fondate le argomentazioni addotte in
merito ad una presunta violazione, da parte del legislatore statale,
della normativa sui costi standard e di applicazione di "tagli
lineari". Ed invero, questi ultimi si configurano come una riduzione
del finanziamento da ripartire tra le Regioni secondo il criterio dei
costi standard in relazione ai costi delle Regioni "di riferimento"
(benchmark), come individuate dalla procedura del richiamato d.lgs.
n. 68 del 2011. Del resto, a fronte dell'impatto
economico-finanziario delle misure introdotte dal decreto-legge n. 78
del 2015, la corrispondente rideterminazione del livello di
finanziamento ordinario non potrebbe che ripartirsi con il medesimo
meccanismo di ripartizione del fabbisogno sanitario, individuato
dagli artt. 25-30 del citato d.lgs. n. 68 del 2011. Cio' sul
presupposto che, in presenza di una rideterminazione del livello di
finanziamento, nelle Regioni permangono altri spazi per ottimizzare
il sistema sanitario regionale, pur avendo gia' adottato
autonomamente misure di controllo della spesa.
Con riguardo alla rinegoziazione dei contratti di acquisto di
beni e servizi e dei dispositivi medici prevista dagli artt. 9-ter e
9-quater, comma 7, del d.l. 78 del 2015, ove si prevede una
rinegoziazione dei contratti in essere con gli erogatori privati
accreditati delle prestazioni specialistiche ambulatoriali, il
Presidente del Consiglio dei ministri fa presente che tali misure
rappresentano una leva per il contenimento dei costi, richiesta dalle
Regioni in sede di accordo pattizio e che esse non si configurano
come un obbligo al quale le Regioni devono adempiere, dal momento
che, stante la previsione di cui all'art. 9-septies, comma 2, le
stesse potrebbero conseguire risparmi anche con misure alternative
rispetto a quella in argomento, purche' di effetto finanziario
equivalente.
Il legislatore statale, dunque, non escluderebbe affatto che la
riduzione avvenga prevedendo tagli maggiori proprio nei contratti in
cui la spesa sia risultata improduttiva, eventualmente evitando di
coinvolgere in modo rilevante, e nella medesima misura, i contratti
in cui la spesa si sia rivelata, al contrario, efficiente.
Inoltre, per quanto riguarda specificamente la disposizione
dettata dall'art. 9-ter, comma 1, lettera b), osserva il Presidente
del Consiglio dei ministri che essa non produce una modifica del
vigente tetto di spesa per i dispositivi medici, ma offre alle
Regioni un ulteriore strumento per rispettarlo, in considerazione del
fatto che la relativa spesa registrata nel 2014 supera tale tetto di
spesa, a livello nazionale, dello 0,8 per cento. Al riguardo, si
precisa, la predetta disposizione prevede altresi' che il tetto
regionale venga normalizzato per tenere conto della diversa
composizione pubblico-privata dell'offerta a livello regionale,
proprio per valutare piu' correttamente la spesa sostenuta sul
territorio regionale.
Con riguardo alla censura mossa all'art. 9-quater, la difesa
erariale ne contesta l'ammissibilita' in quanto non illustrerebbe in
modo puntuale per quali motivi le disposizioni statali impugnate
contrastino con gli artt. 3, 5, 32, 97, 117, secondo, terzo e quarto
comma, 118, 119 e 120 Cost., di cui la ricorrente assumerebbe
apoditticamente la violazione, limitandosi a paventare ipotetici
rischi, la cui valutazione pero' sfugge al controllo di legittimita'
della Corte costituzionale, essendo rimessa all'ambito di
discrezionalita' di competenza esclusiva del legislatore statale.
Secondo la difesa erariale non apparirebbe ne' irragionevole, ne'
discriminatoria, la scelta di quest'ultimo di rimettere al dicastero
competente l'individuazione dei casi e dei modi di erogazione
appropriata delle prestazioni di assistenza specialistica
ambulatoriale, al di fuori dei quali i relativi oneri economici non
possono essere posti a carico del SSN senza un'adeguata apposita
giustificazione da parte del medico prescrittore.
D'altronde, si osserva ulteriormente che le condizioni di
erogabilita' delle prestazioni sanitarie, poiche' attengono alla
materia dei livelli essenziali di assistenza, appartengono alla
competenza del livello centrale e, in considerazione della natura
squisitamente tecnico-scientifica delle relative indicazioni (essendo
l'efficacia dei percorsi di cura stabilita sulla base di
sperimentazioni cliniche e delle evidenze scientifiche), non possono
essere influenzate da valutazioni di ordine politico delle
amministrazioni regionali, ne' dalla considerazione che il connesso
onere economico ricada sul SSN ovvero sugli utenti. Il settore
interessato dall'intervento del legislatore statale sarebbe non solo
quello della tutela della salute, ma altresi' quello afferente alla
«determinazione dei livelli essenziali delle prestazioni concernenti
i diritti civili e sociali che debbono essere garantiti su tutto il
territorio nazionale». Materia, quest'ultima, che l'art. 117, secondo
comma, lettera m), Cost., riserva alla competenza legislativa
esclusiva dello Stato.
Infine, con riguardo all'impugnazione dell'art. 9-septies, commi
1 e 2, del d.l. n. 78 del 2015, la difesa statale obietta che ci si
troverebbe di fronte non gia' a tagli lineari ma a una riduzione del
livello del finanziamento del Servizio sanitario nazionale, come
esattamente recita l'art. 9-septies, comma 1. Ne' avrebbe alcun senso
invocare il mancato rispetto dell'applicazione dei costi standard,
anche con riguardo alla denunciata mancanza delle necessarie
procedure di leale collaborazione. Rammenta in proposito che questa
disposizione riproduce il contenuto delle due intese del 26 febbraio
e del 2 luglio 2015, con le quali le Regioni hanno sancito il loro
consenso nella forma piu' alta prevista dalla normativa in materia, e
cioe' con l'Intesa.
4.- La Regione Liguria, con ricorso iscritto al n. 97 del
registro ricorsi del 2015, ha impugnato l'art 9-septies, commi 1 e 2,
del d.l. n. 78 del 2015, deducendo la violazione degli artt. artt. 3,
32, 77, 97, 117, secondo e terzo comma, 118, 119, e del principio di
leale collaborazione di cui all'art. 120 Cost.
Premette la ricorrente che l'art. 9-septies, comma l, del d.l. n.
78 del 2015, riduce la spesa sanitaria, a partire dall'esercizio in
corso, in misura fissa (2.352 milioni di euro) ed in via definitiva,
reiterando annualmente il "taglio" delle risorse senza limite di
tempo.
Tale riduzione del finanziamento del SSN sarebbe funzionale al
conseguimento degli obiettivi di finanza pubblica di cui all'articolo
46, comma 6, del d.l. n. 66 del 2014 e sarebbe coordinata con le
misure di risparmio e di contenimento della spesa sanitaria
disciplinate negli articoli da 9-bis a 9-sexsies richiamati.
La Regione Liguria subirebbe una riduzione di circa
sessantacinque milioni di euro, che non troverebbe capienza nei
risparmi presumibilmente conseguibili attraverso le misure di
contenimento della spesa previste dalle disposizioni di cui agli
artt. da 9-bis a 9-sexies, ed i cui effetti potranno eventualmente
percepirsi nell'ambito delle annualita' successive al 2015, tenuto
conto delle tempistiche necessarie per la loro effettiva attuazione.
Pertanto, sostiene la ricorrente che l'art. 9-septies, commi 1 e
2, del d.l. n. 78 del 2015, arrecherebbe un vulnus alla propria
autonomia finanziaria, specie sotto il profilo della violazione
dell'art. 119, primo e quarto comma, Cost., anzitutto nella parte in
cui dispone una forte riduzione del finanziamento del SSN con effetto
immediato e destinato ad incidere sull'esercizio in corso, senza che,
peraltro, tale riduzione possa realisticamente essere affrontata
attraverso le misure di razionalizzazione e risparmio previste dagli
artt. da 9-bis a 9-sexies del medesimo d.l. n. 78 del 2015, anch'essi
inseriti in sede di conversione.
Si tratterebbe, secondo la ricorrente, per lo piu' di misure di
non immediata applicazione, subordinate alla previa adozione di
decreti ministeriali e di ulteriori intese in sede di Conferenza
Stato-Regioni. Esse pertanto sarebbero destinate a produrre effetti
"a regime", prevedibilmente, negli esercizi successivi, con grave
pregiudizio per l'organizzazione e il buon andamento del servizio
sanitario regionale, della garanzia dei livelli essenziali delle
prestazioni e del principio di integrale finanziamento delle
funzioni. Risulterebbe pertanto immediatamente compressa l'autonomia
legislativa, amministrativa e finanziaria della Regione in materia di
tutela della salute, in contrasto con il principio di leale
collaborazione che avrebbe quanto meno imposto di attendere l'avvio
della fase di attuazione dei nuovi meccanismi di risparmio e di
contenimento della spesa, al fine di mitigare l'impatto del taglio
sull'organizzazione del sistema sanitario.
Evidenzia, al riguardo, la Regione Liguria, che tale riduzione
interviene in una fase assai avanzata della programmazione e
pianificazione sanitaria, senza che i meccanismi di contenimento
della spesa previsti dagli artt. da 9-bis a 9-sexsies del d.l. n. 78
del 2015 possano immediatamente produrre i propri effetti, tanto piu'
in presenza di ulteriori disposizioni che aggraverebbero i costi del
servizio sanitario.
Piu' nel dettaglio, la Regione Liguria subira' una riduzione
delle risorse da dedicare agli screening ed alle altre attivita' di
prevenzione stimabile, sulla base delle percentuali sopra descritte,
in circa 3 milioni di euro. Sulla parte distrettuale - che include la
medicina di base, la farmaceutica, la specialistica e l'assistenza
territoriale - sono stimabili minori risorse per 33 milioni di euro,
a fronte di costi in notevole incremento relativamente ai nuovi
farmaci oncologici ed antiepatite. Infine, anche le risorse da
destinare all'assistenza ospedaliera (degenza, day hospital, pronto
soccorso), secondo la ricorrente subiranno una riduzione stimabile in
circa 30 milioni di euro.
Tale riduzione non soltanto non sarebbe compensata dalle misure
di risparmio introdotte contestualmente al taglio contestato, ma
sarebbe addirittura aggravata dall'incremento dei costi derivante
dall'art. 1, comma 593, della l. n. 190 del 2014, che ha previsto
l'istituzione di un fondo per l'acquisto di medicinali innovativi che
ammonta ad euro 500 milioni per l'anno 2015, fondo che - si ritiene -
sarebbe tuttavia insufficiente rispetto alla spesa effettivamente
sostenuta. Per quanto concerne la Regione Liguria il maggior costo a
carico del proprio bilancio potrebbe essere stimato in 38,2 milioni
di euro.
Da quanto esposto si avrebbe conferma, secondo la ricorrente, che
il taglio disposto dalla previsione censurata interferirebbe non
soltanto con l'autonomia finanziaria delle Regioni e con l'esercizio
delle rispettive competenze legislative ed amministrative, ma anche
con l'effettiva capacita' del sistema sanitario di assicurare un
adeguato livello di tutela del fondamentale diritto alla salute
presidiato dall'art. 32 Cost. Richiama in merito documenti
parlamentari e della Corte dei conti.
Secondo la ricorrente, pertanto, la complessiva disciplina
produrrebbe un taglio secco e lineare del finanziamento solo
apparentemente compensato da risparmi attendibili e certi, scaricando
sulle Regioni la responsabilita' per la garanzia dei LEA ipotizzando
«misure alternative», ma in realta' aggiuntive, per conseguire - «a
tutti i costi», e anche in caso di dimostrata inadeguatezza degli
strumenti di cui agli articoli da 9-bis a 9-sexies del d.l. n. 78 del
2015 - l'obiettivo economico-finanziario.
Richiama inoltre la ricorrente ampia giurisprudenza della Corte
sulla necessita' che anche in presenza di misure di razionalizzazione
e contenimento della spesa le autonomie possano continuare a disporre
di risorse finanziarie non inadeguate alle proprie funzioni.
Secondo la ricorrente violerebbe, in particolare, il principio di
ragionevolezza e di leale cooperazione, oltre che il diritto alla
salute, il fatto che il legislatore, nel disporre il taglio in
contestazione, si sia totalmente disinteressato della necessita' di
assicurare il rispetto dei livelli essenziali di assistenza, sebbene
tale necessita' era stata fatta espressamente salva anche dall'art.
l, comma 398, della legge n. 190 del 2014, disposizione (richiamata
anche nelle intese raggiunte in sede di conferenza Stato-Regioni)
modificativa dell'art. 46 del d.l. n. 66 del 2014.
Non risulterebbe secondo la ricorrente, che, nell'introdurre il
taglio disposto dall'art. 9-septies, comma l, del d.l. n. 78 del
2015, il legislatore non abbia compiuto alcuna verifica in merito
alla possibilita' per le Regioni di rispettare i predetti LEA
all'esito del taglio operato.
4.1.- La Regione Liguria impugna l'art. 9-septies, commi l e 2,
del d.l. n. 78 del 2015, deducendo la violazione degli artt. 3, 32,
97, 117, secondo e terzo comma, 118, 119, e del principio di leale
collaborazione ex art. 120 Cost., anche sotto il profilo della
lesione dell'autonomia finanziaria regionale per violazione del
principio di temporaneita' della disciplina statale di coordinamento
della finanza pubblica e di contenimento della spesa regionale, in
quanto le disposizioni impugnate introdurrebbero una misura di
riduzione del finanziamento del SSN stabilita una volta per tutte e
senza limite di tempo «a decorrere dal 2015».
Secondo la Regione, la disciplina impugnata non consentirebbe di
stabilire un termine finale, ne' di essere interpretata alla stregua
di una disciplina transitoria. Richiama la pronuncia n. 79 del 2014,
nella quale si ribadisce che «questa Corte ha ripetutamente affermato
che e' consentito al legislatore statale imporre limiti alla spesa di
enti pubblici regionali, che si configurano quali principi di
"coordinamento della finanza pubblica", anche nel caso in cui gli
"obiettivi di riequilibrio della medesima" tocchino singole voci di
spesa a condizione che: tali obiettivi consistano in un "contenimento
complessivo, anche se non generale, della spesa corrente", in quanto
dette voci corrispondano ad un "importante aggregato della spesa di
parte corrente", come nel caso delle spese per il personale (sentenze
n. 287 del 2013 e n. 169 del 2007); il citato contenimento sia
comunque "transitorio", in quanto necessario a fronteggiare una
situazione contingente, e non siano previsti "in modo esaustivo
strumenti o modalita' per il perseguimento dei suddetti obiettivi"
(sentenze n. 23 e n. 22 del 2014; n. 236, n. 229 e n. 205 del 2013;
n. 193 del 2012; n. 169 del 2007)».
Sotto il profilo in esame, l'art. 9-septies, oltre a risultare
incompatibile con i principi precisati dalla giurisprudenza
costituzionale, sarebbe affetto da profili di irrazionalita', in
riferimento anche all'art. 3 Cost., posto che la stessa riduzione
sembrerebbe destinata ad essere applicata anche alle annualita'
successive al 2016, per le quali il livello del finanziamento del SSN
non e' ancora stato fissato.
Quanto precede dovrebbe indurre ad interpretare in modo conforme
a Costituzione l'art. 9-septies, nella parte in cui include la
locuzione «a decorrere dal 2015», posto che non si comprende come
possa razionalmente ipotizzarsi una riduzione in misura fissa (2.352
milioni di euro) di una grandezza (il livello del finanziamento del
SSN a cui concorre lo Stato) non ancora stabilita, ne' conoscibile,
per quanto concerne gli anni successivi al 2016.
La Regione Liguria impugna ulteriormente l'art. 9-septies, commi
1 e 2, del d.l. n. 78 del 2015, per violazione degli artt. 3, 117,
119, e del principio di leale collaborazione ex art. 120 Cost., in
relazione alla legge n. 42 del 2009, al d.lgs. n. 68 del 2011 ed al
Patto per la salute 2014-2016.
