Allegato 5. Considerazioni operative relative alla sicurezza
alimentare e alla struttura del menu di base e del dietetico
a. Food safety e food security.
La sicurezza alimentare si struttura in due componenti, spesso
confuse o non adeguatamente definite:
* la food safety, priorita' assoluta in tutti i percorsi di
ristorazione domestica o collettiva, e' mirata a garantire la
sicurezza e la salubrita' igienico-microbiologica nell'intera filiera
ristorativa, dalla produzione e trasformazione eventuale delle
materie prime, alla loro preparazione, conservazione, trasporto e
distribuzione;
* la food security, di piu' recente definizione, esiste quando a
tutte le persone e' garantito un accesso fisico, sociale ed economico
a cibo sufficiente, sicuro (safe) e nutrizionalmente adeguato, tale
da coprire i fabbisogni per una vita sana e in salute.
La garanzia e la tutela del rispetto di queste due componenti della
sicurezza alimentare e' tra gli obiettivi della ristorazione
collettiva (sanitaria e non).
b. La composizione del pasto (vitto comune) per la ristorazione
ospedaliera
Il vitto comune deve prevedere un'adeguata ripartizione calorica nei
3 pasti (colazione circa 20%, pranzo e cena circa 40% ciascuno);
eventuali spuntini possono contribuire fornendo il 10% della quota
calorica con conseguente riduzione percentuale nei pasti principali.
Deve essere nota la composizione bromatologica dell'intero menu,
cosi' da poter verificare periodicamente la corretta composizione
della giornata alimentare, tale da prevedere un apporto di circa il
15% delle calorie totali da proteine, il 28-30% da lipidi, fissando
l'apporto da glucidi nella quota restante (55-60%).
L'eventuale spuntino (o spuntini) deve prevedere alimenti facilmente
consumabili: bevande caloriche (latte, succhi di frutta), alimenti al
cucchiaio (creme o budini, mousse o omogeneizzati), alimenti "da
forno", monoporzioni di marmellata, cioccolato, formaggio, ecc.).
Gli orari di distribuzione dei pasti dovrebbero essere simili a
quelli normalmente adottati a domicilio e non legati, come troppo
spesso avviene, all'organizzazione del lavoro del personale di
assistenza.
In area pediatrica, gli apporti devono essere differenziati per
fascia d'eta': 1200-1300
calorie tra i 18 e i 36 mesi e apporti crescenti per fasce d'eta'
superiore. Deve essere prevista una merenda nel pomeriggio.
Per i lattanti e i divezzi deve essere presente un servizio adibito
alla produzione di pasti lattei (ad esempio Banca del latte), di
pasti di primo svezzamento e di diete speciali per la primissima
infanzia.
ESEMPIO DI GIORNATA ALIMENTARE PER IL VITTO COMUNE
Parte di provvedimento in formato grafico
c. Le diete standard
Le diete standard sono destinate a soggetti con patologie specifiche
per le quali siano indicate modificazioni dietetiche, che non
richiedono formulazioni dietetiche individuali. Le diete standard
minime suggerite sono:
Dieta iposodica sodio 1000 mg
Dieta ipocalorica 1400 kcal e 1600 kcal
Dieta ipoproteica proteine 40g e proteine 50g
Dieta a ridotto apporto di fibre e lattosio
Dieta senza glutine
Dieta a consistenza modificata
Dieta ad alta densita' nutrizionale (tale da garantire 2200 kcal e
circa 100g di proteine)
Dieta di rialimentazione
Dieta iposodica la restrizione di sodio si ottiene riducendo la
quantita' di sale da cucina aggiunto al cibo durante la cottura e
limitando o escludendo alimenti particolarmente ricchi di sodio,
rappresentati soprattutto da prodotti conservati, prevalentemente di
origine industriale (formaggi, salumi).
Indicazioni: la dieta iposodica e' indicata nella terapia
dell'ipertensione essenziale, dell'insufficienza epatica, nelle
cardiopatie con scompenso.
Dieta ipocalorica: prevede la riduzione dell'apporto energetico
giornaliero garantendo il fabbisogno di proteine, vitamine e
minerali. Nella formulazione di una dieta ipocalorica occorre
individuare la restrizione energetica alla quale e' necessario
sottoporre il paziente. Queste diete sono caratterizzate, oltre che
dal contenuto calorico ridotto, anche da una riduzione dell'apporto
di zuccheri semplici con relativo aumento di quelli a lento
assorbimento. Le diete ipocaloriche sono bilanciate poiche'
mantengono la fisiologica ripartizione calorica tra proteine lipidi e
glucidi, nonche' dei micronutrienti. Sono previsti due livelli di
restrizione calorica a 1400 Kcal e 1600 Kcal.
Indicazioni: le diete ipocaloriche sono indicate nei pazienti con
malattie metaboliche quali obesita', sovrappeso, diabete,
dislipidemie.
Dieta ipoproteica: il corretto utilizzo metabolico delle proteine
alimentari richiede un adeguato introito calorico e la presenza di
tutti gli aminoacidi essenziali: e' quindi indispensabile che la
dieta ipoproteica fornisca sufficienti calorie e che le proteine ad
alto valore biologico (di origine animale) costituiscano almeno il
50% delle proteine fornite. Sono previsti due livelli di restrizione
proteica a 40g e a 50g. Nell'insufficienza renale cronica e' anche
necessaria la restrizione dell'apporto in fosforo che deve essere
inferiore a 700 mg /die.
Indicazioni: le diete ipoproteiche sono indicate nei pazienti affetti
da insufficienza renale cronica e nelle fasi di scompenso acuto delle
epatopatie con encefalopatia.