Detto articolo violerebbe i parametri costituzionali invocati
anche in relazione alla legge n. 42 del 2009 - con particolare
riferimento all'art. 2, comma 6, e 8 - ed agli artt. da 25 a 30 del
d.lgs. n. 68 del 2011, che individuano quale criterio fondamentale
per la razionalizzazione e il contenimento della spesa sanitaria,
oltre che di riparto del fondo sanitario nazionale, quello dei costi
e dei fabbisogni standard.
Osserva la ricorrente che - in base alla normativa teste'
richiamata - il finanziamento del sistema sanitario deve essere
assicurato sulla base dei costi e dei fabbisogni standard, i quali
sono, a loro volta, calcolati nella prospettiva di assicurare il
conseguimento dei livelli essenziali di assistenza.
Rispetto a tale sistema, la previsione di un taglio lineare quale
quello disposto dalla disposizione censurata per la ricorrente
sarebbe assolutamente irragionevole, in quanto esso prescinderebbe
completamente non soltanto dalla considerazione dell'adeguatezza
delle risorse rispetto al conseguimento dei citati obiettivi, ma
anche dalle regole di finanziamento adottate in attuazione dell'art.
119 Cost.
In altri termini, si prosegue, mentre i LEA resterebbero
invariati, per effetto del censurato taglio, le Regioni vedrebbero
diminuite le risorse disponibili per il loro perseguimento.
Secondo la ricorrente tale intervento inserirebbe, in tal modo,
un elemento di intrinseca irragionevolezza nel sistema di
finanziamento del SSN, allontanandosi dal percorso tracciato dalla
Costituzione e dalle disposizioni di questa attuative per inseguire
unicamente contingenti logiche di risparmio.
Sotto il profilo della violazione dell'art. 120, secondo comma,
Cost. e del principio di leale collaborazione, evidenzia inoltre la
ricorrente che nel Patto per la salute 2014-2016 si sottolinea,
all'art. l, comma 2, la necessita' di rivedere e riqualificare i
criteri di cui all'art. 27 del d.lgs. n. 68 del 2011 sulla
determinazione dei costi e dei fabbisogni standard regionali, e si
afferma che «la revisione dei criteri non puo' mettere in discussione
il principio dei costi standard».
Al successivo comma 3, si prevede che «nell'ambito delle
disponibilita' di cui al comma 1», con DPCM adottato d'intesa con la
Conferenza Stato-Regioni, «si provvede, entro il 31 dicembre 2014,
all'aggiornamento dei livelli essenziali di assistenza, in attuazione
dei principi di equita', innovazione ed appropriatezza e nel rispetto
degli equilibri programmati della finanza pubblica», ma, si obietta,
tale aggiornamento non sarebbe ancora avvenuto.
Di fondamentale rilievo sarebbe poi quanto convenuto al comma 4,
dove si legge che «[i] risparmi derivanti dall'applicazione delle
misure contenute nel Patto rimangono nella disponibilita' delle
singole regioni per finalita' sanitarie», e che «si conviene altresi'
che eventuali risparmi nella gestione del servizio sanitario
nazionale effettuati dalle regioni rimangano nella disponibilita'
delle regioni stesse per finalita' sanitarie».
Osserva in proposito la Regione Liguria che la disciplina
contenuta nell'art. 9-septies del d.l. n. 78 del 2015 sarebbe
improntata ad una logica del tutto differente, che prescinderebbe
totalmente dal percorso di convergenza ai costi ed ai fabbisogni
standard sanitari per riproporre un modello di mero taglio lineare di
finanziamento del SSN. Richiama la sentenza n. 273 del 2013, secondo
la quale (seppure con riferimento al finanziamento del trasporto
pubblico locale) «il mancato completamento della transizione ai costi
e fabbisogni standard, funzionale ad assicurare gli obiettivi di
servizio e il sistema di perequazione, non consente, a tutt'oggi,
l'integrale applicazione degli strumenti di finanziamento delle
funzioni regionali previsti dall'art. 119 Cost.».
Il meccanismo legislativo censurato, inoltre, a fronte di
risparmi previsti come conseguenza (attesa o presunta)
dell'applicazione delle disposizioni di cui agli articoli da 9-bis a
9-sexsies, prevederebbe, anziche' l'acquisizione delle risorse
risparmiate al bilancio della sanita' regionale, una corrispondente
riduzione delle risorse finanziarie destinate al finanziamento del
SSN, ponendosi in violazione del Patto per la salute 2014-2016 e del
principio di leale collaborazione.
4.2.- La ricorrente deduce l'illegittimita' costituzionale
dell'art. 9-septies, commi 1 e 2, del d.l. n. 78 del 2015, nel testo
introdotto dalla legge n. 125 del 2015, anche per violazione degli
artt. 77, 117, 119, 120 Cost. e del principio di leale
collaborazione.
Evidenzia che la disciplina impugnata (introdotta con
"maxiemendamento" votato a seguito della posizione, da parte del
Governo, della questione di fiducia) sarebbe del tutto eterogenea
rispetto al contenuto originario del d.l. n. 78 del 2015, cosicche'
sarebbe evidente il difetto di omogeneita', e quindi di nesso
funzionale, tra le disposizioni del decreto-legge e quelle impugnate,
introdotte dalla legge di conversione (si richiama al riguardo la
sentenza n. 32 del 2014).
Secondo la ricorrente sarebbe sintomatica la circostanza che, in
sede di conversione, sia stato modificato il titolo del decreto-legge
oggetto di conversione, che in precedenza era del seguente tenore:
«Disposizioni urgenti in materia di enti territoriali». Alla fine
dell'Allegato alla legge di conversione, si stabilisce che «al titolo
del decreto-legge sono aggiunti, in fine, i seguenti periodi:
"Disposizioni per garantire la continuita' dei dispositivi di
sicurezza e di controllo del territorio. Razionalizzazione delle
spese del Servizio sanitario nazionale nonche' norme in materia di
rifiuti e di emissioni industriali"».
4.3.- La ricorrente deduce ulteriormente l'illegittimita'
costituzionale dell'art. 9-septies del d.l. n. 78 del 2015, nel testo
introdotto dalla legge n. 125 del 2015, per violazione degli artt. 3,
97, 117, commi 3 e 4, 118 e 119 Cost. e del principio di leale
collaborazione, in quanto la disposizione censurata inciderebbe
retroattivamente sugli impegni di spesa gia' assunti dalla Regione
Liguria in relazione al corrente anno, producendo, altresi',
un'irragionevole alterazione della programmazione di spesa gia'
operata, costringendo la Regione ad introdurre svariati correttivi in
corso di annualita', al fine di tentare di allineare la
programmazione della spesa sanitaria per l'anno corrente alla
contestata riduzione retroattiva del finanziamento statale.
La disposizione censurata produrrebbe quindi una lesione del
principio di affidamento delle Regioni e del principio di
proporzionalita' di cui agli artt. 3 e 97 Cost., ed inciderebbe
illegittimamente sulle competenze legislative e amministrative delle
Regioni in materia di sanita' previste dagli artt. 117, commi 3 e 4,
e 118 Cost., compromettendo, altresi', irragionevolmente l'autonomia
finanziaria riconosciuta alle Regioni dall'art. 119 Cost.
4.4.- Infine, la Regione Liguria impugna l'art. 9-septies del
d.l. n. 78 del 2015, nel testo introdotto dalla legge n. 125 del
2015, anche in relazione all'art. l, comma 398, lettera c), della
legge n. 190 del 2014, per violazione dell'art. 119 Cost.
Espone la ricorrente che l'art. l, comma 398, lettera c), della
legge n. 190 del 2014 ha modificato l'art. 46, comma 6, del d.l. n.
66 del 2014, inserendovi la previsione secondo cui «[p]er gli anni
2015-2018 il contributo delle regioni a statuto ordinario, di cui al
primo periodo, e' incrementato di 3.452 milioni di euro annui in
ambiti di spesa e per importi complessivamente proposti, nel rispetto
dei livelli essenziali di assistenza, in sede di autocoordinamento
delle regioni da recepire con intesa sancita dalla Conferenza
permanente per i rapporti tra lo Stato, le regioni e le province
autonome di Trento e di Bolzano, entro il 31 gennaio 2015. A seguito
della predetta intesa sono rideterminati i livelli di finanziamento
degli ambiti individuati e le modalita' di acquisizione delle risorse
da parte dello Stato. In assenza di tale intesa entro il predetto
termine del 31 gennaio 2015, si applica quanto previsto al secondo
periodo, considerando anche le risorse destinate al finanziamento
corrente del Servizio sanitario nazionale».
Nel caso di assenza di intesa entro il termine del 31 gennaio
2015 gli importi in questione - giusto il disposto del richiamato
secondo periodo dell'art. 46, comma 6 - dovranno essere «assegnati ad
ambiti di spesa ed attribuiti alle singole regioni e Province
autonome di Trento e Bolzano, tenendo anche conto del Pil e della
popolazione residente» e, in siffatta ipotesi, il taglio comprende
anche la spesa sanitaria.
Tale previsione - i cui effetti sull'autonomia finanziaria e
sull'esercizio delle competenze regionali si concretizzerebbero,
secondo la ricorrente, a seguito dell'introduzione delle disposizioni
censurate nella presente sede - risulterebbe illegittima ed
irragionevole per violazione dei parametri di cui in rubrica.
Il criterio prefigurato dall'art. l, comma 398, lettera c), della
legge n. 190 del 2014 per il riparto del taglio in questione
realizzerebbe pertanto un effetto perequativo implicito sulla scorta
di un criterio che non troverebbe alcuna copertura costituzionale
nell'ambito dell'art. 119 Cost.
Nel caso di specie, il criterio di riparto del taglio disposto
dalle disposizioni censurate (PIL e popolazione residente),
produrrebbe un effetto perequativo in violazione dei criteri previsti
dall'art. 119 Cost., che fa, invece, riferimento alla «minore
capacita' fiscale per abitante».
5.- Si e' costituito anche in questo giudizio il Presidente del
Consiglio dei ministri.
Osserva la difesa erariale che la riduzione delle risorse
assegnate alle Regioni per il 2015 (indiscutibilmente significativa
rispetto a quanto previsto dal Piano per la salute 2014-2016) e'
stata a sua volta oggetto di intese sancite tra Stato e Regioni nelle
Conferenze del 26 febbraio e del 2 luglio 2015. Ne', secondo la
difesa erariale, potrebbe assumere rilievo la circostanza che la
ricorrente non abbia approvato le previsioni contenute nell'intesa,
dal momento che la Conferenza l'avrebbe comunque sancita attraverso
una scelta consapevole e ragionata tra diverse alternative possibili,
specificamente individuate dallo Stato.
Non sarebbe dunque possibile sostenere che le impugnate
disposizioni non sarebbero espressione di leale collaborazione da
parte dello Stato, in quanto, con le intese del 26 febbraio e del 2
luglio 2015, le Regioni avrebbero mostrato di accettare e condividere
la scelta fatta dallo Stato, facendosi cosi' anch'esse carico della
necessita' di contenere la spesa pubblica, anche mediante la
riduzione delle risorse previste, per l'anno 2015, dal Patto per la
salute.
Il Presidente del Consiglio dei ministri obietta inoltre che, nel
caso in esame, si tratta di una riduzione di risorse rispetto a
quanto previsto per il 2015 dal Patto per la salute 2014-2016, che
riguarda la spesa sanitaria regionale nel suo complesso e non singole
specifiche attivita' oggetto di tagli lineari. Ed infatti, se le
misure contenute negli articoli da 9-bis a 9-sexies del provvedimento
in esame sono finalizzate a conseguire i concordati risparmi di
spesa, il comma 2 consentirebbe alle Regioni di conseguire
l'obiettivo di risparmio anche adottando misure alternative.
Le Regioni avrebbero pertanto la possibilita' di provvedere, in
piena autonomia, a differenziare le misure necessarie, non essendo
previsti strumenti e modalita' specifiche per il perseguimento degli
obiettivi di contenimento della spesa.
In relazione alla asserita mancanza di un limite temporale
definito di durata della misura restrittiva, osserva, al contrario,
il Presidente del Consiglio dei ministri che la misura prevede la
riduzione del livello del finanziamento dello Stato al Servizio
sanitario nazionale per il 2015. Anche se il Patto per la salute ha
durata triennale, esso potrebbe quindi essere modificato, di intesa
tra Stato e Regioni, di anno in anno: spettera' quindi alla legge di
stabilita' 2016, sentite le Regioni in Conferenza Stato-Regioni e
acquisitane l'intesa, definire se il livello di contributo dello
Stato sara' pari a quello previsto nel Piano delle salute per il 2016
o se sara' modificato (ed in quale misura).
Quanto alla eccepita violazione dell'art. 77 Cost., evidenzia la
difesa erariale che, nelle premesse del d.l. n. 78 del 2015, viene
esplicitata «la necessita' e urgenza di specificare ed assicurare il
contributo alla finanza pubblica da parte degli enti territoriali,
come sancito nell'Intesa raggiunta in sede di Conferenza permanente
per i rapporti tra lo Stato, le regioni e le province autonome di
Trento e di Bolzano nella riunione del 26 febbraio 2015». A tale
ambito andrebbe, pertanto, ricondotta la normativa in materia di
razionalizzazione della spesa sanitaria, seppur ampiamente modificata
in sede parlamentare e contenuta agli articoli 9-bis e seguenti del
d.l. n. 78 del 2015.
Secondo la Presidenza del Consiglio dei ministri anche
l'ulteriore motivo di ricorso - con il quale si sostiene che le norme
impugnate inciderebbero in misura significativa sull'esercizio in
corso, imponendo una revisione e correzione di impegni gia' assunti
con grave nocumento per l'organizzazione del servizio sanitario -
sarebbe infondato, alla luce della gia' esposta considerazione circa
l'avvenuta intesa tra Stato e Regioni.
Osserva inoltre che i richiamati artt. da 9-bis a 9-sexies del
d.l. n. 78 del 2015 sarebbero finalizzati a conseguire consistenti
risparmi in ambito sanitario cosi' come concordati tra Stato e
Regioni (sono richiamate le intesa del 26 febbraio 2015 e del 2
luglio 2015), al fine di salvaguardare i livelli essenziali di
assistenza.
Rammenta che le regole e le modalita' volte alla
razionalizzazione e riduzione della spesa sanitaria e alla riduzione
delle spese territoriali costituiscono piena attuazione del
coordinamento della finanza pubblica, di cui agli artt. 117, comma 3,
e 119, comma 2, Cost.
Infine, osserva la difesa erariale che l'ultimo motivo di ricorso
sarebbe in realta' diretto contro l'art. l, comma 398, lettera c),
della legge n. 190 del 2014, sicche' sarebbe chiaramente
inammissibile in quanto la presunta lesivita' di tale disposizione
dovrebbe farsi risalire al momento della sua entrata in vigore. Ne
conseguirebbe che l'omessa impugnazione di tale disposizione non
consentirebbe in questa sede di poter formulare la censura dedotta.
6.- Sia la Regione Liguria che la Presidenza del Consiglio dei
ministri hanno presentato memorie in vista dell'udienza pubblica.
6.1.- Espone la ricorrente che in dipendenza della ripartizione
del "taglio" censurato, la Regione Liguria avrebbe subito una
consistente riduzione della contribuzione statale al SSN,
dettagliandone le conseguenze subite sul Servizio sanitario regionale
(SSR).
Su tale taglio si sarebbe poi successivamente innestata la legge
28 dicembre 2015, n. 208, recante «Disposizioni per la formazione del
bilancio annuale e pluriennale dello Stato (legge di stabilita'
2016)», che, all'art l, comma 568, ha previsto che «[i]l livello del
finanziamento del fabbisogno sanitario nazionale standard cui
concorre lo Stato, come stabilito dall'articolo l, commi 167 e 556,
della legge 23 dicembre 2014, n. 190, e dall'articolo 9-septies,
comma 1, del decreto-legge 19 giugno 2015, n. 78, convertito, con
modificazioni, dalla legge 6 agosto 2015, n. 125, e' rideterminato,
per l'anno 2016, in 111.000 milioni di euro [...]».
Tale somma e' stata ripartita tra le Regioni con l'intesa n. 62
della Conferenza Stato-Regioni del 14 aprile 2016.
Conseguentemente, la riduzione complessiva per l'anno 2016 del
fondo sanitario nazionale, rispetto a quanto originariamente previsto
dalla legge n. l90 del 2014, ammonta a 4.444 milioni di euro e tanto
comporterebbe per la Regione Liguria una contrazione di 124 milioni
di euro, sulla base della quota di accesso al fondo di cui alla
citata intesa Conferenza Stato Regioni n. 62 del 2016.
Pertanto, tale riduzione verrebbe ad incidere in modo diretto su
tutte e tre le macro aree di assistenza sanitaria, riconducibili ai
LEA.
Secondo la Regione, inoltre, i nuovi LEA approvati con la nuova
intesa tra Stato e Regioni del 7 settembre 2016 avente ad oggetto
«Intesa, ai sensi dell'art. 115, comma 1, lett. a), del decreto
legislativo 31 marzo 1998, n. 112, sulla proposta del Ministero della
salute di deliberazione CIPE concernente il riparto tra le Regioni
delle disponibilita' finanziarie per il Servizio sanitario nazionale
per l'anno 2016», comporteranno maggiori costi per il SSN, stimati in
circa 880 milioni di euro. Sostiene difatti la ricorrente che saranno
destinati ad aumentare i costi relativi all'assistenza distrettuale,
in particolare per l'inserimento di nuove protesi, e per la
prevenzione, a causa dell'introduzione di nuovi vaccini e di nuovi
screening.
Il taglio disposto dalla previsione censurata al comma l sarebbe
destinato dunque a interferire non soltanto con l'autonomia
finanziaria delle Regioni e con l'esercizio delle rispettive
competenze legislative ed amministrative, ma anche con l'effettiva
capacita' del sistema sanitario di assicurare un adeguato livello di
tutela del fondamentale diritto alla salute presidiato dall'art. 32
Cost.
Contesta inoltre la ricorrente quanto affermato dal Presidente
del Consiglio dei ministri, secondo cui la Regione, nelle intese
richiamate, avrebbe mostrato di accettare e condividere la scelta
fatta dallo Stato, in quanto la stessa non avrebbe approvato le
previsioni contenute in esse.
Evidenzia la ricorrente che il punto focale della lamentata
violazione del principio di leale collaborazione risiederebbe nel
fatto che il taglio alla spesa sanitaria e' stato disposto, con
effetto immediato e destinato ad incidere sull'esercizio in corso,
prima che si fosse dato avvio alla fase attuativa dei meccanismi di
risparmio di spesa individuati dai citati artt. da 9-bis a 9-sexies.
Il sistema esitato dalla Conferenza Stato-Regioni aveva previsto,
invece, una attuazione progressiva del quadro di risparmio di spesa
sanitaria.
Diversamente, si prosegue, tale programma sarebbe stato invece
radicalmente disatteso dallo Stato con l'art. 9-septies del d.l. n.
78 del 2015, che avrebbe dato corso al taglio lineare contestato, con
efficacia immediata, svuotando di significato il paradigma
concertativo delineato dagli artt. da 9-bis a 9-sexies.
Con riguardo alla mancanza di un termine fissato per la riduzione
del finanziamento, osserva la Regione Liguria che le considerazioni
svolte dall'Avvocatura dello Stato tenderebbero a confermare la
lettura costituzionalmente orientata della norma in questione gia'
proposta nel ricorso introduttivo del presente giudizio di
costituzionalita'.
Lamenta che il taglio "lineare" non rispetta il criterio
fondamentale per la razionalizzazione e il contenimento della spesa
sanitaria, oltre che di riparto del fondo sanitario nazionale, quello
dei costi e dei fabbisogni standard, calcolati nella prospettiva di
assicurare il conseguimento dei livelli essenziali di assistenza.
Nondimeno, secondo la medesima Regione, la pretermissione dei
costi standard potrebbe ritenersi giustificata dal fatto che le norme
impugnate avrebbero recepito quanto deciso nelle intese, in quanto la
medesima non avrebbe aderito alle proposte formulate all'esito delle
richiamate conferenze, e comunque osserva che, posto che i "costi
standard" costituirebbero un riferimento oggettivo per la
razionalizzazione della spesa pubblica, di applicazione generale e di
fonte normativa (vengono richiamati gli artt. 2, comma 6, e 8, della
legge n. 42 del 2009 e gli artt. da 25 a 30 del d.lgs. n. 68 del
2011), essi non potrebbero essere superabili in sede di intesa
Stato-Regioni.
Infine, sebbene la Regione Liguria affermi di essere a conoscenza
che questa Corte, con le sentenze n. 65 del 2016 e n. 141 del 2016,
ha dichiarato l'infondatezza della questione di legittimita'
costituzionale promossa con riferimento all'art. l, comma 398,
lettera c), della legge n. 190 del 2014, intervenuto a modificare
l'art. 46, comma 6, del d.l. n. 66 del 2014, rileva che il vaglio
della citata disposizione passi attraverso l'impugnativa dell'art.
9-septies del d.l. n. 78 del 2015.
Il fulcro della censura e dell'impugnazione resterebbe quindi il
taglio lineare alla spesa sanitaria operata dal citato art. 9-septies
in se' considerato e con riferimento alla modalita' con cui si
realizza, ossia l'imputazione dello stesso su ogni singola Regione,
in applicazione del meccanismo sostanzialmente perequativo introdotto
dall'art. l, comma 398, lettera c), della legge n. 190 del 2014, nel
comma 6 dell'art. 46 del d.l. n. 66 del 2014, ed operante nella
fattispecie in forza del richiamo realizzato dall'art. 9-septies,
comma l, del d.l. n. 78 del 2015.
6.2.- Il Presidente del Consiglio dei ministri, nella memoria
depositata, rammenta che la disciplina relativa al livello del
finanziamento del SSN e' stata condivisa negli ultimi quindici anni
tra Stato e Regioni, che hanno sottoscritto specifici accordi diretti
a definire, nel medio periodo, un quadro finanziario di riferimento
coerente con l'erogazione dei LEA.
Laddove, per esigenze di finanza pubblica, e' stato necessario
modificare quanto condiviso in sede pattizia, il Governo, in accordo
con le Regioni, non si sarebbe limitato a rideterminare le risorse
finanziarie, ma avrebbe corrispondentemente fornito alle stesse
Regioni gli strumenti idonei al contenimento della spesa, sempre nel
rispetto dell'erogazione dei LEA, come sarebbe dimostrato
dall'approvazione del Patto per la salute 2014-2016, laddove,
all'articolo l, si prevedeva il livello concordato di finanziamento
del SSN, salvo eventuali modifiche che si rendessero necessarie in
relazione al conseguimento degli obiettivi di finanza pubblica e a
variazioni del quadro macroeconomico.
Tanto dimostrerebbe, secondo lo Stato, che era gia' espressamente
previsto che gli importi definiti nel Patto potessero essere soggetti
a revisione. In proposito evidenzia che il Patto per la salute e'
stato recepito dall'art. l, comma 556, della legge n. 190 del 2014.
L'art. l, comma 398, della medesima legge prevedeva che le Regioni a
statuto ordinario dovessero fornire un contributo alla finanza
pubblica pari a 3.452 milioni di euro annui (esteso anche alle
Regioni a statuto speciale nei commi successivi, per complessivi
4.000 milioni di euro circa) e stabiliva che gli ambiti di spesa sui
quali far gravare il predetto contributo alla finanza pubblica
fossero proposti dalle stesse Regioni e recepiti successivamente
attraverso una intesa. In attuazione della citata norma, le Regioni
hanno autonomamente stabilito che, a valere sui suddetti 4.000
milioni di euro, il contributo del settore sanitario dovesse essere
pari a 2.352 milioni di euro, di cui 2.000 milioni di euro a carico
delle Regioni a statuto ordinario. Tale decisione e' stata recepita
attraverso l'intesa del 26.2.2015. La stessa intesa (al punto «E») ha
altresi' rinviato ad un successivo accordo l'individuazione di
specifiche misure di razionalizzazione della spesa sanitaria, tali da
garantire economie non inferiori ai predetti 2.352 milioni di euro,
prevedendo peraltro la possibilita' per le Regioni di attuare anche
misure alternative di contenimento dei costi, sempre all'interno del
settore sanitario, nel rispetto degli equilibri programmati; la
successiva intesa, contenente le misure di razionalizzazione della
spesa, e' stata raggiunta il 2 luglio 2015 e tali misure sono state
recepite dalla legge n. 125 del 2015, di conversione del d.l. n. 78
del 2015, impugnato dalla ricorrente con riferimento all'art.
9-septies, commi l e 2.
Secondo il Presidente del Consiglio dei ministri, alla luce dei
provvedimenti sopra riportati, apparirebbe quindi evidente che
l'entita' della riduzione del finanziamento del SSN sia stata
individuata dalle Regioni (e non dal Governo), le quali l'avrebbero
valutata sostenibile.
Precisa inoltre la difesa erariale che l'importo della riduzione
e' stato definito ad inizio del 2015, al fine di consentire
tempestivamente alle stesse Regioni una programmazione coerente con
le risorse rideterminate. Le stesse Regioni, infatti, hanno
espressamente sostenuto (punto G.2 dell'intesa del 2 luglio 2015) di
avere posto in essere sin dal mese di febbraio misure di
«contenimento ed efficientamento della dinamica della spesa dei
propri SSR».
Considerato in diritto
1.- Con ricorso iscritto al reg. ric. n. 97 del 2015, la Regione
Liguria ha impugnato l'art 9-septies, commi 1 e 2, del decreto-legge
19 giugno 2015, n. 78 (Disposizioni urgenti in materia di enti
territoriali. Disposizioni per garantire la continuita' dei
dispositivi di sicurezza e di controllo del territorio.
Razionalizzazione delle spese del Servizio sanitario nazionale
nonche' norme in materia di rifiuti e di emissioni industriali), come
convertito, con modificazioni, dalla legge 6 agosto 2015, n. 125, in
riferimento agli artt. 3, 32, 77, 97, 117, secondo e terzo comma,
118, 119 - anche in relazione all'art. 1, comma 398, lettera c),
della legge 23 dicembre 2014, n. 190, recante «Disposizioni per la
formazione del bilancio annuale e pluriennale dello Stato (legge di
stabilita' 2015)» - e 120 della Costituzione, nonche' al principio di
leale collaborazione.
Con ricorso iscritto al reg. ric. n. 95 del 2015 la Regione
Veneto ha impugnato, tra gli altri, gli artt. 9-bis; 9-ter, commi l,
2, 3, 4, 5, 8 e 9; 9-quater, commi l, 2, 4, 5, 6 e 7; 9-septies,
commi l e 2, del d.l. n. 78 del 2015, in riferimento agli artt. 3, 5,
32, 117, terzo e quarto comma, 118 e 119 Cost., al principio di leale
collaborazione di cui all'art.120 Cost., nonche' all'art. 5, lettera
g), della legge costituzionale 20 aprile 2012, n. 1 (Introduzione del
principio del pareggio di bilancio nella Carta costituzionale).
1.1.- Secondo la Regione Liguria il comma l dell'art. 9-septies
del d.l. n. 78 del 2015 ridurrebbe la spesa sanitaria, a partire
dall'esercizio in corso, in una misura fissa (2.352 milioni di euro)
e in via definitiva, prevedendo l'applicazione annuale del "taglio"
di spesa senza limite di tempo.
La Regione Liguria subirebbe dalla disposizione censurata una
riduzione di circa sessantacinque milioni di euro, che non troverebbe
corrispondenza nei risparmi presumibilmente conseguibili nel medesimo
periodo di applicazione della prescritta riduzione, e cio' lederebbe
contestualmente il principio di ragionevolezza, il diritto alla
salute degli utenti del servizio sanitario regionale e l'autonomia
regionale, conculcata dall'impossibilita' di organizzare in modo
appropriato detto servizio.
Peraltro, la disciplina impugnata sarebbe attuativa dell'intesa
del 2 luglio 2015, alla quale la Regione Liguria non avrebbe
partecipato. Di conseguenza, non avrebbe assunto alcun obbligo
applicativo della predetta intesa, raggiunta in sede di Conferenza
per i rapporti tra lo Stato, le Regioni e le province autonome di
Trento e Bolzano (da ora, anche Conferenza Stato-Regioni).
Le disposizioni impugnate sarebbero poi in contrasto con l'art.
77 Cost. in ragione della loro eterogeneita' rispetto al contenuto
originario del d.l. n. 78 del 2015. Sarebbe evidente il «difetto di
omogeneita', e quindi di nesso funzionale, tra le disposizioni del
decreto-legge e quelle impugnate, introdotte dalla legge di
conversione». Secondo la ricorrente, la ridondanza della violazione
dell'art. 77 Cost. sulla propria sfera di attribuzioni costituzionali
sarebbe patente, trattandosi di un "maxiemendamento" diretto ad
incidere con effetto immediato ed a tempo indeterminato
sull'autonomia finanziaria e sulle competenze in materia di tutela
della salute e di organizzazione sanitaria della Regione Liguria.
L'art. 9-septies, commi l e 2, del d.l. n. 78 del 2015 violerebbe
gli artt. 3, 32, 97, 117, secondo e terzo comma, 118, 119, 120 Cost.
ed il principio di leale collaborazione anche sotto il profilo della
lesione dell'autonomia finanziaria della ricorrente, essendo in
contrasto col carattere di temporaneita' nella disciplina statale di
coordinamento della finanza pubblica e di contenimento della spesa
regionale. Cio' in quanto le disposizioni impugnate introdurrebbero
una misura di riduzione del finanziamento del Servizio sanitario
nazionale (SSN) senza limite di tempo «a decorrere dal 2015».
Le disposizioni impugnate sarebbero inoltre in contrasto con il
principio di ragionevolezza di cui all'art. 3 Cost., in quanto - non
presentando un termine finale di applicazione e non avendo i
caratteri di una disciplina transitoria - lederebbero in via
definitiva e strutturale l'autonomia della Regione.
L'art. 9-septies, commi 1 e 2, del d.l. n. 78 del 2015
comporterebbe altresi' la violazione degli artt. 3, 117, 119, 120
Cost. e del principio di leale collaborazione, in relazione alla
legge 5 maggio 2009, n. 42 (Delega al Governo in materia di
federalismo fiscale, in attuazione dell'articolo 119 della
Costituzione), al decreto legislativo 6 maggio 2011, n. 68
(Disposizioni in materia di autonomia di entrata delle regioni a
statuto ordinario e delle province, nonche' di determinazione dei
costi e dei fabbisogni standard nel settore sanitario) ed al Patto
per la salute 2014 - 2016. Infatti, la legge n. 42 del 2009, in
quanto attuativa dell'art. 119 Cost. - in particolare sotto il
profilo dell'autonomia finanziaria e della garanzia dei principi di
solidarieta' e di coesione sociale - in maniera da sostituire
gradualmente, per tutti i livelli di governo, il criterio della spesa
storica, prevederebbe agli artt. 2, comma 6, e 8, attraverso gli
artt. da 25 a 30 del d.lgs. n. 68 del 2011, il criterio fondamentale
- per la razionalizzazione ed il contenimento della spesa sanitaria
ed il riparto del fondo sanitario nazionale - dei costi e dei
fabbisogni standard. La previsione di un taglio lineare, quale quello
disposto dalla disposizione censurata, sarebbe assolutamente
irragionevole, in quanto prescinderebbe completamente non soltanto
dalla considerazione dell'adeguatezza delle risorse rispetto al
conseguimento degli obiettivi prestabiliti, ma anche dalle regole di
finanziamento adottate in attuazione dei predetti artt. 117 e 119
Cost.