Dieta a ridotto apporto di fibre e lattosio: le fibre presenti negli
alimenti contribuiscono ad aumentare i residui fecali e stimolano la
peristalsi intestinale. Un'adeguata preparazione intestinale e'
essenziale per l'esecuzione di alcuni test diagnostici strumentali
dove l'intestino deve risultare il piu' possibile privo di residui
fecali. Nelle diarree acute e' utile associare la restrizione
nell'apporto di lattosio a causa del frequente deficit di lattasi che
puo' essere presente. La dieta sara' normocalorica, normoproteica con
contenuto ridotto di fibra e lattosio.
Indicazioni: la dieta con ridotto apporto di fibre e' indicata in
alcuni casi di diarrea acuta, di riacutizzazione di diverticolite
intestinale, nelle patologie infiammatorie intestinali, nella
preparazione di alcune indagini diagnostiche sull'apparato digerente,
nella fase di preparazione alla chirurgia colica e nella
rialimentazione dopo confezionamento di ileostomia.
Dieta senza glutine: il glutine e' una proteina presente nei seguenti
cereali: frumento, orzo, segale, avena, farro, spelta. Non contengono
glutine: mais, riso, grano saraceno, miglio, manioca, amaranto,
quinoa, sorgo e teff. I derivati del frumento possono essere
utilizzati come addensanti in molti cibi industriali, che possono
quindi contenere glutine. E' necessario garantire che i cibi
utilizzati nella dieta senza glutine ne siano assolutamente privi. La
dieta sara' normocalorica, normoproteica, e nutrizionalmente
equilibrata, prevedendo l'uso: di alimenti naturalmente privi di
glutine, di alimenti specificatamente formulate per celiaci. Il menu
infatti deve prevedere tutte le scelte dell'alimentazione comune con
l'impiego di alimenti del commercio privi di glutine dove necessario.
Le fasi di preparazione e di cottura del cibo devono seguire
procedure specifiche, atte ad evitare contaminazioni anche con sole
tracce di glutine.
Indicazioni: la dieta senza glutine e' indicata nei pazienti affetti
da morbo celiaco e per pazienti con dermatite erpetiforme, con
patologie croniche causate dall'intolleranza al glutine.
Dieta a consistenza modificata: prevede cibi di consistenza morbida
ed omogenea, che devono essere facilmente masticabili e deglutibili.
Devono essere previste modalita' di preparazione che evitino che i
cibi rilascino piccoli pezzi che potrebbero determinare rischio di
aspirazione nelle vie aeree. Sara' una dieta normocalorica,
equilibrata con modificazione della sola consistenza. Si articolera'
su tre livelli: dieta disfagica 1, disfagica 2, disfagica 3.
Indicazioni: e' indicata nei pazienti con deficit della masticazione
(es. anziani, anoressici) e in pazienti che presentino problemi
meccanici o funzionali di deglutizione (es. pazienti neurologici).
Dieta disfagica 1 - alimenti a consistenza liquida: (tutte le
preparazioni alimentari indicate dovranno essere diluite utilizzando
latte, brodo, acqua fino a ottenere una consistenza simile a quella
del latte) Questa tipologia di dieta risulta non sufficiente a
soddisfare le caratteristiche nutrizionali del vitto comune (calorie
1800-2000) e pertanto, nel caso in cui dovesse essere utilizzata per
periodi prolungati, deve essere valutata un'opportuna integrazione
con Supplementi Nutrizionali Orali (ONS).
Dieta disfagica 2 - alimenti semisolidi, omogenei e coesi: (frullati
e omogeneizzati privi di particelle) come ad esempio semolino dolce e
salato, passati di verdura addensati, omogeneizzati di carne, mousse
dolci e salate, creme dolci e salate, frullati di frutta. L'acqua
dovra' essere sostituta con ACQUA GEL, salvo differente prescrizione,
nel quantitativo di almeno 4 vasetti da 125 g per pasto (pranzo e
cena).
Dieta disfagica 3 - semisolida priva di alimenti difficili: (alimenti
solidi morbidi e semisolidi omogenei coesi privi di filamenti, di
doppie consistenze e filacciosi) come ad esempio pasta molto cotta e
ben condita, gnocchi, polenta, passati di verdura, semolini,
polpette, frittate, flan di carne e verdura, pure' di verdure,
formaggi morbidi, frutta cotta. Escludere minestrina o riso in brodo,
minestrone con pezzi, legumi non frullati, riso in bianco, prosciutto
crudo, carni asciutte, verdure filacciose (spinaci, biete, finocchi,
costine, coste, insalata), prodotti da forno. Salvo differente
prescrizione e' consentita la somministrazione di acqua.
Dieta ad alta densita' nutrizionale: la caratteristica di questa
dieta e' di fornire molte calorie e proteine in un volume ridotto,
mediante l'introduzione di piu' portate di secondo piatto e/o
spuntini nella giornata.
Indicazioni: sara' indicata nei pazienti che necessitano di un
elevato apporto nutrizionale in preparazione a importanti interventi
chirurgici o a terapie fortemente debilitanti.
Dieta di rialimentazione: nel periodo post-operatorio o dopo digiuno
prolungato e' opportuno iniziare l'alimentazione con gradualita',
utilizzando alimenti semplici da deglutire e di facile digeribilita',
limitando gli alimenti ricchi di fibra e di lattosio. L'alimentazione
dovra' essere di piccolo volume e frazionata. Sono previsti 2 livelli
con quote proteiche e caloriche gradualmente aumentate, e' utile che
le proteine del pasto siano rappresentate prevalentemente da proteine
di origine animale, per il loro alto valore biologico, l'apporto di
lattosio deve essere inizialmente ridotto.
Indicazioni: sono indicate nelle rialimentazioni dopo digiuno
prolungato (es. interventi chirurgici, dopo sospensione
dell'alimentazione per patologie gastro-enteriche, ecc.).