Inoltre, i livelli essenziali di assistenza (LEA) resterebbero
invariati mentre le risorse disponibili per il loro fabbisogno
complessivo sarebbero drasticamente diminuite per effetto della
dedotta riduzione. La disciplina contenuta nell'art. 9-septies del
d.l. n. 78 del 2015 sarebbe improntata ad una logica che
prescinderebbe totalmente dal percorso di convergenza verso i costi
ed i fabbisogni standard sanitari, proponendo un modello di mero
taglio lineare del finanziamento del SSN. Ne risulterebbe, sotto gli
evocati profili, la violazione dell'art. 120, secondo comma, Cost. e
del principio di leale collaborazione.
Il meccanismo legislativo censurato, inoltre, disporrebbe che i
risparmi attesi o presunti derivanti dall'applicazione delle
disposizioni di cui agli artt. da 9-bis a 9-sexies del medesimo
decreto, anziche' essere destinati alle Regioni per finalita'
sanitarie, siano acquisiti al bilancio statale, in evidente
violazione del Patto per la salute 2014-2016 e del principio di leale
collaborazione.
La ricorrente deduce poi l'illegittimita' costituzionale
dell'art. 9-septies del d.l. n. 78 del 2015 in riferimento agli artt.
3, 97, 117, terzo e quarto comma, 118 e 119 della Costituzione e al
principio di leale collaborazione. Incidendo retroattivamente sugli
impegni di spesa gia' assunti dalla Regione Liguria, detta
disposizione produrrebbe una irragionevole alterazione della
programmazione di spesa gia' operata e costringerebbe la ricorrente
ad introdurre correttivi in corso di anno per tentare di riallineare
la programmazione della spesa sanitaria alla riduzione retroattiva
del finanziamento statale. La disposizione censurata produrrebbe una
lesione del principio di affidamento delle Regioni e del principio di
proporzionalita' (artt. 3 e 97 Cost.) ed inciderebbe illegittimamente
sulle competenze legislative ed amministrative delle Regioni in
materia di sanita' (artt. 117, terzo e quarto comma, e 118 Cost.),
compromettendo irragionevolmente l'autonomia finanziaria loro
riconosciuta dall'art. 119 Cost.
Infine, la Regione Liguria ha impugnato la medesima disposizione
in riferimento all'art. 119 Cost., in relazione all'art. 1, comma
398, lettera c), della legge n. 190 del 2014. Quest'ultima norma,
modificando il comma 6 dell'art. 46 del decreto-legge 24 aprile 2014,
n. 66 (Misure urgenti per la competitivita' e la giustizia sociale),
convertito, con modificazioni, dalla legge 23 giugno 2014, n. 89,
stabilisce che, in caso di assenza di intesa in sede di Conferenza
permanente per i rapporti tra lo Stato, le Regioni e le Province
autonome di Trento e di Bolzano entro il 31 gennaio 2015, i tagli
vadano «assegnati ad ambiti di spesa ed attribuiti alle singole
regioni e Province autonome di Trento e Bolzano, tenendo anche conto
del Pil e della popolazione residente». Il criterio prefigurato
dall'art. 1, comma 398, lettera c), della legge n. 190 del 2014 non
troverebbe alcuna copertura costituzionale nell'ambito dell'art. 119
Cost.
1.2.- La Regione Veneto premette che gli artt. 9-bis, 9-ter,
9-quater e 9-septies, del d.l. n. 78 del 2015, introdurrebbero una
serie di tagli lineari alla spesa sanitaria, senza alcuna
considerazione ne' dei costi e dei fabbisogni standard, di cui
all'art. 8 della legge n. 42 del 2009 e agli artt. da 25 a 32 del
d.lgs. n. 68 del 2011, ne' dei livelli di spesa delle Regioni
virtuose e non terrebbero conto della forte disomogeneita' del
sistema della sanita' regionale italiana, provocando, in tal modo, lo
smantellamento del welfare sanitario.
Inoltre, secondo la ricorrente, le disposizioni impugnate
manterrebbero a carico delle Regioni l'obbligo di garantire i LEA con
un finanziamento notevolmente e permanentemente ridotto. Le norme
impugnate si porrebbero poi in contrasto anche con l'art. 5, lettera
g), della legge cost. n. l del 2012 e con l'art. 11 (Concorso dello
Stato al finanziamento dei livelli essenziali e delle funzioni
fondamentali nelle fasi avverse del ciclo o al verificarsi di eventi
eccezionali) della legge 24 dicembre 2012, n. 243 (Disposizioni per
l'attuazione del principio del pareggio di bilancio ai sensi
dell'articolo 81, sesto comma, della Costituzione), i quali prevedono
l'impegno dello Stato ad assicurare i livelli essenziali delle
prestazioni e delle funzioni fondamentali inerenti ai diritti civili
e sociali riconosciuti come imprescindibile livello di garanzia dei
principi fondamentali di eguaglianza e solidarieta'.
Tutto cio' produrrebbe una violazione dell'art. 32 Cost. e
ridonderebbe sull'autonomia costituzionale garantita alle Regioni
dagli artt. 117, terzo e quarto comma, 118 e 119 Cost.
La ricorrente sostiene, altresi', che lo Stato, non assumendosi
la responsabilita' di una riduzione dei livelli essenziali di
assistenza a seguito della riduzione delle risorse disponibili,
verrebbe meno al corretto esercizio della funzione di coordinamento
della finanza pubblica di cui all'art. 117, terzo comma, Cost.
Anche per la Regione Veneto l'art. 9-bis del d.l. n. 78 del 2015,
nel rinviare all'applicazione dei successivi artt. da 9-ter a
9-octies, sancirebbe nei confronti della ricorrente le prescrizioni
concordate in sede di Conferenza permanente per i rapporti tra lo
Stato, le Regioni e le province autonome di Trento e di Bolzano del
26 febbraio 2015 e del 2 luglio 2015, nell'ambito della quale essa
non avrebbe espresso il proprio consenso, al contrario instaurando un
contenzioso costituzionale.
L'art. 9-ter del d.l. n. 78 del 2015 sarebbe in contrasto anche
con i principi di ragionevolezza e proporzionalita' e con il
principio di tutela della salute di cui all'art. 32 Cost., nella
parte in cui prevede la rinegoziazione dei contratti per l'acquisto
dei beni e servizi unitari, al fine di produrre una riduzione di
spesa nonche' del valore complessivo dei contratti medesimi. In tal
modo, attraverso un taglio lineare delle forniture e delle
prestazioni ad esse collegate, verrebbe messa a rischio non solo la
garanzia dei servizi sanitari, ma anche l'autonomia della Regione che
ne organizza la somministrazione agli utenti, con pregiudizio per la
garanzia e la qualita' dei servizi sanitari.
Tale norma sarebbe altresi' irragionevole, poiche' prevederebbe
una riduzione indiscriminata anche in quelle Regioni in cui i servizi
presentano un elevato livello di efficienza in relazione ai costi
sostenuti.
Secondo la ricorrente, tali vizi di costituzionalita'
ridonderebbero sulle competenze regionali di cui agli artt. 117,
terzo e quarto comma, 118 e 119 Cost., dal momento che inciderebbero
sulle attribuzioni regionali in materia di organizzazione sanitaria,
anche autonomamente considerate.
Il medesimo art. 9-ter contrasterebbe altresi' con il principio
di proporzionalita' sotto il profilo del rapporto tra mezzi e fini, e
con il principio di buon andamento della pubblica amministrazione di
cui agli artt. 3 e 97 Cost., la cui lesione si rifletterebbe sulle
competenze costituzionali garantite alla Regione. Verrebbe inoltre
violato il principio di leale collaborazione di cui all'art. 120
Cost., dal momento che nessuna forma di intesa sarebbe prevista al
riguardo.
Alle censure rivolte ai commi precedentemente richiamati sono
collegate quelle rivolte al comma 7 dell'art. 9-quater.
Quest'ultimo, nel prescrivere che «[l]e regioni o gli enti del
Servizio sanitario nazionale ridefiniscono i tetti di spesa annui
degli erogatori privati accreditati delle prestazioni di
specialistica ambulatoriale interessati dall'introduzione delle
condizioni e indicazioni di cui al presente articolo e stipulano o
rinegoziano i relativi contratti. Per l'anno 2015 le regioni o gli
enti del Servizio sanitario nazionale rideterminano il valore degli
stessi contratti in modo da ridurre la spesa per l'assistenza
specialistica ambulatoriale complessiva annua da privato accreditato,
di almeno l'1 per cento del valore complessivo della relativa spesa
consuntivata per l'anno 2014», detterebbe norme di dettaglio nella
materia di potesta' concorrente «tutela della salute», in tal modo
ponendosi in contrasto con l'art. 117, terzo comma, Cost.
Inoltre, essendo le condizioni di erogabilita' definite con un
mero decreto ministeriale - sebbene adottato previa intesa in sede di
Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le Regioni e le
province autonome di Trento e di Bolzano - «che non trova a monte
alcuna definizione di effettivi principi fondamentali» all'interno
della norma impugnata, risulterebbe violato l'art. 117, terzo comma,
Cost.
Secondo la ricorrente, la norma censurata, stabilendo un obbligo
di riduzione della spesa in modo generale ed indiscriminato, senza
alcuna istruttoria e senza alcun riferimento a standard di
efficienza, contrasterebbe con i principi di ragionevolezza e
proporzionalita' di cui all'art. 3, e con gli artt. 5, 117, secondo e
terzo comma, Cost., quest'ultimo con riguardo al corretto esercizio
della funzione statale di coordinamento della finanza pubblica e alla
garanzia dei LEA; risulterebbe lesiva della competenza regionale in
materia di tutela della salute; sarebbe in contrasto con gli artt.
118 e 119 Cost. e con il principio di buon andamento della pubblica
amministrazione di cui all'art. 97 Cost., la cui violazione
ridonderebbe sulle competenze costituzionali garantite alla Regione
in materia di organizzazione sanitaria, che risulterebbero
indebitamente compromesse. Sarebbe inoltre violato il principio di
leale collaborazione di cui all'art. 120 Cost., dal momento che
nessuna forma di intesa sarebbe prevista al riguardo.
Secondo la ricorrente, l'art. 9-septies, commi 1 e 2,
contrasterebbe con l'art. 117, secondo comma, Cost., anche in
relazione all'art. 8 della legge n. 42 del 2009 e agli artt. da 25 a
32 del d.lgs. n. 68 del 2011. La norma, oltre a parificare
irragionevolmente realta' operative efficienti e realta' meno
efficienti, pregiudicherebbe le competenze regionali anche sotto il
profilo della garanzia dei livelli essenziali delle prestazioni
(LEP).
La rigidita' e la sproporzione dei tagli lineari pregiudicherebbe
anche il principio di buon andamento di cui all'art. 97 Cost.,
poiche' verrebbe meno l'adeguato rapporto tra mezzi e finalita'
impiegate.
Per tale motivo, l'art. 9-septies, commi 1 e 2, del d.l. n. 78
del 2015 contrasterebbe con gli artt. 3, 5, 32, 97 Cost., ridondando
in una violazione delle competenze regionali di cui agli articoli
117, secondo, terzo e quarto comma, 118 e 119 Cost., anche
autonomamente considerati, e del principio di leale collaborazione di
cui all'art. 120 Cost.
I commi 1, 2, 4, 5 e 6 dell'art. 9-quater del d.l. n. 78 del 2015
sono stati impugnati in riferimento agli artt. 3, 5, 32, 97, 117,
secondo, terzo e quarto comma, 118 e 119 Cost., nonche' al principio
di leale collaborazione di cui all'art. 120 Cost.
Le concatenate censure possono essere cosi' riassunte: a) l'art.
9-quater, nel prevedere, al comma l, che con decreto del Ministro
della salute, previa intesa in sede di Conferenza permanente per i
rapporti tra lo Stato, le Regioni e le province autonome di Trento e
di Bolzano, siano individuate le condizioni di erogabilita' e le
indicazioni di appropriatezza prescrittiva delle prestazioni di
assistenza specialistica ambulatoriale e nel disporre, al comma 2,
che le prestazioni erogate al di fuori delle condizioni di
erogabilita' previste dal decreto ministeriale di cui al comma l
siano a totale carico dell'assistito, creerebbe un sistema
dirigistico di tipo burocratico lesivo dell'esercizio della
professione medica e dell'autonomia organizzativa della Regione; b)
il comma 4 del medesimo articolo, nello stabilire che gli enti del
SSN effettuano i controlli necessari ad assicurare che la
prescrizione delle prestazioni sia conforme alle condizioni ed alle
indicazioni del suddetto decreto ministeriale, ed il successivo comma
5, nel sancire che, in caso di comportamento prescrittivo non
conforme alle condizioni ed alle indicazioni di cui al decreto
ministeriale, l'ente adotti nei confronti del medico prescrittore una
riduzione del trattamento economico accessorio e nei confronti del
medico convenzionato con il SSN, una riduzione delle quote variabili
dell'accordo collettivo nazionale di lavoro e dell'accordo
integrativo regionale, condizionerebbero il libero esercizio della
professione medica, pregiudicando il servizio e l'autonomia
regionale; c) il comma 6 dell'art. 9-quater, nel prescrivere che la
mancata adozione da parte dell'ente del SSN dei provvedimenti di
competenza nei confronti del medico prescrittore comporta la
responsabilita' del direttore generale ed e' valutata ai fini della
verifica del rispetto degli obiettivi assegnati al medesimo dalla
Regione, aggraverebbe in modo indiretto tale condizionamento.
Da un lato, tali disposizioni istituirebbero un regime gravemente
sanzionatorio per i medici del servizio sanitario regionale;
dall'altro, assoggetterebbero il personale sanitario ad una
condizione di grande incertezza.
In questo contesto, la modalita' adottata dalla norma impugnata
per risolvere il problema dei costi generati dalla cosiddetta
"medicina difensiva" sarebbe gravemente lesiva dei principi di
proporzionalita' e ragionevolezza, rimettendo ad un decreto
ministeriale la definizione di cio' che risulta appropriato o meno;
sostituendo le valutazioni del medico «con la complicata
interpretazione di un sistema burocratico generalizzato»; lasciando
del tutto esposti i medici del Servizio sanitario regionale alle
sanzioni dell'amministrazione regionale o a quelle giurisdizionali.
Ne deriverebbe una grave alterazione del rapporto tra medico e
paziente ed il sistema sarebbe esposto al rischio di pregiudicare il
diritto costituzionale alla salute, sia in termini di efficacia nei
percorsi di cura, sia in termini di condizionamento dell'autonomia
organizzativa della Regione e del buon andamento del Servizio
sanitario regionale.
1.3.- Si e' costituito in entrambi i giudizi il Presidente del
Consiglio dei ministri, deducendo l'inammissibilita' o comunque
l'infondatezza di entrambi i ricorsi.
Quanto alla eccepita violazione dell'art. 77 Cost., ha
evidenziato che nella premessa del d.l. n. 78 del 2015 viene
esplicitata «la necessita' e urgenza di specificare ed assicurare il
contributo alla finanza pubblica da parte degli enti territoriali,
come sancito nell'Intesa raggiunta in sede di Conferenza permanente
per i rapporti tra lo Stato, le regioni e le province autonome di
Trento e di Bolzano nella riunione del 26 febbraio 2015».
A tale ambito dovrebbe, pertanto, essere ricondotta la normativa
in materia, contenuta agli artt. 9-bis e seguenti, di
razionalizzazione della spesa sanitaria, seppur ampiamente modificata
in sede parlamentare.
Il resistente ha poi affermato che la riduzione delle risorse
assegnate alle Regioni per il 2015 sarebbe stata oggetto di intese
sancite tra Stato e Regioni nelle Conferenze del 26 febbraio e del 2
luglio 2015. Non potrebbe assumere rilievo la circostanza che le
Regioni Liguria e Veneto non abbiano «approvato le previsioni»
contenute nell'intesa, dal momento che essa sarebbe stata raggiunta a
seguito di una scelta consapevole e ragionata tra le diverse
alternative possibili, specificamente individuate dallo Stato. Non
sarebbe dunque possibile sostenere che le disposizioni impugnate non
siano espressione di leale collaborazione da parte dello Stato. Con
le intese del 26 febbraio e del 2 luglio 2015, le Regioni avrebbero,
infatti, mostrato di accettare e condividere la scelta statale,
facendosi carico della necessita' di contenere la spesa pubblica,
anche mediante la riduzione delle risorse previste, per l'anno 2015,
dal Piano per la salute.
Le Regioni avrebbero quindi la possibilita' di adottare, in piena
autonomia, misure differenziate, non essendo stabiliti dalla norma
impugnata strumenti e modalita' specifiche per il perseguimento degli
obiettivi di contenimento della spesa.
Il Presidente del Consiglio dei ministri, in relazione
all'asserita mancanza di un limite temporale definito di durata della
misura restrittiva, ha osservato che la riduzione del livello del
finanziamento dello Stato al SSN riguarderebbe soltanto l'esercizio
2015.
Le regole e le modalita' volte alla razionalizzazione e riduzione
della spesa sanitaria, nonche' alla riduzione delle spese degli enti
territoriali costituirebbero, secondo l'Avvocatura generale, norme di
principio del coordinamento della finanza pubblica, di cui agli artt.
117, terzo comma, e 119, secondo comma, Cost.
Infine, secondo la difesa erariale, l'ultimo motivo di ricorso
afferente ai tagli alla spesa sanitaria sarebbe in realta' diretto
contro l'art. l, comma 398, lettera c), della legge n. 190 del 2014 -
e per questo motivo inammissibile - atteso che il preteso pregiudizio
sarebbe gia' operante nel momento di entrata in vigore della norma
formalmente censurata. L'omessa impugnazione della disposizione
antecedente non consentirebbe in questa sede di poter proporre
questione di legittimita' costituzionale, che sarebbe in ogni caso
infondata.
Con riguardo all'asserita illegittimita' costituzionale dell'art.
9-quater del d.l. n. 78 del 2015, la difesa erariale sostiene che
esso attribuirebbe al Ministero della salute il compito di
individuare con decreto le condizioni di erogabilita' e di
appropriatezza delle prestazioni di assistenza specialistica
ambulatoriale, sentita la Conferenza permanente per i rapporti tra lo
Stato, le Regioni e le Province autonome di Trento e Bolzano.
Tali condizioni non sarebbero strettamente vincolanti per il
medico, il quale potrebbe comunque adottare un comportamento
prescrittivo non conforme a quanto previsto dal decreto ministeriale,
qualora sussistessero giustificazioni esaurienti e soddisfacenti con
riferimento al caso trattato ed alle specifiche esigenze di cura
necessarie.
Nel caso in questione, la normativa esaminata darebbe attuazione
al principio fondamentale di adottare criteri adeguati a contenere la
spesa sanitaria anche sotto il profilo di eventuali prestazioni
mediche non necessarie. Principio che sarebbe rispettato proprio
perche' fondato sull'art. 119 Cost.
Secondo la difesa erariale le questioni di legittimita'
costituzionale dell'art. 9-quater, comma 7, del d.l. n. 78 del 2015
sarebbero parimenti infondate.
2.- Stante la connessione esistente tra i predetti ricorsi, i
relativi giudizi possono essere riuniti per essere decisi con
un'unica pronuncia avente ad oggetto esclusivamente le questioni di
legittimita' costituzionale delle disposizioni legislative sopra
indicate, essendo riservata ad altre decisioni la valutazione delle
restanti questioni proposte dalla Regione Veneto con il ricorso n. 95
del 2015.
3.- Occorre preliminarmente esaminare l'eccezione di
inammissibilita' dei ricorsi sollevata dal Presidente del Consiglio
dei ministri, il quale ritiene che la partecipazione delle Regioni
ricorrenti alla Conferenza unificata avrebbe determinato una sorta di
acquiescenza alle decisioni maturate in quella sede.
Indipendentemente dal fatto in contestazione tra le parti -
riguardante rispettivamente le modalita' di espressione del dissenso
(Regione Veneto) e la partecipazione alla Conferenza che ha portato
al perfezionamento dell'intesa (Regione Liguria) - l'eccezione non
puo' essere accolta.
E' infatti costante orientamento di questa Corte - fermo restando
che l'intesa tra Stato e Regioni si e' perfezionata in modo corretto,
indipendentemente dalle controverse modalita' di partecipazione delle
ricorrenti - che «l'istituto dell'acquiescenza non e' applicabile nel
giudizio di legittimita' costituzionale in via principale (ex
plurimis, sentenze n. 215 e n. 124 del 2015, n. 139 del 2013, n. 71
del 2012 e n. 187 del 2011)» (sentenza n. 231 del 2016) .
4.- Le questioni di legittimita' costituzionale degli artt.
9-bis; 9-ter, commi l, lettere a) e b), 2, 3, 4, 5, 8 e 9; 9-quater,
commi l, 2, 4, 5, 6 e 7; 9-septies, commi l e 2, promosse dalla
Regione Veneto in riferimento agli artt. 5, 117, quarto comma, 118 e
119 Cost., sono inammissibili, in quanto esse non sviluppano alcuna
autonoma argomentazione a sostegno dell'evocazione di tali parametri,
limitandosi a richiamarli e svolgendo in proposito riferimenti
assolutamente generici (in senso analogo, sentenza n. 141 del 2016).
Sono altresi' inammissibili le questioni di legittimita'
costituzionale dell'art. 9-septies, commi 1 e 2, del d.l. n. 78 del
2015, promosse dalla Regione Liguria in riferimento agli artt. 118 e
119 Cost., in relazione all'art. 1, comma 398, lettera c), della
legge n. 190 del 2014. Invero, la violazione del primo parametro non
e' motivata, mentre l'evocazione dell'art. 1, comma 398, lettera c),
della legge n. 190 del 2014, seppur formulata come richiamo a
parametro interposto, risulta nella sostanza una censura diretta a
tale norma ed, in quanto tale, tardiva.
5.- I ricorsi devono essere esaminati alla stregua delle
motivazioni che si richiamano ai parametri della competenza
legislativa e di quelle che, invece, fanno riferimento a precetti
costituzionali estranei al Titolo V della Costituzione. Sotto il
profilo dell'ammissibilita', lo scrutinio dovra' limitarsi alla
prospettata potenzialita' lesiva delle disposizioni impugnate sulle
prerogative regionali, mentre, ove detta verifica avesse esito
positivo, sara' l'esame nel merito delle censure ad accertare
l'effettiva violazione del precetto costituzionale invocato dalle
ricorrenti.
In ragione dell'interdipendenza delle questioni sollevate in
riferimento a parametri interni ed esterni al Titolo V della
Costituzione, il riscontro sulla ridondanza delle questioni promosse
in riferimento ai secondi impone un esame congiunto delle doglianze
delle ricorrenti.
5.1.- Pertanto, e' opportuno esaminare prioritariamente
l'ammissibilita' delle questioni promosse dalle ricorrenti in
riferimento ai parametri costituzionali che non afferiscono alle loro
competenze legislative e che possono essere vagliate solo in
relazione alla prospettata ridondanza.
Secondo la costante giurisprudenza di questa Corte, le Regioni
possono impugnare disposizioni di legge statale facendo valere
esclusivamente i profili attinenti al riparto delle competenze, con
l'unica eccezione per le questioni che, pur riferite a diversi
parametri costituzionali, tuttavia "ridondano" in lesione delle
attribuzioni regionali, quando, nel prospettare l'influenza delle
asserite violazioni su tale riparto, la ricorrente abbia indicato le
specifiche competenze ritenute lese e le ragioni dell'asserito
effetto pregiudizievole (ex plurimis, sentenza n. 178 del 2012).
5.2.- Nel presente giudizio la Regione Liguria lamenta la lesione
delle proprie prerogative in riferimento agli artt. 3, 32, 77 e 97
Cost., violazione che ridonderebbe in quella degli artt. 117, secondo
e terzo comma, 119, primo e quarto comma, e 120 Cost., nonche' del
principio di leale collaborazione.
Essa ritiene che: a) le norme impugnate sarebbero eterogenee
rispetto al contenuto originario del d.l. n. 78 del 2015 ed il taglio
alla spesa sanitaria sarebbe inserito in un maxi-emendamento
introdotto dalla legge di conversione; b) il taglio colpirebbe il
finanziamento dei LEA, pregiudicando la garanzia dei LEP, di cui
all'art. 117, secondo comma, lettera m), Cost.; c) la disciplina
dell'art. 9-septies del d.l. n. 78 del 2015 sarebbe in contrasto con
l'art. 3 Cost., in considerazione del fatto che la riduzione delle
risorse si estenderebbe anche alle annualita' successive al 2016, per
le quali il livello del finanziamento del servizio sanitario non
sarebbe ancora stato fissato; d) l'art. 9-septies contrasterebbe
anche con il principio di buon andamento, in quanto inciderebbe sugli
impegni di spesa gia' assunti dalla Regione Liguria, costringendo
l'ente territoriale ad introdurre correttivi per riallineare la
programmazione della spesa sanitaria alla riduzione introdotta dalla
norma impugnata, per di piu' con effetto retroattivo e arrecando,
conseguentemente, grave pregiudizio alle competenze legislative e
amministrative della Regione; e) l'autonomia legislativa,
amministrativa e finanziaria regionale in materia di tutela della
salute sarebbe pregiudicata dalla mancata sperimentazione della fase
attuativa dei nuovi meccanismi di risparmio.
Alla luce di tale sintetica ricostruzione e a prescindere
dall'esame del merito delle doglianze della ricorrente, la pretesa
compressione delle sue attribuzioni, come in astratto formulata,
risulta correttamente prospettata e deve pertanto essere rigettata
l'eccezione d'inammissibilita' formulata dal Presidente del Consiglio
dei ministri.
5.3.- La Regione Veneto ha prospettato, con riguardo a tutte le
disposizioni impugnate, la violazione degli artt. 3, 5 e 32 Cost.
Secondo la ricorrente, le riduzioni del finanziamento del SSN non
terrebbero in considerazione il costo dei LEA, la cui determinazione
appartiene alla competenza esclusiva dello Stato. Quest'ultimo non
avrebbe neppure provveduto alla loro revisione e quindi - trattandosi
di spese incomprimibili e necessarie - la mancata considerazione
renderebbe assolutamente irragionevole e non proporzionata la misura
dei tagli disposti.
La Regione sottolinea, poi, che: a) le norme in tema di
rinegoziazione dei contratti sarebbero irragionevoli in quanto
interesserebbero in modo indistinto contratti molto differenziati sui
territori regionali; b) la logica del taglio lineare sulla spesa
colliderebbe anche con l'art. 32 Cost., mettendo a rischio la
garanzia e la qualita' dei servizi sanitari di competenza della
Regione; c) il contenuto delle norme, ascrivibile alla materia
coordinamento della finanza pubblica, integrerebbe una disciplina di
dettaglio incompatibile con la potesta' legislativa concorrente
intestata alla Regione; d) infine, la rigidita' e la sproporzione dei
tagli alla spesa colliderebbero anche con il principio di buon
andamento di cui all'art. 97 Cost., il quale impone un adeguato
rapporto tra mezzi e finalita' perseguite, incompatibile con una
logica di riduzioni indefettibili.
Anche le censure mosse dalla Regione Veneto superano il vaglio di
ammissibilita', in quanto collegano eziologicamente le doglianze,
formulate in riferimento a parametri estranei al Titolo V della
Costituzione, alle pretese lesioni alla propria autonomia.
Tanto premesso, le questioni sollevate dalle ricorrenti possono
essere scrutinate nel merito con riferimento contestuale ai parametri
riguardanti la competenza legislativa delle stesse e a quelli di cui
si afferma la ridondanza sui parametri interni al Titolo V della
Costituzione.
6.- Secondo un ordine di pregiudizialita' deve essere
preliminarmente esaminata la questione dell'art. 9-septies, commi 1 e
2, del d.l. n. 78 del 2015 proposta dalla Regione Liguria in
riferimento all'art. 77, secondo comma, Cost.
Tale questione presenta infatti pregiudizialita'
logico-giuridica, giacche' investe il corretto esercizio della
funzione normativa primaria. Quindi, la sua eventuale fondatezza
eliderebbe in radice il contenuto precettivo delle norme impugnate,
determinando l'assorbimento delle questioni sollevate in riferimento
ad altri parametri costituzionali (sentenze n. 154 del 2015, n. 220
del 2013, n. 162 e n. 80 del 2012, n. 93 del 2011 e n. 293 del 2010).
6.1.- La questione non e' fondata.
E' stato gia' affermato che la violazione dell'art. 77, secondo
comma, Cost. si ravvisa «in caso di evidente o manifesta mancanza di
ogni nesso di interrelazione tra le disposizioni incorporate nella
legge di conversione e quelle dell'originario decreto-legge (sentenze
n. 32 del 2014 e n. 22 del 2012). Pertanto, la violazione dell'art.
77, secondo comma, Cost. per difetto di omogeneita' si manifesta solo
quando le disposizioni aggiunte siano totalmente "estranee" o
addirittura "intruse", cioe' tali da interrompere, in parte qua, ogni
correlazione tra il decreto-legge e la legge di conversione»
(sentenza n. 251 del 2014; in senso conforme, sentenza n. 145 del
2015).
Nel caso in esame non sussiste l'ipotesi di disomogeneita'
evocata, vista la comune "natura finanziaria" delle disposizioni
contenute nell'originario decreto-legge e nella legge di conversione.
La modifica, a seguito del maxi-emendamento, del titolo del
decreto-legge (divenuto: «Disposizioni per garantire la continuita'
dei dispositivi di sicurezza e di controllo del territorio.
Razionalizzazione delle spese del Servizio sanitario nazionale
nonche' norme in materia di rifiuti e di emissioni industriali» a
fronte della originaria formulazione «Disposizioni urgenti in materia
di enti territoriali») non lede il parametro evocato sotto il profilo
della necessaria omogeneita' del contenuto del decreto-legge,
costituendo una semplice specificazione dell'oggetto del
provvedimento di urgenza. Infatti nella «materia di enti
territoriali» (locuzione contenuta nella prima formulazione)
rientrano in astratto anche le questioni afferenti alle spese del
servizio sanitario nazionale, che - oltretutto - costituiscono parte
maggioritaria del bilancio delle Regioni.
Tale assunto e' confermato da altri elementi testuali: a) l'art.
9 del decreto-legge e' rubricato «Disposizioni concernenti le regioni
e in tema di sanita' ed universita'»; b) nella premessa del decreto
viene esplicitata «la necessita' e l'urgenza di specificare ed
assicurare il contributo alla finanza pubblica da parte degli enti
territoriali, come sancito nell'intesa raggiunta in sede di
Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le regioni e le
province autonome di Trento e di Bolzano nella riunione del 26
febbraio 2015»; c) la situazione di indefettibile urgenza risulta
obiettivamente dal quadro finanziario dell'originario intervento
relativo al concorso della sanita' alle misure di contenimento della
finanza pubblica, incidenti sull'esercizio finanziario allora in
corso.
7.- Le questioni di legittimita' costituzionale degli artt. 9-bis
e 9-ter, commi 1, lettere a) e b), 2, 3, 4, 5, 8 e 9, del d.l. n. 78
del 2015, promosse dalla Regione Veneto in riferimento agli artt. 3,
32, 97, 117, secondo e terzo comma, Cost., nonche' al principio di
leale collaborazione di cui all'art. 120 Cost., non sono fondate.
Non possono essere condivisi i profili di censura dedotti dalla
Regione Veneto, la quale lamenta: a) la violazione dell'art. 3 Cost.
sotto il profilo della ragionevolezza, poiche' le disposizioni
impugnate con consentirebbero soluzioni alternative ove la
rinegoziazione con i fornitori non fosse esperibile; b)
l'irragionevolezza dei meccanismi di rinegoziazione, i quali
sarebbero privi di riferimenti parametrici necessari per assicurare
congruita' e corrispettivita' ai nuovi contratti da proporre agli
appaltatori; c) il contrasto di dette disposizioni con l'art. 117,
terzo comma, Cost., dal momento che, pur essendo ascrivibili al
coordinamento della finanza pubblica, presenterebbero natura di norme
di dettaglio; d) il contrasto con l'art. 3 Cost., anche sotto il
profilo della proporzionalita', per il carattere di "taglio lineare"
che disciplinerebbe in modo indifferenziato realta' contrattuali
molto diversificate; e) l'assenza di un'effettiva intesa tra Regione
e Stato in ossequio al principio di leale collaborazione.
7.1.- Quanto alla censura inerente alla irragionevolezza di un
percorso di rinegoziazione "obbligato", tale assunto viene
testualmente smentito dalla combinazione delle norme impugnate dalla
ricorrente.
Il comma 1 dell'art. 9-ter indica le finalita' ed i modi
attuativi del contenimento della spesa sanitaria, stabilendo che
«tenuto conto della progressiva attuazione del regolamento recante
definizione degli standard qualitativi, strutturali, tecnologici e
quantitativi relativi all'assistenza ospedaliera di cui all'intesa
sancita dalla Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le
regioni e le province autonome di Trento e di Bolzano del 5 agosto
2014, al fine di garantire la realizzazione di ulteriori interventi
di razionalizzazione della spesa: a) per l'acquisto dei beni e
servizi di cui alla tabella A allegata al presente decreto, gli enti
del Servizio sanitario nazionale sono tenuti a proporre ai fornitori
una rinegoziazione dei contratti in essere che abbia l'effetto di
ridurre i prezzi unitari di fornitura e/o i volumi di acquisto,
rispetto a quelli contenuti nei contratti in essere, e senza che cio'
comporti modifica della durata del contratto, al fine di conseguire
una riduzione su base annua del 5 per cento del valore complessivo
dei contratti in essere; b) al fine di garantire, in ciascuna
regione, il rispetto del tetto di spesa regionale per l'acquisto di
dispositivi medici fissato, coerentemente con la composizione
pubblico-privata dell'offerta, con accordo in sede di Conferenza
permanente per i rapporti tra lo Stato, le regioni e le province
autonome di Trento e di Bolzano, da adottare entro il 15 settembre
2015 e da aggiornare con cadenza biennale, fermo restando il tetto di
spesa nazionale fissato al 4,4 per cento, gli enti del Servizio
sanitario nazionale sono tenuti a proporre ai fornitori di
dispositivi medici una rinegoziazione dei contratti in essere che
abbia l'effetto di ridurre i prezzi unitari di fornitura e/o i volumi
di acquisto, rispetto a quelli contenuti nei contratti in essere,
senza che cio' comporti modifica della durata del contratto stesso».
Il comma 2 del medesimo articolo, inoltre, stabilisce che «[l]e
disposizioni di cui alla lettera a) del comma 1 si applicano anche ai
contratti per acquisti dei beni e servizi di cui alla tabella A
allegata al presente decreto, previsti dalle concessioni di lavori
pubblici, dalla finanza di progetto, dalla locazione finanziaria di
opere pubbliche e dal contratto di disponibilita', di cui,
rispettivamente, agli articoli 142 e seguenti, 153, 160-bis e 160-ter
del codice di cui al decreto legislativo 12 aprile 2006, n. 163. In
deroga all'articolo 143, comma 8, del predetto decreto legislativo 12
aprile 2006, n. 163, la rinegoziazione delle condizioni contrattuali
non comporta la revisione del piano economico finanziario dell'opera,
fatta salva la possibilita' per il concessionario di recedere dal
contratto; in tale ipotesi si applica quanto previsto dal comma 4 del
presente articolo». Alla luce delle successive disposizioni, tale
percorso di rinegoziazione non e' ne' rigido, ne' tassativo.
Il comma 2 dell'art. 9-septies stabilisce, infatti, la
possibilita' di realizzare i risparmi attraverso soluzioni
alternative: «[l]e regioni e le province autonome di Trento e di
Bolzano, al fine di salvaguardare i livelli essenziali di assistenza,
possono comunque conseguire l'obiettivo economico-finanziario di cui
al comma 1 [comma che rinvia - tra l'altro - all'art. 9-ter] anche
adottando misure alternative, purche' assicurino l'equilibrio del
bilancio sanitario con il livello del finanziamento ordinario».
Il successivo comma 4 dell'art. 9-ter prevede inoltre la facolta'
di recesso reciproco da parte del contraente pubblico e di quello
privato, disponendo che «Nell'ipotesi di mancato accordo con i
fornitori, nei casi di cui al comma 1, lettere a) e b), entro il
termine di trenta giorni dalla trasmissione della proposta in ordine
ai prezzi o ai volumi come individuati ai sensi del comma 1, gli enti
del Servizio sanitario nazionale hanno diritto di recedere dal
contratto, in deroga all'articolo 1671 del codice civile, senza alcun
onere a carico degli stessi. E' fatta salva la facolta' del fornitore
di recedere dal contratto entro trenta giorni dalla comunicazione
della manifestazione di volonta' di operare la riduzione, senza
alcuna penalita' da recesso verso l'amministrazione. Il recesso e'
comunicato all'amministrazione e ha effetto decorsi trenta giorni dal
ricevimento della relativa comunicazione da parte di quest'ultima».
La norma puo' essere attuata - secondo quanto di seguito specificato
- attraverso una informata istruttoria in tema di prezzi di mercato
da parte del committente ed una valutazione in contraddittorio con
l'affidatario, circa l'opportunita' di mantenere il legame
contrattuale; in tale contesto, l'incontro delle rispettive volonta'
puo' essere orientato positivamente dal criterio della reductio ad
aequitatem, qualora ne ricorrano i presupposti.
Infine, il comma 5 dell'art. 9-ter consente un'ulteriore facolta'
agli enti del SSN che abbiano risolto il contratto, prevedendo che
«nelle more dell'espletamento delle gare indette in sede
centralizzata o aziendale, possono, al fine di assicurare comunque la
disponibilita' dei beni e servizi indispensabili per garantire
l'attivita' gestionale e assistenziale, stipulare nuovi contratti
accedendo a convenzioni-quadro, anche di altre regioni, o tramite
affidamento diretto a condizioni piu' convenienti in ampliamento di
contratto stipulato, mediante gare di appalto o forniture, da aziende
sanitarie della stessa o di altre regioni o da altre stazioni
appaltanti regionali per l'acquisto di beni e servizi, previo
consenso del nuovo esecutore». In altre parole, viene consentita
un'ulteriore opzione nella fase transitoria che precede il nuovo
affidamento concorsuale.
In sostanza, il quadro normativo di cui si contesta la
conformita' a Costituzione affida al committente pubblico diverse
alternative: la riduzione dei prezzi unitari o dei volumi d'acquisto
originariamente previsti dal contratto, il recesso, la conferma
(realizzando su altri tipi di spese il risparmio complessivamente
programmato dalla manovra finanziaria), l'adesione transitoria a piu'
vantaggiose ipotesi contrattuali stipulate da altri committenti,
nelle more della procedura concorsuale eventualmente indetta.
E' evidente che tali opzioni devono essere valutate non in modo
arbitrario ma secondo i principi di buon andamento ed economicita',
attraverso adeguata istruttoria (nell'ambito della quale l'eventuale
raggiungimento di un nuovo equilibrio puo' ragionevolmente esigere,
sia la ridiscussione di clausole gia' esistenti, sia l'introduzione
di patti ulteriori), svolta in contraddittorio con l'affidatario del
contratto, la cui volonta' rimane determinante per l'esito definitivo
della procedura di rinegoziazione. In pratica, l'alterazione
dell'originario sinallagma non viene automaticamente determinata
dalla norma, ma esige un esplicito consenso di entrambe le parti. Ove
tale consenso non venga raggiunto, soccorrono appunto le ipotesi
alternative di cui s'e' detto del recesso, della nuova gara e della
adesione transitoria a contratti piu' vantaggiosi.
La formulazione delle norme in esame finisce quindi per
bilanciare, secondo modalita' non implausibili, l'autonomia
contrattuale della parte pubblica e della parte privata, l'esigenza
di continuita' dei servizi sanitari e la salvaguardia degli interessi
finanziari del coordinamento della finanza pubblica sottesi alla
manovra di riduzione della spesa.
L'operativita' della rinegoziazione rimane circoscritta alla sola
eventualita' che i contraenti raggiungano un nuovo accordo attraverso
la ridefinizione in concreto delle loro originarie determinazioni. In
definitiva, l'offerta di modifica ex art. 9-ter rimane comunque
condizionata dalla verifica che il sinallagma del contratto
originario non sia dalla stessa inciso fino a pregiudicarne la
convenienza per l'amministrazione e la remunerativita' per
l'esecutore.
Sotto questo profilo, la disciplina impugnata supera il vaglio di
costituzionalita' poiche' disegna un meccanismo idoneo a garantire
che le posizioni contrattuali inizialmente concordate tra le parti
non siano automaticamente modificate o comunque stravolte dalla
sopravvenienza normativa, ma siano circoscritte nel perimetro della
normale alea assunta ex contractu, nell'ambito della quale deve
essere ricompreso, trattandosi di contratti di durata, anche
l'intervento del legislatore.
Dunque la disposizione va interpretata nel senso del conferimento
di una facolta' al committente, la quale non comporta che le
quantita' ed i prezzi unitari degli acquisti dei beni e dei servizi
futuri risultino necessariamente ridotti in modo automatico e
lineare.
La riduzione della spesa va al contrario inquadrata in un piano
globale di risparmio che obbliga l'ente pubblico ad istruire e
motivare la scelta piu' conveniente tra le diverse opzioni consentite
dal legislatore.
7.2.- Quanto detto a proposito della facoltativita' della
rinegoziazione comporta la non fondatezza della censura di
irragionevolezza dei meccanismi attuativi, i quali - secondo le
ricorrenti - sarebbero privi di riferimenti parametrici per
assicurare congruita' e corrispettivita' ai successivi contratti da
proporre agli appaltatori.
In proposito, il comma 3 dell'art. 9-ter prevede che «[a]i fini
dell'applicazione delle disposizioni di cui alla lettera b) del comma
1, e nelle more dell'individuazione dei prezzi di riferimento da
parte dell'Autorita' nazionale anticorruzione, il Ministero della
salute mette a disposizione delle regioni i prezzi unitari dei
dispositivi medici presenti nel nuovo sistema informativo sanitario
ai sensi del decreto del Ministro della salute 11 giugno 2010,
pubblicato nella Gazzetta Ufficiale n. 175 del 29 luglio 2010» ed il
successivo comma 7 stabilisce che «[p]resso il Ministero della salute
e' istituito, senza nuovi o maggiori oneri a carico della finanza
pubblica, l'Osservatorio nazionale sui prezzi dei dispositivi medici
allo scopo di supportare e monitorare le stazioni appaltanti e
verificare la coerenza dei prezzi a base d'asta rispetto ai prezzi di
riferimento definiti dall'Autorita' nazionale anticorruzione o ai
prezzi unitari disponibili nel flusso consumi del nuovo sistema
informativo sanitario».
Oltre ai riferimenti parametrici previsti da tali disposizioni le
stazioni committenti ben possono fare riferimento ad ogni indagine di
mercato per definire le decisioni piu' appropriate nella gestione di
queste misure di contenimento della spesa, che non possono certamente
pregiudicare la qualita' e la continuita' dei servizi sanitari. Il
riferimento ad elementi parametrici e' non solo consentito alle
stazioni committenti, ma diventa corredo istruttorio indefettibile
per valutare la congruita' delle decisioni applicative o alternative
della riduzione dei contratti.
7.3.- Le esposte argomentazioni consentono anche di dichiarare
non fondata l'ulteriore censura proposta dalla ricorrente, secondo
cui quella impugnata sarebbe comunque una disciplina di dettaglio,
incompatibile con la potesta' legislativa attribuita allo Stato
dall'art. 117, terzo comma, Cost.
Infatti, la disposizione in esame, correttamente interpretata,
pone un obiettivo di carattere macroeconomico alla spesa regionale
temporalmente limitato, lasciando sufficienti alternative alla
Regione per realizzarlo.
7.4.- Analoghe considerazioni consentono di dichiarare la non
fondatezza della censura argomentata con riguardo alla pretesa
violazione del principio di proporzionalita' di cui all'art. 3 Cost.
Le alternative consentite dalla disposizione impugnata permettono
di escludere la rigidita' e la sproporzione delle misure introdotte
dal legislatore.
Sono proprio l'equilibrio e la proporzionalita' i criteri
direttivi delle scelte cui e' chiamato dalla norma il committente
pubblico della sanita'.
7.5.- Infine, per quel che concerne l'art. 9-bis del d.l. n. 78
del 2015 e la pretesa violazione del principio di leale
collaborazione che deriverebbe dall'assenza di un'effettiva intesa,
e' infondato l'assunto della Regione Veneto, secondo cui il "taglio"
al SSN per il 2015 sarebbe stato di fatto imposto alle Regioni,
altrimenti esposte al rischio di subirlo secondo le determinazioni
unilaterali dello Stato, come previsto dall'art. 46, comma 6, del
d.l. n. 66 del 2014 cosi' come modificato dall'art. 1, comma 398,
lettera c), della legge n. 190 del 2014.
Poiche' questa Corte ha gia' respinto le impugnative regionali
rivolte contro il predetto art. 46, comma 6, del d.l. n. 66 del 2014,
come modificato, ed il relativo meccanismo (sentenza n. 65 del 2016),
esse non possono piu' venire in considerazione come eventualita'
idonee a determinare una lesione dei parametri evocati dalla
ricorrente, con la conseguenza che l'intesa non puo' ritenersi frutto
di illegittima costrizione.
8.- Le questioni di legittimita' costituzionale dell'art.
9-quater, commi 1, 2, 4, 5 e 6, del d.l. n. 78 del 2015, promosse
dalla Regione Veneto in riferimento agli artt. 3, 32, 97, 117,
secondo e terzo comma, Cost., nonche' al principio di leale
collaborazione di cui all'art. 120 Cost., non sono fondate nei sensi
e nei limiti di seguito precisati.
La ricorrente, in sostanza, interpreta le disposizioni impugnate
come il conferimento al decreto ministeriale di un potere impositivo
nei confronti dei medici finalizzato all'adozione di standardizzati
modelli di cura, i quali sarebbero lesivi dell'esercizio della
professione medica e riverbererebbero tale effetto sulla cura dei
pazienti e sull'autonomia regionale.
In tal senso vengono lette le espressioni che demandano al
decreto ministeriale l'individuazione delle condizioni di
erogabilita' e di appropriatezza prescrittiva delle prestazioni di
assistenza specialistica ambulatoriale, quelle che stabiliscono
l'effettuazione dei controlli conformativi alle suddette prescrizioni
e quelle che prevedono applicazione di sanzioni e responsabilita'.
Sarebbero gravemente lesivi della garanzia del diritto
costituzionale alla salute ed invasivi delle competenze regionali: a)
il comma 1, nello stabilire che «con decreto del Ministro della
salute, previa intesa in sede di Conferenza permanente per i rapporti
tra lo Stato, le regioni e le province autonome di Trento e di
Bolzano, siano individuate le condizioni di erogabilita' e le
indicazioni di appropriatezza prescrittiva delle prestazioni di
assistenza specialistica ambulatoriale»; b) il comma 2, nel
prescrivere che «[l]e prestazioni erogate al di fuori delle
condizioni di erogabilita' previste dal decreto ministeriale di cui
al comma 1 sono a totale carico dell'assistito»; c) il comma 4, nel
prescrivere che «[g]li enti del Servizio sanitario nazionale curano
l'informazione e l'aggiornamento dei medici prescrittori ed
effettuano i controlli necessari ad assicurare che la prescrizione
delle prestazioni sia conforme alle condizioni e alle indicazioni di
cui al decreto ministeriale previsto dal comma 1»; d) i commi 5 e 6,
nel prevedere rispettivamente che «[i]n caso di un comportamento
prescrittivo non conforme alle condizioni e alle indicazioni di cui
al decreto ministeriale previsto dal comma 1, l'ente richiede al
medico prescrittore le ragioni della mancata osservanza delle
predette condizioni ed indicazioni. In caso di mancata risposta o di
giustificazioni insufficienti, l'ente adotta i provvedimenti di
competenza, [nei confronti del] medico prescrittore dipendente del
Servizio sanitario nazionale [...] e nei confronti del medico
convenzionato con il Servizio sanitario nazionale», e che «la mancata
adozione da parte dell'ente del Servizio sanitario nazionale dei
provvedimenti di competenza nei confronti del medico prescrittore
comporta la responsabilita' del direttore generale ed e' valutata ai
fini della verifica del rispetto degli obiettivi assegnati al
medesimo dalla regione».
Deve essere innanzitutto precisato che il decreto di cui al
citato comma 1, il quale prevede le condizioni di erogabilita' e le
indicazioni di appropriatezza prescrittiva, ed il successivo comma 2,
che pone a carico dell'assistito le prestazioni al di fuori delle
condizioni di erogabilita', non vietano certamente al medico le
prescrizioni ritenute necessarie nel caso concreto e non pregiudicano
quindi la sua prerogativa di operare secondo "scienza e coscienza".
Dette disposizioni rispondono invece ad una finalita' di
razionalizzazione del SSN, indirizzando il governo della spesa
sanitaria e farmaceutica in un contesto di compatibilita'
economico-finanziaria che non esclude - attraverso un tempestivo e
continuo aggiornamento dei prontuari - l'accesso a presidi innovativi
ed a farmaci per le malattie rare. Peraltro, il SSN gia' conosce
peculiari istituti in grado di consentire ai pazienti privi di altre
opportunita' terapeutiche valide l'uso di farmaci o terapie che,
anche in assenza di una sperimentazione clinica completa, potrebbero
apportare benefici attraverso una prognosi favorevole al paziente in
termini di rapporto rischio/beneficio (cosi', ad esempio, la legge 10
marzo del 2010, n. 38, recante «Disposizioni per garantire l'accesso
alle cure palliative e alla terapia del dolore», ed il decreto del
Ministero della sanita' 18 maggio 2001, n. 279, recante «Regolamento
di istituzione della rete nazionale delle malattie rare e di
esenzione dalla partecipazione al costo delle relative prestazioni
sanitarie ai sensi dell'articolo 5, comma 1, lettera b) del decreto
legislativo 29 aprile 1998, n. 124»).
Quanto alle altre disposizioni impugnate, relative
all'informazione, al controllo, alle sanzioni e alle responsabilita'
connesse all'erogazione delle prestazioni, ove fossero assunti nel
significato attribuito dalla Regione ricorrente, esse sarebbero
certamente contrarie ai parametri costituzionali evocati; tuttavia,
tale significato non e' l'unico attribuibile al testo normativo, del
quale e' possibile un'interpretazione conforme al dettato
costituzionale (ex plurimis, sentenza n. 279 del 2016).
Peraltro, sullo specifico argomento dei limiti alla
discrezionalita' legislativa in tema di esercizio dell'arte medica,
la giurisprudenza di questa Corte appare assolutamente congruente con
l'attribuzione di un diverso significato alle disposizioni impugnate,
come appresso specificato.
Cosi' e' stato piu' volte affermato il "carattere personalistico"
delle cure sanitarie, sicche' la previsione legislativa non puo'
precludere al medico la possibilita' di valutare, sulla base delle
piu' aggiornate e accreditate conoscenze tecnico-scientifiche, il
singolo caso sottoposto alle sue cure, individuando di volta in volta
la terapia ritenuta piu' idonea ad assicurare la tutela della salute
del paziente (in senso conforme, tra le altre, sentenza n. 151 del
2009). Alla luce di tale indefettibile principio, l'"appropriatezza
prescrittiva" prevista dall'art. 9-quater, comma 1, del d.l. n. 78
del 2015 ed i parametri contenuti nel decreto ministeriale devono
essere dunque intesi come un invito al medico prescrittore di rendere
trasparente, ragionevole ed informata la consentita facolta' di
discostarsi dalle indicazioni del decreto ministeriale.
In tale accezione ermeneutica devono essere intese anche le
disposizioni in tema di controlli di conformita' alle indicazioni del
decreto ministeriale: esse non possono assolutamente conculcare il
libero esercizio della professione medica, ma costituiscono un
semplice invito a motivare scostamenti rilevanti dai protocolli. E'
invece assolutamente incompatibile un sindacato politico o meramente
finanziario sulle prescrizioni, poiche' la discrezionalita'
legislativa trova il suo limite «[nel]le acquisizioni scientifiche e
sperimentali, che sono in continua evoluzione e sulle quali si fonda
l'arte medica: sicche', in materia di pratica terapeutica, la regola
di fondo deve essere la autonomia e la responsabilita' del medico,
che, con il consenso del paziente, opera le necessarie scelte
professionali (sentenze n. 338 del 2003 e n. 282 del 2002)» (sentenza
n. 151 del 2009).
A tali evidenze scientifiche ed ai richiamati principi
giurisprudenziali deve pertanto attenersi la redazione del decreto
ministeriale, il quale deve tenere conto - in particolare - della
dinamica evolutiva terapeutica e della specificita' del paziente,
inteso come soggetto titolare di un diritto alla appropriata
attribuzione dei presidi diagnostici e terapeutici. Cio' comporta che
la vigilanza e l'eventuale comminazione di sanzioni al medico non
possano essere ispirate ad una mera ratio di deterrenza verso il
proliferare della spesa sanitaria, ma siano, al contrario, dirette
alla tutela del paziente e del servizio, cosi' da intercettare
eventuali gravi scostamenti dalla fisiologia della pratica medica,
diretti a soddisfare unicamente gli interessi economici dei soggetti
coinvolti nell'industria farmaceutica e nella produzione dei servizi
sanitari o comunque altri interessi, ulteriori e confliggenti con
l'efficace ed efficiente gestione della sanita'.
Infatti, e' costante orientamento di questa Corte che «scelte
legislative dirette a limitare o vietare il ricorso a determinate
terapie - la cui adozione ricade in linea di principio nell'ambito
dell'autonomia e della responsabilita' dei medici, tenuti ad operare
col consenso informato del paziente e basandosi sullo stato delle
conoscenze tecnico-scientifiche a disposizione - non sono ammissibili
ove nascano da pure valutazioni di discrezionalita' politica, e non
prevedano "l'elaborazione di indirizzi fondati sulla verifica dello
stato delle conoscenze scientifiche e delle evidenze sperimentali
acquisite, tramite istituzioni e organismi - di norma nazionali o
sovranazionali - a cio' deputati", ne' costituiscano "il risultato di
una siffatta verifica". Si puo' ora aggiungere che stabilire il
confine fra terapie ammesse e terapie non ammesse, sulla base delle
acquisizioni scientifiche e sperimentali, e' determinazione che
investe direttamente e necessariamente i principi fondamentali della
materia, collocandosi "all'incrocio fra due diritti fondamentali
della persona malata: quello ad essere curato efficacemente, secondo
i canoni della scienza e dell'arte medica; e quello ad essere
rispettato come persona, e in particolare nella propria integrita'
fisica e psichica" (sentenza n. 282 del 2002)» (sentenza n. 338 del
2003).
Alla luce di quanto precede, deve dunque essere esclusa qualsiasi
lesione dell'autonomia regionale in relazione all'organizzazione del
servizio sanitario ed al suo buon andamento, poiche' le norme
impugnate, nella predetta accezione ermeneutica, attengono proprio
alla cura del buon andamento della sanita' complessivamente inteso.
Coerente con la prospettiva ermeneutica costituzionalmente
orientata e' la formulazione dei commi 5 e 6 dell'art. 9-quater.
La richiesta di chiarimenti al medico prescrittore e l'eventuale
riduzione del trattamento economico accessorio deve essere intesa
come rigorosamente riferita, non a mere elaborazioni statistiche
sull'andamento generale delle prescrizioni, ma a fattispecie di grave
scostamento dalle evidenze scientifiche in materia. Si tratta, a ben
vedere, di una norma applicativa del principio di vigilanza
sull'operato del personale sanitario che, piu' che innovativa, e'
sostanzialmente specificativa delle modalita' di contrasto nei
confronti di alcune prassi gravemente patologiche.
Peraltro, considerato lo stretto legame logico e funzionale tra
l'abuso prescrittivo e gli interessi di tutela del paziente e del
buon andamento sanitario, nonche' la complessa dialettica scientifica
che puo' caratterizzare alcune ipotesi di sospetto abuso, il
sindacato in esame implica non solo che all'interessato sia
assicurato il diritto a controdedurre rispetto all'addebito
contestato, ma anche che egli possa interagire nelle fasi prodromiche
all'assunzione della decisione formale, in modo da assicurare in tale
sede la piena cognizione dei fatti e degli interessi in gioco. E cio'
da solo spiega che quello istituito dalla norma non e' un controllo
burocratico bensi' un sindacato che deve essere gestito - come
esattamente osservato dall'Avvocatura generale dello Stato - secondo
le regole deontologiche dell'esercizio della professione medica.
Di quanto argomentato e' naturale conseguenza la responsabilita'
del direttore generale per omessa vigilanza ai sensi dell'art.
9-quater, comma 6.
Dunque l'intero contesto normativo dell'art. 9-quater impugnato
dalla Regione Veneto trova nell'esposta interpretazione sistematica
la ragione della propria conformita' ai parametri costituzionali
evocati.
9.- Ferma restando la definizione della pregiudiziale questione
di legittimita' costituzionale dell'art. 9-septies, commi 1 e 2, del
d.l. n. 78 del 2015 proposta dalla Regione Liguria in riferimento
all'art. 77 Cost., occorre ora occuparsi delle censure formulate in
modo articolato da entrambe le ricorrenti nei confronti della
medesima norma in riferimento agli artt. 3, 32, 97, 117, secondo e
terzo comma, Cost., nonche' al principio di leale collaborazione di
cui all'art. 120 Cost. ed all'art. 5, lettera g), della legge cost.
n. 1 del 2012, in relazione all'art. 11 della legge n. 243 del 2012.
Va premesso che tali censure possono essere esaminate
limitatamente ai profili di riduzione del livello di finanziamento
del SSN poiche' l'entita' assoluta del contributo alla finanza
pubblica - di cui quello afferente al SSN e' una parte - e' stato
stabilito da precedenti disposizioni gia' scrutinate da questa Corte,
secondo il costante orientamento per cui l'imposizione dei risparmi
di spesa rientra nell'esercizio della funzione di coordinamento della
finanza pubblica di cui all'art. 117, terzo comma, Cost. (sentenza n.
65 del 2016).
9.1.- Le censure rivolte dalle ricorrenti avverso la pretesa
definitivita' del "taglio lineare" delle risorse non sono fondate.
In particolare, non puo' essere condivisa l'affermazione secondo
cui l'assenza di un termine alla vigenza di dette misure di
contenimento rende le disposizioni impugnate contrarie al principio
di autonomia regionale, in quanto indefinitamente protratte nel
tempo.
Le ricorrenti deducono tale carattere dalla mancanza di una
esplicita previsione di un termine finale, ma - come correttamente
sostenuto dalla difesa erariale - la manovra inerente a tale
riduzione si e' svolta secondo un orizzonte triennale nell'ambito del
quale sono state poi apportate alcune correzioni.
In tale articolato quadro finanziario l'art. 9-septies, comma l,
del d.l. n. 78 del 2015 richiama espressamente l'art. l, comma 556,
della legge n. 190 del 2014, il quale prevede che «il livello del
finanziamento del Servizio sanitario nazionale a cui concorre lo
Stato e' stabilito in 112.062.000.000 euro per l'anno 2015 e in
115.444.000.000 euro per l'anno 2016, salve eventuali
rideterminazioni in attuazione dell'articolo 46, comma 6, del
decreto-legge 24 aprile 2014, n. 66, convertito, con modificazioni,
dalla legge 23 giugno 2014, n. 89, come modificato dal comma 398 del
presente articolo, in attuazione di quanto previsto dall'articolo l,
comma l, del Patto per la salute».
Peraltro, l'art. 1, comma 568, della legge 28 dicembre 2015, n.
208, recante «Disposizioni per la formazione del bilancio annuale e
pluriennale dello Stato (legge di stabilita' 2016)», ha rideterminato
il livello del finanziamento del SSN e questo e' stato ulteriormente
modificato dall'art. l, comma 392, della legge 11 dicembre 2016, n.
232 (Bilancio di previsione dello Stato per l'anno finanziario 2017 e
bilancio pluriennale per il triennio 2017-2019).
Il periodo di vigenza della norma impugnata non la rende dunque
incompatibile con l'autonomia finanziaria della Regione.
Se la temporaneita' della soluzione normativa scelta dal
legislatore e' coerente con l'esigenza di assicurare nel breve
periodo il concorso delle Regioni alla risoluzione di una grave
situazione di emergenza economica del Paese, evitando che detta
esigenza diventi "tiranna" attraverso una stabilizzazione apodittica
dei sacrifici imposti all'ente territoriale e alla collettivita'
amministrata, nondimeno deve essere rinnovato al legislatore l'invito
a corredare le iniziative legislative incidenti sull'erogazione delle
prestazioni sociali di rango primario con un'appropriata istruttoria
finanziaria. Cio' soprattutto al fine di definire in modo
appropriato, anche tenendo conto delle scansioni temporali dei cicli
di bilancio e piu' in generale della situazione economica del Paese,
il quadro delle relazioni finanziarie tra lo Stato, le Regioni e gli
enti locali, evitando la sostanziale estensione dell'ambito temporale
di precedenti manovre che potrebbe sottrarre al confronto
parlamentare la valutazione degli effetti complessivi e sistemici di
queste ultime in un periodo piu' lungo (sentenza n. 154 del 2017).
9.2.- E' altresi' infondata la questione di legittimita'
costituzionale dell'art. 9-septies, commi 1 e 2, del d.l. n. 78 del
2015, promossa dalla Regione Liguria in relazione al preteso effetto
«sugli impegni di spesa gia' assunti» dalla medesima.
Le disposizioni (peraltro non impugnate dalla ricorrente)
strumentali alla riduzione di cui all'art. 9-septies non comportano
alcuna lesione degli impegni gia' assunti poiche' - come gia' in
precedenza evidenziato - consentono una pluralita' di soluzioni per
l'amministrazione interessata alla loro attuazione. E' evidente che
l'esistenza di impegni giuridicamente vincolanti, preesistenti
all'entrata in vigore del d.l. n. 78 del 2015, deve essere presa in
considerazione nella scelta delle alternative consentite dal
legislatore, salvaguardando l'adempimento di obbligazioni gia'
perfezionate.
Peraltro - come rilevato dall'Avvocatura generale dello Stato -
il taglio complessivo delle risorse destinate alle Regioni - di cui,
come detto, quello della sanita' costituisce una parte - era gia'
disposto dall'art. 46, comma 6, del d.l. n. 66 del 2014, cosi' come
modificato dall'art. 1, comma 398, lettera c), della legge n. 190 del
2014, entrato in vigore all'inizio dell'esercizio 2015, il quale
stabiliva che le Regioni a statuto ordinario avrebbero dovuto
comunque contribuire al risanamento della finanza pubblica per 3.452
milioni di euro, da ripartire in sede di Conferenza permanente e che,
in caso di assenza di intesa entro il 31 gennaio 2015, si sarebbe
applicato «quanto previsto dal secondo periodo, considerando anche le
risorse destinate al finanziamento corrente del Servizio sanitario
nazionale». Ne consegue che la Regione Liguria, in quanto
destinataria di tale riduzione complessiva, avrebbe dovuto tener
conto dell'obiettivo di contenimento previsto da detta legge
nell'ambito della gestione degli impegni di spesa.
9.3.- Le censure rivolte da entrambe le Regioni all'art.
9-septies, commi 1 e 2, in riferimento agli artt. 32 e 117, secondo
comma, lettera m), Cost., in relazione alla pretesa compressione dei
LEA quali prestazioni sanitarie indefettibili, non sono fondate nei
sensi e nei limiti di seguito precisati.
9.3.1.- Le ricorrenti non presentano elementi probatori in grado
di confermare tale assunto. E' costante l'orientamento di questa
Corte nel senso che la prova della lesione delle prerogative
regionali, dipendente dalla riduzione di risorse destinate ai livelli
essenziali delle prestazioni, non puo' consistere in un'apodittica
doglianza, ma deve essere sorretta da elementi obiettivi che, nel
caso di specie - per quanto si dira' in prosieguo - non sono stati
dedotti in misura idonea (sulla prova della violazione delle
attribuzioni regionali, ex multis, sentenze n. 205, n. 151, n. 127 e
n. 65 del 2016, n. 89 del 2015, n. 26 del 2014).
E' stato altresi' precisato - in tema di riduzione delle risorse
degli enti territoriali per il raggiungimento degli obiettivi di
finanza pubblica - che il legislatore statale puo' imporle (ex
multis, sentenza n. 36 del 2004) purche' la riduzione sia ragionevole
e tale da non pregiudicare le funzioni assegnate all'ente
territoriale, dal momento che «l'eccessiva riduzione delle risorse e
l'incertezza sulla loro definitiva entita' [...] non consentono una
proficua utilizzazione delle stesse in quanto "[s]olo in presenza di
un ragionevole progetto di impiego e' possibile realizzare una
corretta ripartizione delle risorse [...] e garantire il buon
andamento dei servizi con esse finanziati (sentenza n. 188 del
2015)"» (sentenza n. 10 del 2016).
I LEA, in quanto appartenenti alla piu' ampia categoria dei LEP,
devono essere determinati dal legislatore statale e garantiti su
tutto il territorio nazionale ai sensi dell'art. 117, secondo comma,
lettera m), Cost. L'art. 8, comma 1, della legge n. 42 del 2009,
recante «Principi e criteri direttivi sulle modalita' di esercizio
delle competenze legislative e sui mezzi di finanziamento», dispone
in proposito che «[a]l fine di adeguare le regole di finanziamento
alla diversa natura delle funzioni spettanti alle regioni, nonche' al
principio di autonomia di entrata e di spesa fissato dall'articolo
119 della Costituzione, i decreti legislativi di cui all'articolo 2
[nel caso di specie il decreto n. 68 del 2011 e le successive
modifiche e integrazioni] sono adottati secondo i seguenti principi e
criteri direttivi: a) classificazione delle [....] spese relative a
materie di competenza esclusiva statale, in relazione alle quali le
regioni esercitano competenze amministrative; tali spese sono: 1)
spese riconducibili al vincolo dell'articolo 117, secondo comma,
lettera m), della Costituzione; 2) spese non riconducibili al vincolo
di cui al numero 1); [...] b) definizione delle modalita' per cui le
spese riconducibili alla lettera a), numero 1), sono determinate nel
rispetto dei costi standard associati ai livelli essenziali delle
prestazioni fissati dalla legge statale in piena collaborazione con
le regioni e gli enti locali, da erogare in condizioni di efficienza
e di appropriatezza su tutto il territorio nazionale; [...]».
Da tale norma si evince, tra l'altro, che: a) le spese per i LEA
devono essere quantificate attraverso l'"associazione" tra i costi
standard e gli stessi livelli stabiliti dal legislatore statale in
modo da determinare, su scala nazionale e regionale, i fabbisogni
standard costituzionalmente vincolati ai sensi dell'art. 117, secondo
comma, lettera m), Cost.; b) tali fabbisogni devono essere
individuati dallo Stato attraverso la "piena collaborazione" con gli
enti territoriali; c) l'erogazione delle prestazioni deve essere
caratterizzata da efficienza ed appropriatezza su tutto il territorio
nazionale.
In ordine alla puntuale attuazione del regime dei costi e dei
fabbisogni standard sanitari che avrebbe dovuto assicurare la precisa
delimitazione finanziaria dei LEA rispetto alle altre spese
sanitarie, si e' verificata - dopo l'entrata in vigore del d.lgs. n.
68 del 2011 - una lunga fase di transizione, ancora oggi in atto,
attraverso l'applicazione, d'intesa con le Regioni, di criteri
convenzionali di riparto. Cio' in attesa di acquisire dati analitici
idonei a determinare costi e fabbisogni in modo conforme al
richiamato art. 8, comma 1, della legge n. 42 del 2009.
In definitiva, non puo' sottacersi, nella perdurante inattuazione
della legge n. 42 del 2009 gia' lamentata da questa Corte (sentenza
n. 273 del 2013), l'esistenza di una situazione di difficolta' che
non consente tuttora l'integrale applicazione degli strumenti di
finanziamento delle funzioni regionali previste dall'art. 119 Cost.
A tale situazione e' eziologicamente collegata l'assenza, nella
disposizione in esame, di una previsione circa la doverosa
separazione del fabbisogno LEA dagli oneri degli altri servizi
sanitari. Sotto tale profilo neppure la recente adozione del decreto
del Presidente del Consiglio dei ministri 12 gennaio 2017
(Definizione e aggiornamento dei livelli essenziali di assistenza, di
cui all'articolo 1, comma 7, del decreto legislativo 30 dicembre
1992, n. 502) e' di per se' in grado di supplire a detta carenza. La
persistenza di tale situazione puo' causare la violazione degli artt.
32 e 117, secondo comma, lettera m), Cost., nei casi in cui eventuali
disposizioni di legge trasferiscano "a cascata", attraverso i diversi
livelli di governo territoriale, gli effetti delle riduzioni
finanziarie sulle prestazioni sanitarie costituzionalmente necessarie
(in tal senso sentenza n. 275 del 2016).
Nel caso in esame, tuttavia, le ricorrenti non hanno dedotto
elementi in grado di provare l'effettiva lesione dei suddetti
precetti costituzionali.
Infatti, i molteplici dati finanziari prodotti sono sprovvisti di
una coerente proiezione macroeconomica dei costi in termini di
fabbisogno regionale, che consenta di dimostrare la ricaduta lesiva
della norma impugnata sulla spesa costituzionalmente necessaria. Le
ricorrenti si limitano ad enumerare tali elementi senza illustrare la
loro interazione sulle risultanze complessive dei rispettivi bilanci
e senza enucleare - come previsto dal richiamato art. 8, comma 1,
della legge n. 42 del 2009 - nel monte complessivo della spesa
regionale sanitaria, il fabbisogno LEA di cui viene lamentata la
compressione da parte della disposizione impugnata.
9.3.2.- Se le precedenti considerazioni sono sufficienti ai fini
della declaratoria di infondatezza della questione, sono tuttavia
utili alcune riflessioni circa la mancata proiezione precedentemente
evidenziata, elemento necessario per dimostrare il pregiudizio
causato da norme sproporzionatamente riduttive di risorse destinate
all'erogazione di prestazioni sociali di carattere primario. Infatti,
la trasversalita' e la primazia della tutela sanitaria rispetto agli
interessi sottesi ai conflitti Stato-Regioni in tema di competenza
legislativa, impongono una visione teleologica e sinergica della
dialettica finanziaria tra questi soggetti, in quanto coinvolgente
l'erogazione di prestazioni riconducibili al vincolo di cui all'art.
117, secondo comma, lettera m), Cost.
Se, al fine di assicurare la garanzia dei livelli essenziali
delle prestazioni (LEP), alla cui categoria, come detto, appartengono
i LEA, «spetta al legislatore predisporre gli strumenti idonei alla
realizzazione ed attuazione di esso, affinche' la sua affermazione
non si traduca in una mera previsione programmatica, ma venga
riempita di contenuto concreto e reale [di talche'] e' la garanzia
dei diritti incomprimibili ad incidere sul bilancio e non
l'equilibrio di questo a condizionarne la doverosa erogazione»
(sentenza n. 275 del 2016), non vi e' dubbio che le Regioni stesse
debbano collaborare all'individuazione di metodologie parametriche in
grado di separare il fabbisogno finanziario destinato a spese
incomprimibili da quello afferente ad altri servizi sanitari
suscettibili di un giudizio in termini di sostenibilita' finanziaria.
Sotto tale profilo, e' bene quindi ricordare che la
determinazione dei LEA e' un obbligo del legislatore statale, ma che
la sua proiezione in termini di fabbisogno regionale coinvolge
necessariamente le Regioni, per cui la fisiologica dialettica tra
questi soggetti deve essere improntata alla leale collaborazione che,
nel caso di specie, si colora della doverosa cooperazione per
assicurare il migliore servizio alla collettivita'.
Da cio' consegue che la separazione e l'evidenziazione dei costi
dei livelli essenziali di assistenza devono essere simmetricamente
attuate, oltre che nel bilancio dello Stato, anche nei bilanci
regionali ed in quelli delle aziende erogatrici secondo la direttiva
contenuta nel citato art. 8, comma 1, della legge n. 42 del 2009.
In definitiva, la dialettica tra Stato e Regioni sul
finanziamento dei LEA dovrebbe consistere in un leale confronto sui
fabbisogni e sui costi che incidono sulla spesa costituzionalmente
necessaria, tenendo conto della disciplina e della dimensione della
fiscalita' territoriale nonche' dell'intreccio di competenze statali
e regionali in questo delicato ambito materiale. Cio' al fine di
garantire l'effettiva programmabilita' e la reale copertura
finanziaria dei servizi, la quale - data la natura delle situazioni
da tutelare - deve riguardare non solo la quantita' ma anche la
qualita' e la tempistica delle prestazioni costituzionalmente
necessarie.
Ne consegue ulteriormente che, ferma restando la discrezionalita'
politica del legislatore nella determinazione - secondo canoni di
ragionevolezza - dei livelli essenziali, una volta che questi siano
stati correttamente individuati, non e' possibile limitarne
concretamente l'erogazione attraverso indifferenziate riduzioni della
spesa pubblica. In tale ipotesi verrebbero in essere situazioni prive
di tutela in tutti i casi di mancata erogazione di prestazioni
indefettibili in quanto l'effettivita' del diritto ad ottenerle «non
puo' che derivare dalla certezza delle disponibilita' finanziarie per
il soddisfacimento del medesimo diritto» (sentenza n. 275 del 2016).
Deve essere infine sottolineato che - in attesa di una piena
definizione dei fabbisogni LEA - misure piu' calibrate e piu' stabili
di quelle fino ad oggi assunte sono utili per la riqualificazione di
un servizio fondamentale per la collettivita' come quello sanitario.
Questa Corte ha affermato che la programmazione e la proporzionalita'
tra risorse assegnate e funzioni esercitate sono intrinseche
componenti del «principio del buon andamento [il quale] - ancor piu'
alla luce della modifica intervenuta con l'introduzione del nuovo
primo comma dell'art. 97 Cost. ad opera della legge costituzionale 20
aprile 2012, n. 1 (Introduzione del principio del pareggio di
bilancio nella Carta costituzionale) - e' strettamente correlato alla
coerenza della legge finanziaria», per cui «organizzare e qualificare
la gestione dei servizi a rilevanza sociale da rendere alle
popolazioni interessate [...] in modo funzionale e proporzionato alla
realizzazione degli obiettivi previsti dalla legislazione vigente
diventa fondamentale canone e presupposto del buon andamento
dell'amministrazione, cui lo stesso legislatore si deve attenere
puntualmente» (sentenza n. 10 del 2016).
9.4.- Per gli stessi motivi che hanno comportato il rigetto delle
precedenti censure deve ritenersi non fondata anche la questione di
legittimita' costituzionale dell'art. 9-septies, commi 1 e 2, del
d.l. n. 78 del 2015, promossa dalla Regione Liguria in riferimento al
principio di leale collaborazione, per non aver il legislatore
statale atteso l'avvio della fase attuativa dei nuovi meccanismi di
risparmio e contenimento della spesa sanitaria. In particolare, va
sottolineato come la riduzione complessiva delle risorse destinate
alla Regione fosse gia' entrata in vigore con il d.l. n. 66 del 2014,
modificato dalla legge n. 190 del 2014, e quindi il principio di
leale collaborazione non risulta violato dall'attuativa prescrizione
statale.
per questi motivi
LA CORTE COSTITUZIONALE
riservata a separate pronunce la decisione delle altre questioni
di legittimita' costituzionale promosse dalla Regione Veneto con il
ricorso indicato in epigrafe;
riuniti i giudizi,
1) dichiara inammissibili le questioni di legittimita'
costituzionale degli artt. 9-bis; 9-ter, commi l, lettere a) e b), 2,
3, 4, 5, 8 e 9; 9-quater, commi l, 2, 4, 5, 6 e 7; 9-septies, commi l
e 2, del decreto-legge 19 giugno 2015, n. 78 (Disposizioni urgenti in
materia di enti territoriali. Disposizioni per garantire la
continuita' dei dispositivi di sicurezza e di controllo del
territorio. Razionalizzazione delle spese del Servizio sanitario
nazionale nonche' norme in materia di rifiuti e di emissioni
industriali), convertito, con modificazioni, dalla legge 6 agosto
2015, n. 125, promosse, in riferimento agli artt. 5, 117, quarto
comma, 118 e 119 della Costituzione, dalla Regione Veneto con il
ricorso indicato in epigrafe;
2) dichiara inammissibili le questioni di legittimita'
costituzionale dell'art. 9-septies, commi 1 e 2, del d.l. n. 78 del
2015, come convertito, promosse, in riferimento agli artt. 118 e 119
Cost., nonche' in relazione all'art. 1, comma 398, lettera c), della
legge 23 dicembre 2014, n. 190, recante «Disposizioni per la
formazione del bilancio annuale e pluriennale dello Stato (legge di
stabilita' 2015)», dalla Regione Liguria con il ricorso indicato in
epigrafe;
3) dichiara non fondata la questione di legittimita'
costituzionale dell'art. 9-bis del d.l. n. 78 del 2015, come
convertito, promossa in riferimento al principio di leale
collaborazione di cui all'art. 120 Cost., dalla Regione Veneto con il
ricorso indicato in epigrafe;
4) dichiara non fondata, nei sensi di cui in motivazione, la
questione di legittimita' costituzionale dell'art. 9-ter, commi l,
lettere a) e b), 2, 3, 4, 5, 8 e 9 del d.l. n. 78 del 2015, come
convertito, promossa in riferimento agli artt. 3, 32, 97, 117,
secondo e terzo comma, Cost. nonche' al principio di leale
collaborazione di cui all'art. 120 Cost., dalla Regione Veneto con il
ricorso indicato in epigrafe;
5) dichiara non fondata, nei sensi di cui in motivazione, la
questione di legittimita' costituzionale dell'art. 9-quater, commi 1,
2, 4, 5 e 6, del d.l. n. 78 del 2015, come convertito, promossa, in
riferimento agli artt. 3, 32, 97, 117, secondo e terzo comma, Cost.
nonche' al principio di leale collaborazione di cui all'art. 120
Cost., dalla Regione Veneto con il ricorso indicato in epigrafe;
6) dichiara non fondata la questione di legittimita'
costituzionale dell'art. 9-septies, commi 1 e 2, del d.l. n. 78 del
2015, come convertito, promossa, in riferimento all'art. 77 Cost.,
dalla Regione Liguria con il ricorso indicato in epigrafe;
7) dichiara non fondate, nei sensi di cui in motivazione, le
questioni di legittimita' costituzionale dell'art. 9-septies, commi 1
e 2, del d.l. n. 78 del 2015, come convertito, promosse, in
riferimento agli artt. 3, 32, 97, 117, secondo e terzo comma, e 119,
nonche' al principio di leale collaborazione di cui all'art. 120
Cost., dalle Regioni Veneto e Liguria con i ricorsi indicati in
epigrafe;
Cosi' deciso in Roma, nella sede della Corte costituzionale,
Palazzo della Consulta, il 21 marzo 2017.
F.to:
Paolo GROSSI, Presidente
Aldo CAROSI, Redattore
Roberto MILANA, Cancelliere
Depositata in Cancelleria il 12 luglio 2017.
Il Direttore della Cancelleria
F.to: Roberto MILANA